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Mort subite sportive
1000 à 2000/an en France, voire plus
90% d’hommes
2/3 des cas après 35 ans
Après 35 ans, coronaropathies = 85%
Prévention et prise en charge [email protected]
Moyens de lutte contre la MSS
• ÉDUCATION DU SPORTIF
ET DE L’ENTOURAGE
• PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS :• Formation
• DAE
• DÉPISTAGE LORS DE LA VNCI
Éducation du sportif (et de l’entourage)
• Prodromes
• Tabac – « substances »
• Échauffement – récupération
• Condition physique
• Intensité
• Le matin
• Météorologie
• La pollution
Survie après un ACR lié à l’exercice
France
15%sortent en vie de l’hôpital
Hollande
46%sortent en vie
de l’hôpital
Survie à la sortie de l’hôpital
Formations grand-publicImplantations de DAE
Marijon E et al. Eur Heart J 2013
Rédiger et afficher un plan « arrêt cardiaque »
• Numéros d’urgence
• Adresse du stade
• Plan du stade – avec emplacement(s) du (des) DAE
• Liste des personnes « source »« qui fait quoi ?»…
• Organiser les formations
• S’entrainer en équipe – maintenance+++
Reconnaitre l’ACR
• Ne bouge pas
• Ne respire pas
• Ne réagit pas
• Pièges • Les gasps• Le commotio cordis• « La langue avalée »
• Pas de diagnostic par la prise de pouls
• Il n’est « pas dangereux » de masser un cœur qui bat
Appel des secours
•15, 18, 112
• Annoncer tôt le « diagnostic »
• Décrire précisément le lieu
• Ne pas raccrocher tant que cela n’est pas autorisé par les secours+++
• Baliser l’accès
Le massage cardiaque• On ne fait plus obligatoirement le « bouche à bouche »
sauf si…• 100-120/minute
• Sans interruption (sauf « ordre » du DAE)
• 5-6 cm
• Énergiquement (se relayer+++)
• « On masse puis on enlève le protège-dents »
La défibrillation
• Relever le « maillot »
• Ne pas arrêter le massage pendant que l’on installe les électrodes
• Une fois allumé, le DAE « parle »
• Arrêter de masser quand l’appareil vous dit « ne pas toucher la victime » - Masser pendant la charge
• Dès le choc, recommencer à masser+++
• Dans le doute, lancer la procédure de défibrillation…
Cas particulier
• L’appareil peut « refuser » le choc• C’est tout de même un ACR+++
• NB : rythme non-choquable
• Recommencer à masser
• Laisser le DAE branché
• Il va analyser le rythme plus tard
Points importants +++
• Ne pas arrêter de masser tant que la victime ne respire pas
• Ne pas débrancher le DAE tant que les secours ne sont pas là, même si la victime respire et bouge
Nouvelles recommandations (ERC 2015)
• Choc dès que possible
• Primauté du massage sur la ventilation100-120 /mn, 5-6 cm
• Précoces, « ininterrompues », peu de pauses pré- et post-choc(réduire le no-flow)
Masser pendant la charge (pause de 5 secondes maxi) Vérification rapide de sécurité préchoc
• Minipauses (intubation, voie veineuse)
• Monitorage CO2 expiré
Drogues
• Préférer la voie intra-osseuse à la voie trachéale+++
• Adrénaline 1 mg après 3ème choc si par TV/FV, à répéter toutes les 3 à 5 mn,
• Adrénaline tôt si pas de rythme choquable
• 300 mg Amiodarone post 3 ème choc
• Pas d’Atropine systématique si DEM ou asystolie
• Pas de bétabloquant tant que pas stabilisé (petites doses)
• Stop bicarbonates (sauf si…)
• Stop xylocaïne
Problématique
• Une mort subite sportive, c’est un cardiaque qui meurt à l’effort
• Le risque de mort subite augmente à l’effort,
notamment pour certaines cardiopathies
• La réalisation d’un ECG systématique avant licence• A un coût• A fait ses preuves en terme de réduction de mortalité si le tracé est bien interprété
• De nombreuses cardiopathies à risque sont identifiables par l’ECG
• La pratique sportive peut modifier l’ECG
Apport de l’ECG dans la VNCI
• Interrogatoire + examen clinique ?
3 à 6% de causes de MSS potentielles identifiées
• Rajout de l’ECG ?
60%!!!
Points forts (1)
• Le plus souvent l’ECG du sportif est « normal »
(55% des hommes, 75% des femmes)
• Il faut au moins 6 - 8 voire 10 heures par semaine de sport à haute sollicitation CV depuis au moins 6 mois
(6 mois à plus de 60% V02 max)
Points forts (2)
Avant de conclure à un ECG « normal » ou à un ECG du « sportif », s’assurer de :
• L’absence d’antécédent suspect,
personnel ou familial,
• L’absence de symptômes
Mécanismes physiologiques
• Modifications structurelles• Dimensions cavitaires
• Épaisseurs pariétales
• Modifications électrophysiologiques• Structure et fonction des canaux
• Modifications du système nerveux autonome +++
• Influence de l’âge, du sexe et de la génétique
(différences selon origine ethnique+++)
Ce qui est habituel chez le sportif
• Bradycardie sinusale*
• Arythmie sinusale*
• BAV du premier degré*
• Bloc de branche droit incomplet
• Grand voltage de QRS en latéral (Sokoloff…)
• Aspect de repolarisation précoce en inférolatéral
*Précoce
Origine ethnique
• Les anomalies ECG sont plus fréquentes
• La repolarisation précoce est plus fréquente
• La mort subite sportive aussi (USA)
Allongement de l’intervalle QT
Correction en fonction de la fréquence = QTcQTc < 440 msec / 460msec
60 – 90 +++
Sportif : 470 msec / 480 msec
Identification des cardiopathies à risque de mort subite
• Extrasystoles ventriculaires
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Dysplasie ventriculaire droite
• Pré-excitations
• Syndrome du QT long
Le segment ST
• Parfois (souvent) sus-décalé
• Repolarisation précoce
• Se méfier d’un syndrome de Brugada
• Jamais sous-décalé+++
Mesure QTc
Correction en fonction de la fréquence = QTcQTc < 440 msec / 460msec
60 – 90 +++
Sportif : 470 msec / 480 msec
Le problème
• Trouver un algorithme qui soit sensible et spécifique
• Sensible pour ne pas « laisser passer » de cardiopathie :• Critères de l’ESC 2010
• Spécifique pour ne pas contre-indiquer à tort et/ou entraîner une débauche d’examens complémentaires :
• Critères de « Seattle »
• Critères « affinés » +++
• Recommandations internationales 2017 +++
Normal si isolé
Anormal si 2 ou plus
HVG ou HVD voltageBloc incomplet droitRepolarisation précoceSus-décalage STSus-ST +T nég. V1-V4(AA)T nég. V1V2V3 < 16 ansBrady/Arythmie sinusaleRythme ectopique A/JBAV 1°BAV 2° Mobitz 1
Déviation axiale gauche
Déviation axiale droite
HAG
HAD
Bloc complet droit
Inversion ondes TSous-décalage STOndes QBBGQRS ≥140 msecEpsilonPré-excitationQT longBrady < 30/minPR ≥400 msBAV 3° ou BAV 2° Mobitz 2≥2 ESVTachyarythmie auriculaireArythmie ventriculaire
Borderline Anormal NormalSi pas de symptômes ni d’HFS+++
HFS = Histoire Familiale SuspecteAA = AfriqueSubSaharienne/Antilles
D’après Sharma et al. JACC 2017