Après cancer du sein:Après cancer du sein:comment soulager les comment soulager les

symptômes climatériques symptômes climatériques spontanés ou induits par spontanés ou induits par les les

traitements ?traitements ? David David Elia- ParisElia- Paris

LA CARENCE LA CARENCE ESTROGENIQUEESTROGENIQUEC’est la double « PUNITION »imméritée

Le diagnostic de cancer du sein est le plus souvent le pourvoyeur d’une carence estrogénique sans grand

espoir de retour :

par arrêt d’un THS en cours par arrêt d’un THS en cours par les effets souvent définitifs d’une chimiothérapie avant la par les effets souvent définitifs d’une chimiothérapie avant la

ménopauseménopause en raison de l’hormonothérapie adjuvante (tamoxifène, anti en raison de l’hormonothérapie adjuvante (tamoxifène, anti

aromatase,LHRH)aromatase,LHRH) par décision d’une ovariectomie).par décision d’une ovariectomie).

Les femmes ayant eu un cancer du sein ont Les femmes ayant eu un cancer du sein ont un risque 5 à 6 fois supérieur aux autres un risque 5 à 6 fois supérieur aux autres femmes de ressentir des symptômes gênants femmes de ressentir des symptômes gênants de carence estrogénique. Et ceci d’autant plus de carence estrogénique. Et ceci d’autant plus qu’elles sont jeunes.qu’elles sont jeunes.

• Loprinzi CL, Barton D,Estrogen deficiency: In search of symptom control and sexuality. J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 21.• Harris PF, and al. Prevalence and treatment of menopausal symp toms among breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 2002; 23:501-9. 5;92(13):1028-9

CANCER DU SEIN DES JEUNES CANCER DU SEIN DES JEUNES FEMMESFEMMES

il interfère souvent de façon il interfère souvent de façon menaçante sur sa fécondité menaçante sur sa fécondité

il déstructure encore plus violemment il déstructure encore plus violemment chez elle l’image érotique du corps,chez elle l’image érotique du corps,

Le cancer de la femme jeune, situation de Le cancer de la femme jeune, situation de moins en moins exceptionnellemoins en moins exceptionnelle

(7à 10%) est particulièrement délétère à (7à 10%) est particulièrement délétère à la sexualitéla sexualité

Il induit souvent une carence Il induit souvent une carence estrogénique profonde vécue comme une estrogénique profonde vécue comme une

énorme injustice a cet age énorme injustice a cet age

Attente des femmes

48%48%

71%71%

36%36%

28%28%

ANAES2000

LE THS ?LE THS ?

Il est en principe contre indiqué et dans Il est en principe contre indiqué et dans la consultation de tous les jours; cette la consultation de tous les jours; cette contre indication sera effectivement le contre indication sera effectivement le

plus souvent respectée.plus souvent respectée.A discuter entre autres les cas A discuter entre autres les cas

d’espèce:les mastectomies d’espèce:les mastectomies bilatérales,les syndromes bilatérales,les syndromes

climatériques « invivables », les climatériques « invivables », les cancers de bon pronostic après un cancers de bon pronostic après un

certain délai de guérison…certain délai de guérison…

LES HORMONOTHERAPIE LES HORMONOTHERAPIE ADJUVANTESADJUVANTES

Ces procédures sont le plus souvent mises en Ces procédures sont le plus souvent mises en place pour place pour 5 ans5 ans minimum. Ce sont le plus minimum. Ce sont le plus souvent soit le tamoxifène soit les inhibiteurs de souvent soit le tamoxifène soit les inhibiteurs de l’aromatase. Les IA d’action anti estrogénique l’aromatase. Les IA d’action anti estrogénique plus puissante que celle du tamoxiféne induisent plus puissante que celle du tamoxiféne induisent des symptômes de carence estrogénique plus des symptômes de carence estrogénique plus profonds. profonds.

Ce sont les Ce sont les bouffées de chaleur,bouffées de chaleur,les les arthralgiesarthralgies,la ,la sécheresse vaginale, la dyspareunie et la baisse sécheresse vaginale, la dyspareunie et la baisse de libidode libido qui dominent ici. qui dominent ici.

Singer Kaplan, H. (1992). A neglected issue: the sexual side effects of current treatments for breast cancer: Journal of Sex and Marital Therapy, 18 (1): 3-19.

LES HORMONOTHERAPIE LES HORMONOTHERAPIE ADJUVANTES ET LA ADJUVANTES ET LA

SEXUALITESEXUALITE ATAC (Arimidex ou Tamoxiféne seul, ou en combinaison)ATAC (Arimidex ou Tamoxiféne seul, ou en combinaison)

1021 femmes ont toutes subi le traitement de départ: 1021 femmes ont toutes subi le traitement de départ: (chirurgie+/radiothérapie+/chimiothérapie)(chirurgie+/radiothérapie+/chimiothérapie)

Elles reçoivent pendant 5 ans de traitement :anastrozole(n=335) ou Elles reçoivent pendant 5 ans de traitement :anastrozole(n=335) ou tamoxiféne(n=347) ou une combinaison(n=339) ou les deux.tamoxiféne(n=347) ou une combinaison(n=339) ou les deux.

Échelles de qualité de vie: Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Échelles de qualité de vie: Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) + l’ Endocrine Subscale (ES) à l’inclusion puis tous les 6 mois.(FACT-B) + l’ Endocrine Subscale (ES) à l’inclusion puis tous les 6 mois.

Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Locker G, Howell A; On behalf of the ATAC Trialistsa9 GroupQuality of Life of Postmenopausal Women in the ATAC ("Arimidex", Tamoxifen, Alone or in Combination)

Trial after Completion of 5 years' Adjuvant Treatment for Early Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006 Dec;100(3):273-84. Epub 2006 Jun 21

RésultatsRésultats : les femmes anastrozole ont moins de suées,moins de pertes

vaginales mais plus de sécheresse vaginale (18.5% vs. 9.1%,plus de

dyspareunies (17.3% vs. 8.1%) et une libido plus diminuée(34.0% vs. 26.1)

ATAC: pre-specified ATAC: pre-specified adverse events adverse events

68 months’ median follow-up68 months’ median follow-up TamoxTamox

40.9 40.9 10.210.2 13.213.2 0.80.8 2.82.8 4.54.5 29.429.4 7.77.7 5.15.1

ArimArim

35.735.7 5.45.4 3.53.5 0.20.2 2.02.0 2.82.8 35.635.6 11.011.0 1.31.3

Hot flushesHot flushesVaginal bleedingVaginal bleedingVaginal dischargeVaginal dischargeEndometrial cancerEndometrial cancerIschemic cerebrovascularIschemic cerebrovascularVenous thromboembolicVenous thromboembolicJoint symptomsJoint symptomsFractures*Fractures*HysterectomyHysterectomy

p-valuep-value

<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001 0.020.02 0.030.03 0.00040.0004<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001

ATAC Trialists Group, Lancet 2005; 365: 60 – 62

* Patients with > 1 fracture occurring before recurrence, including patients no longer on treatment.

BIG 1-98 BIG 1-98 targeted targeted adverse eventsadverse events

51 months’ median follow-up51 months’ median follow-up

Coates et al. JCO; 25 (5) Feb 10 2007

Hot flushesHot flushesVaginal bleedingVaginal bleedingNight sweatsNight sweatsThromboembolic eventsThromboembolic eventsArthralgia (joint symptoms)Arthralgia (joint symptoms)Myalgia (muscle symptoms)Myalgia (muscle symptoms)CVA / TIACVA / TIACardiacCardiacFractureFractureHypercholesterolaemiaHypercholesterolaemia

LetrozoleLetrozole

Primary Core Analysis (%)Primary Core Analysis (%)

TamoxifenTamoxifen

37.437.48.38.3

17.017.03.83.8

13.513.56.16.11.41.45.05.05.85.824.624.6

32.832.83.83.814.214.22.02.0

20.020.07.17.11.41.45.55.58.68.650.650.6

CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack

P valueP value

<0.001<0.001<0.001<0.001 0.0070.007<0.001<0.001<0.001 <0.001

0.190.190.900.90

0.48*0.48*<0.001<0.001<0.001<0.001

* Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event

SOULAGER LES SOULAGER LES ARTHRALGIESARTHRALGIES

Massages sous eau chaudeMassages sous eau chaude Bis PhosphonatesBis Phosphonates CorticoïdesCorticoïdes StretchingStretching Psychothérapie avec stratégies de relaxationPsychothérapie avec stratégies de relaxation Infiltrations localesInfiltrations locales Prise de l’antiromatase le soir (pic Prise de l’antiromatase le soir (pic

plasmatique maxi la nuit)??plasmatique maxi la nuit)?? Changer de molécule d’I.AChanger de molécule d’I.A Relais par le tamoxifèneRelais par le tamoxifène Arrêter l‘hormonothérapie adjuvanteArrêter l‘hormonothérapie adjuvante

ARTHRALGIES/ARTHRALGIES/TRAITEMENTSTRAITEMENTS

THORNE C. C.URRENT ONCOLOGY,2007—VOLUME 14, SUPPLEMENT 1

BIG 1-98 BIG 1-98 targeted targeted adverse eventsadverse events

51 months’ median follow-up51 months’ median follow-up

Coates et al. JCO; 25 (5) Feb 10 2007

Hot flushesHot flushesVaginal bleedingVaginal bleedingNight sweatsNight sweatsThromboembolic eventsThromboembolic eventsArthralgia (joint symptoms)Arthralgia (joint symptoms)Myalgia (muscle symptoms)Myalgia (muscle symptoms)CVA / TIACVA / TIACardiacCardiacFractureFractureHypercholesterolaemiaHypercholesterolaemia

LetrozoleLetrozole

Primary Core Analysis (%)Primary Core Analysis (%)

TamoxifenTamoxifen

37.437.48.38.3

17.017.03.83.813.513.56.16.11.41.45.05.05.85.824.624.6

32.832.83.83.8

14.214.22.02.020.020.07.17.11.41.45.55.58.68.650.650.6

CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack

P valueP value

<0.001<0.001<0.001<0.001 0.0070.007<0.001<0.001<0.001 <0.001

0.190.190.900.90

0.48*0.48*<0.001<0.001<0.001<0.001

* Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event

TRAITER LES BDC ET LES TRAITER LES BDC ET LES SUEESSUEES

Les bouffées et suées sont extrêmement délétères à Les bouffées et suées sont extrêmement délétères à la sexualité féminine en ce qu’elles entraînent la sexualité féminine en ce qu’elles entraînent

souvent un sommeil de mauvaise qualité avec une souvent un sommeil de mauvaise qualité avec une asthénie secondaire . Gênantes aussi car elles asthénie secondaire . Gênantes aussi car elles

font souvent naître l’impression d’être « toujours font souvent naître l’impression d’être « toujours salessales

Lee THS est ici contre indiqué de principeLee THS est ici contre indiqué de principe Tous les Tous les placebosplacebos entraînent une réduction de 20 entraînent une réduction de 20

à 30 % des bouffées de chaleur (intéressant!)à 30 % des bouffées de chaleur (intéressant!) La La clonidineclonidine démontre une efficacité supérieure démontre une efficacité supérieure

de 15% au placebo. de 15% au placebo. La La vitamine Evitamine E (800 UI par jour) donne (800 UI par jour) donne

sensiblement les mêmes résultats.sensiblement les mêmes résultats. •Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR, Veeder MM, Miser AW, Maillard JAet al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994; 12:155-8.•34.Barton D, Loprinzi CL, Quella SK, Sloan JA, Veeder MH, Egner JR et al ,Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998; 16:495-500.

TRAITER LES BDC ET LES TRAITER LES BDC ET LES SUEESSUEES

La La gabapentine,gabapentine,(Neurotin®),anticonvulsivant non (Neurotin®),anticonvulsivant non barbiturique (à 900mg/j par jour) réduit de 50% la barbiturique (à 900mg/j par jour) réduit de 50% la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur

Des succès ont également été rapportés pour des Des succès ont également été rapportés pour des substances telles que la substances telles que la bêta alanine que beaucoup que beaucoup rangent parmi les placebos. (Abufène®)rangent parmi les placebos. (Abufène®)

Le Le véralipride véralipride (Agréal®) fut longtemps utilisé, mais (Agréal®) fut longtemps utilisé, mais en l’absence d’études contrôlées, sa supériorité par en l’absence d’études contrôlées, sa supériorité par rapport au placebo (20-30 %) est incertaine. Retiré du rapport au placebo (20-30 %) est incertaine. Retiré du marché. De plus, une étude a démontré une marché. De plus, une étude a démontré une augmentation des taux sanguins de DHEA et d’E2, à augmentation des taux sanguins de DHEA et d’E2, à prendre en considération dans ce contexte.prendre en considération dans ce contexte.

•Guttuso T, Kurlan R, Mc Dermont M, Kieburez K. Gabapentin’s effect on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101:337-45.

•Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ, Rosenblatt JD, Sahasraubudhe DM, Guttoso TJ et al. Pilot Study using gabapentin for tamoxifen-induced hot flashes in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 83:87-9.

•David A, Don R, Tajchner G, Weissglas L. Veralipride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms, Am J Obstet Gynecol 1988;158:1107-15.

BDC ET ANTIDEPRESSEURS SSRI BDC ET ANTIDEPRESSEURS SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

La La venlafaxine venlafaxine : une première étude montre : une première étude montre

que 37,5 mg/ j provoque une diminution de 50% que 37,5 mg/ j provoque une diminution de 50% des bouffées de chaleur dans l’étude de la Mayo des bouffées de chaleur dans l’étude de la Mayo Clinic.Une deuxième étude fixe à 75 mg/j la Clinic.Une deuxième étude fixe à 75 mg/j la posologie la plus efficace. posologie la plus efficace.

La La paroxétineparoxétine 10 à 20 mg/j semble également 10 à 20 mg/j semble également efficace bien que son association avec le efficace bien que son association avec le tamoxifène (interférence métabolique) puisse tamoxifène (interférence métabolique) puisse poser problème.poser problème.

La La fluoxétine fluoxétine ne semble pas efficace. ne semble pas efficace. La La sertaline sertaline n’a pas d’effet. n’a pas d’effet.• Loprinzi CL, Risansky T, Fonseca R. Pilot evaluation of venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flashesin cancer survivors.J Clin Oncol 1998;16:2377-81.•Loprinzi CL, Krugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, La Vasseur BI, Barton DLet al. Venlafaxine in the management of flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356:2059-63.•Stearns V, Johnson MD, Rae JM, Morocho A, Novelli A, BHargava Pet al. Active Tamoxifene metabolite plasma concentration after coadministration of Tamoxifene and the selective serotonine reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1758-64.•Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Srella PJ, Mailliard JAet al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578-83•Sertaline (Zoloft TM) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. J Clin Oncol 2001; 20:397a (abstract 1583).

SECHERESSE SECHERESSE VAGINALE,LIBIDO,DYSPAREUNIEVAGINALE,LIBIDO,DYSPAREUNIE

Les Les spécialités locales avec ou sans estrogènes:spécialités locales avec ou sans estrogènes: Il convient de faire la part des risques et des avantages des Il convient de faire la part des risques et des avantages des

traitements estrogéniques locaux. Il faut savoir prescrire ce THS en traitements estrogéniques locaux. Il faut savoir prescrire ce THS en estimant -à la lecture de la littérature- que le sur risque serait alors estimant -à la lecture de la littérature- que le sur risque serait alors de 5%. (Bachmann*)de 5%. (Bachmann*)

Les Les estrogènes topiquesestrogènes topiques se présentent sous différentes se présentent sous différentes formes en France: gélules, crèmes…Toutes les spécialités formes en France: gélules, crèmes…Toutes les spécialités bénéficient (Vidal 2007) de contre indications bénéficient (Vidal 2007) de contre indications soit relatives soit relatives soit absoluessoit absolues

   LesLes lubrifiantslubrifiants doivent être largement prescrits.doivent être largement prescrits.

Le Le PolycarbophilePolycarbophile (Réplens®) peut rendre de bons services. (Réplens®) peut rendre de bons services. Quant à la prescription d’Quant à la prescription d’androgènesandrogènes elle serait logique elle serait logique

bien que hasardeuse dans ce contexte afin de stimuler la bien que hasardeuse dans ce contexte afin de stimuler la libido des femmes concernées par une baisse du désir. libido des femmes concernées par une baisse du désir.

* Bachmann G A, Nonhormonal alternatives for the management of early menopause in younger women with breast cancer.

J Natl Cancer Inst Monogr. 1994;(16):161-7

BDC et Isoflavones de BDC et Isoflavones de sojasoja

•Drapier-Faure E, Chantre Ph, Mares P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes:a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2002; 9:329-334.•This P, De La Rochefordiere A, Clough K, Fourquet A, Magdalenat D, Breast cancer group of the Curie Institute. Phytoestrogens after breast

cancer.Endocr Relat Cancer 2001; 8:129-34.

%

de

dim

inut

ion

des

B

DC

%

de

dim

inut

ion

des

B

DC

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

mois 0 mois 1 mois 2 mois 3 mois 4

PLACEBO

PHYTO SOYA

- 20,7 %- 20,7 %

-61,2 %61,2 %(p=0.0095)(p=0.0095)

Procédé exclusif de fabrication brevetéProcédé exclusif de fabrication breveté

Formulation standardisée

CytoplasmCytoplasmee

Exine

Tube germinal

Intine

Allergènes

Extraction + purification du Extraction + purification du

cytoplasmecytoplasme (partie active du grain de pollen), par le tube germinal, de sa coque rigide et étanche (exine et intine).

Rejet de la fraction allergisante Rejet de la fraction allergisante

ECPECP

es extraits cytoplasmiques de pollenLL

BBénéfices

Diminution des bouffées de chaleurDiminution des bouffées de chaleur

Femal, a herbal remedy made from Pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life, in menopausal women.A randomized, Placebo controlled Study.

Kaj Winther: MD, DMSCi, Dept. Biochem., Gentofte Hospital, University of Copenhagen DK-2900 Hellerup, Denmark.

Christer Hedman: DMSCi, Medartis, Sahlgrenska Science Park, Gothenburg, Sweden.

Eydbjörg Rein, Research Assistant Institute for Clinical Reasearch, Bredgade 12, 6000 Kolding, Denmark

57% de bouffées de chaleur en moins dans le groupe sous extraits cytoplasmiques de pollen après 2 mois

ECPECP

Les résultats sont Les résultats sont significatifs dès les 2 significatifs dès les 2 premiers mois et les premiers mois et les bénéfices progressent bénéfices progressent encore après 4 mois de encore après 4 mois de curecure..

tude clinique françaiseEEECPECP

Elia D., MARES P.,GENESIS - N°135 - novembre 2008 – p12-Elia D., MARES P.,GENESIS - N°135 - novembre 2008 – p12-1515

Etude CliniqueEtude CliniqueMéthodologie

Mares P., Elia D. ,Genesis no 135 - novembre 2008 :12-15Mares P., Elia D. ,Genesis no 135 - novembre 2008 :12-15

Etude de 12 semaines ouverte et multicentrique; n =417 femmes

SERELYS®-Complément alimentaire (extraits de pollens)

Etude CliniqueEtude Clinique

Résultats EVAEVA

Amélioration significative des paramètres étudiés

ENFIN,LE « COACHING ENFIN,LE « COACHING MEDICAL? »MEDICAL? »

L’étude de Patricia Ganz, non randomisée de 4 mois, décrit 72 L’étude de Patricia Ganz, non randomisée de 4 mois, décrit 72 femmes ayant eu un cancer du sein aux prises avec des femmes ayant eu un cancer du sein aux prises avec des

symptômes climatériques sévères :symptômes climatériques sévères :Bouffées de chaleur et suées, Bouffées de chaleur et suées, Sécheresse vaginale, Impériosités urinaires avec fuites urinairesSécheresse vaginale, Impériosités urinaires avec fuites urinaires

soit un « accompagnement spécifique » soit un suivi soit un « accompagnement spécifique » soit un suivi classique.classique.

L’« ACCOMPAGNEMENT » L’« ACCOMPAGNEMENT » ::

Par une infirmière (formée par un médecin de l’équipe).Par une infirmière (formée par un médecin de l’équipe). Se focalise sur le conseil, la prescription pharmaceutique alternative, l’information, la Se focalise sur le conseil, la prescription pharmaceutique alternative, l’information, la

thérapie comportementale spécifique des trois symptômes de carence estrogénique. thérapie comportementale spécifique des trois symptômes de carence estrogénique.

RESULATS:RESULATS: Le groupe « accompagnement » montre une amélioration significative de ses symptômes (p Le groupe « accompagnement » montre une amélioration significative de ses symptômes (p

= .0004).= .0004). Et qui plus est, leur qualité de vie sexuelle est aussi améliorée (p = .04).Et qui plus est, leur qualité de vie sexuelle est aussi améliorée (p = .04).

Cet essai démontre que la fatalité n’est pas de mise dans ce Cet essai démontre que la fatalité n’est pas de mise dans ce contexte et que l’accompagnement pharmacologique (alternatif) contexte et que l’accompagnement pharmacologique (alternatif)

et psychologique de ces femmes peut diminuer leurs et psychologique de ces femmes peut diminuer leurs symptômes de carence estrogénique sans avoir recours aux symptômes de carence estrogénique sans avoir recours aux

estrogènes.estrogènes.

Patricia A. Ganz and Al., Managing Menopausal Symptoms in Breast Cancer Survivors: Results of a Randomized Controlled Trial ,Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 13, 1054-1064, July 5, 2000

En conclusions :En conclusions : La carence estrogénique gâche le plus souvent le La carence estrogénique gâche le plus souvent le

quotidien des femmes ayant eu un cancer du seinquotidien des femmes ayant eu un cancer du sein Les femmes jeunes paient un très lourd tribus à Les femmes jeunes paient un très lourd tribus à

cette carencecette carence Tous les aspects de la vie du quotidien sont Tous les aspects de la vie du quotidien sont

atteints:sommeil,sexualité,douleurs chroniques..atteints:sommeil,sexualité,douleurs chroniques.. Le THS, qui pourrait les soulager en 2 semaines, Le THS, qui pourrait les soulager en 2 semaines,

est le plus souvent non utilisable est le plus souvent non utilisable Serelys® est une alternative intéressante dans Serelys® est une alternative intéressante dans

ce contexte démunice contexte démuni Le « coaching psychologique » mérite Le « coaching psychologique » mérite

certainement plus!certainement plus! Nous nous devons d’améliorer leur vie par tous les moyens existant,par tous les moyens existant,même si…même si…

19501950

19381938

19501950

19381938

1950195019461946 19551955

1950195019461946

19531953

es images presse  de l’industrie pharmaceutique dans les années 40-50

LL

Merci !Merci !