atherosclerose prevention primaire secondaire 2007(pdf)

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Module 9 : prévention primaire et secondaire de l’athérosclérose

Professeur François SCHIELEUniversité de FRANCHE COMTE

Service de Cardiologie25000 BESANCON

Cours disponible sur besancon-cardio.com

Les facteurs de risque, la prévention primaire et secondaire font

l’objet de cours séparés, ainsi que les cas cliniques

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Prévention primaire :estimation du risque vasculaire (1)

• Le risque cardio vasculaire absolu a été établi à partir du suivi de populations(Framingham, PROCAM, MONICA, enquête prospective parisienne), en étudiant l ’impact des facteurs de risque sur l ’évolution clinique à 10 ans.• S’applique uniquement en prévention primaire. • Cette mesure a l’avantage de prendre en compte de l ’ensemble des facteurs des risque. Exemple :

• Homme, 45 ans, fumeur, cholestérol total = 3g/l, Pression artérielle systolique = 180 mmHg : 20% de risque à 10 ans. • Femme 30 ans, 3g cholestérol, tabac et TAS = 180 mmmHg: risque <5%

• Le risque global permet une aide à la décision pour la mise en route de traitement de prévention primaire.

Recommandations ESC: www.escardio.org

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Le risque varie en fonction de l’accumulation des facteurs de risque

x1.6 x4

x3

x6

x16

x4.5x9

Tabagisme

(Adapté de Poulter et al., 1993)

Hypertension(TAS 195mmHg)

Cholesterol (8.5mmol/l, 330mg/dl)


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Recommandations ESC: www.escardio.org

Age180160140 70120

180160140 60120

180160140 50120

180160140 40120

180160140 30120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Over 40%20% to 40%10% to 20%5% to 10%Under 5%10-year risk

150 200 250 300mg/dl

Cholesterol mmol

Women MenNon-smoker Smoker Non-smoker Smoker

10-Year risk of coronary heart disease Echelle SCORE: représente la

probabilité d’un événement coronarien (décès, infarctus) dans les 10 ans.

Différentes planches existent en fonction de l’existence ou non d’un diabète et de la situation géographique en Europe.

Chez le femme jeune, on utilise le risque « projeté à l’âge de 60 ans »pour indiquer les mesures de prévention primaire.


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Prévention primaire hygiène et médicaments : adhésion des patients (1)

L’acceptation des mesures hygiéno diététiques et médicaments pour la prévention primaire nécessitent une information claire aux patients.Importance de considérer le niveau d’acceptation du patient, qui peut être classé en 4 niveaux:

Etape de négation du problème: le patient n’a pas l’intension de changer son mode de vie, non sensible aux conséquences possibles.

Etape d’acceptation du problème : conscient du risque, mais ne considère pas la possibilité de modifier son mode de vie

Etape de préparation : patient est décidé à modifier son mode de vie ou tout de moins à réduire certains facteurs (cigarette, surpoids, lipides..). Action préventives limitées et incomplètes.

Etape d’action : changement de comportement, décisions fermes. Etape fragile, dépend beaucoup de l’environnement et des résultats.

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Information aux patients

Illustration : AIM, atlas de l’Observance 2005

Prévention primaire hygiène et médicaments : adhésion des patients (2)

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Les moyens de la prévention

Les mesures hygiéno diététiques, élément clé de la prise en charge

Médicaments qui permettent le contrôle des facteurs de risque :

Anti hypertenseurs :

• bêtabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques, inhibiteurs de

l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’antiotensine II,

antihypertenseurs centraux

Hypocholestérolémiants :

• fibrates, résines chélatrices, acide nicotinique, statines, inhibiteurs de l’absorption

Hypoglycémiants :

• sulfamides, biguanides, inhibiteurs des glucosidases, glitazones, insuline,

Médicaments permettant de réduire les complications : antiplaquettaires : aspirine,

clopidogrel et les IEC

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Traitement de l’hypertension artérielle :moyens

Modifications du mode de vie:• amaigrissement si surpoids• arrêt du Tabac• régime hyposodé (< 5g/j)• exercice physique régulier• limiter les boissons alcoolisées (<30g/j)Médicaments au long cours• IEC ou ARA II• Inhibiteurs calciques (Amlodipine)• Diurétiques thiazidiques• Bêtabloquants• Hypotenseurs centraux

Illustration : AIM, atlas de l’Observance 2005

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Recommandations HAS 2005 (1)définition

Valeur seuil de définition de l’HTA : 140/90. Relation continue de risque à partir des 115/75. Valeur seuil (2 mesures x 3 consultations sur 3-6 mois). Pas de notion de préHTA, ni pression optimale, normale, normalehaute…, pas de valeur en fonction de l’âge ou de protéinurie.

Reconnaissance de l’automesure et de la MAPA : évite effet « blouse blanche », apprécie la pression nocturne et l’évolution sur 24 heuresValeurs seuil différentes en fonction du type de mesure..

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Recommandations HAS 2005 (2)Bilan initial

Décrit le bilan clinique et biologique de l’hypertendu :Recherche d’une cause (HTA secondaire)Bilan des organes cible de l’HTABilan biologique complémentairePas de mesure de l’HVG ni épaisseur intima médiaPas de test d’effort

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Recommandations HAS 2005 (3)Évaluation du risque

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Recommandations HAS 2005 (3)Évaluation du risque

Estimation du risque cardiovasculaire globalDéfinition des facteurs de risque à prendre en compte Classification finale en trois groupes selon le niveau de risque

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Recommandations HAS 2005 (4)Indications de traitement

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Effets des médicaments hypolipémiants

Médicament

Résineschélatrices

AcideNicotinique

Fibrates

Statines*

Inhibiteurs de l’absorptionintestinale

TC= cholestérol total , LDL= low density lipoprotein, HDL=high density lipoprotein, TG=triglycérides. * Dose de 40mg/j. **suplémentaire en association avec une statine

TC

Baisse20%

Baisse25%

Baisse15%

Baisse15–30%

Baisse** 15–30%

LDL

Baisse15–30%

Baisse25%

Baisse5–15%

Baisse24–50%

Baisse** 15–30%

HDL

Augmenté3–5%

Augmenté15–30%

Augmenté20%

Augmenté 6–12%

Augmenté** 15–30%

TG

Neutre ouaugmenté

Baisse20–50%

Baisse20–50%

Baisse10–29%

Baisse** 15–30%

Tolérance

médiocre

moyenne

bonne

bonne

Bonne**

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MODE D ’ACTION DES STATINES sur le LDL- cholestérol

• Mécanisme principal : inhibition compétitive de l ’HMG-CoAréductase

• Induit une baisse de la synthèse intracellulaire du cholestérol

• Augmentation de la synthèse des récepteurs des LDL et de leur clairance plasmatique

• Action complémentaire d ’inhibition de la sécrétion hépatique des lipoprotéines contenant l ’apo B.

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• Augmentation de la captation

des LDL plasmatiques

• Baisse du cholestérol plasmatique

par baisse de synthèse du

cholestérol cellulaire (inhibition

de l ’HMG-Co-A réductase)

• Activation de la SREBP, stimule

le gène récepteur aux LDL

et la production de récepteurs


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• Diminution de 20 à 25% des LDLet augmentation des HDL• Ralentissement (régression ?) del ’athérosclérose coronaire (diminutiondu volume du noyau lipidique)

• Amélioration de la fonction endothélialeaction anti inflammatoire, réductionde la protéine C-réactive et effet anti oxydant

• Stabilisation de la plaque d ’athéromeRéduction de la quantité de LDL oxydées


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ALFEDIAM www.alfediam.org

Diabète : Schéma général du traitement médical

Excès pondéral

Metformine

Glitazone

Insulinothérapie

Poids normal

Sulfamides

Inhibiteurs de Glucosidases

Biguanides + SulfamidesTrithérapie

Echec Echec

Si intolérance

Echec

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Diabète : prise en charge (1)

Diabète : glycémie > 1.26 g/l

Régime et activitéphysique

HbA1c < 6%

Oui Non

Continuer régime et activité physique

Continuer régime et activité physique + Acarbose ou

Glitazone

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Diabète : traité monothérapie

Continuer régime, activité physique et

médicaments

Monoth. Insulino sécréteurou

Renforcer Metformine

HbA1c < 6.5%

Oui Non

IMC < 27 IMC > 27

Renforcer MetformineGlitazone puis

Insulino sécréteurs

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Diabète : traité monothérapie « optimisée »


médicaments

Molécules:Insulino sécréteur

MetformineGlitazoneAcarbose

HbA1c < 7%

Oui Non

Bithérapie

Associations selon :Syndrome métabolique

Poids et âgeContre indication

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Diabète : traité en Bithérapie


bithérapieInsuline

HbA1c < 7%

Oui Non

HbA1c > 8%

Trithérapie :Insulino sécréteur

GlitazoneMetformine

HbA1c entre 7 et 8%

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Diabète : traité en Trithérapie


trithérapie

ContinuerInsuline + ADO

HbA1c < 8%

Oui Non

Insuline Multi injections

Insuline + ADO

HbA1c > 7%HbA1c < 7%

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Prévention primaire : aspirine

La prescription d’un antiplaquettaire au long cours (aspirine ou clopidogrel, parfois associés) est systématique en prévention secondaire

En prévention primaire, elle dépend du niveau de risque global Bénéfice démontré à travers 5 études randomisées, la réduction du risque d’infarctus ou

AVC et de 32%

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Prévention primaire : aspirine



AVC et de 32%Tient compte du niveau de risque global:

Bénéfice plus important chez les patients à haut risque

Age180160140 70120

180160140 60120

180160140 50120

180160140 40120

180160140 30120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300mg/dl

Cholesterol mmol

Women MenNon-smoker Smoker Non-smoker Smoker

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Prévention primaire :aspirine



AVC et de 32%

Lauer N Engl J Med 2002;346:1468-74

Contre indication à l’aspirine ?

Risque global à 10 ans ?

Oui, pas d’aspirine

Risque <10% /10 ans Risque entre 10% et 20% Risque > 20% /10 ans

Pas d’aspirine Aspirine 100mg/jSelon préference du patient

Présence d’une HTACondition physique globale

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Recommandations ESC 2002 www.escardio.org

Cibles thérapeutiques de prévention communes en prévention I et II

1. Niveau de risque : patients à haut risque :Ayant une athérosclérose documentée, ou événement CVx. Asymptomatique, risque global >5%Diabète de type II ou diabète de type I avec micro albuminuriePatients avec des antécédents familiaux, une hypercholestérolémie familialeHTA associée à deux autres facteurs de risque

2. ObjectifsPression artérielle < 140/90 mmHg, variable selon le niveau de risqueLDL-Cholestérol : cible<1g/LContrôle de glycémie

3. Patients diabétiques type IIContrôle de la glycémie : HbA1c < 6.1%Contrôle de la glycémie : glycémie à jeun > 1.10 g/l (6.0 mmol/l)Pression artérielle < 130/80 mmHgCholestérol total < 1.75 g/l (4.5 mmol/l)LDL-Cholestérol < 1.0 g/l (2.5 mmol/l

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Médicaments permettant de réduire les complications de l’ATH

En prévention secondaire comme pour les patients à haut risque (> 20%) en prévention primaire, un traitement médicamenteux s’ajoute aux mesures d’hygiène de vie et à la correction des facteurs de risque.

Pour tous les patientsAntiplaquettaire : Aspirine (ou Clopidogrel si 2 localisations de

l’athérosclérose*)Statines**

Pour les diabétiques (ou patients avec plus de 2 facteurs de risque)Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Ramipril***

Pour tous les coronariensBêta BloqueursInhibiteurs de l’enzyme de conversion : Perindopril****

****Etude Europa ***Etude HOPE**Etude HPS*Etude Caprie

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A retenir : prévention primaire

1. La prévention primaire est le moyen de prévenir l’apparition et le développement de l’athrosclérose. Elle doit être mise en œuvre en fonction de l’évaluation du risque globalqui tient compte de l’ensemble des facteurs de risque.

2. Les mesures hygiéno diététiques de prévention primaire sont : Réduction de la surcharge pondéraleArrêt complet de l’intoxication tabagiqueExercice physique régulierAlimentation de type « méditerranéenne » (régime crétois )

3. La correction des facteurs de risque passe • Par les mesures hyginéno diététiques propres à chaque facteur de risque• Un traitement médicamenteux guidé par les recommandations

4. Chez les patients à « haut risque » (>20%), un traitement antiplaquettaire pas aspirine (75-100gm/j) est nécessaire.

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A retenir : prévention secondaire

1. La prévention « secondaire » s’adresse aux patients porteur d’une athérosclérose.2. Le dépistage de l’ensemble des localisations de l’athérosclérose est important

(coronaires, carotides, aorte et membres inférieurs), ainsi que la recherche des facteurs de risque.

3. Le traitement passe par • des mesures hygiéno diététiques,• la prise en charge des facteurs de risque, avec des cibles thérapeutiques plus

strictes qu’en prévention primaire• un traitement médicamenteux qui comporte, sauf contre indication et pour une

durée indéterminée : Antiplaquettaire :aspirine ou clopidogrel s’il y a plus d’une localisation de l’athérosclérose Statines : valeur cible du LDL<1g/LInhibiteur de l’enzyme de conversion (coronarien, diabétiques, hypertendus ou patients avec plus de 2 facteurs de risque)

4. Enfin, le suivi de l’application des traitement et particulièrement l’obtention des cibles thérapeutiques font partie de la surveillance, ainsi que la recherche d’une progression des lésions

atherosclerose prevention primaire secondaire 2007(pdf)

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