prevention du risque

PREVENTION DU RISQUE

Dermatologie esthétique et correctrice

Patient = consommateurIntervention facultative / santé non compromise

Prestation avant tout sécure

Contrat médical « bouleversé »Balance bénéfices / risques « déplacée »

Dr LE PILLOUER PROST Anne HP Clairval, [email protected] Avec l’aide de la SAS BRANCHET

mailto:[email protected]

3 niveaux réflexion

Risque éthique / moral

Juridique

Conséquences pratiques

Beauté ????

Philosophe seule beauté = celle de l’âme…

« ESTHETIQUE » et philosophes

Le Beau et le BonLe Corps et l’Âme

Platon : thème de l’Hippias Majeur (beau?) + Mythe d’Alcibiade

St Thomas XIIIème siècle : « beau et bon sont identiques et ne diffèrent que par la façon dont on les considère… »

Philosophe contemporain Levinas : « Ethique et infini »

Visage : porteur de notre humanité, clef « hétéronomie morale fondamentale »

Légitimité « ETHIQUE » ?

– Risques (être pire voire malade..)– Coût dépenses / reste du monde,

maladies graves…– Temps passé médecins / maladies

graves (cancers, escarres…)

– Matériaux utilisés : produits d’avortement, cellules souches embryonnaires…

« ESTHETHIQUE »

Quel mal à ça ? – « mauvaises raisons » :

– troubles psychologiques (psychanalyse)– victimes société/médias : idéal inatteignable

– Culte du « soi-même » - déni de l’autreTendances égoïstes +++, rupture liens

sociaux• Pour « soi » : absence de l’autre• Pour « l’autre » : séduire/dominer …

« ESTHETHIQUE »

Réparation et correction– Anomalies congénitales– Réhabilitation des faces paralysées– Maladies…

Rôle social– Ne pas heurter les autres

Aide psychologique– Estime de soi (postchimio, séparation…)Greffe de visage

« ESTHETHIQUE » ?

Ne pas prendre de risques / disgrâces minimes

Ne pas abuser…

« Eduquer » acceptation vieillissement, mort …inéluctables : lire et réfléchirComment mourir avec un visage de 20

ans ?(« le Meilleur des Mondes » A. Huxley)

JURIDIQUE

La responsabilité du dermatologue en esthétique reste fondée sur la faute prouvée

Aucun texte spécifique/esthétique dans le Code de la Santé Publique (l’art. L114.2 2 du C.S.P s’applique)– Faute / préjudice / lien de causalité – Complication PAS synonyme de FAUTE– Aléa thérapeutique (accident médical sans faute)

Spécifités « faute » en dermatologie esthétique ? (règle de droit)

FAUTE ?

Faute d’indication : balance bénéfices / risques +++– Tribunaux sévères / prise de risque disproportionnée par

rapport aux bénéfices attendus– EBM esthétique 2009 faible niveau de preuves

Faute de technique médicale (non conforme aux règles de l’Art)– Maladresse (ex. atteinte d’un nerf)– Imprudence (ex. brûlures)– Retard dans la prise en charge d’une complication– Inattention (ex. compresse) – Négligence (ex. défaut d’entretien d’un appareil)

Mais aussi et surtout … Défaut d’information

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Jurisprudence sur le matériel défectueux

Médecin– Défaut d’utilisation / consignes, paramètres, indications…– Défaut d’entretien / maintenance annuelle…

Fournisseur– Appareils, produits de comblement, produits chimiques

Structure de soins– Responsable fiabilité et entretien des appareils

Partage responsabilités et indemnités

Exemples: CA Aix 2000 : brûlures chimiques des mains traitées pour des taches par un acide

surdosé par le fabricantcondamnation: dermatologue 1/3 et fabricant 2/3

CA Paris 2006 : Brûlures bloc opératoire par scialytique défectueuxcondamnation: praticien 20%, fabricant 20% et clinique 60%

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Jurisprudence sur les complications

Médecin

Exemples: CA Aix 2008 : brûlures postlaserExpertise et premier jugement : sans faute médicaleAppel: condamnation du dermatologue car « des brûlures ne peuvent pas être

considérées comme une suite normale d’un traitement laser correctement maîtrisé »

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Jurisprudence sur le défaut d’information

Pigmentation anormale après une séance de micro-dermabrasion

Le dermatologue savait que sa patiente partait en Israël 3 jours plus tard…Aurait dû refuser l’intervention

Condamnation pour défaut d’information

(C.A PARIS 5 JUIN 2003)

Injections de produits de comblement : multiples condamnations pour défaut d’information

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Jurisprudence sur le défaut d’information

Cour administrative de Bordeaux 1998 : Condamnation d’un service hospitalier pour ne pas avoir informé qu’un traitement laser destiné à faire disparaître un angiome pouvait provoquer l’apparition de chéloïdes (mineure de 13 ans)

OBLIGATION D’INFORMATION

« renforcée » si l’objectif de l’intervention n’est pas thérapeutique (passée au crible par les tribunaux) = exhaustive +++

Historique– Après arrêt HEDREUL (1997) + confirmation conseil d’état

(2000) : Inversion de la preuveLe médecin doit maintenant faire la preuve d’une

information donnée au patientInformation « loyale, claire et appropriée » : consentement

« éclairé » du patient aux soins (pouvant être retiré à tout moment)

PREUVE DE L’INFORMATION

Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information)

– Nombre de consultations antérieures à l’acte

– Durée et délai entre consultations et actes• Durée du délai de réflexion

– Contenu des lettres au médecin traitant et leur nombre

– Intervention esthétique précédente identique• Niveau de confiance élevé • Volonté forte du patient de réitérer son intervention

PREUVE DE L’INFORMATION

Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information)

– Mentions et notes dans le dossier médical

– Fiches d’informations (sociétés savantes): paraphées et datées, contenant tous les risques et alternatives thérapeutiques

– Schémas d’explication technique : « personnalisés »

– Questionnaire de satisfaction / accueil…informations alternatives thérapeutiques, suites, risques, bénéfices…

– Pratiques habituelles du médecin…


Consentement éclairé écritLoi Kouchner mars 2002 etEvolution de la jurisprudence…(préconisation

assureurs)– Nominatif, daté et signé par le médecin– Médecin : gardien et gérant– Patient : obligation d’information réciproque – Peut retirer son CE à tout moment

– Informations• Investigations et traitements• Conséquences et risques fréquents graves• Alternatives thérapeutiques


Evolution de la jurisprudence

– « Risque exceptionnel prévisible » ?• Complication reconnue dans 0.5% des cas

(TGI Pau mars 2008)• Donnera lieu à la reconnaissance préjudice et

indemnisation

– « Risque exceptionnel imprévisible » ou inconnu ?

• Pas de reconnaissance de préjudice

(TGI Marseille sept 2006)

JURISPRUDENCE (exemples)

Perte de chance due au défaut d’information– Si préjudice : indemnisation partielle au titre PDCEn esthétique: Pourcentage en « fourchette haute » (95

%)– Pas de préjudice : pas d’indemnisation de préjudice moral mais à

moduler / état patient, évolution prévisible sans traitement, personnalité et impact probable de l’information/obtention ou non du consentement(CC 6 déc 2007)

CE trop « généralistes » : condamnation– TGI sept 2008 Toulon– Surtout en esthétique +++

• Cas particulier, antécédents, traitements, cicatrisation

Absence de conseils post-opératoires : condamnation

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OBLIGATION DE RESULTATS ???

Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash(C.A Bordeaux 17 avril 2008) – Séances d’épilation aisselles, jambes entières, maillot pour

un total de 3 597,40 € – Après une séance : importantes brûlures– Expertise considérant que les résultats sont aléatoires– Les juges ont estimé que le centre était responsable

• / défaut de preuve de formation• utilisation récente de l’appareil• Pas d’information sur les séquelles secondaires • Brûlures attribuées à une méconnaissance de la peau ou des précautions

liées au traitement• Persistance de la pilosité

– Indemnisation 7 250 euros d’indemnisation préjudice corporel

+ 3 597,40 € en remboursement des séances

EVOLUTION JURISPRUDENCE /2008 OBLIGATION D’INFORMATION

Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash

(C.A Bordeaux 17 avril 2008)

– Les juges ont déduit une faute dans la persistance de la pilosité pouvant engager la responsabilité du professionnel

Obligation de résultats au lieu de l’obligation de moyens

NOUVEAU ET Inquiétant +++

Consentement éclairé (synthèse)

Identification patient (ou représentant) et médecin

Information claire, loyale, appropriée et compréhensible

Pathologie/Disgrâce du patient en détail et son évolution probable (état de base)

Alternatives thérapeutiques avec leurs bénéfices et risques (détails, chiffres éventuels)

Enjeux du traitement avec ses bénéfices et risques et complications (même rarissimes)

Noter la fiche d’information remise séparément(fiche de société savante actualisée)

Noter les feuilles de soins pré et postopératoires remises

Nouveau consentement en fonction de l’évolution

– ECRIT, DETAILLE, PERSONNALISE, EVALUE

– SIGNE avec la mention : Lu, approuvé et compris

– 2 exemplaires + 1 si établissement de santé

CONSEQUENCES PRATIQUES

TRADUCTION = ACTUALISATION parfaite des connaissances : état de l’art des techniques utilisées– Bénéfices/Risques (même rarissimes littérature)

nos techniques

– Alternatives thérapeutiques et leurs rapports bénéfices/risques

– Conseils pré et post-opératoires – Personnalisation : antécédents complets,

traitements…

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Etude d’un cas de Jurisprudence

Patiente 47 ans - restauratrice

Injection de produits destinée à effacer les rides profondes du visage – Complications (nodules)

T.G.I DIJON 3 avril 2006

CONDAMNATION PAR MOITIE DU FOURNISSEUR ET DU MEDECIN

En appel C.A DIJON 17 avril 2007 : Demande d’indemnisation contre le praticien, pour défaut d’information des risques

Le médecin en cause d’appel a été condamné à verser à la patiente 2 500 € pour perte de chance (soit 13 % des préjudices personnels obtenus) qui se sont ainsi rajoutés aux D.I obtenus auprès du fournisseur (19 300 €)

FICHES D’INFORMATION SFD Groupe dermatologie esthétique et

correctriceRécentes (déc 2009)

– Injection d’acide hyaluronique– Injection de Radiesse– Injection de Sculptra– Injection de toxine botulique visage

SITE : www.grdec.com

FICHES D’INFORMATION SFDGroupe Laser et technologies

apparentées Anciennes …

– Remises à jour (T. Fusade 2007): relissage, détatouage…

– A remettre à jour• Laser épilatoires….

– En cours de validation SFD• Relissage laser en mode

fractionné• Lasers et acné• Photothérapie dynamique• Adipocytolyse laser• Radio-fréquence• Ultrasons

SITEwww.groupelasersfd.

com

Membre du GL– Membre SFD– Côtisation

Injections d’acide hyaluronique

AVANT

– Antécédents: • Maladies auto-immunes, « auto-inflammatoires » ou allergies

sévères – thyroidite, polyarthrite rhumatoïde (critères d’activité : VS et taux d’Ac, avis

interniste)

• Interféron : pour hépatite ou MM• Angines à répétition, RAA…allergies aux protéines aviaires• Pathologies interférant avec la cicatrisation : collagénoses, sarcoïdose, diabète…

– Médicaments et tabagisme : • corticoïdes, anticoagulants et anti-agrégants

– Esthétiques : • injections de produits non résorbables +++ (réactivation biofilms) et résorbables

(ne pas changer de produits entre AH +++)


AVANT

– Nombre de séances– Bénéfices attendus et durabilité, devis…photographies

• Comblement

– Techniques alternatives• Chirurgie +++

– Peau démaquillée et propre, charlotte– Désinfection : +++ chirurgicale / gros volumes, produits inertes ou volumateurs, aiguilles

mousses longues


Après– Risques

• Hématomes, douleurs• Œdème et éviction sociale• Nécroses• Surcorrection, visibilité du produit• Nodules et infections• Allergies

– Consignes post-opératoires• Arnica…, massages, maquillage, signes d’alerte

– Carnet (traçabilité) et date visite de contrôle (photos)

Injections de toxine botulique

Avant– Antécédents

• Myopathies, pathologies neuro-musculaires, thymome, trouble de la coagulation

• Allergies à l’œuf ou à l’albumine• Grossesse

– Médicaments• Aminosides, curare• Antiagrégants et anticoagulants

– Esthétiques• Blépharoplastie• Dermographisme sourcils

– Bénéfices et durabilité : 4-6 mois• Informations

– Modifications et disparitions de certaines expressions (profession+++)– Insuffisance de résultats : réinjection ou autre technique combinée (comblement),

attentes irréalistes

Injections de toxine botulique

Après– Possibilité de :

• Rougeurs, hématomes, gonflement autour des yeux, sensation de tension ou fixité du front : transitoires

• Rarement: maux de tête, descente de la ligne des sourcils ou de la paupière, surélévation sourcil, troubles de la mimique

• Exceptionnellement : Maux de tête, sécheresse (oculaire ou buccale), allergies, nausées, vertiges, fatigue, syndrome grippal

– Pas de massages locaux pendant 24h– Pas de sport intensif, pas de position allongée pendant 2 h– Début de l’efficacité au bout de 3-5 jours, possibilité d’asymétries

temporaires, stabilisation à 3 semaines environ– Visite de contrôle à 3 semaines

RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF

Avant– Antécédents

• Pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète…) ou phénomène de Koebner (psoriasis, vitiligo…)

• Certains médicaments (rétinoïdes, aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants ou antiagrégants peuvent interférer…). Vous devrez absolument signaler au médecin toute prise de médicaments +++ ou désir de grossesse

• Cancers et précancers cutanés (héliodermie sévère), acné évolutive…• Tabagisme

– Etat de base : Type de disgrâce à corriger et score

– Bénéfices attendus et techniques alternatives• Degré d’amélioration prévisible en fonction des paramètres utilisés et des

facteurs personnels (tabac, âge…) : 20-60%• Relissage traditionnel, peelings, injections de comblement, toxine botulique


Avant– Rapport bénéfice/risque : Effets secondaires

• Douleurs : gestion par air froid pulsé, anesthésies• Sensation de fort coup de soleil (quelques heures en général, au maximum

2-3 j) ou de brûlures• Rougeurs et gonflements quelques heures à 2-3 jours selon les paramètres

utilisés (notamment œdème des paupières)• Microcroûtelles durant 3 à 5 jours, donnant un aspect « bronzé », • Rougeurs durant 6 à 10 jours, maquillables

• Cicatrices, troubles pigmentaires (taches blanches ou brunes), infections si les paramètres choisis sont élevés et les points rapprochés. Le traitement de zones extra-faciales (cou, dos des mains, décolleté…) expose également à plus de complications cicatricielles

• Exceptionnellement chez des patients atteints de vieillissement solaire sévère, des carcinomes ont été décrits dans les semaines suivant le traitement. Les kératoses solaires et carcinomes doivent être traités avant le relissage


Avant

– Conséquences pratiques : soins pré et post-opératoires• Prévention anti-herpétique si antécédent d’herpès (Zelitrex cp) ou

paramètres élevés• Désinfection des gîtes narinaires notamment si antécédent de furoncles…• Education hygiène des mains / soins

• Application au moins 2 fois/jour d’une crème neutre pendant 3 à 5 jours• Protection du soleil totale tant qu’il y a des rougeurs : 4 semaines• Application éventuelle d’une crème anti-inflammatoire puis dépigmentante

en fonction du phototype (peaux mates)


Pour conclure la fiche d’information:– Exemple « personnel » :

• « La consultation d’information donne des explications claires sur les résultats escomptés, les techniques alternatives (autres lasers ou peelings), les effets secondaires et les complications possibles. Des photographies avant/après et des premiers jours « post-acte » vous ont été montrées. Un consentement aux soins détaillant ces risques est remis et signé par le patient (« lu, approuvé et compris »).

• Les prix sont essentiellement fonction de la surface à traiter (150-450 euros/séance)

• Le coût global est évalué avec le patient et fait l’objet d’un devis signé

• Une fiche d’information sur la technique vous est remise• Une fiche de conseils et de soins « pré et post-opératoires » vous est remise

avec les coordonnées du médecin• Un courrier est adressé à votre médecin traitant et vous pouvez en parler avec

lui• Pour plus d’information vous pouvez toujours le revoir avant l’acte prévu pour

une consultation supplémentaire. »

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