Bases anatomiques de l’interprétation de l’imagerie dans le bilan d’extension des tumeurs rectales

JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie et Imagerie MédicaleCHU EstaingClermont-Ferrand, France

Pré test• L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames

sacro recto génito pubiennes vrai ou faux ?• Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames

porte vaisseaux et nerfs vrai ou faux ?• Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie

vers les nœuds inguinaux vrai ou faux ?• Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti

vrai ou faux ?• Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du

muscle obturateur interne vrai ou faux ?

Définitions

•Grand bassin : limité par les os coxaux

•Petit bassin sous la ligne arquée de l’os coxal

Définition

grand bassin

Coupe frontale du

bassinpetit

bassin

La paroi latérale

•Le muscle obturateur interne recouvre l’os coxal

La fermeture caudale de la cavité

• Le diaphragme pelvien▫ formé des muscles

élévateurs de l’anus et coccygiens

▫ Forme un entonnoir▫ Limite la fente uro-génitale

• Il limite en haut le périnée

La fermeture caudale de la cavité

• Le diaphragme pelvien▫ formé des muscles

élévateurs de l’anus et coccygiens

▫ Forme un entonnoir▫ Limite la fente uro-génitale

• Il limite en haut le périnée• S’attache latéralement au

muscle obturateur interne

Le muscle élévateur de l’anus• Formé de deux parties

▫ Muscle pubo coccygien médian limitant la fente uro-génitale = partie élévatrice Faisceaux pubo-rectal et

pubo-vaginal (ou élévateur de la prostate)

▫ Muscle ilio coccygien, latéral= partie sphinctérienne

• Il participe à la continence digestive

•Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

• Il participe à la continence digestive

•Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

Le muscle élévateur de l’anus

•Soutènement du rectum

•Participe au sphincter anal

•Limite latérale de la fente uro-génitale

Fascia pelvien• Fascia pelvien

▫ Recouvre le diaphragme pelvien (M. élévateurs et coccygiens)

▫ Se continue avec le fascia du muscle obturateur interne et celui recouvrant le plexus sacral

▫ Épaississements Arcade tendineuse du M.

élévateur Arcade tendineuse du fascia

pelvien (de l’extrémité ventro médiale de l’insertion du m. élévateur à l’épine ischiatique)

•Les viscères pelviens sont couverts par le péritoine

Au dessus du muscle élévateur de l’anus

Les recessus péritonéaux

•Recto-utérin et vésico-utérin

Les recessus péritonéaux

•Recto-utérin et vésico-utérin•Recto-vésical

Au dessus du muscle élévateur de l’anus•L’espace sous péritonéal est

« segmenté » par les lames sacro-recto-génito-pubiennes

Au dessus du muscle élévateur de l’anus•Les lames sacro-recto-

génito-pubiennes▫Condensation de tissu

conjonctif▫Lames portes vaisseaux

Vaisseaux iliaques internes Rameaux nerveux

Le rectumLe rectum

• Fait suite au colon Fait suite au colon sigmoïde à hauteur sigmoïde à hauteur de S3de S3

• Constitué de Constitué de ll ’’ampoule rectale et ampoule rectale et du canal anal du canal anal (rectum périnéal) : (rectum périnéal) : angle ano-rectalangle ano-rectal

Division du rectumDivision du rectum• HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge

analeanale▫ Localisation pelvienneLocalisation pelvienne▫ Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieurPéritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur▫ Limite supérieure : S3Limite supérieure : S3

• MOYEN RECTUM : 7 - 12 cmMOYEN RECTUM : 7 - 12 cm▫ sous péritonéalsous péritonéal▫ Mésorectum (organe cellulo-graisseux)Mésorectum (organe cellulo-graisseux)

• CANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cmCANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cm

Vascularisation• Artères anastomosées

▫ Rectale supérieure +++ branche de l’artère mésentérique inférieure Aborde la face postérieure du 1/3 supérieur du rectum

▫ Rectale moyenne Branche inconstante de l’artère iliaque interne Au dessus du diaphragme pelvien

▫ Rectale inférieure Branche de la pudendale interne (canal d’Alcock) Sous le diaphragme pelvien

Vascularisation

•Artères anastomosées•Veines

▫2/3 supérieurs : veine rectale supérieure se drainant dans le système porte

▫1/3 inférieur : veines rectales moyenne et inférieure se drainant dans la v. iliaque interne

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique

• Nombreux nœuds lymphatiques adjacents Nombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestiveà la paroi digestive

• Le drainage suit ensuite les vaisseaux Le drainage suit ensuite les vaisseaux rectauxrectaux

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique

• Collecteurs supérieurs : Collecteurs supérieurs : ampoule rectale ampoule rectale supérieuresupérieure▫Bifurcation artère rectale Bifurcation artère rectale

supérieure : S3supérieure : S3▫jusqu'aux nœuds jusqu'aux nœuds

préaortiques préaortiques mésentériques inférieurs mésentériques inférieurs et para aortiques gaucheset para aortiques gauches

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique• Collecteurs moyens : Collecteurs moyens :

ampoule rectale inférieureampoule rectale inférieure▫Vaisseaux rectaux moyens Vaisseaux rectaux moyens

dans la fosse ischio-rectaledans la fosse ischio-rectale▫Quelques collecteurs vers Quelques collecteurs vers

les nœuds sacrés les nœuds sacrés postérieurs et iliaques postérieurs et iliaques communscommuns

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique• Collecteurs inférieurs :Collecteurs inférieurs :

canal analcanal anal▫ Artère rectale inférieure à Artère rectale inférieure à

travers la fosse ischio-rectaletravers la fosse ischio-rectale▫ Terminaison dans les nœuds Terminaison dans les nœuds

inguinauxinguinaux▫ À la partie supérieure, À la partie supérieure,

drainage mixte, hypogastrique drainage mixte, hypogastrique et inguinalet inguinal

La loge rectaleLa loge rectale

• Limites compositesLimites composites▫PéritoinePéritoine

En vEn v Se poursuit par fascia Se poursuit par fascia

de Denonvilliersde Denonvilliers▫Septum antérieurSeptum antérieur

(recto-séminal et (recto-séminal et recto-prostatique ; recto-prostatique ; recto vaginal)recto vaginal)

La loge rectaleLa loge rectale

• Limites compositesLimites composites▫PéritoinePéritoine▫Septum antérieur Septum antérieur

(recto-séminal et (recto-séminal et recto-prostatique ; recto-prostatique ; recto vaginal)recto vaginal)

La loge rectaleLa loge rectale

• Limites compositesLimites composites▫ Limite postérieure : Limite postérieure :

fascias présacral et fascias présacral et viscéral rectal (f. recti)viscéral rectal (f. recti)

▫ Limites latérales : Limites latérales : fascia viscéral rectal fascia viscéral rectal (renforcé par plis (renforcé par plis recto utérins chez la recto utérins chez la femme) contenant le femme) contenant le plexus hypogastrique plexus hypogastrique inférieurinférieur

Anatomie des ligaments utéro sacrés•Dimensions

▫12 – 14 cm de long▫2 – 3 cm de hauteur▫0,5 - 2 cm d’épaisseur

•Contenu▫Éléments vasculaires

latéraux▫Éléments nerveux

centraux

Anatomie des ligaments utéro sacrés•Dimensions

▫12 – 14 cm de long▫2 – 3 cm de hauteur▫0,5 -2 cm d’épaisseur

•Contenu▫Éléments vasculaires

latéraux▫Éléments nerveux

centrauxD Vu et al., Int Urogynecol J 2010; 21 : 1123 - 1128

MesorectumMesorectum• Tissu cellulo-graisseux entourant les faces Tissu cellulo-graisseux entourant les faces

latérales, antérieure et postérieure du rectumlatérales, antérieure et postérieure du rectum• Entouré circonférentiellement par le fascia recti, Entouré circonférentiellement par le fascia recti,

indépendant indépendant ▫ du fascia pré-sacré en arrièredu fascia pré-sacré en arrière▫ du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en

avantavant▫ dont il est séparé par un plan avasculairedont il est séparé par un plan avasculaire

• Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectauxrectaux

Rôle de l’imagerieRôle de l’imagerie

• Marge de résection longitudinale :Marge de résection longitudinale :distance entre pole inférieur de la tumeur distance entre pole inférieur de la tumeur et marge analeet marge anale

• Marge de résection latérale :Marge de résection latérale :plus petite distance entre tumeur et fascia plus petite distance entre tumeur et fascia rectirecti

• Staging T, N et MStaging T, N et M

Post test• L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames

sacro recto génito pubiennes vrai• Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames

porte vaisseaux et nerfs vrai• Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie

vers les nœuds inguinaux vrai• Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti

vrai• Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du

muscle obturateur interne vrai