architecture métier synthèse des travaux

Architecture métier Synthèse des travaux

Octobre 2008

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Pourquoi définir l’architecture métier?

Définir ou refondre son système d’information dans le domaine facturation-recouvrement, nécessite d’inscrire la réflexion dans un cadre méthodologique d’urbanisation

Ce cadre méthodologique permet de formaliser, dans un langage unique et partagé par tous les acteurs, les cibles à atteindre sur les quatre niveaux d’architecture :

métier (processus métiers couverts) fonctionnelle (services automatisés attendus) applicative (regroupement d’un ensemble de services cohérent

et autonome) technique (matériel et réseau)

La première étape du projet concerne donc la définition des processus métier

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Positionnement des travaux par rapport à la démarche d’urbanisation

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Qu’est ce qu’un processus?

Un processus métier est un ensemble d’activités réalisées par des acteurs pour satisfaire un objectif (ex : produire une facture).

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Les composants du processus

Activité Une activité est constituée d'un ensemble de tâches. Elle traite

des informations en entrée et restitue des informations en sortie, en fonction de règles de gestion qui lui sont liées. Une activité répond à un objectif mesurable, elle apporte une valeur ajoutée.

Acteur/ rôle Un rôle est un ensemble de compétences permettant à un

acteur de réaliser des activités partageant une même finalité et s’appuyant sur un même savoir faire, des ressources communes et des outils communs.

Objet métiers Un objet métier représente une information signifiante d’un

point de vue métier (ex : facture, paiement…)

Flux d’information Un flux d’information permet de représenter les échanges

d’information entre les différents éléments de l’architecture métier.

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Qu’est-ce que l’architecture métier?

L’architecture métier détaille les processus métier qui sont couverts par le système d’information

La description de l’architecture métier se formalise dans une cartographie des processus concernés. Pour aboutir à cette modélisation, il convient préalablement d'identifier :

Les activités réalisées dans le cadre des processus

Les rôles nécessaires pour exécuter ces processus

Les données manipulées

Les flux d’information échangés entre les acteurs

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Les documents de la cartographie métier

Les travaux menés pour définir le processus cible de facturation-recouvrement sont déclinés de manière détaillée dans différents supports :

Le référentiel des activités Détail des activités et des tâches à réaliser par processus

Le référentiel des rôles Compétences requises par les différents acteurs identifiés

Le référentiel des objets métierDonnées manipulées

La cartographie des activités - processus Modélisation de l’enchaînement des activités par processus

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La démarche

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La démarche retenue pour l'étude

Définir le processus générique cible de facturation pour une venue en hospitalisation complète (ou partielle)

Identifier les spécificités concernant les autres modes de venue (variantes) par rapport au processus générique :

Actes et consultations externes Urgences Séances HAD Rétrocession Prestations Inter-établissements

En se plaçant dans la perspective d'une facturation directe, au fil de l'eau, à la sortie du patient

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Le processus de facturation-recouvrement cible

Processus générique

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Les processus clés pour facturer

Les processus qui fournissent des données nécessaires à la facturation : entrée du patient, production de soins, sortie du patient

Le processus de facturation-recouvrement à proprement dit qui comprend toutes les activités permettant de produire la facture et de recouvrer les montant correspondants

Le processus transverse de gestion des informations de venue qui concerne le workflow de contrôle et de validation des données

Processus de facturationProcessus qui alimentent le processus de facturation

Soins Sortie Facturation / RecouvrementEntrée

Gestion des informations de venue

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Les processus étudiés

Entrée : Pré-admettre le patient dans l'ES Admettre le patient dans l'ES

Soins : Accueillir le patient dans l’unité clinique/médico-technique Produire des actes cliniques/médico-techniques Gérer la sortie du patient de l’unité clinique/médico-technique

Sortie : Gérer la sortie du patient de l’ES

Facturation/recouvrement : Produire les factures Transmettre les factures Gérer les retours d'information (réception-absence) Obtenir le recouvrement

Gestion des informations de venue : Suivre les évènements Contrôler la qualité

Soins Sortie Facturation / RecouvrementEntrée


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Grands principes

La performance de la chaîne de facturation repose sur :

Une identification précise du patient La conservation du couple IPP/venue durant tout le séjour du patient

(rattachement de tous les soins) La vérification de la couverture sociale à chaque venue du patient Le suivi des prescriptions d'actes ou de produits Le codage des prestations au fil de l'eau Le contrôle de la qualité des informations au fil de l'eau Le suivi de la complétude du dossier au fil de l'eau La validation des informations administratives et médicales avant la

mise en facturation Le suivi des factures émises et de leur recouvrement

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Les processus qui alimentent le processus de facturation

recouvrement

Activités

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PRE-ADMETTRE LE PATIENT DANS L’ES

Rôle Activités

ACCUEIL Identifier le patient

ACCUEIL Vérifier l'existence d'une dette

ACCUEIL Enregistrer la venue

ACCUEIL Identifier les débiteurs

ACCUEIL Enregistrer la couverture AMO

ACCUEIL Enregistrer la couverture AMC

ACCUEIL Enregistrer la couverture autre

ACCUEIL Enregistrer les demandes de prestations diverses

ACCUEIL Déterminer le besoin de devis ou d’avance

ACCUEIL Demander un devis

ACCUEIL Demander le calcul d’avance

ACCUEIL Terminer la pré-admission

Points d'attention

La pré-admission optimise la complétude du dossierLe contrôle des droits est à réaliser à chaque venue : recours à la carte vitale, MAJ, consultation des droits AMO…Systématiser les demandes de prise en charge AMC en hospitalisation

Soins


Sortie Facturation / RecouvrementEntrée

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ADMETTRE LE PATIENT DANS L’ES

Rôle Activités

ACCUEIL Identifier le patient

ACCUEIL Vérifier l'existence d'une dette

ACCUEIL Enregistrer la venue

ACCUEIL Identifier les débiteurs

ACCUEIL Enregistrer la couverture AMO

ACCUEIL Enregistrer la couverture AMC

ACCUEIL Enregistrer la couverture autre

ACCUEIL Enregistrer les demandes de prestations diverses

ACCUEIL Déterminer le besoin de devis ou d’avance

ACCUEIL Demander un devis

ACCUEIL Demander le calcul d’avance

ACCUEIL Terminer l'admission

Points d'attention

La venue déclenche l'ouverture du dossier de facturation : tous les évènements clés du processus feront l'objet d'un suivi (dispositif de relance ou d'alerte en l'absence d'information ou en cas d'anomalie détectée)Le couple IPP/venue est à conserver pendant tout le parcours de soinsNécessité d'une bonne identification du patient : permet notamment de vérifier si le patient a des factures non régléesSystématiser le contrôle des droits à chaque venue : carte vitale, MAJ, consultation des bases AMO…Systématiser les demandes de prise en charge AMC en hospitalisation

Soins



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ACCUEILLIR LE PATIENT DANS L’UNITE CLINIQUE ET/OU MEDICO-TECHNIQUE

Rôle Activités

EQUIPE ADMINISTRATIVE

Vérifier l’identité du patient


Enregistrer l’entrée du patient dans l’UC et/ou UMT

EQUIPE MÉDICALE Actualiser les informations de prestations diverses

Points d'attention Mettre à jour les informations au fil de l'eau : facilite le suivi des évènements et évite les relances

Soins



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PRODUIRE LES ACTES CLINIQUES ET MEDICO-TECHNIQUESRôle Activités

MEDECIN REFERENT

Examiner le patient (définir les soins, initier le CR de l'unité…)

MEDECIN REFERENT

Initier les demandes de prise en charge (ALD ou autre)

MEDECIN REFERENT

Demander des prestations d’actes médicaux

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les actes médicaux réalisés (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Demander des prestations d’actes paramédicaux

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les actes paramédicaux réalisés (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Demander des prestations d’imagerie

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les images réalisées (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Demander des prestations de laboratoire

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les actes de laboratoire réalisés (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Demander des prestations de bloc opératoire

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les prestations de bloc opératoire réalisées (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Prescrire des médicaments

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les médicaments délivrés (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Prescrire des produits et prestations

EXÉCUTANT Fournir les informations sur les produits et prestations délivrés (CR, codage …)

MEDECIN REFERENT

Porter les diagnostics (MAJ du CR de l'unité)

MEDECIN REFERENT

Coder les diagnostics

MEDECIN REFERENT

Enregistrer la sortie prévisionnelle du patient

Points d'attention

Chaque demande de prestations fait l'objet d'un suivi : nécessaire pour vérifier la complétude du dossierRecueil de tous les actes associés à la venue du patient Codage au fil de l'eau : optimise la complétude du dossier et le niveau de qualité en amont de la sortie du patient.

Soins



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GERER LA SORTIE DU PATIENT DE L’UNITE CLINIQUE ET/OU MEDICO-TECHNIQUE

Rôle Activités

EQUIPE MÉDICALE Produire le CR de l'unité ou de la venue (si sortie du patient de l'ES)

EQUIPE MÉDICALE Valider les informations de production de soins


Valider les informations de prestations diverses


Enregistrer la sortie réelle du patient de l’unité

Points d'attention Complétude des informations à la sortie du patient

Soins



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GERER LA SORTIE DU PATIENT DE L’ES

Rôle Activités

ACCUEIL Contrôler l’exhaustivité des informations administratives et médicales

ACCUEIL Enregistrer les informations administratives manquantes

EQUIPE MÉDICALE Enregistrer les informations médicales manquantes

ACCUEIL Enregistrer le mouvement de sortie de l’ES

ACCUEIL Demander la facture

Points d'attention

Complétude des informations à la sortie du patientVérification ultime de la couverture sociale

Soins



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Le processus de facturation-recouvrement

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Grands principes

L'envoi en facturation est conditionné à la validation préalable des données administratives et médicales : le feu vert conjoint déclenche le statut facturable

Chaque facture doit faire l'objet d'un suivi, de son émission jusqu'à son recouvrement

Le dossier de facturation est clos lorsque toutes les factures concernant la venue sont recouvrées

Le suivi des factures est opéré sous l'aspect "administratif" (suivi des émissions et des retours) et "comptable" (suivi du paiement) : complémentarité et coordination

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Zoom sur les télétransmissions avec les AMO et les actions à réaliser

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Principes généraux sur les échanges

1. L'établissement adresse ses factures B2 par messagerie à sa caisse pivot (le fichier B2 est en pièce jointe. Il contient des lots de facture concernant un seul organisme destinataire)

2. La caisse pivot contrôle la qualité du flux : En cas de problème d'exploitation du message, elle informe l'expéditeur

(envoi d'un message de service indiquant la nature du problème) : aucune facture du fichier B2 n'est prise en compte

En cas de problème sur la structure d'un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL négatif indiquant la nature du problème) : aucune facture du lot n'est prise en compte

Si aucune anomalie n'est détectée sur un lot, elle informe l'expéditeur (envoi d'un ARL positif) : les factures du lot sont transmises à la caisse gestionnaire pour traitement

3. La caisse gestionnaire traite les factures : En cas d'anomalie, elle rejette la facture et informe l'établissement (envoi

d'un retour NOEMIE indiquant le motif du rejet) Si aucune anomalie n'est détectée, elle paye la facture et informe

l'établissement (envoi d'un retour NOEMIE précisant le montant payé) Les retours d'information NOEMIE de paiement ou de rejet transitent par la

caisse pivot de l'établissement

ARL : Accusé de réception logique

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Spécificités selon la nature de l'établissement

1. Les retours NOEMIE : Etablissements publics et PSPH : référence 578 pour les paiements et 908 pour

les rejets Etablissements privés : référence 576 pour les paiements et 900 pour les rejets

2. Le Trésor Public est un acteur dans le circuit des flux pour les établissements publics : Le Trésor Public dispose d'une structure nationale de réception des flux NOEMIE

: le SNN (Site National NOEMIE). Le SNN centralise les retours d'information destinés aux trésoriers et aux établissements

Le SNN contrôle la structure des retours NOEMIE. En cas de problème, il rejette les flux (référence 578 ou 908)

Si aucune anomalie n'est détectée, le SNN transmet les retours d'information : A l'établissement concerné (rôle de prestataire de service du SNN) Au DIE (Département Informatique Exploitant) : interlocuteur technique qui

exploite les retours destinés au trésorier (suspension des titres en cas d'information de rejet, préparation de l'émargement pour les factures payées). Si un retour d'information ne peut être rapproché d'un titre de recette, il est rejeté

Le trésorier de l'établissement exploite les traitements du DIE, encaisse les paiements et émarge les titres de recette correspondants

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EtablissementPrivé ou PSPH

Retours d'information NOEMIE

Paiements/rejets

ARL+ ou -

Factures B2 Factures B2

Message de service

Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements privés et PSPH

Caisse Pivot

Caisse Gestionnaire

Retours d'information NOEMIE

Paiements/rejets

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Etablissementpublic

SNN

Paiements/rejets ES

Paiements/rejets TP

Paiements/rejets ES

Fichier budgétaire

Paiements/rejets ES

RetoursNOEMIE

Paiements/rejets TP Retours NOEMIE

ARL+ ou -

ARL+ ou -

DIERejets retours SNN :

- sur paiements- sur rejets

Rejets retours DIE :- sur paiements

- sur rejets

Rejets Comptable

Factures B2 Factures B2

Message de service

Paiementsrejets TP

Caisse Pivot

Caisse Gestionnaire

Trésor Public

Synthèse des flux échangés avec les AMO : établissements publics

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Corriger l'anomalie Réémettre le message corrigé Actualiser la date d'envoi du fichier

pour le suivi des remises de facture

Etape suivante : attente d'un ARL

Points d'attention : Si le fichier n'est pas réémis, aucune

facture du fichier ne sera payée

Le comptable n'est pas informé de l’impossibilité par la caisse de traiter le flux B2. Les titres non payés feront donc l’objet d’une procédure envers le débiteur

Actions à mettre en œuvre

Les actions liées à la gestion des retoursLes actions liées à la gestion des retours : : Les messages de serviceLes messages de service

Message de service : anomalie dans la transmission

Emis si une erreur est détectée au niveau du message émis ou de la pièce jointe (fichier B2) comme par exemple : Absence du fichier Impossibilité d'ouvrir le fichier Présence de virus

Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot

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ARL Positif (NOEMIE 930) : le lot de factures est conforme et est transmis par la caisse pivot à la caisse gestionnaire

ARL Négatif (NOEMIE 930) : le lot de factures n'est pas conforme et n'est pas transmis à la caisse gestionnaire. Exemple de cas :

Structure du lot incorrecte Lot postdaté …

ARL positif (NOEMIE 930) : actualiser les informations de suivi Etape suivante : attente de la réponse de la caisse gestionnaire (paiement ou rejet)

ARL négatif (NOEMIE 930) : analyser le motif d'anomalie Corriger l'anomalie Réémettre un lot rectifié actualiser les informations de suivi Etape suivante : attente d'un ARL

Points d'attention : Si le lot n'est pas réémis, aucune facture du lot ne sera payéeLe comptable ne connaît pas le contenu du lot. Il attend le paiement des titres, faute de quoi il déclenchera une procédure envers le débiteurAlerte à déclencher en cas de non réception d'ARL sous 2 jours (retransmettre le lot)

Les retours à l’établissement émis en direct par la caisse pivot

Actions à mettre en œuvre

Les actions liées à la gestion des retoursLes actions liées à la gestion des retours : : Les ARL (Accusés de réception Logiques)Les ARL (Accusés de réception Logiques)

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Information de paiement de la facture (NOEMIE 578 ou 576)

Information de rejet de la facture (NOEMIE 908 ou 900) Anomalies droits exonération :

Assuré ou bénéficiaire inconnu Exonération du TM inconnue

Anomalies de compatibilité des données Incompatibilité de la nature de

prestation/majoration Incompatibilité de la nature de

prestation/prescripteur Anomalies de codage Anomalies de calcul …

Information de paiement : Identifier la facture/titre : rechercher si n° restitué

différent de l'émis Exploiter les informations en provenance du

comptable pour clore le dossier (paiement réalisé) Actualiser le suivi

Information de rejet de la facture : Actualiser le suivi Analyser le motif de rejet Corriger l'anomalie Etudier l'impact sur les factures des autres débiteurs Annuler le flux budgétaire (cas prévus au guide

MEAH) Réémettre la facture et le titre rectifiés

Points d'attention : Alerte à déclencher en cas de non réception de

retour de paiement ou de rejet Coordination forte avec la caisse et le comptable

pour le suivi du recouvrement : ajustement facture/titre/paiement

Les retours à l'établissement émis par la caisse gestionnaire (via le SNN pour les EPS) Actions à mettre en œuvre

Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA

Les actions liées à la gestion des retoursLes actions liées à la gestion des retours :: L'information de paiement ou de rejetL'information de paiement ou de rejet

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Ajuster titre/retour d'information : si le comptable ne peut pas identifier le titre, le retour d'information NOEMIE est mis en anomalie bloquante

Si titre trouvé et information de rejet, suspension en attente de correction par l'ES et paiement par le débiteur

Si titre trouvé et information de paiement, émargement du titre avec vérification montant payé = montant attendu : suspension puis procédure contentieuse avec le débiteur en cas de paiement partiel

Points d'attention ES : Exploiter les informations en

provenance du comptable (interface HREREC ou consultation de l’application)

Actions à mettre en oeuvre

Information de rejet de la facture (NOEMIE 908)

Information de paiement de la facture (NOEMIE 578)

Cf. suivi de lecture des indicateurs de rejet de facturation CNAMTS et MSA

Les retours émis par la caisse gestionnairevia le SNN

Les actions liées à la gestion des retoursLes actions liées à la gestion des retours :: L'information de paiement ou de rejet du L'information de paiement ou de rejet du Trésor PublicTrésor Public

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Le processus de facturation-recouvrement

Activités

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PRODUIRE LES FACTURES

Rôle Activités

FACTURIER Déterminer les prestations facturables

FACTURIER Calculer les bases facturables

FACTURIER Répartir les bases facturables par débiteur

SUPERVISEUR Analyser les mises en facturation (filtrage des incohérences)

EQUIPES ADM/MÉDICALE

Vérifier les informations administratives et médicales (en cas de suspicion d'anomalie)

EQUIPES ADM/MÉDICALE

Corriger les informations administratives et/ou médicales (en cas d'anomalie détectée)

SUPERVISEUR Annuler les mises en facturation (si modification des informations d'origine)

FACTURIER Produire les différents formats de facture

FACTURIER Produire les titres de recette (ES publics)

FACTURIER Produire un devis ou un calcul d'avance

FACTURIER Annuler des factures et titres erronés (suite à rejet de facturation par le débiteur)

FACTURIER Déclencher le remboursement d'un trop perçu (suite à régularisation de facture)

Points d'attentionLancement en facturation conditionnée aux feux verts conjoints sur les données administratives et médicales (statut facturable de la venue)Cohérence n°facture/n° titre

Soins



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TRANSMETTRE LES FACTURESRôle Activités

FACTURIER Transmettre les titres de recette au comptable

COMPTABLE Transmettre le titre de recette au patient (si non paiement en régie)

FACTURIER Transmettre les factures

FACTURIER Envoyer les pièces justificatives

VALIDEUR MEDICAL

Alimenter le PMSI

FACTURIER Alimenter le système de pilotage

Points d'attention

Début du suivi des factures émises : paramétrer les délais

Soins



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GERER LES RETOURS – TRAITEMENT DES RECEPTION DE RETOURS D'INFORMATION SUR FACTURES

Rôle Activités

FACTURIER Recevoir un retour d'information

FACTURIER Traiter un problème d'identification de retour d'information

FACTURIER Traiter un retour d'information "message de service" (anomalie de transmission)

FACTURIER Traiter un retour d'information "ARL négatif" (structure du lot de factures incorrecte)

FACTURIER Traiter un retour d'information "ARL positif" (structure du lot de factures correcte)

FACTURIER Traiter le retour d'information "paiement de la facture"

FACTURIER Enregistrer l'information de paiement de la facture (si les montants correspondent)

FACTURIER Traiter un problème d'écart de montant entre l'information de paiement et la facture

FACTURIER Traiter un retour d'information "rejet de la facture"

EQUIPES ADM/MÉDICALES

Corriger les informations en anomalie (suite à rejet)

FACTURIER Adresser une réclamation au débiteur pour désaccord sur le rejet

Points d'attention La réception d'un message de service ou d'un ARL négatif implique le non traitement des factures par le débiteur : nécessité de traiter les anomalies et de réémettre les factures pour obtenir les paiements

Soins



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GERER LES RETOURS - TRAITEMENT DE L’ABSCENCE DE RECEPTION D’ARL

Rôle Activités

FACTURIER Analyser l’absence de retour d’ARL (accusé de réception logique)

FACTURIER Traiter le besoin de réémettre

Points d'attention

L'absence d'ARL peut impliquer la non réception des factures par le débiteur

Soins



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GERER LES RETOURS - TRAITEMENT DE L’ABSENCE DE RETOURS SUR FACTURES

Rôle Activités

FACTURIER Analyser l’absence de réponse sur facture

FACTURIER Relancer le débiteur pour réponse sur facture

FACTURIER Contrôler le recouvrement de la facture

COMPTABLE Analyser l’absence de réponse sur titre de recette

COMPTABLE Relancer le débiteur pour réponse sur titre de recette

COMPTABLE Adresser un commandement au débiteur

COMPTABLE Déclencher un contentieux à l'encontre du débiteur

Points d'attention

Fixer un délai de réponse cohérent par débiteurSuivi en coordination des retours d'information : administratif et comptable

Soins



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OBTENIR LES RECOUVREMENTS

Rôle Activités

COMPTABLE Contrôler le retour d'information du débiteur (information de paiement ou de rejet)

FACTURIERRechercher la facture/titre de recette correspondant au retour d'information (si problème de rapprochement pour le comptable)

COMPTABLE Traiter le résultat de la recherche

COMPTABLE Contrôler les informations de paiement du retour

COMPTABLE Relancer le débiteur pour le paiement de la facture

COMPTABLE Recevoir un paiement

COMPTABLE Vérifier la conformité du paiement de la facture

COMPTABLE Prendre en compte la régularisation du paiement

COMPTABLE Affecter le paiement

COMPTABLE Rembourser le trop perçu (si paiement supérieur au montant attendu)

COMPTABLE Suspendre la facture/titre de recette (si rejet ou paiement erroné)

COMPTABLE Faire un point de situation sur la facture/titre suspendu

FACTURIER Décider de la suite à donner sur la facture/titre suspendu

COMPTABLE Déclencher une procédure contentieuse

COMPTABLE Admettre la facture/titre de recette en non valeur

Points d'attention

Ajustement entre le retour d'information, le titre de recette et le virement financier

Soins



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Le processus de gestion des informations de venue

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Le workflow : cadre général

Nécessité de mettre en œuvre un certain nombre de contrôles afin de s’assurer de l’exhaustivité et de la qualité des données pour disposer de données fiables et optimiser le recouvrement des factures :

Les contrôles unitaires Les contrôle de cohérence Les contrôles d’exhaustivité La gestion des alertes La gestion des validations

Nécessité de gérer le séquencement des tâches afin de fluidifier le processus de facturation et de s’assurer de la rapidité de la facturation.

Le workflow est l’outil qui permet de traiter ces fonctionnalités

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Soins Sortie Facturation / Recouvrement


Entrée

Contrôle unitaire :

Contrôle de cohérence :

Contrôle d’exhaustivité :

Facturabilité :

Alerte :

Positionnement du workflow par rapport au processus de facturation

Contrôle des flux retours

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Le contrôle unitaire

Cette fonction vient s’implémenter au plus proche du métier lors des opérations de saisie. Elle a pour objectif de favoriser au maximum l’autocontrôle lors de la saisie d’un donnée.

Les critères de qualité exigés pour une donnée :

Présence obligatoire de certaines données (ex : IPP, dates, NIR…)

Respect du format et de structure : numérique/alpha numérique /date (ex : NIR , Date, Montant…)

Vraisemblance : date de naissance supérieure à la date du jour, débiteur de moins de 18 ans

Valeur : codification en vigueur, clé de contrôle d'un identifiant

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Le contrôle d’exhaustivité

Le contrôle d’exhaustivité s’exerce tout au long de la venue et a pour objectif de vérifier la présence de l’ensemble des données. Il doit être adapté au contexte de la venue.

Vérifier que toutes les données obligatoires sont présentes (ex : données du RUM, identification du praticien avec l'acte)

Vérifier la présence de l’ensemble des données attendues selon le parcours de du patient (ex: entrée UM vs présence du RUM)

Vérifier la complétude des données permettant de maximiser le financement

En fonction des diagnostics codés, aide mémoire avec : o Présence ou pas d’ALD o Présence ou pas de CMA

En fonction des actes codés, aide mémoire avec : o Présence ou pas de forfait SEo Présence ou pas de forfaits FFM

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Le contrôle de cohérence

Le contrôle de cohérence s’exerce de manière croisée sur les différentes données. Objectif : compatibilité des données pour un contexte donné.

Critères : respect des contraintes et des règles de gestion portant sur les données Cohérence entre diagnostics, actes, médicaments et DMI (ex :

contrôle entre acte réalisé et les DMI, contrôle entre actes réalisés et type de séjour, présence acte anesthésie si acte chirurgical)

Cohérence entre mouvements et actes Cohérence entre code acte et spécialité du praticien Cohérence entre l’âge ou le sexe du patient et acte Cohérence des dates des actes vis-à-vis de la venue.

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Les validations

La validation désigne l'engagement donné par les différents responsables sur la validité des informations relevant de leur domaine de compétence. Elle est associée à la définition des responsabilités.

Les types de validation validation des informations administratives

Ex : validation identité patient (CIV) Ex : validation couverture sociale (accueil)

Validation des informations médicales Ex : validation RUM (médecin) Ex : validation séjour (DIM)

La validation finale donne un statut facturable au dossier et permet l'envoi en facturation

Toute modification de donnée après validation donne lieu à un

dossier rectificatif (besoin de traçabilité).

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La gestion des alertes

Les alertes sont associées aux mises en attente d’événements en cas de données manquantes ou non validées, dans un délais requis.

La gestion des alertes suppose la définition préalable des modalités d’alerte par événement attendu (délais/fréquence/destinataires)

Exemples :

Pour les séjours d'hospitalisation : mise en place d’un système de rappel périodique indiquant les données manquantes

Pour les venue itératives (séances) : mise en place d’un système de rappel à chaque début de séance indiquant les données manquantes

Dossiers créés non alimentés

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Le processus de gestion des informations de venue

Activités

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SUIVRE LES EVENEMENTS

Rôle Activités

CONTRÔLEUR D’ÉVÉNEMENT Créer un dossier de facturation pour la venue du patient (déclenché à la création de la venue)

CONTRÔLEUR D’ÉVÉNEMENTTransmettre la liste des éléments manquants aux acteurs concernés(relance ou alerte selon le niveau de criticité)

EMETTEUR D’ÉVÉNEMENT Traiter la relance sur les événements à suivre

EMETTEUR D’ÉVÉNEMENT Traiter l’alerte sur les événements à suivre

CONTRÔLEUR D’ÉVÉNEMENT Annuler l’événement à suivre

CONTRÔLEUR D’ÉVÉNEMENT Clore le dossier de facturation correspondant à la venue

Points d'attentionSuivi de la complétude du dossier : définition des évènements à suivre, des destinataires des relances

Soins



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CONTRÔLER LA QUALITE

Rôle Activités

VALIDEUR ADMINISTRATIF Contrôler la qualité des informations administratives

EMETTEUR D’INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

Vérifier les informations administratives en anomalie

VALIDEUR ADMINISTRATIF Enregistrer le feu vert administratif

VALIDEUR MÉDICAL Contrôler la qualité des informations médicales

EMETTEUR D’INFORMATIONS MÉDICALES

Vérifier les informations médicales en anomalie

VALIDEUR MÉDICAL Enregistrer le feu vert médical

Points d'attentionDéfinition des responsabilités, utilisation des outils de détection d'atypiesLa validation des données administratives et médicales permet l'envoi en facturation

Soins



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Les variantes du processus générique

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Conclusion :Peu de différences, plutôt des complexités propres à chaque variante

Les activités de facturation/recouvrement sont communes à l'ensemble des variantes même si les formats et les règles de facturation diffèrent selon les variantes

La gestion des informations de venue est également commune à l’ensemble des variantes même si les évènements à suivre ou les contrôles qualité diffèrent selon les variantes

Les principales différences concernent les processus entrée, soins, sortie comme par exemple : Pas de pré admission en urgence Pas de prestations diverses en activité externe Pas d'accueil du patient en UC pour la rétrocession

Des points de complexité sont spécifiques à des variantes : Identification du patient en urgence Délai restreint pour l'obtention des informations en activité externe Recueil des informations déporté en HAD

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