autorisation diffusion 2015

AUTORISATION DE DIFFUSION ÉLECTRONIQUE D’UN TRAVAIL UNIVERSITAIRE (Rapports de stage) ÉTUDIANT(E) Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………………. Courriel pérenne : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Titre du rapport de stage : ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AUTORISE la diffusion de mon mémoire/rapport de stage en ligne : (choisir une seule option) sur intranet sur internet JE CERTIFIE QUE : responsable du contenu de mon mémoire, je ne diffuserai pas d’éléments non libres de droit ou qui pourraient porter atteinte au respect de la vie privée. conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, je pourrai à tout moment demander la rectification de mes données personnelles ou modifier l'autorisation de diffusion que j'ai donnée par l'envoi d'une simple lettre ou un courriel au service documentaire de mon UFR. je renonce à toute rémunération pour la diffusion effectuée dans les conditions précisées ci‐dessus. j’agis en l’absence de toute contrainte. Fait à ………………………………………………, le……………………………… Signature précédée de la mention « bon pour accord » AVIS DE L’ETABLISSEMENT OU DE L’ENTREPRISE Je soussigné(e) ………………………………………………………………………, exerçant les fonctions de …………………………………………… au sein de l’entreprise………………………………………………………………. porte un AVIS FAVORABLE à la diffusion dans les conditions établies par l’auteur. AVIS DEFAVORABLE Fait à ………………………………………………, le……………………………… Signature précédée de la mention « bon pour accord »

Upload: alyssa-bouchenak

Post on 15-Sep-2015

214 views

Category:

Documents

1 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

Exemple d'autorisation de diffusion à inclure dans un rapport de stage.

TRANSCRIPT

AUTORISATION DE DIFFUSION LECTRONIQUE

DUN TRAVAIL UNIVERSITAIRE (Rapports de stage)

TUDIANT(E)

Je soussign(e) . Courriel prenne : . Titre du rapport de stage : ..

AUTORISE la diffusion de mon mmoire/rapport de stage en ligne : (choisir une seule option) sur intranet sur internet JE CERTIFIE QUE :

responsable du contenu de mon mmoire, je ne diffuserai pas dlments non libres de droit ou qui pourraient porter atteinte au respect de la vie prive.

conformment la loi "Informatique et liberts" du 6 janvier 1978 modifie en 2004, je pourrai tout moment demander la rectification de mes donnes personnelles ou modifier l'autorisation de diffusion que j'ai donne par l'envoi d'une simple lettre ou un courriel au service documentaire de mon UFR.

je renonce toute rmunration pour la diffusion effectue dans les conditions prcises cidessus.

jagis en labsence de toute contrainte.

Fait , le

Signature prcde de la mention bon pour accord

AVIS DE LETABLISSEMENT OU DE LENTREPRISE

Je soussign(e) , exerant les fonctions de au sein de lentreprise. porte un AVIS FAVORABLE la diffusion dans les conditions tablies par lauteur. AVIS DEFAVORABLE

Fait , le Signature prcde de la mention bon pour accord

Mail: Titre du rapport de stage:

NOM Prnom:

Fonctions: Nom de l'entreprise d'accueil: internet: intranet: Lieu:

Date: