bases anatomiques du bilan dendométriose pelvienne en irm. pf montoriol, d da ines, jm garcier...

Bases anatomiques du bilan dendomtriose pelvienne en IRM. PF Montoriol, D Da Ines, JM Garcier Radiologie et Imagerie Mdicale CHU Estaing Clermont-Ferrand, France

Pr test Lendomtriose profonde (deep pelvic endometriosis) est dfinie par linfiltration des espaces sous pritonaux et/ou des organes pelviens sur plus de 5 mm Vrai ou faux ? Lespace prvsical correspond un recessus pritonal Vrai ou faux ? La zone jonctionnelle delutrus est en hypersignal T2 Vrai ou faux ? Le torus utrin correspond lunion des ligaments utro sacrs au niveau de la face postrieure de listhme utrin Vrai ou faux ? Latteinte de la paroi colique est mieux apprcie en chographie Vrai ou faux ?

INTRODUCTION Endomtriose: prsence de tissu endomtrial (stroma + glandes) en dehors de la cavit utrine. Pathologie frquente (10% des femmes en ge de procrer), probablement sous-estime. Cause frquente dinfertilit fminine (20 50% des cas). Symptomatologie variable en fonction de latteinte, souvent aspcifique: douleurs pelviennes chroniques, dysmnorrhe, dyspareunie, dysurie

PHYSIOPATHOLOGIE encore peu claire, sans doute multifactorielle plusieurs thories: rgurgitation menstruelle (a) avec dpts de tissu endomtrial sur la surface pritonale dissmination hmatogne / lymphatique des cellules endomtriales (b, c) mtaplasie des cellules pritonales (d) en cellules endomtriales (origine embryologique commune) Woodward P J et al. Radiographics 2001;21:193-216

a: rgurgitation menstruelle b, c: dissmination systmique d: mtaplasie clomique Woodward P J et al. Radiographics 2001;21:193-216

PROTOCOLE Balisage systmatique du vagin au gel strile pour dplisser les parois et dgager les CDS vaginaux Balisage rectal peut amliorer la dtection des lsions profondes (Chassang et al, Eur Radiol 2010) Squences T2 +++ sans saturation de graisse: excellente rsolution en contraste, anatomie zonale de lutrus, parois vsicales et tube digestif Squences T1 avec et sans saturation de graisse: lsions hmorragiques (endomtriomes ++) Squences T1 injectes: meilleure tude paritale (vessie, tube digestif)

INTRODUCTION 4 types datteinte sont dfinis: Adnomyose Endomtriose ovarienne Endomtriose superficielle Endomtriose profonde (deep pelvic endometriosis): dfinie par linfiltration des espaces sous pritonaux et/ou des organes pelviens sur plus de 5 mm Chami L P et al. Radiographics 2011

INTRODUCTION pour ltude de lendomtriose, la cavit pelvienne peut tre divis en 3 compartiments dans le plan sagittal (Coutinho et al, Radiographics 2011): antrieur moyen - postrieur A M A M P A M P

COMPARTIMENT ANTERIEUR espace pr-vsical vessie ( ) portion terminale des uretres rcessus vsico-utrin septum vsico-vaginal

COMPARTIMENT ANTERIEUR 1. ESPACE PRE-VESICAL et RECESSUS VESICO-UTERIN replis pritonaux recouvrant la partie suprieure de la vessie entre la paroi pelvienne antrieure et la face antro-suprieure de la vessie entre le dme vsical et la face antrieure du corps utrin

COMPARTIMENT ANTERIEUR 2. VESSIE - URETERES vessie tudie au mieux en rpltion moyenne vide: parois difficilement apprciables trop pleine: inconfort => artfacts de mouvements intrt des squences T1 gado et de lcho pour tude de linfiltration paritale uretres insrs sa partie postrieure et infrieure

COMPARTIMENT ANTERIEUR En pathologie: nodules ou masse le plus souvent de nature fibreuse (hyposignal T2), parfois mixtes avec composante hmorragique atteinte urtrale: recherche de dilatation des CPC ++ nodule mixte du rcessus vsico-utrin Nodule endo-urtral G + dilatation des CPC

COMPARTIMENT MOYEN vagin ( ) CDS vaginaux (fornix) antrieur ( ) et postrieur ( ) utrus ( ) ovaires - trompes

COMPARTIMENT MOYEN 1. VAGIN intrt du balisage au gel strile pour tude de ses parois, des cloisons (septum vsico vaginal et recto-vaginal) et surtout pour dplisser les CDS (fornix)

COMPARTIMENT MOYEN 2. UTERUS situe la partie moyenne de la cavit pelvienne 6 8 cm de hauteur chez la femme en ge de procrer normalement antflchi le pritoine recouvre sa face postrieure et le fond utrin

COMPARTIMENT MOYEN Rappel: anatomie zonale de lutrus en IRM (T2) couche endomtriale en hypersignal zone jonctionnelle en hyposignal myomtre en isosignal E ZJ M

COMPARTIMENT MOYEN 2. UTERUS en pathologie: adnomyose; se traduit par un paississement de la zone jonctionnelle et surtout par la prsence de cryptes glandulaires en hypersignal T2 et de signal variable en T1 (caractre hmorragique ou non).

COMPARTIMENT MOYEN 3. OVAIRES 2 3 cm de longueur, situs dans la fossette ovarienne, de part et dautre de lutrus visibles en IRM (T2 et T1 gado) sous forme dune structure ovalaire en isosignal, contiennent en gnral plusieurs follicules (parfois hmorragiques)

COMPARTIMENT MOYEN OVAIRES en pathologie: endomtriomes (kystes endomtriosiques) contenu hmorragique: hypersignal T1/T1 FS, shading en T2, parfois niveaux hmatiques.

COMPARTIMENT MOYEN 4. TROMPES normalement non visibles en IRM en pathologie: atteinte le plus souvent sous-sreuse hmatosalpinx associ ou non latteinte ovarienne structure tubule, serpigineuse ( C-shape ou sausage-like )

COMPARTIMENT POSTERIEUR septum recto-vaginal rectum ( ) rgion rtro cervicale CDS de Douglas

COMPARTIMENT POSTERIEUR 1. SEPTUM RECTO-VAGINAL mieux silhouett en cas dopacification double

COMPARTIMENT POSTERIEUR 1. SEPTUM RECTO-VAGINAL atteinte endomtriosique frquente, notamment sa partie suprieure nodule fibreux ou mixte (=> rtroflexion utrine) parois vaginales refoules en avant et en bas

COMPARTIMENT POSTERIEUR 2. CDS de Douglas repli pritonal situ entre la face postrieure du vagin et la face antrieure du rectum peut galement tre associ la rtroflxion utrine smiologie identique; parfois atteinte massive infiltrant la paroi rectale = oblitration

COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: torus et ligaments utro-sacrs (LUS) torus = union des LUS au niveau de la face postrieure de listhme utrin LUS tendus de la rgion rtro cervicale la face antrieure du sacrum, trajet oblique en arrire et en haut

COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: torus et ligaments utro-sacrs (LUS) torus normalement non visible en IRM dans les conditions physiologiques LUS souvent visibles sous forme de fines bandes en hyposignal T2 de part et dautre de la face postrieure du col utrin. Intrt des coupes axiales obliques pour meilleure visualisation.

COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE : torus en pathologie: plaques fibreuses rtractiles (rtroflexion) possibilit dinfiltration des parois digestives par contigut

COMPARTIMENT POSTERIEUR 3. REGION RETRO-CERVICALE: LUS en pathologie: paississement diffus, nodulaire ou stellaire souvent associ une atteinte du torus

COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE bas rectum: dbute 2 cm de la marge anale, au dessus de la ligne pectine, sous-pritonal, environ 5-7 cm de long moyen rectum: environ 4-5 cm de long, galement sous-pritonal haut rectum: environ 4-5 cm de long, intra-pritonal sigmode: intra-pritonal

COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE en pathologie: 2 types datteinte par contigut (nodule rtrocervical ou septum rectovaginal)

COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE en pathologie: 2 types datteinte primitive attention la multifocalit (10%)! => rgion caeco-appendiculaire ++

COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE la profondeur de linfiltration des parois digestives est mieux apprcie en chographie endocavitaire couche musculeuse hypochogne couche sous-muqueuse et muqueuse chogne lumire digestive hypochogne Goncalves et al, Int J Gynaecol Obstet 2009

COMPARTIMENT POSTERIEUR 4. RECTUM SIGMOIDE Nodule parital du moyen rectum envahissant la musculeuse mais respectant la sous muqueuse et la muqueuse

CONCLUSION ddramatiser lanatomie du pelvis fminin en imagerie notamment en IRM! ncessit dun protocole complet, adapt la pathologie tudie (gel) quelques notions et repres de base connatre raisonner en compartiments facilite lanalyse dans le cadre particulier de lendomtriose pelvienne

Post test Lendomtriose profonde (deep pelvic endometriosis) est dfinie par linfiltration des espaces sous pritonaux et/ou des organes pelviens sur plus de 5 mm Vrai Lespace prvsical correspond un recessus pritonal Vrai La zone jonctionnelle delutrus est en hypersignal T2 Faux Le torus utrin correspond lunion des ligaments utro sacrs au niveau de la face postrieure de listhme utrin Vrai Latteinte de la paroi colique est mieux apprcie en chographie Vrai

bases anatomiques du bilan dendométriose pelvienne en irm. pf montoriol, d da ines, jm garcier...

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