antibiogramme ciblé dans les infections urinaires à ... · anticipation de la conduite à tenir...

Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier

Antibiogramme ciblé dans les infections urinairesà Escherichia coli : le rôle du microbiologiste

Dr. Christelle Caceres 1 & Dr. Matthieu Bernier 2

Clinique du Cabirol 1, ColomiersLaboratoire Saint-Exupery 2, Toulouse

19 mai 2015Journée scientifique inter-réseaux du CCLIN Sud-Oue st

ACTIVITES REGIONALES CCLIN SUD OUEST


Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêt

Dr. Christelle Caceres Clinique du Cabirol, Colomiers

Pharmacien gérantPrésidente CLIN de l’établissement

Dr. Matthieu BernierLaboratoire Saint-Exupery, Toulouse

Co-gérant et biologiste responsable Laboratoire Bio-Pôle, SELARL de biologie médicale

Expert auprès de l’ANSM commission DMVMembre de la Société Française de Microbiologie

DIU antibiotiques & antibiothérapie


Plan présentation

� Contexte

� Antibiogramme ciblé� Principe� Base documentaire

� Erreurs à ne pas faire

� Cas pratiques� rendre ou ne pas rendre, telle est la question� Que reste t-il à rendre ?

� Conclusion et perspectives


Contexte

Certification HAS mars 2015

Niveau de décision V2014

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_260264/fr/cl inique-du-cabirol

Accrédité depuis 2012- bactériologie des urines- antibiogramme

Norme NF EN ISO 15189

N°°°° 8-2595 rév. 5Portée disponible www.cofrac.fr

Clinique du Cabirol LBM Saint Exupery


Présentation de la Clinique du Cabirol

� Activités: rééducation fonctionnelle (traumato et n euro)� 100 lits HC + 15 HJ

� 2014 : 37.800 journées d’hospitalisations

� Bilan LIN : A (ICSHA.2, ICABMR, ICATB.2)� Enquête de prévalence : 6,3% (IN Importées)

� 1 ETP poste de pharmacien et 4,3 ETP médecin

� Dispensation Hebdomadaire Individuelle Nominative

� Dispensation contrôlée pour tous les ATB

� Score ICATB2 : 98/100

� Consommations ATB = 5072 DDJ soit 134 DDJ/1000 JH en 2014


Partenariat laboratoire Saint-Exupéry� De 2007 à octobre 2014� Biologiste référent en antibiothérapie (DU antibiothérapie, ATBM3)

� Participation aux 3 réunions annuelles du CLIN� Participation à la surveillance des BMR (BMR-Raisin)

� Formation des nouveaux prescripteurs en matière de bon usage des ATB

� Réévaluation hebdomadaire des infections (tous les vendredis àminima) : � Analyse pharmaco-thérapeutique, aide à la dispensation contrôlée (3J – 7J

- + de 7J)

� Réévaluation de la pertinence de la prescription des ATB / antibiogramme, contexte clinique et signes cliniques (colonisation vs infection)

� Anticipation de la conduite à tenir pour les cultures en cours pour le médecin de garde et le WE…

� Durée de la mise en place des précautions complémentaires


Données antibiotiques� Modification des pratiques de l’établissement

� Augmentation de l’activité neuro fin 2012� Augmentation consommation des antibiotiques en 2013

� Augmentation du renouvellement des médecins « turn over »

� Consommation antibiotiques � DDJ/1000 jours hospitalisation 2014

� Evolution 3 dernières années


Epidémiologie� 11 derniers trimestres (2012 à octobre 2014)

� Ecologie Escherichia coli 123,6

27,5

2,5

70%

90%

Moyenne / trimestre Moyenne / trimestre


Antibiogramme ciblé

ou « restreint »


But de l’antibiogramme

� Choisir un antibiotique pour initier un traitement

� Vérifier si traitement adapté (réévaluation d’un traitement probabiliste)

� Suivi épidémiologique


Doit-on faire ou rendre l’antibiogramme ?

� Dépend du germe

� Dépend du site du prélèvement

� Dépend du contexte clinique

� Peut dépendre des exigences des cliniciens

� Peut dépendre des pratiques du laboratoire

� Ne doit pas dépendre de la demande du patient


Pourquoi cibler les antibiotiquesDès le laboratoire

� Emergence de la résistance

� Eviter les prescriptions non adaptées

� Diminuer la pression de sélection (microbiote)

� Accompagner les prescripteurs au bon usage des antibiotiques

� Participer au plan national de lutte contre l’émergence de la résistance (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf plan_antibiotiques_2011-2016_DEFINITIF.pdf )


Antibiogramme ciblé

� Cibler antibiotique sur le germe (CA-SFM)

� Cibler antibiotique selon le site du prélèvement

� Cibler antibiotique en fonction du sexe� Cibler antibiotique en fonction de l’âge

� Cibler antibiotique sur des signes cliniques� Cibler antibiotique en fonction du contexte et/ou épidémiologie

� Cibler antibiotique sur les recommandations (SPILF 2014, …)


Base documentaire

� Règle du CA-SFM & EUCAST 2015 à défaut CA-SFM 2013

� Guide référentiel local ou regional d’antibiothérapi e (CLIN,CCLIN,…)

� HAS Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (avril 2008)

� SPILF 2014 : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte

Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

� www.antibiogarde.org ou www.antibioclic.fr (mise à jour janvier 2015)

� ANSM (anciennement AFSSAPS)� Recommandations infections urinaires de la femme enceinte 2008� RCP des antibiotiques (résumé des caractéristiques du produit)


Notion « antibiogrammes restreints »recommandations de l’HAS 2008

Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (HAS avril 2008)

Chapitre 3.2.1 Aide au diagnostic de l'infection, à l'initiation et au suivi de l'antibiothérapie.

� ... les résultats des antibiogrammes rendus aux cliniciens pourraient ne mentionner que certains antibiotiques (antibiogramm es restreints).

� Les résultats des tests de sensibilité aux autres antibiotiquesseraient disponibles sur demande.


Utilisation des recommandations de la SPILF 2014

� Prise en charge optimisée des patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de l’épidémiologie.

� Outre l’efficacité et la tolérance, les critères de choix desantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes)

� Conformité avec le rapport de l’ANSM sur la caractérisation desantibiotiques considérés comme critiques. � Amoxicilline + acide clavulanique

� Fluoroquinolones

� Céfixime


Mise en applicationBactérie + site prélèvement

Technique & Expert middleware

Règle CA-SFM

Sexe/Age

Signes cliniques

Contexte infectieux

Expertise bactériologique

Expertise médicale

24

18

14

10

5

1 ou 2


Mise en application

Bactérie + site prélèvementTechnique & Expert middleware

Règle CA-SFM

Sexe/Age

Signes cliniques

Contexte infectieux

Expertise bactériologique

Expertise médicale

24

18

14

10

5

1 ou 2


Accompagnement des prescripteurs

� L’antibiogramme ne doit plus être une simple liste d’antibiotiques avec la mention S, I ou R

� Il doit permettre au clinicien de choisir rapidement l’antibiotique adapté au contexte

� Il doit être un support d’échange entre cliniciens et biologistes

� Il peut devenir le support de la prestation de conseil en bactériologie (exigence post analytique selon la norme 15 189)


Erreurs à ne pas faire

� Laisser croire qu’un antibiotique peut marcher car rendu SENSIBLE

� Rendre des antibiotiques non adaptés à la situation clinique� Furadantine chez l’homme� Antibiotiques déconseillés chez femmes enceintes� Antibiotiques hors AMM chez enfant ou femme > 75 ans� Antibiotiques non recommandés par société savante ou testés pour

détecter un phénotype mais non utilisable (acide nalidixique)� Antibiotiques non adaptés pyélonéphrite et/ou prostatite

� Fosfomycine unidose� Furadantine� Mecillinam� Etc ….


Chez l’homme

� Laisser croire qu’un antibiotique peut marcher car rendu SENSIBLE

� Rendre des antibiotiques non adaptés à une infection urinaire chez l’homme

�Antibiotiques non adaptés aux prostatites� Fosfomycine unidose� Furadantine� Mecillinam� Amoxicilline + Ac.clavulanique

�Cefixime non utilisable dans les IU chez l’homme

�Noroxine non recommandé préférer les autres fluoroquinolones


Bactérie : E.coli

Antibiogramme brut liste standard CA-SFM 2015 adapté SPILF 2014

Sexe :

Age :

Signe clinique :

Contexte :

Référentiel : SPILF 2014

Ampicilline ou Amoxicilline *Amoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam **CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixique ***Norfloxacine ouOfloxacineCiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine

SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS

* molécule de choix** traitement des cystites*** non recommandé


Cas pratique

« rendre ou ne pas rendre,

telle est la question »


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacineOfloxacineCiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine

Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple

Sexe : femme

Age : 45 ans

Tableau clinique : Cystite

Contexte :Sans risque de complication



Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacineOfloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


Sexe : femme

Age : 45 ans




SSSSSSSSSSSSSSSS3I*S3I*SSS

Bactérie : E.coli

S3I*, sensible utilisable en 3ème intention


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


Sexe : femme

Age : 45 ans




SSSSSSSSSSSSSSSS3I*S3I*SSS

Bactérie : E.coli

S3I*, sensible utilisable en 3ème intention


AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


SSSSSSSSSSSSSSSSSSS S

Sexe : femme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


SSEFG*SSSSSSSSSSSSSSSSE1T**SS

Sexe : femme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli

SEFG*, sensible à éviter par prudence en fin de grossesseSE1T**, sensible à éviter par prudence 1er trimestre


AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


SSEFG*SSSSSSSSSSSSSSSSE1T**SS

Sexe : femme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli

SEFG*, sensible à éviter par prudence en fin de grossesseSE1T**, sensible à éviter par prudence 1er trimestre


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine

Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : prostatite simp le

Sexe : homme

Age : 45 ans

Tableau clinique : Prostatite simple

Contexte :



Bactérie : E.coli




Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :



Bactérie : E.coli




Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :



Bactérie : E.coli



Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite compliq ué

Sexe : femme

Age : 75 ans


Contexte :



Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine *


Sexe : femme

Age : 75 ans


Contexte :


SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS *avis expert

Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine *


Sexe : femme

Age : 75 ans


Contexte :


SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS *avis expert

Bactérie : E.coli


Cas pratique

« que reste t-il à rendre »



Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 :

RIRRRSRI

RSSSSRRRIRSS

Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli




RIRRRSRI

RSSSSRRRIRSS

Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


RIRRRSRI

RSSSSRR

RI

RSS

Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli


AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine


RIRRRSRI

RSSSSRRRIRSS

Sexe : homme

Age : 45 ans


Contexte :


Bactérie : E.coli


Retour d’expérience« rendu sensible = utilisable ! »


Avant : antibiogramme ciblé et prescripteurs formés

Après : antibiogramme non ciblé et prescripteurs for més ou pas


Impact établissement de soin

� Utilisation antibiotique non adapté

� Prescripteurs non accompagnés au bon usage des antibiotiques

� Risque d’émergence des bactéries multi-résistantes

� Augmentation de la consommation des antibiotiques

� Augmentation de la pression de sélection (microbiote)


Conclusions


Conclusions et perspectives

� Le recueil des renseignements cliniques est indispensable pour pour rrééaliser un aliser un antibiogramme ciblantibiogramme cibl éé

� L’antibiogramme ciblé est un moyen adapté pour réaliser nosprestations de conseil

� La lutte contre les bactéries multi-résistantes doit également passer par l’amélioration de bon usage des antibiotiques à partir des laboratoires de ville au travers de nos prestations de conseils


Antibiogramme ciblé ou « restreint »

« Les rappels au moment de la décision constituent les moyens de mise en œuvre des recommandations médicales considérées comme les plus efficaces . »

LES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES : UN OUTIL DE DIALOGUE, DE RESPONSABILITE ETDE DIFFUSION DE L’INNOVATION. Rapport à M. Bernard KOUCHNER, Ministre de la Santé par Etienne CANIARD, avril 2002

oui mais ... « Aucune recommandation pour la pratique clinique

ne peut résoudre seule le problème posé par un patient, àcause de la variabilité inhérente aux patients et à la

maladie »Margolis CZ. Methodology matters - VII. Clinical practice guidelines:

methodological considerations. Int J for Quality in Health Care 1997; 9: 303-6.


Merci de votre attention

Complément d’information et contacts

Dr. Christelle Caceres Dr. Matthieu BernierClinique du Cabirol Laboratoire Saint-Exupery

31770 Colomiers 31400 Toulouse

[email protected] [email protected]

antibiogramme ciblé dans les infections urinaires à ... · anticipation de la conduite à tenir...

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