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DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes.

Pathologies gynécologiques

et imagerie pelvienne

16 Février 2007

Charles COUTANT

Service de Gynécologie-Obstétrique

Professeur UZAN

Hôpital TENON, AP-HP, Paris

SOMMAIRE

Pathologies annexielles Tumeurs de l’ovaire Pathologie tubaire

Pathologies du col de l’utérus Pathologies du corps de l’utérus

Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Adénomyose

Pathologies annexielles

- Tumeurs de l’ovaire Kystes fonctionnels Kystes organiques : bénin, borderline, malin

- Pathologie tubaire Salpingite, pyosalpinx Hydrosalpinx

- Grossesse extra utérine

Echographie endovaginaleOvaire normal

Vue cœlioscopiquePelvis normal

Tumeur de l’ovaire

La dénomination « tumeur de l’ovaire » englobe plusieurs pathologies allant du banal kyste fonctionnel jusqu’au redoutable cancer de l’ovaire.

La prise en charge des kystes de l'ovaire apparemment bénins est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente.

Épidémiologie

Il est difficile de se faire une idée exacte de l'incidence des kystes de l'ovaire bénins dans la population.

PMSI: le nombre de séjours d'hospitalisation en clinique et à l'hôpital pour tumeurs bénignes de l'ovaire (1998, 1999): 45 000 femmes par an en France 32 000 femmes environ seraient opérées.

Données histologiques

Près de 75 % des kystes opérés sont organiques, 25 % sont fonctionnels, et 1 à 4 % des kystes supposés bénins se révéleront malins.

La majorité des kystes fonctionnels se voient à la période d'activité génitale.

Ils peuvent aussi se voir après la ménopause où ils représentent 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés (NP3)

Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques

L'échographie est l'examen diagnostique de référence (NP2).

L'échographie endo-vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale.

La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour les grosses tumeurs (NP2).


Le compte rendu échographique devrait comprendre au minimum la description de la masse, le dépistage d'un épanchement liquidien intrapéritonéal, l'examen de l'ovaire controlatéral et celui de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée.

L'échographie permet dans la majorité des cas d'orienter le praticien sur la nature du kyste, notamment pour les kystes fonctionnels, les endométriomes et les kystes dermoïdes.


Critères échographique de malignité Caractère multiloculaire

Composante solide

Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique

Parois épaisses

Contours irréguliers

Contenu hétérogène

Végétations endo et exo-kystiques

Néovascularisation anarchique

Rechercher : nodules de carcinose, ascite, métastases hépatiques


Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité.

L'importance de la composante solide et l'existence de végétations sont les critères discriminants en faveur de la malignité les plus pertinents (NP3).


Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité (NP2).

Une vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité (NP3) d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité.

Kyste fonctionnel

Tumeur ovarienne la + fréquente de la femme en période d’activité génitale : prévalence de 20%

Lié au fonctionnement normal de l’ovaire sain Varie en fonction du cycle échographie 89% d’entre eux disparaissent spontanément en 2-3

mois ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale ( sauf en cas de complication : torsion, hémorragie)

TOUJOURS BENIGNE Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle < follicule Kyste lutéal : 2ème partie de cycle < corps jaune

Une seule échographie ne permet pas d’en affirmer le caractère fonctionnel; il faut la répéter après 3 mois, de préférence en début de cycle.

L’intérêt d’un traitement par oestro-progestatif est discuté mais ce dernier, en bloquant l’ovulation, a l’avantage théorique de s’assurer qu’un kyste observé lors du contrôle est le même que celui observé 3 mois auparavant.

Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé.

Kyste fonctionnel

Il n'est pas recommandé de modifier la contraception d'une femme ayant un kyste fonctionnel isolé et asymptomatique apparaissant sous contraception orale (NP5).

Sous contraceptifs oraux, les follicules continuent à se développer sous oestroprogestatifs minidosés (20 mg à 35 mg) (NP1). L'apparition d'un KOF est donc possible.

Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des KOF sous contraception microprogestative et progestative (NP2).

Kyste fonctionnel

Kystes folliculaires

ils résultent de la persistance du follicule dominant (échec d’ovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient dû s’atrésier lors de la sélection du follicule dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu’à 25 mm, on ne peut parler de kyste qu’au delà de cette valeur numérique.


anéchogène uniloculaire ronde ou ovalaire renforcement postérieur à paroi fine sans végétation En cas d’hémorragie intrakystique, ils peuvent

prendre un aspect organique avec la présence d’une formation finement échogène interne.


aspect classique

Parfois image de cloison

Vascularisation faible

Kystes lutéiniques (ou du corps jaune)

Ils se forment dans la 2° partie du cycle par rétention de liquide lutéal, la solution de continuité ayant permis à l’ovocyte d’être expulsé s’étant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour être distingués d’un corps jaune normal

Kystes lutéiniquesDifficultés diagnostiques

un corps jaune normal peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorragique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisation périphérique très développée (Doppler couleur)

ils peuvent parfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou une tumeur maligne. La secrétion de progestérone peut en être prolongée, et la patiente se présente alors dans un tableau évocateur de grossesse extra-utérine (retard de règle, douleur pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse).

Kystes lutéiniques

Centro-ovarien 3-6 cm Sphérique ou ovalaire Paroi plutôt épaisse

parfois crénelée Anéchogène

ou discrètement échogène Néovascularisation annulaire pariétale

Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne

Hémorragie intrakystique

- en cas de saignement récent: masse hyperéchogène pseudo-solide

mais pas de vascularisation intrakystique

Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne

Hémorragie intrakystique- sous forme d 'une fausse végétation endophytique

= sédiment intra-kystique

mais pas de vascularisation intrakystique

Difficultés diagnostiquesDD : endométriome

Hémorragie intrakystique

- aspect de fins écho échogènes

Kystes organiques

Indépendant du fonctionnement ovarien Persiste au fur et à mesure des cycles 3 types anatomopathologiques

Origine EPITHELIALE Origine GERMINALE Origine STROMALE

Peuvent être BENIGNE MALIGNE = cancer de l’ovaire BORDERLINE = tumeur ovarienne à la limite de la malignité (TOLM)

Kyste organique

Démarche diagnostique Interrogatoire et examen clinique Echographie pelvienne +++ IRM Marqueur tumoral : CA 125

3 situations : Kyste organique probablement bénin Tumeur ovarienne suspecte Cancer de l’ovaire cliniquement évident

Exérèse et examen histologique

Kyste organique

L'IRM et le scanner ne sont pas recommandés dans la prise en charge des kystes de l'ovaire supposés bénins (NP5).

Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement de l'ovaire.

Femme en période d'activité génitale ayant un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas recommandé (NP4).

Femme ménopausée ayant un kyste supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour une meilleure prise en charge thérapeutique (NP4).

Tumeurs ovariennes épithéliales

BENIGNES Cystadénome SEREUX Cystadénome MUCINEUX ENDOMETRIOME

MALIGNESMALIGNES Cystadénocarcinome

SEREUX Cystadénocarcinome

MUCINEUX Tumeurs endométrioïdes

Tumeurs ovariennes germinales

BENIGNES Tératome mature

= kyste dermoïde

MALIGNES Tératome immature Choriocarcinome Dysgerminomes

Tumeurs ovariennes stromales

BENIGNES Fibromes Thécomes

MALIGNES Fibrosarcome

Cystadénome séreux3 aspects échographiques

- Aspect uniloculaire à paroi fine et contenu anéchogène

- DD : kyste folliculaire


- Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène

- Pb diag: bénin/malin


- Aspect multiloculaire avec des septa et/ou végétations

- évoquer adénoK séreux

Cystadénome séreuxaspects en IRM

- kyste multiloculaire à cloisons fines et régulières

T2

T1 T2

Cystadénome séreuxaspects en IRM

Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec desvégétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire)

Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques

Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques

- Végétations ou tumeur solide

- Zone tumorale centrale hypervasculaire

Cystadénocarcinome séreuxaspects en IRM

- Kyste à septa épais et végétation pariétale

T2

Cystadénome mucineuxaspects échographiques

- Grande taille- Paroi épaisse- Contenant des liquides d’échogénicité

différente- Plutôt multiloculaire avec cloisons

épaisses et individualisable (1-2mm)- Nombre de septa > T séreuse- Aspect classique en nid d’abeille

Cystadénome mucineuxaspects échographiques

Cystadénocarcinome mucineuxaspects échographiques

– Végétations

– Septa épais à angulation brutale

– Épaississement irrégulier de la paroi

Suspicion de cancer

Scanner abdomino-pelvien IRM +++ CA 125

Radiographie pulmonaire bilan hépatique

Patiente nonménopausée

Patienteménopausée

Suspicion de masse ovarienne

Examen clinique + échographie

+/- scanner ou IRM abdomino-pelvienne,radiographie pulmonaire, CA 125

Lésion liquidienne pur demoins de 10 cm ou

évoquant une hémorragieintra-kystique

Lésionmixte

Lésion liquidienne purde moins de 5 cm

Lésionmixte

Surveillance échographiqueoptions: blocage ovarien,

ponction

Surveillanceéchographique à 3 mois

Chirurgie:kystectomie

Chirurgie:annexectomiebilatérale +/-

cytoréduction etstaging si malin

Persistance:kystectomie

Régression: pasde surveillance

Persistance:annexectomie

bilatérale

Carcinose péritonéale

Nodule carcinose

Coupole

Diaphragmatique

Kystes endométriosiques

Ils se développent à partir de cellules endométriales ectopiques qui saignent habituellement au moment des règles.

Réaction inflammatoire, d'abord subaiguë puis chronique, conduit à la formation d'une paroi fibreuse.

Tendance naturelle est à la croissance.

Kystes endométriosiquesaspect échographique

Endométriome Forme arrondi

ou ovalaire Paroi fine et lisse Contenu finement

échogène homogène

Hypersignal T1paroi épaisse Hyposignal T2

Kystes endométriosiquesaspect en IRM

Le kyste a été ouvert. On voit au fond du kyste des lésions brunâtres

Kystes dermoïdes

Le tératome mature kystique ou kyste dermoïde est une formation kystique contenant des tissus provenant des trois couches germinales de l'embryon.

Ils comptent pour 20% des tumeurs organiques de l’ovaire et se rencontrent dans 80% des cas chez les femmes en âge de procréer

Ils sont bilatéraux dans 20% des cas. Le traitement est chirurgical : 10% d’entre eux

sont sujets à la torsion ou à la rupture

dents

Kystes dermoïdesASP

Kystes dermoïdesaspects échographiques

Leur aspect échographique est celui d'une masse échogène avec atténuation postérieure, d’une masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum) ou d’une masse kystique contenant une "boule" arrondie plus échogène que le reste du kyste (boule de cheveux).

Kystes dermoïdesaspects échographiques

Kystes dermoïdesaspects scannographiques

• Le scanner est le meilleur examen pour la détection et la caractérisation de ces tumeurs en raison de la densité unique de la graisse.

• La visualisation d’un niveau graisse-liquide avec un surnageant plus échogène et/ou une masse plus échogène flottant à l'interface est pathognomonique. La visualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi le diagnostic.

Kystes dermoïdesaspects scannographiques

Kystes dermoïdesaspects coelioscopiques

Kystes dermoïdesaspects macroscopique

Pathologie tubaire

Pyosalpinx bilatéraléchographie endovaginale

Périhépatite (Chlamydia)sd de Fitz-Hugh-Curtis

Hydrosalpinx

Torsion d’hydatide

Grossesse extra utérine

Epanchement dans le cul de sac de Douglas

Grossesse interstitielle

Adhérences péritubaires

Pathologies du col de l’utérus

Cancer du col de l’utérus

Cancer fréquent 2ème cancer de la femme dans

le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST

Rôle du papillomavirus humain (HPV)

Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des

femmes ne sont pas dépistées +++

Cancer du col de l’utérusaspect en IRM

Pathologies du corps de l’utérus

Pathologies bénignes Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale

Pathologies malignes Cancer de l’endomètre

Fibromes utérins

Fibroléiomyomes FREQUENTS

20% femmes > 35 ans

BENINS Souvent multiples

Utérus polymyomateux

Fibrome sous-séreux

3 localisations possibles Sous séreux

Sous séreux pédiculé Interstitiel Sous muqueux

Intra cavitaire

Fibrome sous-séreux

Fibrome interstitiel

Fibrome sous-muqueux

Aspect cœlioscopique (1)

Aspect cœlioscopique (2)

Circonstances de découverte

ASYMPTOMATIQUE Symptomatologie clinique

Ménorragies +++ (endomètre hyperplasique) Métrorragies (+ rare) Pesanteur pelvienne voire douleur Signes urinaires Augmentation volume abdomen

Complications (cf)

Clinique en fonction de la localisation

Examens complémentairesEchographie pelvienne

Endovaginale Sus pubienne

Examen de référence Nombre, localisation Taille Fibrome sous muqueux :

distance de sécurité par rapport au mur postérieur 5 mm

Examens complémentairesHystéroscopie

Hystéroscopie Diagnostique : en consultation Opératoire : résection

Hystéroscopieaspect normal du canal cervical

Hystéroscopieaspect normal de la cavité, ostiums

Hystéroscopierésection d’un fibrome

Examens complémentaireset aussi …

FCV, colposcopie avec biopsie au moindre doute

Recherche anémie : NFS, bilan martial Recherche une complication rénale :

échographie

Complications

HEMORRAGIQUES : Anémie +++ MECANIQUES :

Compressions urétérale, vésicale, rectale, digestive, veineuse (œdème des MI, Phlébites), nerveuse (sciatalgies exceptionnelles)

Torsion d’une fibrome sous séreux pédiculé : Syndrome abdominal aiguë. Abdomen très sensible avec défense

pelvienne. Apyrexie, TV extrêmement douloureux diagnostic différentiel : TORSION D’ANNEXE +++ Traitement : → Intervention chirurgicale en urgence

INFERTILITE : (fibromes à développement endocavitaire) NECROBIOSE ASEPTIQUE :

Secondaire à l’ischémie du fibrome qui augmente de volume ainsi sa vascularisation devient insuffisante → nécrose centrale → image échographique en cocarde caractéristique (hyperéchogénicité centrale)

DESGENERESCENCE MALIGNE SARCOMATEUSE : exceptionnelle

Fibrome et grossesse

Conséquence des fibromes sur la grossesse

→ Risque d’accouchement prématuré, de rupture prématurée de la poche des eaux

→ Anomalie de présentation fœtale : siège, transverse

→ Dystocie dynamique (le muscle utérin se contracte moins bien)

→ Fibrome praevia : obstacle à l’engagement du mobile fœtal

→ Hémorragie de la délivrance +++ (mauvaise rétraction utérine)

- PAS de myomectomie au cours d’une césarienne (hémorragie et involution après accouchement)

Conséquence de la grossesse sur les fibromes

→ augmentation de volume des fibromes

→ risque accru de nécrobiose aseptique (contre indication des AINS)

Traitement

Si asymptomatique Si asymptomatique AUCUN TRAITEMENT +++ AUCUN TRAITEMENT +++ Traitement médical :

Progestatifs : évitent les complications hémorragiques. Réduit l’hyperplasie endométriale. Pas d’action sur le volume de l’utérus.

Agoniste de la LH-RH : ménopause chimique réversible à l’arrêt du traitement → réduction du volume des fibromes avant une chirurgie

Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective des artères utérines Traitement chirurgical

Indication : Ménométrorragies résistantes au traitement médical bien conduit et fibromes compliqués

Traitement conservateur : HYSTEROSCOPIE avec résection d’un fibrome à développement intra

cavitaire MYOMECTOMIE par laparotomie ou coelioscopie

Traitement radical HYSTERECTOMIE TOTALE avec annexectomie si patiente ménopausée. Voie

vaginale ou laparotomique si fibrome volumineux.

Polypes utérins

Hyperplasie localisée de l’endomètre Bénin Circonstance de découverte

Métrorragies Fortuitement lors d’une échographie

Risque de dégénérescence maligne Traitement : EXERESE +++, preuve

histologique de bénignité +++

Polypes utérins

Diagnostic Echographie pelvienne sus pubienne et

endovaginale Hystéroscopie diagnostique et opératoire

A visée DIAGNOSTIQUE BIOPSIES +++TRAITEMENT : résection et analyse histologique

HystéroscopiePolype et résection d’un polype

Cancer de l’endomètre

Toutes métrorragies chez une femme ménopausée est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve histologique du contraire

- Cancer fréquent : 5000 nx cas / an en France

- Femmes ménopausées dans 80% des cas (pic de prévalence : 59 ans)

- Facteurs de risque reconnus :

Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : cancer hormono-dépendant : obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cycles anovulatoires, ovaires polykystiques, nulliparité, Exposition aux oestrogènes seuls, tamoxifène (agoniste oestrogénique partiel)

Autres : Age, Diabète type 2, HTA, Facteurs génétiques : syndrome de Lynch 2 (4 à 11% des patientes)

- Lésions précancéreuses : hyperplasie endométrïale avec atypies

- Anatomopathologie : Adénocarcinome endométrïoide

Circonstance de découverte et examen clinique

Circonstances de découverte :- METRORRAGIES- Formes avancées : signes d’extension pelvienne

Examen clinique souvent pauvre

- Examen au spéculum : Recherche extension au col FCV systématique +++ et biopsies

- Toucher vaginal : Normal ou gros utérus mou Rechercher une extension pelvienne

- Examen général complet avec examen des seins

Echographie pelvienne endo vaginale

Le diagnostic est histologique

Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie d’un curetage biopsique étagé

Tumeur de la cavité utérine, végétante, saignante au contact biopsies / extension au canal endocervical

Biopsie d’endomètre lors de la consultation : pipelle de Cormier ou canule de Novack :

N’a de valeur que positif : une biopsie négative ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic

Bilan d’extension

Bilan d’opérabilité : évaluation du terrain, consultation anesthésique, score ASA, radiographie de thorax, électrocardiogramme, bilan biologique : hémogramme, fonction rénale, hémostase

Bilan d’extension clinique : Bilan d’extension paraclinique

IRM PELVIENNE Echographie pelvienne, scanner abdomino pelvien Extension à distance : radiographie de thorax, échographie

hépatique

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