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71Synergie prothétique octobre 1999 • vol 1, n° 1

Les articulateurs représentent actuelle-ment le seul moyen de simulation de lacinétique mandibulaire pour une analyseocclusale ou une réalisation prothétique.Sous le terme “articulateur” sont regrou-

pés des matériels de conceptions très diversesdont les dernières évolutions sont classées dansla catégorie des articulateurs “adaptables”(Denar D4A®) ou, pour ceux les plus utilisés,dans la catégorie des articulateurs semi-adap-table dits de deuxième génération (SAM II etSAM III®, Denar Mark II®, FAG Quick-perfect®

Articulateurs et mastication :apport duReverseArticulator®

CliniqueLaboratoire

C. LANDEAU, chirurgien-dentiste J.F. LAURET, chirurgien-dentiste

Les contacts dento-dentaires sont-ils identiques

en bouche et sur articulateurs ?Les mouvements mandibulaires simulés

sur les articulateurs correspondent-ils à laréalité clinique ? Les différences, si elles exis-tent, peuvent-elles avoir des conséquencesnocives ? La mastication peut-elle être repro-duite sur articulateur ? Les prothèses élaborées sur les

articulateurs semi-adaptables sont-ellesadaptées aux mouvements mandi-

bulaires fonctionnels ?

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et Master® etc.). La finalité de ces articulateursest d’autoriser une simulation des contactsdento-dentaires durant les déplacements mandi-bulaires et en particulier des mouvements limitesde la diduction, grâce à des éléments méca-niques de guidage constitués par des boîtierscondyliens. Malgré les améliorations que repré-sentent ces articulateurs dans la possibilité deréglage de guidage interne des sphères condy-liennes (pente condylienne variable, choix d’ai-lettes de guidage de différentes courbures etorientables), il apparaît que le guidage externedes sphères condylienne dans les boîtiers, qui estgénéralement non réglable, en limite considéra-blement les possibilités de simulation. Cettecarence peut, en particulier, être observée parl’incapacité de l’articulateur à mettre encongruence certaines facettes fonctionnelles desdents cuspidées. L’analyse occlusale des sec-teurs postérieurs devient alors très aléatoire etlors d’élaborations prothétiques, la sculpture et lepositionnement des structures cuspidées aulaboratoire de prothèse relève d’une approxima-tion qui risque de se révéler lors de l’essayage enbouche.Cet article propose un nouveau matériel de simu-lation dont la conception originale des boîtierscondyliens permet de mieux se rapprocher de laréalité clinique des mouvements limites induitspar l’acte de mastication et ainsi de contribuer àminimiser les erreurs d’analyse et de reproduc-tion des contacts dento-dentaires au niveau dessecteurs postérieurs.

CINÉMATIQUE ET TERMINOLOGIE

Nous demandons habituellement à nos patients,lorsqu'il s'agit d'observer et de tester leurs trajetsocclusaux, de faire des mouvements de propul-sion et de latéralités sur des papiers marqueurs.C’est sans doute par ”analogie” avec le protoco-le mis en œuvre sur un articulateur pour simulerles trajets dento-dentaires qu’il est habituel defaire exécuter à nos patients de tels mouvementscentrifuges à partir de la position d’occlusion d'in-

tercuspidie maximale (O.I.M.). Ces mouvements,tout à fait artificiels, sont faits en sens inversedes fonctions réelles d’incision et de trituration(5, 6, 11). En effet, dans le contexte fonctionnelcorrespondant à la phase dento-dentaire descycles de mastication, le glissement des molairesmandibulaires sur les versants cuspidiens anta-gonistes s’effectue, du côté de la trituration desaliments (qui est soit à droite, soit à gauche), ensens centripète (fig. 1).Une ambiguïté cinématique sépare donc lemodèle théorique de fonctionnement, à l'originedes concepts classiquement admis en occluso-dontie, des données fonctionnelles réelles quidevraient servir de support à toute investigationclinique. Une adaptation et une évolution de laterminologie dédiée à la descripton de cette ciné-matique fonctionnelle semblent nécessairesd’une part pour le site dento-dentaire de la tritu-ration des aliments et, d’autre part, pour la quali-fication des déplacements condyliens au coursde cette trituration.

Cinématique fonctionnelle dento-dentaire

Il apparaît qu’un cycle de mastication peut êtredivisé en deux phases de significations fonction-nelles différentes (1, 2) (fig. 2) :- une phase de préparation, à distance des dents(ouverture et fermeture),- une phase dento-dentaire de trituration sesituant à l’apex du cycle, à direction interne cen-tripète et s’appuyant, indirectement (par alimentsinterposés) ou directement (lors des dernierscycles précédant la déglutition), sur les versantscuspidiens. Cette phase peut être subdivisée enune entrée dentaire de cycle et une sortie dentai-re de cycle, avant et après le passage par la posi-tion d’intercuspidation maximale. Cette positiond’intercuspidation maximale représente la posi-tion d’arrivée et de départ d’un cycle de mastica-tion, mais aussi la position précise de calage de ladéglutition qui nous sert de référence (lorsqu’iln’y a pas de pathologie musculaire ou articulaire)pour le montage des modèles en articulateur.C’est au cours de cette trituration, où les forces

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Apport du Reverse Articulator® - C. Landeau et J.F. Lauret

musculaires sont les plus importantes, que l’ana-tomie occlusale des dents cuspidées va jouer unrôle de guidage et d’appui fondamental pourassurer l’efficacité masticatoire. On peut imagi-ner que la moindre altération ou modification arbi-traire de ce guidage peut être le point de départde perturbations du système neuromusculaire ouarticulaire (3, 4, 10).

Conséquences cliniques

Il est nécessaire de mettre en évidence la réalitéde la cinématique fonctionnelle des dents cuspi-dées lors de la mastication en la comparant,d’une part aux situations cliniques obtenues lorsde mouvements tests de latéralité et, d’autrepart, aux situations in vitro que génèrent les arti-culateurs que nous utilisons habituellement. Lorsque l’on demande à un patient de mimer unmouvement centripète d’entrée de cycle de mas-tication, des guidages se produisent au plus prèsdes versants cuspidiens, dernières molaires com-prises (fig. 3). De plus, la lecture des enregistre-ments avec des papiers marqueurs et l’observa-tion des facettes fonctionnelles d’abrasion objec-tivent ces contacts : des guidages existent aussi

bien sur les versants appelés "travaillants" que surles versants dénommés "non travaillants" (9, 12)(fig. 4).Si l’on demande au même patient d’exécuter unmouvement de latéralité centrifuge, un guidageantérieur sur la canine s’effectue, et les secteurspostérieurs cuspidés “bénéficient” de la désoc-clusion habituellement souhaitée dans lesconcepts occlusaux classiques (7) (fig. 5). Lesmoulages du même patient montés en articula-teur montrent, dans ce mouvement latéral excen-tré, une désocclusion comparable des secteurscuspidés (fig. 6). Une question se pose : com-ment peut-on reproduire sur articulateur cette dif-férence avec la cinématique limite réelle despatients (8) ?

Problème posé par la simulation sur les arti-

culateurs actuellement disponibles

La simulation des phases dento-dentaires de sor-tie de cycle de mastication (correspondant auxversants dénommés classiquement non-tra-vaillants) ne pose pas trop de difficultés avec lesarticulateurs semi-adaptables actuels. En effet,les possibilités de réglage de la trajectoire interne


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Fig. 1 Aspect centripète de la phase dento-dentairedes cycles de mastication, à droite ou à gauche pourune mastication unilatérale alternée.

Fig. 2 Différentes phases d’un cycle de masticationau niveau des premières molaires (exemple pour lecôté droit).

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de la sphère condylienne permettent de se rap-procher des mouvements limites. Encore faut-ils’en donner les moyens en procédant à un enre-gistrement clinique des données individuelles dupatient afin de paramétrer ce guidage interne duboîtier (pente condylienne, choix des courburesdes ailettes et de leur orientation).Par contre une impossibilité de faire coïnciderentre elles les facettes fonctionnelles des dentscuspidées, sur des moulages montés en articula-teur, est généralement constatée pour la phasedento-dentaire d’entrée de cycle (correspondantaux versants dénommés classiquement tra-vaillants). Pour se rapprocher des conditions cli-niques, on serait dans l’obligation de démonterprovisoirement le boîtier du côté où la phased’entrée de cycle doit être réalisée ! En effet,alors que les boîtiers traditionnels actuels confi-nent les excursions externes de la sphère condy-lienne à des mouvements purement transver-

Fig. 3 Aspect clinique, en vue vestibulaire, duglissement centripète lors de l’entrée dento-den-taire d’un cycle de mastication, côté droit. Noterl’intimité de rapprochement des secteurs posté-rieurs qui est à comparer à la désocclusionobservée, lors d’un mouvement centrifuge delatéralité.

Fig. 4 Vue occlusale des contacts de guidage surune première molaire maxillaire droite lors d’unemastication homolatérale (contacts obtenus endemandant au patient de mimer un mouvementcentripète de mastication sur un papier mar-queur).

Fig. 5 Aspect clinique d’un mouvement centrifu-ge de latéralité vers le côté droit. Noter la désoc-clusion au niveau des secteurs cuspidés.

Fig. 6 Mouvement de latéralité à droite sur unarticulateur classique. Il est impossible d’obtenirles contacts d’entrée de cycle. Une analyseocclusale ou la sculpture d’éléments prothé-tiques peut, dans ces conditions, sembler nonconforme à la réalité clinique.

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saux, la suppression du boîtier libère la remontéeet le recul de la sphère condylienne (fig. 7) etautorise ainsi un rapprochement des volumescuspidiens d’entrée de cycle (fig. 8). La solutiondu problème de nos articulateurs ne pouvait doncque se trouver dans une modification de laconception du boîtier pour sa partie externe.Cette modification ne devait pas, lors des mani-pulations, affecter la position de référence adop-tée pour le montage, tout en permettant unretour à cette position avec toute la précisionrequise. Ce sont ces impératifs, dont les nécessi-tés cinématiques avaient déjà été dévoilées parles travaux de Lundeen et Gibbs (5) sur leReplicator®, qui ont sous-tendu notre réflexionpour la conception et la réalisation de l’articula-teur Reverse® qui est présenté dans cet article.Un prochain article présentera les moyens cli-niques et de laboratoire pour programmer lasimulation des mouvements fonctionnels.


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Fig. 7 Boîtier de l’articula-teur, désolidarisé de labranche maxillaire, pour per-mettre le contact des dentscuspidées lors de l’entréede cycle de masticationcomme matérialisé sur lafigure 8. On peut remarquerque la sphère condylienneest, lorsque l’on veut obtenirces contacts, en situationplus haute et reculée que nele permet la configurationhabituelle des boîtiers.

Fig. 8 Une situation mandibulaire mettant encongruence les facettesd’abrasion ne peut êtreobtenue qu’en supprimantle boîtier condylien, commematérialisé sur la figure 7.

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Fig. 9 et 10 Vues générales de l’articulateur. Le Reverse® est un articulateur bre-veté d’architecture classique. Cependant, la recherche de la reproduction desmouvements fonctionnels a induit de nouvelles formes de boîtiers condyliens etde colonnes supports des boules condyliennes.

PRÉSENTATION ILLUSTRÉE

DE L’ARTICULATEUR REVERSE

(figures et légendes 9 à 24)



Fig. 11 Vue supérieure du boîtier condylien1. partie rotative du boîtier2. index pour la lecture de l’angle de Bennett3. index pour la lecture de l’angle d’entréede cycle4. échelle graduée pour l’angle de Bennettet l’entrée de cycle5. molette de blocage de la partie rotativedu boîtier6. système de programmation par camedes angles individualisés de guidage7. molette de réglage du mouvement laté-ral initial8. téton de positionnement de l’arc facialavec olive auriculaire9. téton de positionnement de l’arc facial enaxe charnière réel. Après rotation du boîtier10. vis de blocage en position de référence

Fig. 12 Vue inférieure du boîtier condy-lien1. partie rotative du boîtier2. ailettes de guidage solidaires de lapartie rotative3. sphère condylienne calée en O.I.M.4. ailette de placage avec vérin à ressort5. graduation de la pente condylienne6. molette de réglage de la pente condy-lienne7. support de la partie rotative du boîtiercondylien. Ce support en 2 parties per-met de régler le mouvement latéral ini-tial8. téton de positionnement de l’arcfacial avec olives auriculairesAvertissement : la pièce 2 est dessinéesimplifiée

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Fig. 13 Mouvement latéral de la boulecondylienne dans un boîtier d’articulateursemi-adaptable classique.La boule condylienne part d’un appui sur lemur postérieur du boîtier, en position deréférence, pour glisser médialement le longd’une ailette de Bennett plus ou moins pro-grammée, et contre le mur supérieur (nonfiguré ici).

Fig. 14 Mouvement de la boule condyliennedans un boîtier Reverse®.Le boîtier étant orienté pour l’entrée decycle, la boule condylienne glisse le long dumur postérieur orienté pour atteindrel’O.I.M. Le boîtier étant ensuite tourné enposition de sortie de cycle, la boule condy-lienne glisse le long de l’ailette interne deguidage indivi-dualisé. C’est laréversibilité duboîtier qui per-met de reprodui-re tous les mou-vements condy-liens correspon-dant aux mouve-ments fonction-nels de la mandi-bule.

Fig. 15 Possibilités de rotationparfaite du boîtier autour de laboule condylienne en O.I.M.

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Fig. 16, 17, 18 Boule condylienne en position d’O.I.M.

Fig. 16 Position de boîtier pour guidage incisif.

Fig. 17 Position du boîtier pour entrée de cycle.

Fig. 18 Position du boîtier pour sortie de cycle.

Fig. 19 Ailette de sortie de cycle en position d’appuisur le plafond du boîtier. Mouvement rectiligne.

Fig. 20 Ailette de sortie de cycle en position espacéedu plafond du boîtier pour s’adapter à un mouvementcourbe individualisé.

Fig. 21 Ailette démontée du boîtier. On observe lepan coupé à courbure progressive qui permet degérer le déplacement mésial de la boule condylienne.

Fig. 22 Boule condylienne et ailette de sortie decycle. Côté mastiquant. Le mouvement vertical rela-tif de l’ailette permet un guidage individualisé maté-rialisé par les flèches courbes.a vue 3D b vue en planT.M.L.P. : translation mandibulaire latérale progressive T.M.L.I. : translation mandibulaire latérale initiale(amplitude variable de 0 à 1.5mm sur le boîtier)

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Fig. 23 Vue dansle plan horizontal,du mouvement dela mandibule pourune mastication àdroite, depuis lescontacts dento-dentaires d’entréede cycle jusqu’àl’O.I.M.Les trajets condy-liens sont figurés,de même que lesdéplacements desboules condy-liennes dans lesboîtiers.

Fig. 24 Vue dansle plan horizontal,du mouvement dela mandibule pourune mastication à droite, depuisl’O.I.M. jusqu’auxcontacts dento-dentaires de sortiede cycle.Les trajets condy-liens sont figurés,de même que les déplacementsdes boules condy-liennes dans lesboîtiers.

O.I.M.

O.I.M.

O.I.M.

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Entrée de cycle côté droit

Sortie de cycle côté droit



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27c

Fig. 25 Couronne céramo-métallique sur 16 défec-tueuse.

Fig. 26 En simulant un mouvement de masticationcentripète, on note l’absence de contact 16/46.

Fig. 27La prothèse de 16 étant déposée, on peut observerles contacts dento-dentaires sur 17/47 au cours de laphase dentaire du cycle de mastication :a entrée de cycleb O.I.M.c sortie de cycle

ILLUSTRATION CLINIQUE


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30b30a

Fig. 28Simulation descontacts d’entréede cycle de mas-tication sur 17/47a sur articulateursemi-adaptableprogrammé (absence decontact)b sur articulateurReverse®

Fig. 29Simulation descontacts de sor-tie de cycle dem a s t i c a -tion sur17/47 (vuevestibulai-re)a sur arti-c u l a t e u rs e m i -adaptableprogram-mé (absencede contact)b sur arti-c u l a t e u rReverse®

Fig. 30Simulation descontacts de sor-tie de cycle demastication sur17/47 (vue lingua-le)a sur articulateursemi-adaptablep r o g r a m m é(absence de contact)b sur articulateurReverse®

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Fig. 31 Prothèse céramo-métallique réalisée sur arti-culateur Reverse®, permettant de rétablir les gui-dages dento-dentaires d’entrée de cycle.

Fig. 32 Prothèse en bouche en O.I.M.

Fig. 33 Prothèse en bouche. Contacts en entrée decycle à comparer avec la situation de la figure 26.

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GLOSSAIREArticulateur : instrument mécaniqueauquel des modèles maxillaires etmandibulaires sont solidarisés poursimuler tout ou partie des mouvementsmandibulaires (synonyme : simulateur).

Articulateur semi-adaptable : ins-trument qui simule les trajets condy-liens en utilisant des valeurs moyennesou des équivalents mécaniques pourtout ou partie des mouvements.

Cycles de mastication : mouve-ments mandibulaires produits pendantla mastication d’aliments.

Mouvements fonctionnels de lamandibule : tous les mouvementsnormaux, propres à la mandibule pen-dant l’élocution, la mastication, lebâillement, la déglutition et les autresmouvements associés.

O.I.M. Occlusion d’IntercuspidieMaximale : position d’occlusion où lerapport d’engrènement dentaire secaractérise par le maximum decontacts inter-arcades. Ce rapport estindépendant de la situation descondyles dans les fosses mandibu-laires.


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13. Demande de brevet n° 99 02850.

14. Reverse Articulator est une marque déposée.Dépôt n° 99 795 584

BIBLIOGRAPHIE

CE QU’IL FAUT RETENIR

• Les mouvements fonctionnels de la mandibule

(mastication, déglutition…) mettent en jeu la

musculature cranio-faciale.

• Les contacts dento-dentaires dynamiques qui

en résultent peuvent ne pas correspondre aux

contacts dento-dentaires statiques et ciné-

tiques.

• Les articulateurs semi-adaptables ne permet-

tent pas de simuler les contacts dento-den-

taires lors des phases d’entrée de cycles de

mastication, à moins de modifier les boîtiers

condyliens.

• Le Reverse Articulator® permet, par rotation

des boîtiers condyliens, de simuler les contacts

dento-dentaires de mastication.

• Le procédé ouvre la voie à une meilleure prise

en compte de l’analyse occlusale, et à la réali-

sation de prothèses plus respectueuses des

fonctions mandibulaires.

Adresse des auteurs :

C. LANDEAU 12 rue Nationale, 37320 Cormery

J.F. LAURET 19 rue François Guivar’ch 29230 Plougastel Daoulas

CONCLUSION

Le but de cet article n’est pas de susciter unequelconque querelle opposant un nouveaumatériel à ceux qui ont été proposés jusqu’àprésent, mais de faire prendre conscienceaux lecteurs que ces matériels, qui contri-buent aux traitements occluso-prothétiquesdans la pratique quotidienne des cabinets etdes laboratoires se doivent peu à peu d’évo-luer pour mieux se rapprocher de la réalité defonctionnement du système manducateur. Ilsemble souhaitable de dépasser la seulenotion de stabilité des contacts occlusauxstatiques en position d'intercuspidation maxi-male pour chercher, en plus, à établir descontacts fonctionnels dynamiques harmo-nieux, répartis entre le secteur antérieur etles secteurs cuspidés, tels qu’on peut lesobserver pendant la mastication. C’est pouratteindre cet objectif que l’articulateurReverse® a été conçu (13, 14).

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