appareil locomoteur - ampcfusion.com · 10- vue ventrale du membre thoracique droit : légendez de...

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Annales DFGSM3

EDITION 2017 – 2018

UE 13 APPAREIL LOCOMOTEUR

______________________ Partenaires de l’AMPC ____________________________

3

Sommaire

Septembre 2017 (pas de correction) ……………………………………….. p.5

Juin 2017 (correction partielle) ……………………………………………… p.8

Septembre 2016* ……………………………………………………………... p. 18

Mars 2016* ……………………………………………………………………. . p. 21

Septembre 2015* ....................................................................................... p. 24

Mars 2015** ............................................................................................... p. 27

Mars 2014* .................................................................................................. p. 33

Septembre 2013** ...................................................................................... p. 37

Mai 2013* .................................................................................................... p. 41

Septembre 2012** ...................................................................................... p. 47

Décembre 2011** ....................................................................................... p. 51

Décembre 2010 .......................................................................................... p. 58

Septembre 2010** ....................................................................................... p. 67

Décembre 2009 ......................................................................................... p. 73

Septembre 2009 ......................................................................................... p. 80

Décembre 2008 .......................................................................................... p. 83

Septembre 2008** ...................................................................................... p. 92

Décembre 2007 .......................................................................................... p. 96

*Correction non officielle

**Correction partiellement officielle

5

Sujet

Session 2 – Septembre 2017

PHARMACOLOGIE (COPIE BLEUE)

Question 1 Classer les médicaments suivants par ordre croissant de puissance : méthylprednisolone, cortisol, dexaméthasone, prednisone

Question 2

Citer les effets indésirables, triés par système ou organe, de cette classe pharmacologique lors d’un traitement prolongé.

HISTOLOGIE (COPIE ROSE)

Le disque intervertebral : description histologique, implications physiologiques.

PHYSIOLOGIE (COPIE GRISE)

1- Quel est l’effet de la PTH sur la production de sclérostine et d’ostéoprotégérine ? Expliquez simplement comment ce système fonctionne

2- Indiquez les principaux composants de l’os et les propriétés qu’ils donnent à l’os.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

A- Radiographie de l’épaule de face. Pouvez-vous annoter

les anomalies radiologiques numérotées de 1 à 4 ?

B- Quel est votre diagnostic ?

C- Quel argument supplémentaire recherchez-vous sur le

contrôle évolutif ?

6

ANATOMIE

1- Quel est le nerf surélevé par le repère jaune sur cette vue ventrale de poignet droit ?

1. Quelle est son origine ?

2. Quelle(s) est (sont) sa (ses) racine(s) nerveuse(s) ?

3. Quel est son point de vulnérabilité traumatique?

4. Pourquoi ?

5. Quel est son territoire sensitif ?

6. Quel est sa fonction motrice?

7. Comment la tester?

8. A quel(s) niveau(x) peut-il être comprimé?

7

2

3

4 1

9. Vue dorsale du membre pelvien droit : Légendez de 1 à 9

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SUJET

Session 1 – Juin 2017

PHYSIOLOGIE MÉTABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE (PAS DE CORRIGÉ)

Une femme, âgée de 55 ans, sans antécédent notable hormis la survenue de la ménopause 4 ans auparavant, a une maladie lithiasique rénale qui s’est manifestée par 3 crises de colique néphrétique au cours des 2 dernières années. Un calcul, éliminé spontanément, a pu être analysé, ce qui a révélé une composition majoritaire en oxalate de calcium. Après la 3ème crise, des examens biologiques ont été réalisés, montrant :

Calcémie 2,68 mmol/L Phosphatémie 0,75 mmol/L Calciurie 9,5 mmol/24 h (N < 6,25) Phosphaturie 20 mmol/24 h Ces résultats ont justifié des investigations plus complètes du métabolisme minéral, dont les résultats sont les suivants :

Dans le sang Calcémie 2,69 mmol/L Albuminémie 40 g/L Phosphatémie 0,74 mmol/L

Créatininémie 65 µmol/L [PTH] sérique 95 pg/mL (N : 10-57) [1,25(OH)2 vitamine D] plasmatique 210 pmol/L (N : 65-167) [ostéocalcine] sérique 35 ng/mL (N : 11-22) [C-télopeptides du collagène I] 6,5 nmol/L (N < 3) Dans un recueil d’urine de 24 heures

Créatinine 10 mmol Calcium 9,7 mmol Phosphate 22 mmol Dans un échantillon d’urine émise à jeun le matin après 12 heures de jeûne

Calcium (rapporté à la concentration de créatinine urinaire) : 0,45 mmol/mmol (N<0,37)

9

1- Quelles informations vous donnent la mesure de la calciurie des 24 heures et de la calciurie à jeun sur les entrées de calcium dans le liquide extracellulaire ? 2- Quelle information vous est fournie par la mesure de l’ostéocalcine et des C-télopeptides du collagène I ? 3- Comment expliquez vous que ces deux valeurs soient élevées de manière à peu près proportionnelle ? 4- Pouvez vous caractériser l’état de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate ? 5- A quelle affection fréquente correspond ce tableau clinico-biologique ?

6- Vous décidez de traiter cette patiente par un agoniste allostérique du récepteur du calcium. Dans quel sens attendez-vous une variation de la calcémie ?


Décrivez l’aspect d’une vertèbre lombaire L3 normale chez un homme de 40 ans en radiographie, scanner et IRM

ANATOMIE (PAS DE CORRIGÉ)

1- Quel est le muscle désigné par les flèches sur cette vue ventrale de cuisse droite ? 2- Quelle est son insertion proximale ?

3- Où et comment se prend son insertion distale ?

4- Avec quels autres muscles se fait-elle ?

5- Quelle est la particularité fonctionnelle de ce muscle ?

6- Quel est son intérêt en anatomie topographique ?

7- Quelle est son innervation ? 8- De quelle(s) racine(s) nerveuse(s) dépend-elle ?

9- Quel(s) moyen(s) simple(s) avez-vous de tester cette (ces) racine(s) ?

10

1

9

10- Vue ventrale du membre thoracique droit : Légendez de 1 à 9

HISTOLOGIE (PAS DE CORRIGÉ) Evolution histologique d’une fracture osseuse non compliquée

PHARMACOLOGIE

Q1 Quelles sont la ou les réponses vraies

A La réaction inflammatoire est indispensable à l’organisme

B La réaction inflammatoire est toujours bénéfique

C La réaction inflammatoire peut être locale ou générale

11

D La réaction inflammatoire n’est déclenchée que par des signaux exogènes

E La réaction inflammatoire n’est déclenchée que par des signaux endogènes

Q2 Les principales cytokines pro-inflammatoires sont

A TNFα

B IL-23

C IL-1β

D IL-6

E TxA2

Q3 Le ou les glucocorticoïdes endogènes sont

A La prednisone

B La prednisolone

C L’aldostérone

D La cortisone

E L’hydrocortisone

Q4 La dose de substitution physiologique du cortisol est de

A 5 mg/j

B 10 mg/j

C 15 mg/j

D 20mg/j

E 30 mg/j

Q5 Quelles sont la ou les réponses vraies. En termes d’activité anti-inflammatoire

A La prednisone est plus puissante que la prednisolone

B La prednisone est moins puissante que la prednisolone

C La prednisone est moins puissante que la métyhlprednisolone

D La dexaméthasone est aussi puissante que la bétaméthasone

E Le cortisol est aussi puissant que l’aldostérone


A Le cortisol a une activité minéralocorticoïde plus faible qu’anti-inflammatoire

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B La prednisone a une activité minéralocorticoïde plus faible qu’anti-inflammatoire

C L’activité minéralocorticoïde est indissociable de l’activité anti-inflammatoire

D La méthylprednisolone n’a pas d’activité minéralocorticoïde

E Aucune de ces propositions

Q7 La prednisone a une demi-vie biologique (également appelée effet thérapeutique) de

A 1 h

B 3 h

C 10 h

D 15 h

E 24 h


A La prednisone a une demi-vie plasmatique de 24 h

B La prednisone a une demi-vie plasmatique de 3 h

C La prednisone a une faible biodisponibilité orale

D La prednisone est éliminée par voie urinaire sous forme active

E La prednisone reste dans le plasma et diffuse peu dans les cellules

Q9 La prednisone est principalement métabolisée par

A CYP3A4

B CYP1A2

C CYP2D6

D CYP2C9

E CYP2C19

Q10 Les glucocorticoïdes par voie inhalée

A Sont métabolisés par le foie

B Sont potentiellement responsables d’effets indésirables systémiques

C Sont responsables uniquement d’effets indésirables locaux

D Sont utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde chez les sujets âgés

E Vont intégralement se déposer sur l’arbre bronchique


13

A Les effets indésirables de la corticothérapie sont dose-dépendants

B La fréquence des effets indésirables est la même quelle que soit la durée de la corticothérapie

C Les effets indésirables systémiques s’observent après administration par voie locale

D Les effets indésirables d’une corticothérapie prolongée sont rares

E Le principal effet indésirable est l’activation de l’axe corticotrope

Q12 Parmi ces effets, lesquels sont des effets indésirables d’une corticothérapie

prolongée

A Augmentation du risque infectieux

B Infarctus du myocarde

C Diabète

D Hyperkaliémie

E Hyponatrémie

Q13 Parmi ces effets, lesquels sont des effets indésirables d’une corticothérapie

prolongée

A Risque hémorragique

B Hirsutisme

C Acromégalie

D Ostéomalacie

E Dépression

Q2 Les principales cytokines pro-inflammatoires sont

A TNFα

B IL-23

C IL-1β

D IL-6

E TxA2

Q14 Lors d’une corticothérapie au long, il faut :

A Privilégier les glucocorticoïdes à longue durée d’action

B Prévenir le risque infectieux avec un antibiotique au long cours

14

C Prescrire un inhibiteur de la pompe à protons en cas de risque de saignement digestif

D Faire un examen parasitologique des selles avant le début du traitement en cas de risque d’anguillulose

E Contre-indiquer les vaccins vivants atténués tel que celui contre la fièvre jaune

Q15 Parmi les noms de médicaments suivants lesquels sont des anti-TNF

A Rituximab

B Adalimumab

C Etanercept

D Trastuzumab

E Pembrolizumab

Q16 Quelles sont la ou les réponses vraies. Concernant les médicaments anti-TNF :

A Ils sont fabriqués par génie génétique à partir de cellule d’œuf de poule

B Ce sont des macromolécules

C Ils passent très bien la barrière hémato-encéphalique

D Ils sont génériqués depuis peu

E Ils peuvent être administrés par voie orale ou IV selon les spécialités

Q17 Quelles sont la ou les réponses vraies. Concernant les médicaments anti-TNF :

A Ils n’augmentent pas le risque infectieux contrairement aux glucocorticoïdes

B Le bilan pré-thérapeutique comporte une ostéo-densitémétrie

C Ils sont à l’origine d’effets indésirables de type auto-immuns

D Ils sont potentiellement vecteurs du prion

E Ils sont potentiellement à risque de réactivation ou de contamination par le VIH

Q18 Parmi les médicaments suivants, lesquels sont des traitements de fond de la

polyarthrite rhumatoïde (DMARD)

A Méthotrexate

B Aspirine à faible dose

C Hydroxychloroquine

D Quinine

E Sulfamide

15

Q19 Quelles sont la ou les réponses vraies. Le méthotrexate est administré :

A Par voie orale

B Tous les jours

C Tous les 2 jours

D Toutes les semaines

E Tous les mois

Q20 Quelles sont la ou les réponses vraies. Le TNF :

A Inhibe l’activité des ostéoclastes

B Inhibe l’activité des ostéoblastes

C Est produit par les ostéoclastes

D Est produit par les ostéoblastes

E Aucune de ces propositions

16

Correction

Session 1 – Juin 2017


VERTEBRE L3

Vertèbre volumineuse/Grosse/Quadrangulaire 1

Corticale fine 1

Médullaire abondante 1

RX :

Corticale Blanche Hyperdense 1

Contours nets bien limités 1

Disque non visible/radiotransparent 1

SCANNER

Corticale Hyperdense 1

*Fine 1

Os médullaire Trabéculaire moins dense/Gris 1

Travées organisées 1

Total sur 10

IRM

Corticale HYPOSIGNAL T1 2

o HYPOSIGNAL T2 2

Médullaire HYPERSIGNAL T1 2

Disque HYPOSIGNAL T1 2

Gradient disco-vertébral 2

Total sur 10

17

PHARMACOLOGIE

Q1: AC Q2: ACD Q3:E Q4: D Q5: CD Q6: B Q7: E Q8: B Q9: 1 Q10: AB Q11: AC Q12: AC Q13: AB Q14: CDE Q15: BC Q16: B Q17: C Q18: AC Q19: AD Q20: B

18

SUJET



1- Quels sont les signes en faveur d’un tassement vertébral ostéoporotique ?

2- Quel est l’aspect de la corticale normale de la diaphyse fémorale en

radiographie, en scanner (tomodensitométrie TDM) et en imagerie par

résonance magnétique (IRM)

PHARMACOLOGIE

Donner les principaux éléments de la pharmacocinétique (ADME) des bisphosphonates,

ainsi que les propriétés d’administration qui en découlent (mode d’administration,

rythme, voie).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Description anatomopathologique macroscopique d’une tête fémorale enlevée dans le

cadre de la mise en place d’une prothèse pour arthrose de hanche

PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE

1. Qu’est-ce qu’une unité motrice, quels sont ses composants et ses propriétés ?

2. Quels sont les différents types de fibres musculaires et leurs principales

caractéristiques ?

ANATOMIE

Origine, trajet, terminaison, rapports, territoires du nerf grand ischiatique

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CORRECTION



1. Quels sont les signes en faveur d’un tassement vertébral ostéoporotique ?

Hypodensité de la vertèbre (radio-transparence à partir de 30% de perte de calcium), réduction de la taille de la vertèbre, la hauteur antérieure du corps vertébral est inférieure à la hauteur postérieure.

2. Quel est l’aspect de la corticale normale de la diaphyse fémorale en radiographie, en scanner (tomodensitométrie TDM) et en imagerie par résonance magnétique (IRM)

Radiographie : os cortical hyperdense (blanc) => imagerie planaire, superposition de toutes les coupes sur un plan.

TDM (image en coupe qui utilise les rayons X) : os cortical blanc.

IRM contraste T1 : os cortical en hyposignal (noir).

PHARMACOLOGIE

Donner les principaux éléments de la pharmacocinétique (ADME) des bisphosphonates, ainsi que les propriétés d’administration qui en découlent (mode d’administration, rythme, voie).

Absorption – Très faible biodisponibilité orale (1-3%) – Réduite par nourriture, calcium, fer, café, thé, jus d’orange – Administration par voie IV /mois ou /année

Distribution – 50% de la dose plasmatique ð au niveau du tissu osseux – Affinité osseuse variable (fc rein, remodelage osseux) – Plusieurs années au sein de la matrice osseuse (5-10 ans)

Métabolisme – 0

Excrétion – Rénale uniquement (50% de la dose plasmatique) – Sécrétion par des transporteurs (familles SLC17A, SLC22A et SLC13A)

Traitement au long cours – hebdo, mensuel ou annuel – associé à

calcium (500-1000 mg/j) vitamine D à faible dose

Modalités d’administration – orale, à jeun avec un grand verre d’eau faiblement minéralisée (pas autre

liquide) – sans manger et sans s’allonger pendant 30 min – ne pas administrer avec du calcium, antiacide topique (Gaviscon®,

Rennie®…)

Suivi de l’efficacité

20

– Evaluation sur DMO après au moins un an de ttt

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pas au programme cette année.

PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE

1. Qu’est-ce qu’une unité motrice, quels sont ses composants et ses propriétés ?

L’ensemble des fibres musculaires innervées par un même motoneurone est appelée unité motrice. Il y a environ 50 à 2000 unités motrices par muscles. Toutes les fibres d’une unité motrice sont activées simultanément

2. Quels sont les différents types de fibres musculaires et leurs principales caractéristiques ?

Les muscles sont constitués d’un mélange de ces fibres : ‒ Type I : fibres rouges, riche en sarcoplasme, en myoglobine. Elles ont un

réseau capillaire dense, beaucoup de mitochondries. Contraction lente et métabolisme oxydatif.

‒ Type IIA : intermédiaire

_ type IIB : fibres blanches à contraction rapide, utilisant un métabolisme glycolytique.

Riche en glycogène. Enzymes régénérant l’ATP et utilisant le glucose.

ANATOMIE

Origine, trajet, terminaison, rapports, territoires du nerf grand ischiatique

Origine : racines L5 S1 S2 S3, naissance au contact du piriforme

Trajet : quitte le bassin par la grande incisure ischiatique dans le canal infra-piriformien. Puis descend dans la loge postérieure de la cuisse entre le long chef et le court chef du biceps fémoral (contre le semi membraneux en AR)

2 branches terminales : division au sommet de la fosse poplitée en nerf tibial et nerf fibulaire commun

Innervation : tout le pied, toute la jambe, le compartiment postérieur de la cuisse

21

SUJET

Session 1 – Mars 2016

PHARMACOLOGIE Après avoir classé les médicaments suivants par ordre croissant de puissance

(methylprednisolone, cortisol, dexamethasone, prednisone), présenter les effets

indésirables, triés par système ou organe, de cette classe pharmacologique lors d’un

traitement prolongé.

ANATOMIE Décrivez les muscles "pelvi-trochantériens" et indiquez leurs rapports anatomiques

avec le grand nerf ischiatique

SEMIOLOGIE Un patient se plaint à votre consultation de douleurs de la région dorsale, il n'a pas subi

de traumatisme. Quels sont les éléments que vous devez rechercher pour dire si cette

douleur :

1°/ a des caractères mécaniques ou inflammatoires

2°/ a une origine viscérale ou ostéo-articulaire

HISTOLOGIE Description histologique et conditions de l'évolution d'une fracture diaphysaire non compliquée.

PHYSIOLOGIE Un sujet volontaire sain participe à une étude visant à établir les effets d’une molécule

ABC bloquant les effets rénaux de l’hormone parathyroïdienne, de manière selective

(c’est à dire qu’elle n’agit pas sur les autres organes cibles de la PTH).

Une semaine avant de débuter le traitement et jusqu’à la fin de l’étude, il suit un régime

synthétique n’apportant pas de calcium mais apportant une quantité normale de

phosphate. Sa calciurie s’établit à 2 mmol/j et sa phosphaturie à 25 mmol/j au cours des

3 jours précédant la première dose de traitement. Sa calcémie et sa phosphatémie sont

initialement normales.

A partir du jour J+1, il prend quotidiennement une dose de la molécule ABC (ce

médicament agit pendant 24 heures) produisant les effets d’une concentration de PTH

5 fois inférieure à la normale, sans changer son régime alimentaire.

1. Quelles sont les origines du calcium et du phosphate excrétés dans l’urine au

cours des 3 jours précédant la première dose de traitement ? (2 lignes)

2. Représentez graphiquement du jour J-2 au jour J+3 l’évolution de la calciurie,

de la phosphaturie, de la calcémie, de la phosphatémie et de la concentration

endogène de PTH chez ce patient. Faites les représentations en tendance, pas

en grandeur. Utilisez la même échelle de temps pour toutes les variables (un

graphique par variable).

3. Citez un indice d’activité ostéoblastique et un indice d’activité ostéoclastique,

mesurables dans le sang. Comment vont évoluer ces indices au cours du

traitement ?

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CORRECTION


PHARMACOLOGIE Après avoir classé les médicaments suivants par ordre croissant de puissance (methylprednisolone, cortisol, dexamethasone, prednisone), présenter les effets indésirables, triés par système ou organe, de cette classe pharmacologique lors d’un traitement prolongé.

Cortisol < prednisone < methylprednisolone < dexamethasone EI :

- Cardiovasculaires : HTA, risque hémorragique - Risques infectieux : augmentation du risque infectieux, aggravation d’une infection non

traitée - Métabolique : effet orexigène, prise de poids, hyperglycémie, redistribution du tissu

adipeux, fonte musculaire - Endocriniens : syndrome de Cushing iatrogène, aménorrhée - Cutanés : atrophie cutanée, hirsutisme, acné, retard de cicatrisation - Osseux : ostéoporose - Psychiques : euphorie, insomnie, excitation - Digestifs : saignement sur ulcère gastroduodénal - Oculaires : glaucome, cataracte - Cassure de la courbe de croissance chez l’enfant - Déséquilibre hydro-électrique : rétention hydro-sodée, œdèmes, hypokaliémie - Sevrage à l’arrêt du traitement : tableau d’insuffisance surrénalienne aiguë, rebond de

la maladie initiale (cortico-dépendance) - Cortico-résistance

ANATOMIE Décrivez les muscles "pelvi-trochantériens" et indiquez leurs rapports anatomiques avec le grand nerf ischiatique

Muscles pelvi-trochantériens : piriforme, obturateur interne, jumeaux supérieur et inférieur, carré fémoral. On rappelle que le nerf sciatique passe dans le canal infra piriformien. Il apparait en AR du muscle carré fémoral.

SEMIOLOGIE Un patient se plaint à votre consultation de douleurs de la région dorsale, il n'a pas subi de traumatisme. Quels sont les éléments que vous devez rechercher pour dire si cette douleur : 1°/ a des caractères mécaniques ou inflammatoires 2°/ a une origine viscérale ou ostéo-articulaire

1°/ Caractères mécaniques : soulagée par le repos (facteur calmant) et augmentée à

l’effort (facteur aggravant), bref dérouillage matinal, pas de réveil nocturne, plus importante le soir. Caractères inflammatoires : aggravée par le repos et soulagée à l’effort, long dérouillage matinal, réveils nocturnes fréquents, plus importante le matin.

2°/ Attention aux douleurs projetées : cardiaques, digestives (pancréatite) Dorsalgie : attitude antalgique, amyotrophie, signe de la sonnette, manœuvres ...

23

HISTOLOGIE Description histologique et conditions de l'évolution d'une fracture diaphysaire non compliquée.

1) Inflammation : saignement, hématome, inflammation avec formation d’un tissu de granulation et un afflux d’ostéoblastes et de dépôts d’ostéoïdes

2) Réparation : “cal mou” de cartilage et dépôts ostéoïdes en 3 semaines, “cal dur” en 6 à 12 semaines, réunion des extrémités osseuses en 12 à 16 semaines

3) Remodelage : en quelques mois, solidification de la zone fracturaire Dans une zone fracturaire, il est essentiel qu’il ne s’exerce pas des forces mécaniques trop

importantes ⇒ immobilisation de la fracture ++

PHYSIOLOGIE Correction Q. 1 : cf correction Septembre 2013

Un sujet volontaire sain participe à une étude visant à établir les effets d’une molécule ABC bloquant les effets rénaux de l’hormone parathyroïdienne, de manière selective (c’est à dire qu’elle n’agit pas sur les autres organes cibles de la PTH). Une semaine avant de débuter le traitement et jusqu’à la fin de l’étude, il suit un régime synthétique n’apportant pas de calcium mais apportant une quantité normale de phosphate. Sa calciurie s’établit à 2 mmol/j et sa phosphaturie à 25 mmol/j au cours des 3 jours précédant la première dose de traitement. Sa calcémie et sa phosphatémie sont initialement normales. A partir du jour J+1, il prend quotidiennement une dose de la molécule ABC (ce médicament agit pendant 24 heures) produisant les effets d’une concentration de PTH 5 fois inférieure à la normale, sans changer son régime alimentaire.

1. Quelles sont les origines du calcium et du phosphate excrétés dans l’urine au cours des 3 jours précédant la première dose de traitement ? (2 lignes)

Le calcium ne peut provenir que de l’os, puisqu’il n’y en a pas dans l’alimentation et le phosphate provient de l’alimentation (il est très rare qu’il y ait une liberation nette de phosphate osseux) 2. Représentez graphiquement du jour J-2 au jour J+3 l’évolution de la calciurie, de la phosphaturie, de la calcémie, de la phosphatémie et de la concentration endogène de PTH chez ce patient. Faites les représentations en tendance, pas en grandeur. Utilisez la même échelle de temps pour toutes les variables (un graphique par variable).

3. Citez un indice d’activité ostéoblastique et un indice d’activité ostéoclastique, mesurables dans le sang. Comment vont évoluer ces indices au cours du traitement ?

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SUJET


QUESTION 1 : Physiologie musculaire

Citer les trois filières de production de l'ATP et donner leur cinétique d'utilisation (durée

d'efficacité maximale) au cours de l'exercice musculaire.

QUESTION 2 : Anatomie pathologique

Description anatomo-pathologique de la goutte.

QUESTION 3 : Anatomie

Un homme de 25 ans se présente pour un traumatisme du coude gauche dans une rixe. Sur

le cliché radiographique qu’il vous apporte on note une fracture de l’épicondyle médial de

l’humérus gauche.

1. Quel nerf peut-il avoir été lésé ?

2. Pourquoi ?


4. Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous immédiatement évocateur(s) de lésion

de ce nerf ?

5. Si ce nerf était définitivement lésé, quelles en seraient les conséquences à distance

?

QUESTION 4 : Histologie

Le disque intervertébral - description histologique, signification physiologique

QUESTION 5 : Physiologie osseuse

Effets osseux de l'hormone parathyroïdienne: localisation cellulaire des récepteurs, mode

d’action.

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CORRECTION



Citer les trois filières de production de l'ATP et donner leur cinétique d'utilisation (durée d'efficacité maximale) au cours de l'exercice musculaire.

Anaérobie alactique : 7 à 10 secondes Anaérobie lactique : 20 à 30 secondes Aérobie (oxydatif) : 3 à 15 minutes

QUESTION 2 : Anatomie pathologique



Un homme de 25 ans se présente pour un traumatisme du coude gauche dans une rixe. Sur le cliché radiographique qu’il vous apporte on note une fracture de l’épicondyle médial de l’humérus gauche.

1. Quel nerf peut-il avoir été lésé ?

Nerf ulnaire

2. Pourquoi ?

Le nerf ulnaire passe en arrière de l’épicondyle médial entre les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe.


Le nerf ulnaire naît du faisceau médial du plexus brachial. Il transport des fibres de C8 à T1.

4. Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous immédiatement évocateur(s) de lésion de ce nerf ?

Une lésion du nerf ulnaire entraîne une rétraction des quatrième et cinquième doigts

5. Si ce nerf était définitivement lésé, quelles en seraient les conséquences à distance ?

D’un point de vue sensitif : perte de la sensibilité du bord médial de la main

D’un point de vue moteur : paralysie puis amyotrophie des muscles fléchisseur commun profond des doigts dans sa partie médiale et fléchisseur ulnaire du carpe

26


Le disque intervertébral - description histologique, signification physiologique

Le disque intervertébral est une plaque cartilagineuse présente entre les corps vertébraux de deux vertèbres voisines et repose de chaque côté de l’os sous-chondral. Cette plaque cartilagineuse, constituée de cartilage hyalin, est résistante, solide, vivante, non vascularisée, non innervée, solidement attachée à l’os et s’arrête aux limites latérales de chaque corps vertébral.

Elle baigne dans un gel conjonctif, ou nucleus pulposus, noyau conjonctif ou cartilagineux particulièrement riche en substance fondamentale, assimilé à un gel hydraté. Il n’est pas vascularisé.

La limitation latérale de l’articulation est donnée par un système de fibres de collagène, ou annulus fibrosus, qui forme un anneau concentrique sur toute la périphérie du nucleus pulposus, inséré de part et d’autre dans la plaque cartilagineuse.

Détail des forces mécaniques à faire


Effets osseux de l'hormone parathyroïdienne: localisation cellulaire des récepteurs, mode d'action

Cibles cellulaires : ostéoblastes et ostéocytes La PTH agit sur l’ostéoblaste en activant sa synthèse de RANKL. La PTH est indispensable au remodelage osseux en augmentant la résorption et

la formation osseuse. La stimulation intermittente des cellules bordantes par le PTH induit leur transformation en ostéoblastes activés.

27

SUJET


QUESTION 1 : Physiologie

Un homme de 55 ans a initialement un métabolisme minéral normal. Il subit, en raison d’une

maladie inflammatoire chronique de l’intestin, une résection étendue de l’intestin grêle. Il

remarque alors que ses selles deviennent plus abondantes qu’auparavant et qu’elles sont

grasses. Dans les suites de l’intervention, il reçoit un traitement par vitamine D par voie orale à

faible dose. Quelques mois après cette intervention, il commence à se plaindre de douleurs

osseuses, majorées quand il se met debout, et de fourmillements des extrémités. L’examen

clinique révèle une exacerbation des douleurs lors de la palpation des os des membres et un

signe de Trousseau

Calcémie 1,80 mmol/L

Albuminémie 39 g/L

pH sanguin 7.40

Phosphatémie 0,53 mmol/L

Créatininémie 75 µM

Calciurie des 24 heures 0 mmol

Phosphaturie des 24 heures 8 mmol

PTH sérique 250 pg/mL (N 11-57)

Phosphatases alcalines osseuses 72 ng/mL (N < 20)

C télopeptides du collagène 1 17 nmol/L (N : < 5.5)

25OH vitamine D 5 nmol/L (N : 75-130)

1. Pourquoi n’y a-t-il pas de calcium dans l’urine de ce patient ?

2. En vous basant sur les données disponibles, pouvez-vous caractériser chez ce patient

l’état de l’ostéoformation et de l’ostéorésorption et donc du remodelage osseux ?

3. Avez-vous besoin de plus d’information pour définir s’il existe une authentique anomalie de

la calcémie ? Justifiez

4. Comment définissez-vous, chez ce patient, l’état de la réabsorption tubulaire rénale de

phosphate ?

5. Quelle est la principale raison de l’état de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate ?

6. Comment nommeriez-vous l’anomalie de sécrétion de PTH de ce patient ?

7. Pour corriger l’anomalie de sécrétion de PTH de ce patient, un de vos collègues propose

d’utiliser un agoniste du récepteur du calcium. Cela vous paraît-il une bonne idée ? (1

mot). Pourquoi ? (1 phrase)

28


Un homme de 28 ans consulte en urgence après une chute à ski. Il se plaint d’une douleur

de l’épaule droite.

1. Sur cette image, décrivez les éléments pertinents qui orientent le diagnostic.

2. Sur ce cliché radiologique, quelles sont les modifications que l’on observe ? Quel est

le diagnostic ?

3. Dans cette situation, quel nerf peut être lésé ? Pourquoi ?


5. Comment le teste-t-on, immédiatement puis à distance du traumatisme ?

29

QUESTION 3 : Pharmacologie

Effets indésirables (EI) des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : EI communs et

principale particularité de l’acide acétylsalicylique.


Aspects histologiques de l’évolution d’une fracture osseuse.

QUESTION 5 : Anatomopathologie

Description anatomo-pathologique de l'arthrose de hanche.

30

CORRECTION



1. L’absence de calcium dans l’urine de ce patient signifie que les entrées nettes

(intestinales et osseuses) de calcium dans le liquide extra-cellulaire sont nulles. Cela

signifie également que tout le calcium filtré par le glomérule est réabsorbé par le tubule

rénal, sous l’influence de la PTH.

2. L’élévation de la concentration de phosphatases alcalines osseuses signifie une augmentation

de l’activité d’ostéoformation ; l’élévation de la concentration de C-télopeptides du collagène I

signifie une augmentation de l’activité d’ostéorésorption . Globalement, le remodelage osseux

est augmenté.

3. L’albuminémie et le pH sanguin sont normaux. Dans ces conditions, une diminution de la

calcémie signifie que la concentration de calcium ionisé est diminuée . De plus, le patient a

des signes cliniques d’hypocalcémie.

4. La phosphatémie est basse et la phosphaturie conservée : la réabsorption tubulaire rénale

de phosphate est donc diminuée.

5. L’hormone parathyroïdienne, ici présente en excès, diminue la réabsorption tubulaire rénale de

phosphate.

6. Hyperparathyroïdie secondaire à une carence en vitamine D par défaut d’absorption intestinale.

7. Non. ça va aggraver l’hypocalcémie.


2 points pour la qualité et la clarté d'expression.

Pas de point si grossière erreur malgré les items clés.

1. Attitude des traumatisés du membre thoracique (0.5)

Perte du galbe de l'épaule droite (0.5)

Tuméfaction dans le sillon delto-pectoral droit (0.5)

2. Perte de congruence de la tête humérale et de la glène scapulaire (0.5)

31

Déplacement caudal (ou inférieur) (0.5) et médial (ou interne) (0.5) de la tête humérale

Diagnostic de luxation (0.5) antéro-interne (0.5) de l'épaule (0.5) (de la scapulo-

humérale)

32

3. Le nerf axillaire (1) peut être lésé, car il contourne le col de l'humérus (1) par en arrière

(0.5) après être passé dans l'espace axillaire supéro-latéral (0.5) avec l'artère circonflexe

de l'humérus (1)

4. C'est une branche terminale (0.5) du plexus brachial (0.5), naissant du faisceau

secondaire (0.5) postérieur (0.5), et transportant des racines CS et C6 (1)

5. Immédiatement, on teste son territoire sensitif (0.5) par le nerf cutané supérieur latéral du

bras (1), c'est-à-dire le moignon de l'épaule (1).

A distance, on teste son territoire moteur (0.5), les muscles deltoïde (1) et petit rond (0.5),

respectivement abducteur (1) et rotateur latéral du bras (1), par des mobilisations actives

avec ou sans résistance.


Cours pas au programme cette année.


Pas de correction ...

QUESTION 5 : Anatomopathologie


- Macroscopie (1)

- Microscopie (1)

- Analyse d’une tranche frontale (1)

- Perte de la sphéricité (ou déformation) de la tête fémorale (1)

- Amincissement (ou diminution de hauteur ou érosion) du cartilage articulaire (2)

- dans la zone d’appui (ou de charge) (1)

- voire disparition du cartilage articulaire (1)

- et mise à nu de l’os sous-chondral (1)

- Epaississement (ou sclérose ou densification) de l’os sous-chondral (2)

- +/- kyste sous-chondral (1)

- +/- ostéophytes (1) dans les zones de décharge (1)

- Inflammation lymphocytaire (ou amas lymphoïdes) (1) dans la synoviale (1)

- Incrustation de débris ostéo-cartilagineux (1) dans la synoviale (1)

- +/- corps libres ostéo-cartilagineux (1) dans la cavité articulaire (ou articulation) (1)

33

SUJET



Quels sont les différents types cellulaires présents dans l'os ? Décrivez le mécanisme

de réparation des microfractures.

QUESTION 2 : Sémiologie radiologique

Citez les critères radiographiques d'agressivité d'une lésion lytique de la diaphyse

de l'humérus droit.


Muscle biceps brachial : Description, innervation, fonction, rapports

QUESTION 4 : Régulation hormonale, calcium

Un sujet volontaire sain participe à une étude visant à établir les effets d'une molécule ABC

bloquant les effets rénaux de l'hormone parathyroïdienne, de manière selective (c'est à dire

qu'elle n'agit pas sur les autres organes cibles de la PTH).

Une semaine avant de débuter le traitement et jusqu'à la fin de l'étude, il suit un régime

synthétique n'apportant pas de calcium mais apportant une quantité normale de

phosphate. Sa calciurie s'établit à 2 mmol/j et sa phosphaturie à 25 mmol/j au cours des

3 jours précédant la première dose de traitement. Sa calcémie et sa phosphatémie sont

initialement normales. A partir du jour J+ 1, il prend quotidiennement une dose de la

molecule ABC (ce médicament agit pendant 24 heures) produisant les effets d'une

concentration de PTH 5 fois inférieure à la normale, sans changer son régime

alimentaire.

34

1. Quelles sont les origines du calcium et du phosphate excrétés dans l'urine au cours des

3 jours précédant la première dose de traitement ?

2. Représentez graphiquement du jour J-2 au jour J+3 l'évolution de la calciurie, de la

phosphaturie, de la calcémie et de la phosphatémie de ce patient. Faites les représentations

en tendance, pas en grandeur. Utilisez la même échelle de temps pour toutes les variables

(un graphique par variable).

3. Si l’alimentation de ce patient contenait tout au long de l’étude une quantité normale

calcium, un des quatre graphiques aurait un profil évolutif différent. Représentez-le dans

cette nouvelle condition et expliquez brièvement pourquoi le profil évolutif change.


1) Décrire brièvement les effets de l’entrainement musculaire en endurance et en

force sur le muscle strié squelettique.

2) Nommer les trois filières de production de l’ATP servant à la contraction

musculaire striée.

35

CORRECTION



Quels sont les différents types cellulaires présents dans l'os ? Décrivez le mécanisme de réparation des microfractures.

Les types cellulaires présents dans l’os sont :

les ostéocytes (ostéoblastes enfermés dans la matrice osseuse), les ostéoblastes (responsables de la formation osseuse), les ostéoclastes (responsables de la résorption osseuse).

Les microfractures dans la matrice osseuse interrompent les réseaux de communication entre les ostéocytes. Certains entrent alors en apoptose et libèrent des facteurs détectés par les cellules bordantes de l’os. Ces dernières se transforment en ostéoblastes qui recrutent également des ostéoclastes qui augmentent la résorption osseuse dans la région lésée. Les ostéoblastes quant à eux réparent le tissu.


Citez les critères radiographiques d'agressivité d'une lésion lytique de la diaphyse de l'humérus droit.

Contours flous (lésions actives selon la classification de Lodwick) Nombre de foyers Pas d’ostéosclérose périphérique (l’os n’a pas le temps se de réparer la lésion) Atteinte de la corticale et/ou des parties molles (+ Taille > 5 cm mais peu spécifique)


Muscle biceps brachial : Description, innervation, fonction, rapports

QUESTION 4 : Régulation hormonale, calcium

Un sujet volontaire sain participe à une étude visant à établir les effets d'une molécule ABC bloquant les effets rénaux de l'hormone parathyroïdienne, de manière sélective (c'est à dire qu'elle n'agit pas sur les autres organes cibles de la PTH).

Une semaine avant de débuter le traitement et jusqu'à la fin de l'étude, il suit un régime synthétique n'apportant pas de calcium mais apportant une quantité normale de phosphate. Sa calciurie s'établit à 2 mmol/j et sa phosphaturie à 25 mmol/j au cours des 3 jours précédant la première dose de traitement. Sa calcémie et sa phosphatémie sont initialement normales. A partir du jour J+ 1, il prend quotidiennement une dose de la molécule ABC (ce médicament agit pendant 24 heures) produisant les effets d'une concentration de PTH 5 fois inférieure à la normale, sans changer son régime alimentaire.

36

1. Quelles sont les origines du calcium et du phosphate excrétés dans l'urine au cours des 3 jours précédant la première dose de traitement ?

Etant donné que les entrées alimentaire de calcium sont nulles, le calcium excrété dans l’urine à pour origine la résorption osseuse. Par contre, le phosphate excrété dans l’urine à pour origine l’alimentation.

2. Représentez graphiquement du jour J-2 au jour J+3 l'évolution de la calciurie, de la phosphaturie, de la calcémie et de la phosphatémie de ce patient. Faites les représentations en tendance, pas en grandeur. Utilisez la même échelle de temps pour toutes les variables (un graphique par variable).

3. Si l’alimentation de ce patient contenait tout au long de l’étude une quantité normale calcium, un des quatre graphiques aurait un profil évolutif différent. Représentez-le dans cette nouvelle condition et expliquez brièvement pourquoi le profil évolutif change.


1. Décrire brièvement les effets de l'entraînement musculaire en endurance et en force sur le muscle strié squelettique.

2. Nommer les trois filières de production de l’ATP servant à la contraction musculaire striée.

37

SUJET


QUESTION 1 : Imagerie

Quels sont les critères d’agressivité d’une lésion osseuse en imagerie ?

QUESTION 2 : Physiologie phosphocalcique

Un sujet volontaire sain participe à une étude visant à établir les effets d’une molécule XYZ

mimant les effets rénaux de l’hormone parathyroïdienne, de manière sélective (c’est à dire

qu’elle n’agit pas sur les autres organes cibles de la PTH).

Une semaine avant de débuter le traitement et jusqu’à la fin de l’étude, il suit un régime

synthétique n’apportant pas de calcium mais apportant une quantité normale de phosphate.

Sa calciurie s’établit à 2 mmol/j et sa phosphaturie à 25 mmol/j au cours des 3 jours

précédant la première dose de traitement.

A partir du jour J+1, il prend quotidiennement une dose de la molécule XYZ (ce médicament

agit pendant 24 heures) produisant les effets d’une concentration de PTH 5 fois supérieure

à la normale, sans changer son régime alimentaire.

1. Quelles sont les origines du calcium et du phosphate excrétés dans l’urine au cours des 3

jours précédant la première dose de traitement ?

2. Représentez graphiquement du jour J-2 au jour J+3 l’évolution de la calciurie, de la

phosphaturie, de la calcémie et de la phosphatémie de ce patient. Faites les représentations

en tendance, pas en grandeur. Utilisez la même échelle de temps pour toutes les variables

(un graphique par variable).

3. Si l’alimentation de ce patient contenait tout au long de l’étude une quantité normale de

calcium, un des quatre graphiques aurait un profil évolutif différent. Représentez-le dans

cette nouvelle condition.


Donner 3 différences structurelles entre fibres musculaires striées lentes et rapides.


Le nerf radial : origine, trajet, points de vulnérabilité, territoire sensitif, territoire moteur


Décrire les principales étapes histologiques de l’évolution d’une fracture osseuse.

38

Calc

iurie, m

mol/j

0

0 1 2 3 4 5

Calciurie

Legend

Legend

Legend

Legend Calcémie

Legend

Calcé

mie

- 3 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5

Legend Legend

Legend

Jours Jours

Legend

Legend

Phosphaturie

Legend

Legend

Ph

osp

haté

mie

Legend

Legend

Legend

Phosphatémie

Legend

Phosp

hat

urie

CORRECTION


QUESTION 1 : Imagerie Contours flous (lésions actives selon la classification de Lodwick) Nombre de foyers Pas d’ostéosclérose périphérique (l’os n’a pas le temps se de réparer la lésion) Atteinte de la corticale et/ou des parties molles (+ Taille > 5 cm mais peu spécifique)

QUESTION 2 : Physiologie phosphocalcique

1. Le calcium ne peut provenir que de l’os, puisqu’il n’y en a pas dans

l’alimentation et le phosphate provient de l’alimentation (il est très rare qu’il y ait

une libération nette de phosphate osseux)

2.

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Jours

-3 -2 -1 0 1 2 3 4

Jours

39

3.

Calciurie

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Jours


Trois différences parmi ce tableau (3 points/bonne réponse)

1 point supplémentaire d’aspect synthétique, présentation, orthographe, etc

J’ai compté bon des réponses qui n’étaient pas des caractéristiques

structurelles à proprement parlé (issues d’autres cours) : sympa la correction

...

40


Le nerf radial naît du faisceau postérieur (2) du plexus brachial

(0.5). Il transporte des fibres nerveuses C5 à T1 (1).

Son trajet est globalement oblique en bas, en dehors et en arrière (1). Après avoir

quitté la fosse axillaire sous le grand rond (ou par l’espace axillaire inférieur)

(1), il se place dans le sillon radial de la diaphyse humérale (1) entre les deux

chefs du muscle triceps (1). Il perfore le septum musculaire latéral (0.5) pour se

placer devant l’épicondyle latéral (1), sous le muscle brachioradial (1) où il se

divise.

Les points de vulnérabilité correspondent à sa proximité avec l’os (0.5) :

Il est majoritairement lésé lors des fractures de la diaphyse humérale

(1), plus rarement par une compression sur l’épicondyle latéral (0.5).

Son territoire moteur correspond au compartiment postérieur du bras (1),

soit le triceps (0.5) et de l’avant-bras (1). Il a donc une fonction

d’extension (1) du poignet (0.5), des doigts (0.5) et de supination (0.5). On

peut le tester sur le réflexe tricipital (0.5) et sur la main automatique (0.5).

Son territoire sensitif est celui de sa branche superficielle, le nerf cutané dorsal

du bras puis de l’avant-bras (1). Il correspond aux téguments postérieurs du

bras et de l’avant-bras (0.5) et à la face dorsale des premiers doigts sans leur

extrémité (0.5).



41

SUJET

Session 1 – Mai 2013


A – Physiologie Musculaire

Décrire brièvement la cellulaire musculaire striée : dans quel élément structurel du muscle est-

elle située, nom du tissu conjonctif entourant la cellule, taille – forme de la cellule, principal

élément intracellulaire constitutif.

B – Physiologie osseuse

Une femme, âgée de 55 ans, sans antécédent notable hormis l’installation de la ménopause 4

ans auparavant, a une maladie lithiasique rénale qui s’est manifestée par 3 crises de colique

néphrétique au cours des 2 dernières années. Un calcul, éliminé spontanément, a pu être

analysé, ce qui a révélé une composition majoritaire en oxalate de calcium. Après la 3ème

crise, des examens biologiques ont été réalisés, montrant :



Calciurie 9,5 mmol/24h ( N < 6,25)

Phosphaturie 20 mmol/24h

Ces résultats ont justifié des investigations plus complètes du métabolisme minéral, dont les

résultats sont les suivants :

Dans le sang :


Albuminémie 40 g/L


Créatinémie 65 µmol/L

[PTH] sérique 95 pg/mL (N : 10-57)

[1,25 (OH)2 vitamD]plasmatique 210 pmol/L ( N : 65 – 167)

[ostéocalcine]sérique 35 ng/mL (N : 11-22)

[C-télopeptides du collagène I] 6,5 nmol/L ( N < 3)

Dans un recueil d’urine de 24 heures :

Créatinine 10 mmol

Calcium 9,7 mmol

Phosphate 22 mmol

Dans un échantillon d’urine émise à jeun le matin après 12 heures de jeûne :

42

Calcium (rapporté à la concentration de créatinine urinaire) 0,45 mmol/mmol (N<0,37)

43

1. Quelles informations vous donnent la mesure de la calciurie des 24 heures et de

la calciurie à jeun sur les entrées de calcium dans le liquide extracellulaire ?

2. Quelle hormone explique que la calciurie à jeun est élevée ? Quelle hormone explique

que la calciurie des 24 heures est élevée ?

3. Quelle information vous est fournie par la mesure de l’ostéocalcine et des C-télopeptides

du collagène I ?

4. Comment expliquez-vous que ces deux valeurs soient élevées de manière à peu

près proportionnelle ?

5. Pouvez-vous caractériser l’état de la réabsorption tubulaire rénale du phosphate ?

6. A quelle affection fréquente correspond ce tableau clinico-biologique ?


Disque intervertébral : description histologique, signification fonctionnelle.


Le nerf musculo-cutané : origine, trajet, terminaison, territoire sensitif, territoire moteur.


Décrivez l’aspect en imagerie de l’os spongieux d’un calcanéum normal.


Indiquer quels effets indésirables des glucocorticoïdes résultent de leurs actions sur les

métabolismes glucidique, protidique, lipidique et hydroélectrolytique.

Citer les régimes alimentaires et apports recommandés en conséquence, en cas de traitement

prolongé.

44

CORRECTION

Session 1 – Mai 2013


A – Physiologie Musculaire

Décrire brièvement la cellulaire musculaire striée : dans quel élément structurel du muscle est- elle située, nom du tissu conjonctif entourant la cellule, taille – forme de la cellule, principal élément intracellulaire constitutif. Myofibrilles : succsession de sarcomere, ligne Z à la jonction entre 2 sarcomère

B – Physiologie osseuse

Une femme, âgée de 55 ans, sans antécédent notable hormis l’installation de la ménopause 4 ans auparavant, a une maladie lithiasique rénale qui s’est manifestée par 3 crises de colique néphrétique au cours des 2 dernières années. Un calcul, éliminé spontanément, a pu être analysé, ce qui a révélé une composition majoritaire en oxalate de calcium. Après la 3ème crise, des examens biologiques ont été réalisés, montrant :

Calcémie 2,68 mmol/L Phosphatémie 0,75 mmol/L Calciurie 9,5 mmol/24h ( N < 6,25) Phosphaturie 20 mmol/24h

Ces résultats ont justifié des investigations plus complètes du métabolisme minéral, dont les résultats sont les suivants :

Dans le sang :

Calcémie 2,69 mmol/L Albuminémie 40 g/L Phosphatémie 0,74 mmol/L Créatinémie 65 µmol/L [PTH] sérique 95 pg/mL (N : 10-57)

[1,25 (OH)2 vitamD]plasmatique 210 pmol/L ( N : 65 – 167) [ostéocalcine]sérique 35 ng/mL (N : 11-22) [C-télopeptides du collagène I] 6,5 nmol/L ( N < 3)

Dans un recueil d’urine de 24 heures :

Créatinine 10 mmol

Calcium 9,7 mmol Phosphate 22 mmol

45

Dans un échantillon d’urine émise à jeun le matin après 12 heures de jeûne :

Calcium (rapporté à la concentration de créatinine urinaire) 0,45 mmol/mmol (N<0,37)

1. Quelles informations vous donnent la mesure de la calciurie des 24 heures et de la calciurie à jeun sur les entrées de calcium dans le liquide extracellulaire ?

La calciurie à jeun et calciurie des 24h sont augmentée, donc les entrées de Ca dans le LEC sont augmentées

2. Quelle hormone explique que la calciurie à jeun est élevée ? Quelle hormone explique que la calciurie des 24 heures est élevée ?

3. Quelle information vous est fournie par la mesure de l’ostéocalcine et des C-télopeptides du collagène I ?

Ostéocalcine augmentée donc formation osseuse augmentée

C-télopeptide du collagene I augmentée donc résorption osseuse augmentée

4. Comment expliquez-vous que ces deux valeurs soient élevées de manière à peu près proportionnelle ?

La PTH favorise a la fois l’ostéolyse et l’ostéoformation donc il existe un équilibre entre la formation et la résorption osseuse

5. Pouvez-vous caractériser l’état de la réabsorption tubulaire rénale du phosphate ?

L’augmentation de la PTH et du Calcitriol entrainent une diminution de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate

6. A quelle affection fréquente correspond ce tableau clinico-biologique ?

Hyperparathyroidie primitive



46


Le nerf musculo-cutané : origine, trajet, terminaison, territoire sensitif, territoire moteur.

Origine : Branche antérieur du Faisceau latéral du plexus brachial, Racine C5-C6-C7

Trajet : Situé en haut et en avant de l’Artere axillaire, descend en bas, en dehors et en avant. Perfore le muscle coraco-brachial puis migre le long de ce dernier en arriere du M. biceps brachial puis en avant du M. brachial.

Terminaison : Donne un rameau cutané lateral de l’avant bras quand il arrive a la face latérale du muscle brachial. Ce dernier gagne l’avant bras en superficie

Territoire sensitif : Partie antero-latérale de l’avant bras

Territorie moteur : M. biceps brachial, M. coraco-brachial, M. brachial


Décrivez l’aspect en imagerie de l’os spongieux d’un calcanéum normal.

RX : - os trabéculaire - réseau complexe - fines travées : 100 µm - organisation 3D - anisotropie


Indiquer quels effets indésirables des glucocorticoïdes résultent de leurs actions sur les métabolismes glucidique, protidique, lipidique et hydroélectrolytique.

Citer les régimes alimentaires et apports recommandés en conséquence, en cas de traitement prolongé.

47

SUJET



Décrire brièvement les effets de l’entrainement musculaire en endurance et en force

sur le muscle strié squelettique.

Nommer les trois filières de production de l’ATP servant à la contraction musculaire

striée. Annotez le schéma ci-dessous (mettre pour chaque chiffre la structure

correspondante).

1 :

2 :

3 :

4 :

5 :

Quelle est la structure de la fibre musculaire striée qui permet la transmission du

potentiel

d’action et la synchronisation de l’ensemble des sarcomères de la fibre ?

QUESTION 2 : Sémiologie

Quelle est la différence entre la déformation vertébrale appelée

"attitude scoliotique" et la déformation appelée "scoliose" ?

48

3,56 mmol/L

42 g/L

7.40

0,43 mmol/L

95 µM

12 mmol (N : < 7.5)

8 mmol

7 pg/mL (N : 11-57)

8 ng/mL (N : 15-28) 40

nmol/L (N : < 5.5) 23

nmol/L (N : 50-130)

Comment mesure-t-on cliniquement la gibbosité, comment mesure-t-on

l'équilibre d'une scoliose ?


Décrire les principales étapes histologiques de l’évolution d’une fracture osseuse.

QUESTION 4 : Physiologie de l'os

Un homme de 60 ans est hospitalisé en raison de

l’apparition récente de troubles de la vigilance. Sa

famille vous informe qu’il se sentait très fatigué depuis

quelques semaines, qu’il a perdu l’appétit, cessé de

s’alimenter depuis 2 jours et qu’il a manifestement

maigri.

L’examen clinique montre, outre la torpeur, des signes

de déshydratation extracellulaire, des adénopathies

dures et adhérentes jugulaires droites et une tumeur dure

et ulcérée de l’amygdale droite, tout à fait évocatrice de

cancer de l’amygdale.

Les examens biologiques pratiqués en urgence puis dans les premiers jours de

l’hospitalisation montrent :

Calcémie totale

Albuminémie

pH sanguin

Phosphatémie

Créatininémie

Calciurie des 24 heures

Phosphaturie des 24 heures

PTH sérique

Ostéocalcine

C télopeptides du collagène 1

25(OH) vitamine D

1. Quelle est, dans cette circonstance, l’origine du calcium et du phosphate excrétés

dans l’urine ?

2. En vous basant sur les données disponibles, pouvez-vous caractériser chez

ce patient l’état de la formation et de la résorption osseuses ?

49

3. Quelles sont les cellules responsables, respectivement, de la formation et de

la résorption osseuses ? Comment communiquent-elles entre elles ?

4. Avez-vous besoin de plus d’information pour définir s’il existe une anomalie de la

calcémie ? Justifiez

5. Quelle molécule, d’origine tumorale, peut rendre compte de l’ensemble du tableau

observé ?

50

CORRECTION


QUESTION 1 : Physiologie musculaire (sur 20 points)

Effets de l’entrainement musculaire : (sur 5 points)

Entraînement en endurance : développement des capillaires musculaires (2 points),

amélioration de la diffusion des gaz

Entraînement en force : hypertrophie (2 points) de la cellule musculaire (fibre musculaire)

par accroissement du nombre des myofibrilles

(1 point pour « diffusion » et/ou « nombre des myofibrilles »)

Les trois filières de production de l’ATP : (sur 6 points : 2 pts/filières)

- Anaérobie alactique (créatine phosphate) - Anaérobie lactique (glycolyse

anaérobie) - Aérobie (phosphorylation oxidative)

Annotation du schéma : (sur 5 points : 1 pt/légende)

1 : myofibrille

2 : myofilament (0.5 pt pour « sarcomère »)

3 : fibre ou cellule musculaire striée

4 : faisceau musculaire

5 : muscle strié squelettique

Structure de transmission du PA et de synchronisation : (sur 4 point)

La triade c’est à dire l’ensemble formé par tubule transverse et deux citernes du réticulum

sarcoplasmique adjacent (tubule transverse seul : 2 points)

QUESTION 2 : Sémiologie Pas de correction ...

QUESTION 3 : Histologie Pas de correction ...

QUESTION 4 : Physiologie de l'os Pas de correction ...

51

SUJET

Session 1 – Décembre 2011


Sur ces dissections du plan superficiel et du plan profond de la région antérieure du

coude, donner le nom des veines et des nerfs indiqués par un tiret

1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

52

1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

Sur cette coupe sagittale de la fosse axillaire, donner les légendes pour les structures

indiquées par un tiret

53

1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

Sur cette vue antérieure du trigone fémoral (trangle de Scarpa), donner les légendes pour les

structures indiqués par un tiret

54


Donner 5 signes radiographiques d'une arthrose du genou


Une femme de 55 ans, sans antécédent hormis une ménopause installée depuis 3 ans et

non traitée, entend une émission radiophonique qui traite de l'importance d’avoir un capital

suffisant en vitamine D. Peu de temps après, en rangeant l’appartement de son père

récemment décédé, elle trouve plusieurs boîtes d’un médicament sur lesquelles est écrit «

calcitriol – 1,25(OH)2vitamine D ; 1 microgramme/gélule ».

Elle décide de prendre ce traitement, sans en parler à son entourage et à son médecin

traitant, à raison de 4 gélules par jour (pour votre information, la production endogène de

1,25(OH)2vitamine D est habituellement comprise entre 0,5 et 1,5 microgramme/jour).

Deux semaines après, elle se plaint de soif intense et de douleurs abdominales et son

mari constate qu’elle est anormalement somnolente et ne connaît plus la date. Il décide de

l’emmener aux urgences de l’hôpital le plus proche.

L’examen clinique initial pratiqué par le médecin des urgences fait état d’une

désorientation temporo-spatiale et de signes de déshydratation extracellulaire. Elle se

plaint par ailleurs toujours d’avoir soif. L’abdomen est normalement souple, sans

douleur focale.

Les examens pratiqués en urgence montrent :


Protidémie 90 g/L


Créatininémie 150 μM

Natrémie 147 mM

Le médecin décide alors de pratiquer d’autres examens biologiques qui vont fournir les

résultats suivants :

Calcium urinaire sur échantillon 1 mmol/mmol creat (N : <0,37)

Phosphate urinaire sur échantillon 2 mmol/mmol creat

Osmolalité urinaire sur échantillon 180 mOsm/kg

(la patiente ne s’est pas alimenté au cours des 20 dernières heures)


Ostéocalcine 38 ng/mL (N : 11-22)



1,25(OH)2vitamine D 300 pmol/L (N : 70-170)

55

1. Quelle est l’origine du calcium et du phosphate trouvés dans l’urine ? Qu’en déduisez-

vous quant à la résorption osseuse nette ?

2. Quel est l’état du remodelage osseux ? Argumentez brièvement

3. Comment expliquez-vous la valeur de la concentration de PTH ?

4. Quels sont les mécanismes principaux à l’origine de l’anomalie de la calcémie ?

5. Citez les anomalies cliniques et biologiques directement attribuables à l’anomalie de la

calcémie chez cette patiente ?


Un patient se plaint à votre consultation de douleurs de la région dorsale, il n'a pas subi de

traumatisme. Quels sont les éléments que vous devez rechercher pour dire si cette douleur

:

1) a des caractères mécaniques ou inflammatoires

2) a une origine viscérale ou ostéo-articulaire


Le disque intervertébral. Situation, description histologique, signification physiologique.

56

CORRECTION





Signes radiographiques d'une arthrose du genou :

- pincement articulaire localisé fémoro-tibial et/ou fémoro-patellaire

- ostéophytose

- lacunes sous-chondrales (géodes)

- ostéosclérose sous-chondrale

- évolution lente


1. La patiente ne s’étant pas alimenté depuis 20 heures, le calcium urinaire ne peut provenir

que de l’os ; le phosphate urinaire ne peut provenir que del’os et/ou du milieu intracellulaire.

La libération osseuse de calcium étant augmentée, la résorption osseuse nette est

également augmentée

2. Les indices du remodelage osseux (ostéocalcine et C-télopeptides du collagène 1)

sont augmentés, indiquant que l’ostéoformation et l’ostéorésorption, respectivement,

sont augmentées

3. L’hypercalcémie et la 1,25(OH)2vitamine D exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion

de PTH (via CaSR et VDR, respectivement)

4. L’augmentation de la résorption osseuse

L’insuffisance rénale

L’augmentation de la réabsorption tubulaire rénale de Ca induite par la 1,25(OH)2vitamine D

5. Anomalies cliniques et biologiques :

- soif intense

- douleurs abdominales

- somnolence

57

- désorientation temporo-spatiale

- signes de déshydratation extracellulaire

- Protidémie 90 g/L

- Créatininémie 150 μM

- Natrémie 147 mM

- Osmolalité urinaire sur échantillon 180 mOsm/kg


1) Inflammatoires : recrudescence dans la 2ème moitié de la nuit, raideur matinale de

longue durée (5 points). Mécaniques : douleur déclenchée par les mouvements de la

colonne vertébrale, soulagée par le repos (5 points).

2) Viscérales : douleur non influencée par les mouvements du rachis, non déclenchée

par la palpation et la percussion des éléments ostéoarticulaires. Caractère viscéral des

douleurs (rythmées par les repas pour l'ulcère de l'estomac). Signes d'examen physique

(souffle aortique, anomalie pleurale à l'auscultation) (6 points).

Ostéoarticulaire : déclenchée par la mobilisation du rachis, la palpation, la percussion.

Aucune anomalie à l'examen des différents viscères (4 points).

QUESTION 5 : Histologie (sur 20 points, 4 pts/item)

Le disque intervertébral :

- entre les corps vertébraux de deux vertèbres voisines

- plaques cartilagineuses

- nucleus pulposus

- annulus fibrosus

- détail des forces mécaniques

58

SUJET



Placer les légendes correspondant aux numéros sur les dessins

suivants

Planche 1 :

59

Planche 2 :

Planche 3 :

60


1/ Décrivez dans le détail le trajet de la douleur dans une lomboradiculalgie L4, L5, S1 et

les réflexes ostéotendineux correspondant aux racines L4 et L5.

2/ Description précise des signes de Lasègue : quelle est leur valeur diagnostique ?

QUESTION 3 : Dermatologie

Mr X consulte aux urgences pour une éruption maculo-papuleuse fébrile évoluant depuis 24h.

1) Détaillez votre interrogatoire.

2) Détaillez votre examen physique

3) Qu’est ce qu’une macule ?

4) Qu’est ce qu’une papule ?

5) Quels sont les compartiments de la peau ?

6) Vous retrouvez quelques lésions purpuriques aux membres inférieurs Quel élément

de l’examen clinique vous a permis d’identifier des lésions purpuriques ?


Un homme de 60 ans, en traitement palliatif d’un cancer du larynx évolutif, est hospitalisé en

raison de l’apparition récente de troubles de la vigilance. Sa famille vous informe qu’il a perdu

l’appétit, cessé de s’alimenter depuis 2 jours et qu’il a manifestement maigri.

L’examen clinique montre, outre la torpeur, des signes de déshydratation extracellulaire.

Les examens biologiques pratiqués en urgence puis le premier jour de l’hospitalisation

montrent :


Albuminémie 42 g/L

pH sanguin 7.40



Calciurie des 24 heures 12 mmol (N : < 7.5)



Ostéocalcine 8 ng/mL (N : 15-28)


61


62

1. Quelle est, dans cette circonstance, l’origine du calcium et du phosphate excrétés

dans l’urine ?


l’état de l’ostéoformation et de l’ostéorésorption ?

3. Quelles sont les cellules responsables, respectivement, de l’ostéoformation et de

l’ostéorésorption ?

4. Avez-vous besoin de plus d’information pour définir s’il existe une authentique anomalie

de la calcémie ? Justifiez

5. Comment définiriez vous, chez ce patient, l’état de la réabsorption tubulaire de phosphate

(augmentée, normale ou diminuée) ? Justifiez

6. Quel molécule, d’origine tumorale, peut rendre compte de l’ensemble du tableau

observé ?


1 - Quels éléments sont visibles sur une radiographie de bassin d'un fémur droit ?

2 - Quel est l'aspect du cartilage articulaire fémoro-tibial en radiographie, arthroscanner et IRM

?

3 - Quels sont les différents types de réactions périostées ?

4 - Quels sont les signes radiographiques différentiels entre une coxarthrose et une arthrite de

hanche ?

63

CORRECTION


QUESTION 1 : Anatomie Dessin 1

1 Corps vertébral (1)

2 Espace sous-arachnoïdien (1)

3 Espace épi-dural, (péri-dural accepté) (1)

4 Duremère (1)

5 Arachnoïde (1)

Dessin 2

1 Muscle sartorius (1)

2 Artère fémorale (1)

3 Veine grande saphène (1)

4 Nerf sciatique (1)

5 Muscle biceps (1)

6 Tractus ilio-tibial (fascia lata) (1)

7 Muscle vaste latéral (1)

Dessin 3 1 Muscle coraco-brachial (1)

2 Nerf musculo-cutané (1)

3 Artère axillaire (1)

4 Nerf radial (1)

5 Muscle deltoïde (1)

6 Nerf axillaire (1)

7 Veine céphalique (1)

8 Muscle grand pectoral (1)

QUESTION 2: Sémiologie

1/ L4 : départ de la région lombaire, passage vers la cuisse par la région trochantérienne,

face antérieure de la cuisse, face antéro-interne de jambe jusqu'à la cheville.

L5 : départ de la région lombaire, fesse, face postéro-externe de cuisse, externe de genou,

externe de jambe, devant la malléole externe, sur le dessus du pied jusqu'au gros orteil. S1 :

départ de la région lombaire, fesse, face postérieure de cuisse, face postérieure de jambe,

passage derrière la malléole externe, le long du bord externe du pied, face plantaire.

L4 : rotulien, S1 : achilléen

64

(6 points pour chacune des réponses, 2 points pour chaque réflexe)

2/ Signe de Lasègue homolatéral : le malade est examiné à plat dos sur une table

d'examen, on élève le membre inférieur étendu du côté de la douleur sciatique. La douleur

est déclenchée ou nettement exacerbée à un certain niveau d'élévation c'est à dire de flexion

de cuisse. L'angle d'apparition de la douleur définit le niveau de positivité de la manoeuvre.

Le Lasègue homolatéral est sensible (plus de 80 %) mais peu spécifique (moins de 40 %)

d'une sciatique par hernie discale.

Signe de Lasègue controlatéral : le malade est examiné à plat dos sur une table d'examen,

on élève le membre inférieur opposé au côté douloureux. L'angle où apparaît la douleur

sciatique habituelle définit la positivité de la manoeuvre. C'est ce qu'on appelle le signe de

Lasègue controlatéral. Ce signe est spécifique d'une sciatique par hernie discale (près de 80

%) mais peu sensible (sensibilité inférieure à 40 %).

(8 points pour la description précise de chacune des manœuvres, 2 points pour les

valeurs de spécificité et sensibilité de chaque manœuvre)

QUESTION 3 : Dermatologie

Mr X consulte aux urgences pour une éruption maculo-papuleuse fébrile évoluant depuis 24h.

1) Interrogatoire :

L’examen recherche des arguments pour le diagnostic étiologique, la mise en évidence de

signes de gravité et de complications et contre-indication éventuelle a la mise en route d’un

traitement

- Prises médicamenteuses autres, prise antérieure

- Date et mode de début

- Antécédents identiques

- Allergies médicamenteuses

- Antécédents familiaux

- Signe fonctionnels : Douleurs, prurit

2) Examen physique

- Poids, Taille, Pression artérielle, Température, Saturation, Bandelette urinaire,

Dextro - Altération de l’état générale

- Photographies

o Inspection

- Examen de la muqueuse : anale et génitale

- Œdème du visage

o Palpation :

- Recherche d’un signe de Nickolsky

- Recherche d’une polyadenopathies

- Auscultation pulmonaire (foyer pulmonaire) et cardiaque.

65

3) Macule : modification de la couleur de la peau sans relief ni infiltration

4) Papule : lésion palpable de petite taille (<10mm) de contenu non liquidien

5) La peau est divisée en 4 compartiments, du plus superficielle au plus profond :

- L’épiderme

- La jonction dermo-epidermique

- Le derme

- L’hypoderme

6) L’éryhtème ne disparaît pas à la vitopression


1. Le patient étant à jeun, le calcium et le phosphate excrétés ne peuvent provenir que de l’os

2. La valeur d’ostéocalcine, qui est un marqueur d’ostéoformation, indique que la formation

osseuse est diminuée alors que la valeur des C télopeptides du collagène 1, marqueur

d’ostéorésorption indique que la résorption osseuse est augmentée

3. L’ostéoformation est assurée par les ostéoblastes alors que l’ostéorésorption est

assurée par les ostéoclastes

4. Le patient n’a ni anomalie de l’albuminémie ni de l’état acide base pouvant évoquer une

fausse hypercalcémie. De plus, la valeur de calcémie est trop éloignée des valeurs

normales pour retenir cette possibilité

5. La réabsorption tubulaire de phosphate est clairement diminuée puisque le patient a ne

réabsorbe pas tout le phosphate filtré alors même que la quantité filtrée est plus basse que la

normale en raison de l’hypophosphatémie (et de l’insuffisance rénale)

6. Le peptide apparenté à la PTH, ou PTH-rP


1 - Tête fémorale (épiphyse), col, grand et petit trochanter, métaphyse, diaphyse proximale.

Os cortical (ou corticale osseuse), os spongieux avec réseau trabéculaire, tissus mous. L'os

cortical apparaît comme une ligne dense (blanche) continue qui délimite les contours

normaux.

L'os spongieux trabéculaire apparaît comme un réseau de fines travées denses.

Les tissus mous sont de densité inférieure à l'os et sont mieux visibles en scanner.

66

2 - Le cartilage articulaire normal est radio-transparent.

L'espace radiotransparent (noir) situé entre l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité

supérieure du tibia correspond au cartilage articulaire (interligne articulaire).

Le cartilage est interposé entre la plaque osseuse sous chondrale et le produit de contraste en

arthroscanner.

Le cartilage est spontanément visible en IRM, de signal variable selon les pondérations.

3 - Les différents types de réactions périostées sont :

- Compacte

- Continue

- unilamélaire continue

- plurilamélaire continue (bulbe d'oignon)

- Spiculée

- parallèle (feu d'herbe)

- divergente (rayon de soleil)

- Discontinue

- unilamélaire (triangule de Codman)

- plurilamélaire spiculée

4 - Les principaux signes radiographiques sont :

- Pincement articulaire focal (arthrose) ; global (arthrite)

- Présence d'ostéophytose (arthrose) ; absence d'ostéophytose (arthrite)

- Géodes sous-chondrales (arthrose) ; érosions (arthrite)

- ostéosclérose (ostéocondensation) (arthrose) ; déminéralisation (arthrite

67

SUJET



Légender les trois schémas suivants :

Schéma 1 :

68

Schéma 2 :

Schéma 3 :

69





analysé, ce qui a révélé une composition majoritaire en oxalate de calcium. Après la 3ème crise,

des examens biologiques ont été réalisés, montrant



Calciurie 9,5 mmol/24 h (N < 6,25)

Phosphaturie 20 mmol/24 h


résultats sont les suivants

Dans le sang

Calcémie

Albuminémie

Phosphatémie

Créatininémie

[PTH] sérique

[1,25(OH)2 vitamine D] plasmatique

[ostéocalcine] sérique

[C-télopeptides du collagène I]

2,69 mmol/L

40 g/L

0,74 mmol/L

65 µmol/L

95 pg/mL (N : 10-57)

210 pmol/L (N : 65-

167) 35 ng/mL (N : 11-

22) 6,5 nmol/L (N < 3)

Dans un recueil d’urine de 24 heures

Créatinine 10 mmol

Calcium 9,7 mmol

Phosphate 22 mmol

Dans un échantillon d’urine émise à jeun le matin après 12 heures de jeûne

Calcium 0,45 mmol/mmol (N < 0,37)

(rapporté à la concentration de créatinine urinaire)

1 - Quelles informations vous donnent la mesure de la calciurie des 24 heures et de la calciurie

à jeun sur les entrées de calcium dans le liquide extracellulaire ?

2 - Quelle hormone explique que la calciurie à jeun est élevée ? Quelle hormone explique que la

calciurie des 24 heures est élevée ?

3 - Quelle information vous est fournie par la mesure de l’ostéocalcine et des C-télopeptides du

collagène I ?

4 - Comment expliquez-vous que ces deux valeurs soient élevées de manière à peu


5 - Pouvez-vous caractériser l’état de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate ?

6 - A quelle affection fréquente correspond ce tableau clinico-biologique ?

70


Origine, description et signification physiologique des mélanocytes cutanés

QUESTION 4 : Sémiologie dermatologique

1- Définition d’une vésicule ?

2- Quelle caractéristique oriente vers une vésicule d’origine virale ?

3- Définition de la bulle ?

4- Définition de la pustule ?

5- Définition d’un nodule ?

6- Qu’est-ce que le signe de Nikolsky ?

71

CORRECTION


QUESTION 1 : Anatomie Dessin 1

1 Tendon quadricipital (1)

2 Veine grande saphène (1)

3 Muscle sartorius (1)

4 Veine petite saphène (1)

5 Nerf tibial (1)

6 Nerf fibulaire commun (1)

7 Muscle biceps fémoral (1)

8 Artère poplitée (1)

Dessin 2

1 Veine basilique (1)

2 Muscle rond pronateur (1)

3 Tendon du biceps (1)

4 Muscle brachial (1)

5 Nerf ulnaire (1)

6 Muscle brachio-radial (1)

Dessin 3


2 Nerf médian (1)

3 Artère brachiale (1)

4 Muscle triceps (1)

5 Nerf radial (1)



1 - La calciurie est le reflet des entrées de calcium dans le liquide extracellulaire.

La calciurie à jeun est élevée en indiquant que les entrées d’origine osseuse sont élevées

(2 points)

La calciurie de 24 heures est élevée indiquant que les entrées intestinales et/ou osseuses sont

élevées (1point)

L’élévation plus importante de la calciurie des 24 heures que de la calciurie à jeun suggère que

les entrées d’origine intestinales sont élevées. (1point)

2 - Schématiquement, la résorption osseuse nette est contrôlée par la PTH et l’absorption

intestinale de calcium par le calcitriol. Dans ce cas, la PTH élevée peut expliquer que la

72

calciurie à jeun soit élevée (2 points) et la valeur élevée de calcitriol que la calciurie des 24

heures soit élevée (2 points).

3 - L’ostéocalcine est produite par les ostéoblastes : sa valeur élevée indique que la formation

osseuse est élevée (2 points)

Les C télopeptides du collagène I sont produits par l’action des ostéoclastes : leur valeur

élevée indique que l’activité de résorption osseuse est augmentée (2 points)

4 - Par le fait que les activités de formation et de résorption soient augmentées de manière à

peu près proportionnelle en raison du maintien d’un couplage entre les activités des

ostéoblastes et des ostéoclastes. (2 points)

5 - La phosphatémie est basse et la phosphaturie est conservée : la réabsorption

tubulaire rénale de phosphate est donc diminuée. (2 points)

6 - Il s’agit très typiquement d’un tableau d’hyperparathyroïdie primitive (4 points, chacun

des termes en valant 2)

QUESTION 3 : Histologie (2 points par item correctement

détaillé)

Mélanocytes cutanés :

- cellules provenant des crêtes neurales

- situation intra-épidermique

- description microscopie optique

- formation et mélanisation des mélanosomes dans les mélanocytes

- transfert et dégradation des mélanosomes dans les kératinocytes

- notion d’unités fonctionnelles de mélanisation

- phéomélanines (carcinogènes) et eumélanines

- rôle dans la pigmentation de la peau

- rôle photoprotecteur

- six phototypes



73

SUJET


QUESTION 1 : Imagerie OS – Articulations

NORMAL

1) Citer les images élémentaires analysées sur une radiographie osseuse.

2) Quel est l'aspect du cartilage articulaire sur une radiographie de face du genou ?

PATHOLOGIQUE

1) Citer les éléments sémiologiques pour l'analyse systématique d'une lésion osseuse

isolée en radiographie.

2) Quels sont les signes radiographiques typiques d'arthrose visibles sur une radiographie

de face d'une hanche arthrosique ?


Décrire l’évolution histologique d’une fracture diaphysaire simple.


Mr R âgé de 60 ans consulte aux urgences le 13/09/08 pour des lésions

douloureuses endobuccales.

L’anamnèse est la suivante : épisode d’angine non résolutif avec fièvre à 38°5 le 10/09/08.

Survenue d’érosions buccales depuis le 12/09/08, empêchant l’alimentation orale. Sensation

de sable dans les yeux depuis aujourd’hui.

Un bilan de routine fait par son médecin généraliste le 27/08/08 comprenait des triglycérides

totaux normaux, cholestérol total normal, hyperuricémie modérée pour laquelle un traitement

par allopurinol 300mg/jour a été débuté le 27/08/08. Il est également suivi pour un diabète

non insulinodépendant.

Le 14/09/08 apparaissent des lésions du tronc et de la racine des membres érythémato-

violacée maculo-papuleuse rouges vifs érosives et purpuriques par endroit.

1) Compléter l’examen clinique.

2) Qu’est qu’une papule ?

3) Devant des lésions érosives cutanées, de quels examens complémentaires,

directement en rapport avec la peau, disposez-vous pour vous aider dans la démarche

diagnostic ?

74

4) Qu’est-ce que le signe de Nickolsky ?

5) Curieux, vous voulez aller dans le laboratoire d’anatomopathologie ! Entre temps... vous

croisez à la cafet votre nouvelle co-externe de PCEM2 que vous emmenez avec vous !

Sérieuse elle vous demande quels sont les 4 compartiments de la peau et quelles sont les

cellules situées dans la plus superficielle. Que lui répondez-vous ?

6) L’anatomopathologiste arrive pour vous aider. Il voit sur la biopsie de votre patient une

nécrose sur toute la hauteur de l’épiderme. Le signe de Nickolsky est présent. Quel est

votre diagnostic ?


Un homme de 55 ans a initialement un métabolisme minéral normal. Il subit, en raison d’une

maladie inflammatoire chronique de l’intestin, une résection étendue de l’intestin grêle. Il

remarque alors que ses selles deviennent plus abondantes qu’auparavant et qu’elles sont

grasses. Dans les suites de l’intervention, il reçoit un traitement par vitamine D par voie orale

à petite dose. Quelques mois après cette intervention, il commence à se plaindre de

douleurs osseuses et de fourmillements des extrémités. L’examen clinique révèle une

exacerbation des douleurs lors de la palpation des os des membres et un signe de

Trousseau


Albuminémie 39 g/L

pH sanguin 7.40



Calciurie des 24 heures 0 mmol



Phosphatases alcalines osseuses 72 ng/mL ( N < 20)



1. Pourquoi n’il y a-t-il pas de calcium dans l’urine de ce patient ?


l’état de l’ostéoformation et de l’ostéorésorption et donc du remodelage osseux ?

3. Quelles sont les cellules responsables, respectivement, de l’ostéoformation et de


4. Avez-vous besoin de plus d’information pour définir s’il existe une authentique anomalie


5. Comment définiriez-vous, chez ce patient, l’état de la réabsorption tubulaire rénale de

phosphate ?

6. Comment expliquez-vous la diminution de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate ?

7. Comment nommeriez-vous l’anomalie de sécrétion de PTH de ce patient ?

75


Légender les trois schémas suivants :

76

CORRECTION


QUESTION 1 : Imagerie OS – Articulations

NORMAL

1) Les éléments analysés sur une radiographie osseuse sont :

- les contours : limites de l'os cortical et de l'os spongieux

- la densité osseuse

- la structure : organisation de l'os cortical et de l'os spongieux trabéculaire

2) Le cartilage articulaire normal est radio-transparent.

L'espace radiotransparent (noir) situé entre l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité

supérieure du tibia correspond à au cartilage articulaire (interligne articulaire).

PATHOLOGIQUE

1) Les éléments principaux de l'analyse sont :

- morphologie

- limites et contours (lacune)

- condensation osseuse

- corticale osseuse

- périoste

- parties molles

2) Les principaux signes sont :

- pincement de l'interligne articulaire

- ostéophytose

- géodes (lacunes) sous-chondrales

- ostéosclérose (ostéocondensation)

L'atteinte est typiquement en miroir (acétabulum et tête fémorale) et asymétrique.

QUESTION 2 : Histologie (2 points par item correctement détaillé)

Évolution histologique d’une fracture diaphysaire simple : 3 phases

Phase I : saignement, hématome

- inflammation, formation d’un tissu de granulation (2-3 j) - afflux d’ostéoblastes et dépôt

d’ostéoïde

Phase II : cal « mou » ostéoïde/cartilage (3 semaines)

- cal « dur » en 6 à 12 semaines

- réunion des extrémités osseuses en 12 à 16 semaines

Phase III : remodelage (en mois)

- importance des contraintes mécaniques

- importance de la vascularisation

77


1) L’examen recherche des arguments pour le diagnostic étiologique, la mise en évidence de

signes de gravité et de complications et contre-indication éventuelle a la mise en route d’un

traitement

- Interrogatoire :

Prises médicamenteuses autres, prise antérieure

Date et mode de début

Antécédents identiques

Allergies médicamenteuses

Antécédents familiaux

Signes fonctionnels : Douleurs, prurit

- Examen physique :

Poids, Taille, Pression artérielle, Température, Saturation, Bandelette urinaire, Dextro

Altération de l’état général

Photographies

o Inspection

Examen de la muqueuse : anale et génitale Œdème du visage

o Palpation :

Recherche d’un signe de Nickolsky Recherche d’une polyadénopathie

- Auscultation pulmonaire (foyer pulmonaire) et cardiaque.

2) Papule : lésion palpabe de petite taille (<10mm) de contenu non liquidien

3) Devant des lésions érosives on évoque de principe une cause médicamenteuse, une

cause

virale et plus rarement une pathologie auto-immune.

On peut réaliser en fonction des hypothèses diagnostic :

- Une biopsie cutanée standard fixée pour examen en microcopie optique

- Une biopsie cutanée avec congélation pour immunohistochimie

- Un cytodiagnostic de Tzanck recherchera une acantholyse et des inclusions virales

- Un prélèvement virologique a la recherche d’HSV et de VZV

4) Signe de Nickolsky : décollements bulleux apparaissant après une forte pression chez des

sujets atteints de pathologies affectant la cohésion inter-kératinocytaire ou dermo-

épidermique.

5) La peau est divisée en 4 compartiments, du plus superficielle au plus profond :

- L’épiderme

- La jonction dermo-épidermique

- Le derme

- L’hypoderme

L’épiderme est constitué à 90% de kératinocytes. On retrouve également des cellules

immunocompétentes (cellules de Langerhans, Lymphocytes), des mélanocytes et des cellules

de Merkel.

78

6) Toxidermie grave, nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Stevens Johnson ou

syndrome de Lyell. Cette précision dépend de la surface cutanée décollée au maximum,

respectivement inférieur et supérieur à 30%).


1. L’absence de calcium dans l’urine de ce patient signifie que les entrées nettes

(intestinales et osseuses) de calcium dans le liquide extracellulaire sont nulles (2 points).

Cela signifie également que tout le calcium filtré par le glomérule est réabsorbé par le tubule

rénal (1 point), sous l’influence de la PTH (1 point)

2. L’élévation de la concentration de phosphatases alcalines osseuses signifie une

augmentation de l’activité d’ostéoformation (1 point) ; l’élévation de la concentration de C-

télopeptides du collagène I signifie une augmentation de l’activité d’ostéorésorption (1 point).

Globalement, le remodelage osseux est augmenté (1 point).

3. Les ostéoblastes sont responsables de l’ostéoformation (1 point). Les ostéoclastes

sont responsables de l’ostéorésorption (1 point).

4. L’albuminémie et le pH sanguin sont normaux. Dans ces conditions, une diminution de la

calcémie signifie que la concentration de calcium ionisé est diminuée (2 points). De plus, le

patient a des signes cliniques d’hypocalcémie (1 point).

5. La phosphatémie est basse et la phosphaturie conservée : la réabsorption

tubulaire rénale de phosphate est donc diminuée (2 points)

6. L’hormone parathyroïdienne, ici présente en excès, diminue la réabsorption tubulaire

rénale de phosphate (2 points)

7. Hyperparathyroïdie (1 point) secondaire (1 point) par carence en vitamine D (1 point)

par défaut d’absorption intestinale (1 point)


Dessin 1

1 Artère glutéale inférieure (1)

2 Artère obturatrice (1)

3 Artère circonflexe médiale ou postérieure (circonflexe seul accepté) (1)

4 Première perforante (1)

5 Artère fémorale (1)

6 Artère fémorale profonde ou profonde de cuisse (1)

79

Dessin 2

1 Nerf fibulaire profond (1) 2 Artère tibiale antérieure (1) 3 Artère tibiale postérieure (1) 4 Nerf tibial (1) 5 Veine petite saphène (1) 6 Artère fibulaire (1) 7 Nerf fibulaire superficiel (1)

Dessin 3


2 Nerf médian (1)

3 Veine basilique (1)

4 Artère brachiale (1)

5 Nerf ulnaire (1)

6 Nerf radial (1)


80

SUJET



Décrire les principales phases observées au cours d'un cycle de marche à partir de contact

du talon.


- Description et histophysiologie du cartilage articulaire.

- Disque intervertébral : description histologique, signification fonctionnelle.


- Qu'est-ce que l'indice de Schöber ? Comment le mesure-t-on précisément ? Quelle est la

valeur moyenne normale de la mesure ? Quelles sont les qualités métrologiques de cette

mesure ?

- Qu'est-ce que la mesure de la distance doigts-sol ? Comment se fait-elle en pratique ?

Que mesure-t-elle ? Quelles sont les qualités métrologiques de cette mesure ?


Citer et définir les différents stades de la classification de Lodwick devant une lacune

osseuse.

81

CORRECTION


QUESTION 1 : Sémiologie (S. Poiraudeau)

Un cycle de marche est constitué de 2 pas.

Le cycle de marche commence par l'attaque du talon au sol pendant les 15 % initiaux.

Suivi par la totalité du pied au sol de 15 à 40 %.

Puis du décollement du talon entre 40 et 50 %.

Puis par le décollement des orteils de 50 à 60 %.

Puis l'avancée du membre inférieur alors oscillant de 60 à 75 %.

Enfin par l'extension totale du genou de 75 à 100 % avant nouvelle attaque du talon au sol.

QUESTION 2 : Histologie (P. Barbet)

Cartilage articulaire : (sur 20 points : 1 pt/item correctement traité et détaillé)

cartilage hyalin (ou parfois fibro-cartilage) avasculaire, non innervé, dépourvu de périchondre

4 couches distinctes par l’organisation des chondrocytes ligne dense

densité, orientation des fibres de collagène

arcades de Benninghoff

usure et renouvellement

mode de nutrition

forces de cisaillement, d’arrachement

forces de pression

Disque intervertébral : (sur 20 points : 1 pt/item correctement traité et détaillé)

plaque cartilagineuse description

anulus fibrosus

description

nucleus pulposus

description

notion de coussin hydraulique rôle de contention de l’anulus nature des forces exercées

hernie discale

82

QUESTION 3 : Sémiologie (M. Revel)

1 - L'indice de Schöber est une mesure clinique de la mobilité lombaire en flexion.

2 -Réalisation pratique :

- sujet en position debout, marquage sur la peau à l'intersection de la ligne des épineuses

et de l'horizontale passant par les 2 épines iliaques postéro-supérieures d'un premier point

(point A). Marquage d'une 2ème point, 10 cm au dessus (point B).

- demander au sujet de se pencher le plus possible en avant, genoux tendus, les 2 points

A et B s'écartent alors, prendre avec un centimètre de couturière la mesure de cette

nouvelle distance A-B.

- la différence de distance entre les points A-B en position debout et en position fléchie

donne une valeur qui est l'indice de Schöber.

3 - La valeur moyenne pour une population asymptomatique, indemne de pathologie

lombaire, est de 4 cm (de 10 cm en position debout la distance A-B passe à 14 cm).

4 - Il a été montré que cette mesure est valide et reproductible.

1 - La mesure de la distance doigts sol est une mesure globale de la souplesse rachidienne

2 - En position debout, paume des mains jointes, coudes tendus, doigts tendus, genoux

en extension, le sujet cherche à rapprocher ses doigts le plus possible du sol en se

penchant. On mesure alors avec un centimètre de couturière ou une règle graduée la

distance entre l'extrémité des médius joints et le sol entre les pieds.

3 - La distance doigts sol mesure la souplesse globale rachidienne dorso-lombaire,

la charnière lombosacrée, la mobilité des hanches à la fois articulaire et des

muscles postérieurs en particulier les ischio-jambiers.

4 - Il a été montré que cette mesure est valide et reproductible.

QUESTION 4 : Imagerie (J.L. Drapé)

Classification de Lodwick :

- Stade IA1 : ostéolyse avec fine ostéosclérose périphérique.

- Stade IA2 : ostéolyse avec ostéosclérose périphérique épaisse.

- Stade IB : ostéolyse bien limitée sans ostéosclérose périphérique.

- Stade IC : ostéolyse dont la zone de transitoire est floue (plus de 1 cm)

- Stade II : ostéolyse mitée.

- Stade III : ostéolyse perméative

- Stades IA et IB : lésions peu évolutives

- Stades IC, II et III : lésions évolutives ou agressives

83

prédictive.

SUJET



1. Territoire moteur et sensitif du nerf médian

2. Axe artériel du membre supérieur

3. Muscles de la loge postérieure de la cuisse (insertions, fonction, innervation)

4. Fosse poplitée : situation, limites, contenu, intérêt


Décrire les effets indésirables de la corticothérapie.

Citer les apports et régime alimentaire qui en découlent, en cas de traitement prolongé.

Les effets dus à l'arrêt du glucocorticoïde ne sont pas à traiter.


a) Dans une scoliose dorsale droite :

i. Que signifie qu'elle est déséquilibrée vers la gauche de 6 cm, comment a t-on

pu obtenir ce chiffre ?

ii. Il existe un gibbosité dorsale droite, comment la mesure t-on ?

b) Dans une radiculalgie d'un membre inférieur par conflit disco-radiculaire : quel serait le

trajet de la douleur dans une souffrance de la racine L5, dans une souffrance de la racine

S1, dans une souffrance de la racine L4 ?

c) Signes de Lasègue direct et croisé, description, valeur diagnostique (sensibilité,

spécificité).

d) Signe de la sonnette dans une lombosciatalgie, description, valeur diagnostique et valeur

84

QUESTION 4 : PHYSIOLOGIE




analysé, ce qui a révélé une composition majoritaire en oxalate de calcium. Après la 3ème crise,

des examens biologiques ont été réalisés, montrant



Calciurie 9,5 mmol/24 h (N < 6,25)

Phosphaturie 20 mmol/24 h


résultats sont les suivants

Dans le sang


Albuminémie 40 g/L


Créatininémie 65 µmol/L

[PTH] sérique 95 pg/mL (N : 10-57)

[1,25(OH)2 vitamine D] plasmatique 210 pmol/L (N : 65-167)

[ostéocalcine] sérique 35 ng/mL (N : 11-22)

[C-télopeptides du collagène I] 6,5 nmol/L (N < 3)

Dans un recueil d’urine de 24 heures

Créatinine 10 mmol

Calcium 9,7 mmol

Phosphate 22 mmol

Dans un échantillon d’urine émise à jeun le matin après 12 heures de jeûne

Calcium 0,45 mmol/mmol (N < 0,37)

(rapporté à la concentration de créatinine urinaire)

1 - Quelles informations vous donnent la mesure de la calciurie des 24 heures et de la calciurie

à jeun sur les entrées de calcium dans le liquide extracellulaire ?

2 - Quelle hormone explique que la calciurie à jeun est élevée ? Quelle hormone explique que la

calciurie des 24 heures est élevée ?

3 - Quelle information vous est fournie par la mesure de l’ostéocalcine et des C-télopeptides du

collagène I ?

4 - Comment expliquez vous que ces deux valeurs soient élevées de manière à peu


5 - Pouvez vous caractériser l’état de la réabsorption tubulaire rénale de phosphate ?

6 - A quelle affection fréquente correspond ce tableau clinico-biologique ?

85

QUESTION 5 : IMAGERIE

1) Quel est l'aspect de la moelle osseuse normale chez un homme de 45 ans sur

une IRM du rachis (images sagittales en pondération T1).

2) Quel est l'aspect du cartilage articulaire sur une radiographie de face de la hanche ?

3) Citer les éléments sémiologiques en faveur d'une lésion bénigne dans

l'analyse systématique d'une lésion osseuse isolée en radiographie.

4) Quels sont les signes radiographiques typiques d'arthrose visibles sur

une radiographie de face d'un genou arthrosique ?

86

CORRECTION


QUESTION 1 : Anatomie (T. Vinh) (sur 20 points)

1. Territoire moteur et sensitif du nerf médian (sur 5 points)

3.3

Moteurs

11

muscles

11 x 0.3

Rond pronateur, long palmaire, fléchisseur radial du carpe,

fléchisseur superficiel des doigts, long fléchisseur du pouce,

fléchisseur profond du 2 et 3è doigts, carré pronateur, opposant du

pouce, chef superficiel du court fléchisseur du pouce, les deux

premiers lombricaux

1.7 Sensitifs *jamais à l’avant bras *Paume de la main du bord latéral à l’axe du 4è doigt *Face dorsale des deux dernières phalanges du 2è 3è et de

la moitié latérale du 4è doigts

2. Axe artériel du membre supérieur (sur 5 points)

1 Artère axillaire Fosse axillaire (fosse axillaire + thorax)

Réseau péri scapulaire

Artère humérale Bras (loges antérieure et postérieure)

Branche collatérale importante : artère humérale profonde Collatérales médiales pour le réseau articulaire du coude

1 Division au coude Sillon bicipital médial Limite: Muscle rond pronateur

1.5 Artère radiale 2 récurrentes radiales réseau articulaire du coude

Artère ulnaire 2 récurrentes ulnaires Tronc des interosseuses

réseau articulaire du coude

1.5 1 arcade artérielle dorsale

12 arcades

palmaires

Main poignet Artères interosseuses Artères digitales

Superficielle et profonde

87

3. Muscles de la loge postérieure de la cuisse (insertions, fonction, innervation) (sur 5

points)

0.5 Trois muscles ISCHIO JAMBIERS

1.5 Long biceps Court biceps

Ischion Ligne âpre

Tête Fibula Flexion du genou, Rotation latérale de jambe fléchie Extension de hanche

Nerf ischiatique Sinon Nerf Fibulaire commun

1.5 Semi tendineux Ischion Condyle tibial médial (face postérieure)

Flexion du genou, Rotation médiale de jambe fléchie Extension de hanche

Nerf ischiatique Sinon Nerf Tibial

1.5 Semi membraneux

Ischion Condyle tibial médial (face médiale)

Flexion du genou, Rotation médiale de jambe fléchie Extension de hanche

Nerf ischiatique Sinon Nerf Tibial

4. Fosse poplitée : situation, limites, contenu, intérêt (sur 5 points)

Situation

0.25

détail en arrière du genou (articulation fémoro-tibiale)

Limites

2.0

0.75 Limites antérieures: Surface poplitée du fémur, Capsule du

genou (coques condyliennes) Ligaments croisés, Muscle poplité

0.25 Limites postérieures: Fascia à double feuillets

Entre lesquels remonte la veine Petite

Saphène 0.25 Limite supéro latérale Biceps fémoral

0.25 Limite supéro médiale Semi tendineux, semi membraneux

0.25 Limite inféro latérale Gastrocnémien latéral

0.25 Limite inféro médiale Gastrocnémien médial

Contenu

2.5

0.75 Artère Poplitée et les branches articulaires

+ artères des Gastrocnémiens

0.5 Veine Poplitée unique Recevant la Petite Saphène

Réunion des veines tibiales postérieures et antérieures

0.75 Nerf Ischiatique Division en N fibulaire commun et N tibial.

Branches: Nerf sural, nerfs des Gastrocnémiens

0.5 Lymphatiques Dans la graisse poplitée

Intérêt

0.25 Pouls poplité

88

QUESTION 2 : Pharmacologie (L. Moachon)

- immunosuppresseur, risque infectieux augmenté

- défaut de cicatrisation

- retard de croissance chez l’enfant

- diabète

- bilan azoté négatif, atteinte musculaire

- rétention hydrosodée, hypokaliémie

- ostéoporose

- ostéonécrose tête fémorale

- HTA

- Troubles neuro-psychiatriques et oculaires

- syndrome de Cüshing iatrogène

Favorisés par les doses élevés et traitement prolongé

Régime hypoglucidique, hyposodé, hyperprotidique, apport de potassium, calcium vitamine

D, biphosphonate

QUESTION 3 : Sémiologie (M. Revel)

a) i. Une scoliose déséquilibrée signifie que l'ensemble du tronc est déporté sur un

côté par rapport à la verticale (4 points). Un fil à plomb placé en regard de l'apophyse

épineuse de D1 doit tomber dans le pli interfessier, on dit que la scoliose est déséquilibrée

quand le fil à plomb tombe à côté du pli interfessier, la distance en centimètres le séparant du

pli interfessier représente le déséquilibre (6 points).

ii. La gibbosité s'observe en faisant pencher le patient et en se plaçant devant la

tête (6 points). Elle se manifeste ici par un dénivelé du côté droit que l'on mesure à

l'aide d'une règle et d'un niveau par rapport au plan de l'hémithorax gauche (4 points).

b) Dans une souffrance de la racine L5, la douleur emprunte la fesse, la face postérieure

ou externe de cuisse, la face antéro-externe de jambe, passe devant la malléole externe,

sur le dos du pied jusqu'au gros orteil (7 points pour tout le trajet ou 0 si erreur).

Dans la souffrance de la racine S1, la douleur passe par la fesse, la face postérieure de

cuisse, la face postérieure de jambe, derrière la malléole externe, le long du bord externe du

pied ou sous la plante du pied (6 points).

Dans une souffrance L4, la douleur emprunte depuis l'aine, à la face antérieure de cuisse et

la face antéro-interne de jambe jusqu'à la cheville (7 points).

89

c) Dans le signe de Lasègue direct, le patient est (de préférence sur un plan dur) en décubitus,

on élève le membre inférieur douloureux genou tendu, lentement, jusqu'au déclenchement de

la douleur sciatique habituelle (5 points). On dit alors que le signe de Lasègue est positif pour

cette valeur angulaire (1 point).

Pour le signe de Lasègue croisé, on élève le membre inférieur non douloureux jusqu'au

déclenchement de la sciatique habituelle dans le membre controlatéral (5 points). On dit alors

qu'il existe un Lasègue croisé à la valeur angulaire de déclenchement de la douleur (1 point).

La sensibilité est excellente pour le signe de Lasègue direct mais sa spécificité est mauvaise,

au contraire, la sensibilité est faible pour le Lasègue croisé mais sa spécificité est excellente

pour le diagnostic d'un conflit disco-radiculaire (8 points).

d) Le signe de la sonnette se recherche sur un patient debout (1 point). Il consiste à appuyer

avec le pouce latéralement par rapport à la ligne médiane, en regard des espaces interépineux

(8 points). On dit qu'il y a un signe de la sonnette quand cette pression déclenche le trajet de la

sciatique dans le membre inférieur (comme la sonnerie à distance quand on appuie sur le

bouton de la sonnette) (6 points). Généralement, il y a un signe de la sonnette en regard de L5-

S1 pour une sciatique S1, en regard de L4-L5 pour une sciatique L5. La valeur diagnostique

pour un conflit disco-radiculaire est correcte avec une sensibilité, une spécificité moyenne

(5 points).

QUESTION 4 : PHYSIOLOGIE (P. Houillier)

1 - La calciurie est le reflet des entrées de calcium dans le liquide extracellulaire.

La calciurie à jeun est élevée en indiquant que les entrées d’origine osseuse sont élevées

(2 points)

La calciurie de 24 heures est élevée indiquant que les entrées intestinales et/ou osseuses sont

élevées (1point)

L’élévation plus importante de la calciurie des 24 heures que de la calciurie à jeun suggère que

les entrées d’origine intestinales sont élevées. (1point)

2 - Schématiquement, la résorption osseuse nette est contrôlée par la PTH et l’absorption

intestinale de calcium par le calcitriol. Dans ce cas, la PTH élevée peut expliquer que la

calciurie à jeun soit élevée (2 points) et la valeur élevée de calcitriol que la calciurie des 24

heures soit élevée (2 points).

3 - L’ostéocalcine est produite par les ostéoblastes : sa valeur élevée indique que la

formation osseuse est élevée (2 points)

Les C télopeptides du collagène I sont produits par l’action des ostéoclastes : leur valeur

élevée indique que l’activité de résorption osseuse est augmentée (2 points)

4 - Par le fait que les activités de formation et de résorption soient augmentées de manière

à peu près proportionnelle en raison du maintien d’un couplage entre les activités des

ostéoblastes et des ostéoclastes. (2 points)

5 - La phosphatémie est basse et la phosphaturie est conservée : la réabsorption

tubulaire rénale de phosphate est donc diminuée. (2 points)

90

6 - Il s’agit très typiquement d’un tableau d’hyperparathyroïdie primitive (4 points, chacun

des termes en valant 2)

91

QUESTION 5 : IMAGERIE (J.L. Drapé)

1) Moelle osseuse (sur 5 points)

- Hypersignal et/ou Blanc et/ou Gris clair = 4

points - Graisse = 1 point

2) Cartilage de Hanche normale (sur 5 points)

- Radiotransparent et/ou Invisible et/ou Noir = 4 points

- Interligne articulaire et/ou Régulier = 1 point

3) sur 5 points

- Lésion de moins de 5 cm = 1 point

- Contours nets = 1 point

- Ostéosclérose réactionnelle = 1 point

- Intégrité corticale = 1 point

- Intégrité des parties molles = 1 point

4) sur 5 points

- Pincement articulaire localisé = 1 point

- Géode sous-chondrale = 1 point - Ostéosclérose sous-chondrale = 1

point - Ostéophytose = 1 point

- Évolution lente = 1 point

92

SUJET


QUESTION 1 : ANATOMIE

1 - Énumérer les Muscles de la loge postérieure de l'avant-bras, en précisant pour

chaque muscle le nerf qui l'innerve

2 - Énumérer les muscles qui constituent la coiffe des rotateurs de l'épaule, et préciser

l'importance physiologique de la bourse séreuse sous acromio deltoïdienne

3 - Territoire moteur et cutané du nerf radial

4 - Artère poplitée : Origine, trajet, terminaison, énumérer sans les décrire ses

branches collatérales et terminales

5 - Nerf tibial (plexus sacré) : territoire moteur et sensitif


Décrire les principales phases observées au cours d'un cycle de marche à partir de

contact du talon.


Description et histophysiologie du cartilage articulaire.


93


Citer deux déterminants hormonaux positifs majeurs de la réabsorption tubulaire rénale de

calcium

En cas d'excès primitif de production de l'une ou de l'autre de ces hormones, quel est l'effet

résultant sur la calcémie à l'état stable ?

Quel est le profil hormonal sanguin qui caractérise chacune de ces situations ?


1) Citer les images élémentaires analysées sur une radiographie osseuse.

2) Quelle est la méthode d'imagerie qui permet de visualiser la moelle

osseuse du squelette axial ?

3) Arthroscanner : principales caractéristiques de cette modalité d'imagerie (points

clés) ?

4) Critères (positifs et négatifs) d'un tassement vertébral bénin sur

des radiographies ?

5) Quelles sont les localisations possibles d'une lacune osseuse dyaphysaire

sur une coupe axiale tomodensitométrique ?

94

CORRECTION


QUESTION 1 : ANATOMIE (T. Vinh)



Un cycle de marche est constitué de 2 pas.

Le cycle de marche commence par l'attaque du talon au sol pendant les 15 % initiaux.

Suivi par la totalité du pied au sol de 15 à 40 %.

Puis du décollement du talon entre 40 et 50 %.

Puis par le décollement des orteils de 50 à 60 %.

Puis l'avancée du membre inférieur alors oscillant de 60 à 75 %.

Enfin par l'extension totale du genou de 75 à 100 % avant nouvelle attaque du talon au

sol.

QUESTION 3 : Histologie (P. Barbet)

1/ Pièce cartilagineuse dépourvue de périchondre

Cartilage le plus souvent hyalin, rarement fibreux

Notion de 4 couches cellulaires

Description des 4 couches

Ligne dense

Arcades fibreuses

Nutrition par liquide articulaire/os sous-chondral

Renouvellement par la couche chondrogène

3 axes de résistance mécanique

force de cissaillement, de compression, d'arrachement

2/ 3 éléments

plaque cartilagineuse

nucleus pulposus

annulus

résistance mécanique, hernie discale

95

QUESTION 4 : Physiologie (P. Houillier)

1 - PTH et calcitriol

2 - Hypercalcémie

3 - PTH élevée et calcitriol élevé ou calcitriol élevé et PTH basse

QUESTION 5 : Imagerie (J.L. Drapé)

1) Les éléments analysés sont :

- les contours : limites de l'os cortical et de l'os spongieux,

- la densité osseuse,

- la structure : organisation de l'os cortical et de l'os spongieux trabéculaire.

2) Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) du rachis (et bassin).

3) Les points clés de l'arthroscanner sont :

- opacification intra-articulaire (ponction articulaire)

- contraste élevé

- résolution spatiale élevée

- information sur la surface et l'épaisseur du cartilage articulaire

4) Les critères sont :

- tassements multiples

- étage thoraco-lombaire

- symétrique

- recul coin postéro-supérieur

- absence d'ostéolyse corticale

- normalité arc postérieur

- normalité des parties molles périvertébrales

5) Les localisations possibles sont :

- centro-médullaire

- endostée

- intra-corticale

- sous-périostée

96

SUJET



1 - Extension de l'avant-bras

Décrivez ce mouvement.

Citer la principale articulation concernée, le principal muscle responsable et indiquez

son innervation motrice (tronculaire)

2 - Plexus brachial

Donnez le nom de toutes les branches terminales du plexus brachial en précisant s'il s'agit

de nerfs sensitifs, moteurs, ou sensitivo-moteurs.

3 - Muscles épicondyliens médiaux.

Donnez le nombre des différents muscles qui s'insèrent en partie ou uniquement sur

l'épicondyle médial ?

Quelles sont les 2 principales fonctions dynamiques qu'assurent cet ensemble musculaire

? Quels sont le ou les nerfs qui assurent l'innervation des muscles épicondyliens médiaux

?

4 - Énumérer les muscles de la loge postérieure de la cuisse, en précisant leur fonction et

leur innervation.

5 - Extension du genou.

Quels sont les muscles impliqués dans l'appareil extenseur du genou. Préciser

leur innervation.


1 - Donnez les mobilités actives globales de l'épaule en élévation antérieure, abduction et

rotation externe. Quelle est la mesure clinique les plus couramment utilisée pour mesurer la

rotation interne ?

2 - Nommez ou décrivez la manœuvre permettant de rechercher une souffrance du sous

scapulaire.

3 - Citez la prise la plus fine et la plus précise.

4 - Citez les 3 déformations des doigts longs les plus souvent observées au cours de la

polyarthrite rhumatoïde.

97

5 - Quelle est la boiterie la plus souvent observée au cours de la coxarthrose ?

98


Une femme de 45 ans subit une thyroïdectomie totale en raison d’un goitre

multihétéronodulaire compressif euthyroïdien. Dans les heures qui suivent l’opération,

apparaissent des paresthésies des extrémités puis du visage, des crampes musculaires

et finalement une crise de tétanie.

Les examens biologiques pratiqués en urgence puis dans les jours suivants montrent

Dans le sang :


Albuminémie 41 g/L

pH sanguin 7.41


Créatininémie 65 µM

Sur un échantillon d’urine :

Calciurie 0 mmol/L

Phosphaturie 8 mmol/L

PTH sérique <3 pg/mL (N : 11-57)

Ostéocalcin 5 ng/mL (N : 15-28)

C télopeptides du collagène 1 0,5 nmol/L (N : 1-3)


1 - Pouvez-vous caractériser les entrées nettes de calcium dans le liquide extracellulaire ?

2 - En vous basant sur les données disponibles, pouvez-vous caractériser chez cette

patiente l’état de l’ostéoformation et de l’ostéorésorption ?

3 - Quelles sont les cellules responsables, respectivement, de l’ostéoformation et de


4 - Avez-vous besoin de plus d’information pour définir s’il existe une authentique anomalie


5 - Quels sont les deux mécanismes immédiatement responsables de cette anomalie de

la calcémie ?

6 - Comment définiriez-vous, chez ce patient, l’état de la réabsorption tubulaire de

phosphate ?

7 - Quel est le diagnostic ?

99


1 - Quels éléments sont-ils visibles sur une radiographie de profil ou un

scanner (tomodensitométrie) d'un calcanéum normal ?

2 - Quel est l'aspect du cartilage articulaire sur une radiographie de face du genou ?

3 - Citer les éléments sémiologiques pour l'analyse systématique d'une lésion

osseuse isolée en radiographie.

4 - Quels sont les signes radiographiques typiques d'arthrose visibles sur

une radiographie de face d'une hanche arthrosique ?


Décrire les effets indésirables de la corticothérapie.

Citer les apports et régime alimentaire qui en découlent, en cas de traitement prolongé.

(Les effets dus à l'arrêt du glucocorticoïde ne sont pas à traiter)

100

CORRECTION

Session 1 - Décembre 2007

QUESTION 1 : Anatomie (AMayoux-Benhamou – T Vinh)

1 - Extension de l'avantbras (sur 3 points)

Description du mouvement = 0.5 point

Principale articulation concernée : trochlée huméro-ulnaire, coude = 0.5 point

Principal muscle : triceps brachial = 1 point

Innervation motrice (tronculaire) : nerf radial = 1 point

2 - Plexus brachial (sur 6 points)

Nerfs radial, axillaire, musculo-cutané, médian, ulnaire sensitivomoteurs :

pour chaque nerf 0.5, pour sensitivo-moteur : 0.5 (donc 1 point par

nerf) Nerfs cutanés du bras et de l’avant-bras sensitifs : Nerfs cutanés du

bras et de l’avant-bras = 0.5 et sensitifs = 0.5 (donc 1 point pour les 2

nerfs)

3 - Muscles épicondyliens médiaux (sur 3 points)

RP, FUC, FRC, P, et FCS = 1 point

Pronation et flexion main et doigts = 1 point

Médian sauf FUC innervé par nerf ulnaire = 1 point

4 - Muscles de la loge postérieure de la cuisse (sur 4 points)

Semi tendineux, fonction flexion du genou, extension de hanche, innervation. Nerf

ischiatique (1 point). Semi membraneux, fonction flexion du genou, extension de

hanche, innervation. Nerf ischiatique (1 point) Long biceps crural, fonction flexion du

genou, extension de hanche, innervation. Nerf ischiatique (1 point) Court biceps

crural, fonction flexion du genou, extension de hanche, innervation. Nerf ischiatique (1

point)

5 - Extension du genou (sur 4 points)

Quadriceps, vaste médial, vaste latéral, vaste intermédiaire, droit de la cuisse, innervation,

nerf fémoral (3 points)

Sartorius, innervation, nerf fémoral (1 point)

101


1 - Élévation antérieure 180°, abduction 180°, rotation externe 60°. Distance C7 pouce.

2 - Manœuvre de Gerber ou lift off test ou Epaule en rotation interne, avant-bras dans le dos,

le patient tente de décoller l'avant-bras du plan dorsal vers l'arrière contre la résistance de

l'examinateur.

3 - Prise unguéo-unguéale

4 - Déformation en maillet, doigt en col de cygne, déformation en boutonnière.

5 - La boiterie d'esquive

QUESTION 3 : Physiologie (P. Houillier)

1 - Elles sont nulles puisque la calciurie est nulle

2 - L’ostéocalcine, produite par les ostéoblastes et reflet de l’ostéoformation ainsi que les C

télopeptides, produits lors de la résorption osseuse, ont des concentrations basses.

L’ostéoformation et l’ostéorésorption sont donc diminuées

3 - L’ostéoformation est assurée par les ostéoblastes et l’ostéorésorption par les ostéoclastes

4 - L’albuminémie et le pH sanguin étant normaux, il n’y a pas de raison pour que la mesure

de calcium total estime mal la valeur de calcium ionisé. Il s’agit donc d’une authentique

hypocalcémie (qui, de plus, est symtomatique)

5 - La diminution de la résorption osseuse nette et la diminution de la réabsorption tubulaire

rénale de calcium (toutes deux conséquences de l’absence de PTH)

6 - La fonction rénale étant normale, et les entrées de phosphate n’étant pas massives (la

phosphaturie n’est pas élevée), le mécanisme est une augmentation de la réabsorption

tubulaire rénale de phosphate

7 - Il s’agit d’un tableau typique d’hypoparathyroïdie

102

QUESTION 4 : Sémiologie radiologique (JL Drapé)

1 - Os cortical (ou corticale osseuse), os spongieux avec réseau trabéculaire, tissus

mous. L'os cortical apparaît comme une ligne dense (blanche) continue qui délimite

les contours normaux.

L'os spongieux trabéculaire apparaît comme un réseau de fines travées

denses. Les tissus mous sont de densité inférieure à l'os et sont mieux

visibles en scanner.

2 - Le cartilage articulaire normal est radio-transparent.

L'espace radiotransparent (noir) situé entre l'extrémité inférieure du fémur et

l'extrémité supérieure du tibia correspond au cartilage articulaire (interligne

articulaire).

3 - Les éléments principaux de l'analyse sont :

- morphologie,

- limites et contours (lacune),

- condensation osseuse,

- corticale osseuse,

- périoste,

- parties molles

4 - Les principaux signes sont :

- pincement de l'interligne articulaire,

- ostéophytose,

- géodes (lacunes) sous-chondrales,

- ostéosclérose (ostéocondensation)

L'atteinte est typiquement en miroir (acétabulum et tête fémorale) et asymétrique.

QUESTION 5 : Pharmacologie (L. Moachon)

EI de la corticothérapie :

- immunosuppresseur, risque infectieux augmenté (3)

- défaut de cicatrisation (1)

- retard de croissance chez l’enfant (1)

- diabète (1,5)

- bilan azoté négatif, atteinte musculaire (1)

- rétention hydrosodée, hypokaliémie (1)

- ostéoporose (2,5)

- ostéonécrose tête fémorale (0,5)

- HTA (1)

- Troubles neuropsychiatriques et oculaires (1,5)

- syndrome de Cushing iatrogène (2,5)

Favorisés par les doses élevées et traitement prolongé (1)

103

Régime hypoglucidique, hyposodé, hyperprotidique

Apport de potassium, calcium vitamine D,

biphosphonate

(2,5)

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