ARRET CARDIO-ARRET CARDIO-CIRCULATOIRECIRCULATOIRE

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Patient de 60 ans hospitalisé suite à Patient de 60 ans hospitalisé suite à une récupération de mort subite par une récupération de mort subite par re-sténose serrée re-sténose serrée avec thrombus dans le stent de avec thrombus dans le stent de l’IVA.l’IVA.

ANTECEDENTSANTECEDENTS

1994: ulcère gastrique1994: ulcère gastrique 30 juin 2003: angor instable30 juin 2003: angor instable

→ → coronarographie coronarographie (sténose serrée (sténose serrée de l’IVA)de l’IVA)

→ → angioplastie électiveangioplastie élective

HDLM: Prise en charge HDLM: Prise en charge de l’arrêt cardio-de l’arrêt cardio-

circulatoire par le SAMUcirculatoire par le SAMU

20h: appel SAMU pour douleur 20h: appel SAMU pour douleur thoraciquethoracique

20h45: 20h45: ● ● prise en charge par le SAMUprise en charge par le SAMU

● ● signes cliniques: signes cliniques: douleur thoracique constrictivedouleur thoracique constrictive

non calmée par la trinitrinenon calmée par la trinitrine hypotension (10/6), tachycardiehypotension (10/6), tachycardie

21h: arrêt cardio-circulatoire par FV21h: arrêt cardio-circulatoire par FV → → MCE MCE + CEE + adrénaline+ CEE + adrénaline → → reprise de consciencereprise de conscience

■ ■ 22h: récidive de FV22h: récidive de FV → → CEECEE → → récupération d’une activité électrique récupération d’une activité électrique satisfaisantesatisfaisante

■ ■ 23h: transfert au bloc de coronarographie23h: transfert au bloc de coronarographie pose d’un stent au niveau du segment pose d’un stent au niveau du segment

proximal de proximal de l’IVA l’IVA

■ ■ 1h :Transfert dans le service de réanimation1h :Transfert dans le service de réanimation

Mesures thérapeutiques Mesures thérapeutiques mises en œuvre en mises en œuvre en

RéanimationRéanimation

SédationSédation CurarisationCurarisation RefroidissementRefroidissement AnticoagulationAnticoagulation AtropineAtropine

L’ARRET CARDIO-L’ARRET CARDIO-CIRCULATOIRECIRCULATOIRE

=inefficacité cardiocirculatoire =inefficacité cardiocirculatoire spontanément irréversible en l’absence spontanément irréversible en l’absence

de réanimation, secondaire à l’arrêt de réanimation, secondaire à l’arrêt d’une contractilité myocardique d’une contractilité myocardique

efficace durant au moins 60s.efficace durant au moins 60s.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

50 000 décès/an en France50 000 décès/an en France Mortalité: 80 à 85% Mortalité: 80 à 85% 50% de séquelles neurologiques 50% de séquelles neurologiques

chez les survivantschez les survivants 75 à 80% de cause cardiaque75 à 80% de cause cardiaque

ETIOLOGIESETIOLOGIES

■■ Causes cardiaquesCauses cardiaques

● ● FV; TVFV; TV ● ● insuffisance coronaire aigüeinsuffisance coronaire aigüe ● ● trouble de la conductiontrouble de la conduction ● ● désamorçage de la pompe myocardiquedésamorçage de la pompe myocardique ● ● désordres ioniquesdésordres ioniques

■ ■ Causes circulatoiresCauses circulatoires

■ ■ Causes respiratoiresCauses respiratoires ● ● asphyxieasphyxie ● ● perturbation des centres respiratoires

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Disparition des battements artériels Disparition des battements artériels fémoraux ou carotidiens.fémoraux ou carotidiens.

Suspension brutale de la conscience Suspension brutale de la conscience avec chute et perte de connaissanceavec chute et perte de connaissance

Hypotonie généraliséeHypotonie généralisée Absence de ventilation spontanéeAbsence de ventilation spontanée

Prise en charge de l’ACC: Prise en charge de l’ACC: une prise en charge une prise en charge

PLURIDISCIPLINAIREPLURIDISCIPLINAIRE

SAMUSAMU Mesures de réanimationMesures de réanimation

thrombolyse?thrombolyse?

↓ ↓

Bloc de coronarographieBloc de coronarographie angioplastie? angioplastie?

↓↓

Transfert en réanimationTransfert en réanimation prévention des complications post-ACPprévention des complications post-ACP

Premières mesures de Premières mesures de RéanimationRéanimation

Méthode AirwayMéthode Airway

BreathingBreathing

CirculationCirculation

SAMU: poursuite de ABCSAMU: poursuite de ABC+ + intubation et intubation et ventilation ventilation

artificielle artificielle + + voie veineuse voie veineuse + +

scope scope (ECG)(ECG)

Traitement spécifiqueTraitement spécifiqueAsystolie dissociation FV, TV BAVAsystolie dissociation FV, TV BAV électromécaniqueélectromécanique

Atropine Atropine IsuprelIsuprel sonde sonde

d’entrainementd’entrainement

ADRENALINE ADRENALINE (IV 1mg)(IV 1mg) CEECEE

( CEE ( CEE + + adrénaline)adrénaline)

Transfert au bloc de Transfert au bloc de coronarographiecoronarographie

Systématiquement envisagé dès que suspicion Systématiquement envisagé dès que suspicion de mort subite d’origine cardiaquede mort subite d’origine cardiaque

■ ■ l’angioplastie percutanée transluminale:l’angioplastie percutanée transluminale: - ballonisation suivi ou non de la pose d’un - ballonisation suivi ou non de la pose d’un

stentstent - risques:- risques: - au cours de l’angioplastie: IDM- au cours de l’angioplastie: IDM

dissectiondissection - re-sténose- re-sténose - préférée à la thrombolyse si choc - préférée à la thrombolyse si choc

cardiogéniquecardiogénique

THROMBOLYSE et THROMBOLYSE et ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE

CoronarographieCoronarographie

Angioplastie par Angioplastie par ballonisationballonisation

Angioplastie par pose de Angioplastie par pose de stentstent

Prise en charge en Prise en charge en RéanimationRéanimation

Les conséquences de l’ACC:Les conséquences de l’ACC:

- immédiates: - immédiates: - arrêt respiratoire- arrêt respiratoire - acidose tissulaire- acidose tissulaire

- à moyen terme:- à moyen terme: - syndrome post-ressuscitation- syndrome post-ressuscitation - encéphalopathie post-anoxique- encéphalopathie post-anoxique

SYNDROME DE POST-SYNDROME DE POST-RESSUSCITATIONRESSUSCITATION

= défaillance multiviscérale suite à un = défaillance multiviscérale suite à un relargage de substances endogènes relargage de substances endogènes

toxiquestoxiques

Syndrome post-ressuscitation

État de chocSyndrome de sidération

myocardiqueSyndrome inflammatoire

généralisé

Syndrome de sidération Syndrome de sidération myocardiquemyocardique

=dysfonctionnement systolique sévère et réversible =dysfonctionnement systolique sévère et réversible survenant au décours d’un arrêt cardiaquesurvenant au décours d’un arrêt cardiaque

Conséquence de:Conséquence de: - ischémie-reperfusion- ischémie-reperfusion - syndrome inflammatoire- syndrome inflammatoire - RCP- RCP - ACR sur le métabolisme cellulaire- ACR sur le métabolisme cellulaire

Peut être partiellement réversé par l’administration Peut être partiellement réversé par l’administration précoceprécoce

d’inotrope (dobutamine)d’inotrope (dobutamine)

Encéphalopathie post-Encéphalopathie post-anoxiqueanoxique

Elle fait le pronostic à long termeElle fait le pronostic à long terme

Mécanismes hypothétiques:Mécanismes hypothétiques:

- accumulation de - accumulation de CaCa2+2+intracytoplasmiqueintracytoplasmique

→ → nécrose neuronale ischémiquenécrose neuronale ischémique

- libération d’AA neuroexcitateurs- libération d’AA neuroexcitateurs

- radicaux libres- radicaux libres

Traitement post-ressuscitation en réanimationTraitement post-ressuscitation en réanimation

- traitement de l’état de choc (expansion- traitement de l’état de choc (expansion

volémique, traitement vasopresseur et volémique, traitement vasopresseur et inotrope inotrope

positif, correction de l’hypoxie)positif, correction de l’hypoxie)

- induction d’une hypothermie modérée- induction d’une hypothermie modérée

- lutte contre les phénomènes - lutte contre les phénomènes inflammatoiresinflammatoires

par hémofiltrationpar hémofiltration

PronosticPronostic

Eléments favorables:Eléments favorables: - jeune- jeune - mort subite présumée d’origine - mort subite présumée d’origine

cardiaquecardiaque - FV initiale- FV initiale - prise en charge rapide- prise en charge rapide

■ ■ Eléments défavorables:Eléments défavorables: - prise en charge tardive- prise en charge tardive - asystolie- asystolie

Evaluation du pronosticEvaluation du pronostic

Examen neurologique à Examen neurologique à l’admission non fiablel’admission non fiable

■ ■ entre le 3entre le 3ème ème et 7et 7ème ème jour: signes jour: signes neurologiques prédictifs des neurologiques prédictifs des séquelles neurologiquesséquelles neurologiques

■ ■ 33èmeème jour: Glasgow jour: Glasgow <6 → <6 → pronostic défavorablepronostic défavorable

CONCLUSIONCONCLUSION Prise en charge pluridisciplinaire Prise en charge pluridisciplinaire

Pronostic extrêmement sévère fortement Pronostic extrêmement sévère fortement dépendant de la rapidité de la prise en dépendant de la rapidité de la prise en chargecharge

MAIS la prise en charge hospitalière de MAIS la prise en charge hospitalière de l’ACR réanimé a bien évolué depuis l’ACR réanimé a bien évolué depuis quelques années; d’une attitude de quelques années; d’une attitude de spectateur, le réanimateur est devenu spectateur, le réanimateur est devenu acteur du traitement.acteur du traitement.