Audit sur la perfusion Audit sur la perfusion par gravitépar gravité

C. Le Reste, A. Fiedler, A. Tapon, I. Le Du, K. Hermenier, N. Borgnis-Desbordes

Pôle Pharmacie, CHRU de Brest

IntroductionIntroduction

ContexteContexte

� Perfuseurs = DM couramment utilisés dans les services de soins

� Mais pas dénués de risques

� Démarche qualité de l’établissement

ObjectifsObjectifs

Proposer une meilleure qualité des soins et une sécurité accrue pour les patients

Moyens :

� Faire un état des lieux des pratiques de perfusion par gravité au sein du CHRU

� Constituer un groupe de travail pluridisciplinaire (sous la responsabilité de la Direction des Soins)

� Définir des axes d’amélioration

Matériel et MéthodeMatériel et Méthode

� Recherches bibliographiques sur :

� le bon usage des DM de perfusion� les bonnes pratiques de perfusion � la technique d’audit

� Utilisation de la grille d’audit réalisée par le CH de Valenciennesavec l’accord des auteurs (Journées Europharmat 2010)

� Modification de la grille initiale � plus adaptée à notre pratique

� 66 items (de la préparation à l’administration au patient)

Matériel et MéthodeMatériel et Méthode

La grille La grille d’auditd’audit

La grille La grille d’auditd’audit

La grille La grille d’auditd’audit

Mise en place de l’audit

� La grille a été validée par la Direction des Soins

� Choix des services à auditer : les plus consommateurs de perfuseurs simples

� Présentation de l’audit aux cadres supérieurs de santé pour obtenir leur accord (7 Janvier 2011)

� Présentation de la grille d’audit aux cadres de santé et aux infirmiers des services concernés + organisation de l’audit au sein des services : nombre d’infirmiers audités, horaires… (Fin Janvier 2011)

� Réalisation de l’audit (du 28 Janvier au 24 Mars 2011 )

Résultats et DiscussionRésultats et Discussion

Réalisation de l’auditRéalisation de l’audit

� 7 SERVICES AUDITES= services les plus consommateurs de perfuseurs simples

� Oncologie continue� Oncologie hôpital de semaine� Hématologie stérile� Réanimation chirurgicale (retiré de l’audit)� Chirurgie viscérale� Hépato-Gastro� ORL

� 31 IDE audités + 3 étudiants (équipes de jour + équipes de nuit)

� 96 observations de perfusion

� 90 h de pratiques infirmières auditées

Retranscription des prescriptionsRetranscription des prescriptions

- Logiciel spécifique à

l’hémato stérile

- Prescriptions chimiothérapies

Risque d’erreurs

Rq. Poches avec 4 médicaments représentent 2% des observations.

MMéédicaments perfusdicaments perfusééss

Poche avec plus de 2 médicaments

9%

Flacon verre

2%

Hydratation

22%

Nutrition

6%Poche avec 1 médicament

61%

Préparation de la perfusion avant l’administrationPréparation de la perfusion avant l’administration

58 %

20 %14 %

8 %

Marqueur17%

Pas d'étiquette11%

E imprimée (pour les chimio)14%

E manuelle36%

E pré-imprimée22%

Identification des perfusions préparéesIdentification des perfusions préparées

InformationsInformations ajoutées sur les pochesajoutées sur les poches

Abords et DM utilisés ?Abords et DM utilisés ?

� Voie veineuse périphérique : 50 %� Cathéter périphérique

� Voie veineuse centrale : 50 %� Chambre implantable (38 %)� Cathéter central (6%)

� Cathéter central à insertion périphérique = Picc line (6 %)

perfuseur simple uniquement

2%

+ robinet 3 voies16%

+ rampe5%

+ rampe + robinet 3 voies

1%+ prolongateur + rampe

43%

+ prolongateur + rampe + robinet 3

voies8%

+ robinet 3 voies2%

+ prolongateur + robinet 3 voies

1%

+ prolongateur + rampe + robinet 3

voies1% + prolongateur +

rampe

21%

Les montages de perfusionLes montages de perfusion

10 montages différents retrouvésMultiplication des raccords = risque infectieux

RD = 26 % SANS RD = 74 %

Précautions avant connexionPrécautions avant connexion

Boucle de sécurité sur VVC

Non21%

Oui79%

Technique de poseTechnique de pose

non inversée63%

inversée15%

NA 8%

Chimio (disposit if

de r inçage e t

d'administ ra t ion)

14%

7 techniques ≠ de pose inversée

12 techniques ≠ de pose non-inverséePas d’homogénéité

des pratiques

Le régulateur de débit (RD)Le régulateur de débit (RD)

• Aucune infirmière interrogée ne connaît les recommandations du fournisseur à propos des RD

• 87 % des infirmières remarquent des différences entre le débit réel et théorique lorsqu’elles utilisent un régulateur de débit

Changement du régulateur de débit

Chaque nouvelle perf80%

Chaque nouvelle ligne20%

Réglage du débitRéglage du débit

� Chambre compte-goutte seule :le nombre de gouttes n'est compté que dans 7% des cas (étudiants ou biais de l’audit)

� Chambre compte-goutte + RD :le nombre de gouttes n'est jamais compté

Or le comptage des gouttes est le seul moyen de rég ler le débit avec un perfuseur +/- un RD

Vérifica tions lors de passa ge s da ns

la cha mbre

Pa s de vé rifica tions

Ré guliè rement

56%38%

6%

Fréquence de vérification du débitFréquence de vérification du débit

Vérification régulière pour- rituximab- irinotécan- étoposide- doxorubicine liposomale(- lévofolinate de Ca)

Durée des perfusionsDurée des perfusions

POUR LES PERFUSIONS < 1h

A L'HEURE PREVUE

30%

AVANT12%

APRES58%

POUR LES PERFUSIONS > 1h

APRES79%

AVANT8%

A L'HEURE PREVUE

13%

Temps réel de perfusionTemps réel de perfusion

� Sur les 96 perfusions observées, 66% se terminent avec plus de 10% d'erreur par rapport à la durée théorique

� Au cours de la perfusion, le débit est modifié par l’infirmièredans 26 % des cas. Si modification, dans 82 % des cas = augmentation

� Contrôle du débit si le patient change de position : 1cas/96

La suite …La suite …� Restitution des résultats anonymisés aux équipes puis en réunion d’encadrement, journée qualité, commission de soins …

� Transmission des résultats au CH de ValenciennesComparaison des résultatsEt une éventuelle publication

� Constitution d’un groupe de travail et mise en évidence de grands axes d’amélioration :

� Sous la responsabilité de la Direction des Soins

� Chef de projet : Un Cadre Supérieur de Santé

� Membre : 1 binôme cadre de santé + IDE de chaque pôle, infirmiers, pharmacien, préparateur en pharmacie (CAMSP) et pôle QRS (UHH)…

Comparaison au CH de ValenciennesComparaison au CH de Valenciennes

BREST VALENCIENNES

Pourcentage de poches avec plus de 2 médicaments

9 % 20 %

Montages de perfusion 10 montages ≠ 10 montages ≠

Présence de bulles d’air 12 % 76 %

Aseptie respectée 78 % 28 %

Utilisation du RD 26 % des perfusions 54 % des perfusions

ConclusionConclusion

� L’audit : l’évaluation des pratiques est indispensable à toute réflexion avant la mise en place d’un groupe de travail

� Un travail important reste à fournir pour dégager des grand axes d’amélioration :

� établir des recommandations sur l’utilisation des D.M. ?� rédiger un guide de bon usage de la perfusion ?� formation-action : professionnels, étudiants ???

� Elargissement de l’audit : CHU de Bordeaux et Strasbourg

Merci pour votre attention !Merci pour votre attention !

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