19/10/2010

1

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Monsieur C., 52 ans, Major / Armée de TerreMonsieur C., 52 ans, Major / Armée de TerreAdmission en Médecine HIA Robert Picqué, fin janvier Admission en Médecine HIA Robert Picqué, fin janvier 2008.2008.Fièvre prolongée / fin novembre 2007Fièvre prolongée / fin novembre 2007Anarchique (38Anarchique (38°° à 40à 40°°), désarticulée, prédominance ), désarticulée, prédominance nocturne.nocturne.Traitement (paracétamol, Salecylés) peu efficaces.Traitement (paracétamol, Salecylés) peu efficaces.Sueurs nocturnes, frissons…Sueurs nocturnes, frissons…Altération de l’état général :Altération de l’état général : asthénieasthénie

amaigrissement 4 kgamaigrissement 4 kgAppétit conservéAppétit conservéRetour d’un séjour de 2 ans, en famille, à Djibouti début Retour d’un séjour de 2 ans, en famille, à Djibouti début juillet 2007.juillet 2007.

Antécédents Antécédents -- TerrainTerrain suivi / coloscopie / colopathie suivi / coloscopie / colopathie –– polypespolypes DyslipidémieDyslipidémie HTA essentielle. Traitement : ISOPTINE 240 LP (1/jour)HTA essentielle. Traitement : ISOPTINE 240 LP (1/jour) «« AllergieAllergie » /» / MacrolidesMacrolides Absence d’habitudes toxiquesAbsence d’habitudes toxiques Séjours «Séjours « outreoutre--mermer » multiples» multiples

1977 : Sahara Algérien1977 : Sahara Algérien 1990 : Tunisie1990 : Tunisie 1991 : RCA1991 : RCA 2000 : Macédoine2000 : Macédoine 2002 : Bosnie2002 : Bosnie 2005 : Kosovo2005 : Kosovo 20052005--2007 : Djibouti2007 : Djibouti

Statut vaccinal réglementaire conformeStatut vaccinal réglementaire conforme Animal domestique / chien / suivi vétérinaireAnimal domestique / chien / suivi vétérinaire

Examen CliniqueExamen Clinique CCourbe Thermique : Fièvreourbe Thermique : Fièvre oscillant entre 38 et 39oscillant entre 38 et 39°°55 Poids : 98 kgPoids : 98 kg

Taille : 1m87Taille : 1m87IMC : 27,5IMC : 27,5

Sensibilité douloureuse modérée : Fosse iliaque droite et Hypochondre droitSensibilité douloureuse modérée : Fosse iliaque droite et Hypochondre droit HépatomégalieHépatomégalie modérée, homogène non induréemodérée, homogène non indurée

Absence de douleurs à l’ébranlement ou percussionAbsence de douleurs à l’ébranlement ou percussion Absence de signe de MurphyAbsence de signe de Murphy Absence de défense ou de contracture abdominaleAbsence de défense ou de contracture abdominale SplénomégalieSplénomégalie modérée, homogène, non douloureusemodérée, homogène, non douloureuse Absence d’AdénopathiesAbsence d’Adénopathies Absence d’ictèreAbsence d’ictère Pâleur cutanéoPâleur cutanéo--muqueusemuqueuse Examen cardioExamen cardio--vasculaire normal : absence de souffle ou de frottementvasculaire normal : absence de souffle ou de frottement Examen pleuroExamen pleuro--pulmonaire normal…pulmonaire normal…ECGECG : normal: normal

Examens biologiquesExamens biologiques Syndrome inflammatoire :Syndrome inflammatoire :

CRP : 70 mg/lCRP : 70 mg/lVS : 100 mm la 1VS : 100 mm la 1èreère heureheureFibrinogène : 6 g/lFibrinogène : 6 g/l

PancytopéniePancytopénie Hémoglobinémie : 10,3 g/dlHémoglobinémie : 10,3 g/dl Anémie Normocytaire Normochrome non régénérativeAnémie Normocytaire Normochrome non régénérative Absence d’HémolyseAbsence d’Hémolyse Neutropénie : 600/mm3Neutropénie : 600/mm3 Thrombopénie : 100000/mm3Thrombopénie : 100000/mm3

Hyper gammaHyper gamma--globulinémie polyclonale / IgGglobulinémie polyclonale / IgG Hyperprotidémie : 90 g/lHyperprotidémie : 90 g/l BilansBilans hépatohépato--pancréatique pancréatique

rénal rénal NormalitéNormalitéionique ionique phosphocalciquephosphocalcique

Examens ComplémentairesExamens Complémentaires

Radiographie thoracique normaleRadiographie thoracique normale Scanner thoracoScanner thoraco--abdominoabdomino--pelvien / contrastepelvien / contraste

Adénopathies / hile hépatiqueAdénopathies / hile hépatique Adénopathies / coeliomésentériquesAdénopathies / coeliomésentériques HépatoHépato--splénomégalie homogènesplénomégalie homogène

Flèche hépatique droite : 23 cmFlèche hépatique droite : 23 cm Rate : 19,5 cm de plus grand axeRate : 19,5 cm de plus grand axe

Absence d’autre anomalie / organes pleins ou creux Absence d’autre anomalie / organes pleins ou creux intraintra--abdominauxabdominaux

19/10/2010

2

Diagnostic EtiologiqueDiagnostic Etiologique

Fièvre hectique, anarchiqueFièvre hectique, anarchique HépatoHépato--splénomégaliesplénomégalie Pâleur cutanéoPâleur cutanéo--muqueusemuqueuse PancytopéniePancytopénie Syndrome inflammatoireSyndrome inflammatoire Hyper gammaHyper gamma--globulinémie IgGglobulinémie IgG

Diagnostic EtiologiqueDiagnostic Etiologique InfectionsInfections

Eliminer :Eliminer : sepsis / bactéries pyogènessepsis / bactéries pyogènes Fièvre TyphoïdeFièvre Typhoïde Viroses : MNI, CMVViroses : MNI, CMV

Tuberculose des organes hématopoïétiquesTuberculose des organes hématopoïétiques BrucelloseBrucellose Endocardite d’OslerEndocardite d’Osler ParasitosesParasitoses ::

PaludismePaludisme plasmodium falciparumplasmodium falciparumplasmodium vivaxplasmodium vivax

(prophylaxie / Doxypalu*)(prophylaxie / Doxypalu*) Amibiase HépatiqueAmibiase Hépatique Leishmaniose viscéraleLeishmaniose viscérale……

Hémopathies Hémopathies malignes :malignes : Lymphomes…Lymphomes… Leucémies : «Leucémies : « leucémie à tricholeucocytesleucémie à tricholeucocytes »»

Diagnostic / Leishmaniose viscéraleDiagnostic / Leishmaniose viscérale

MyélogrammeMyélogramme (et B.O.M.)(et B.O.M.) Présence de très nombreuses Leishmanies, sur le frottis Présence de très nombreuses Leishmanies, sur le frottis

médullairemédullaire«« Formes amastigotes extra et intra cellulairesFormes amastigotes extra et intra cellulaires » : » :

macrophages…macrophages…

B.O.M.B.O.M. Nombreuses petites formations intra cytoplasmiques Nombreuses petites formations intra cytoplasmiques

arrondies de 2 à 4 µ au sein du cytoplasme des histiocytes = arrondies de 2 à 4 µ au sein du cytoplasme des histiocytes = «« corps de Leshmancorps de Leshman »»

P.C.R. / prélèvement médullaireP.C.R. / prélèvement médullaireLV Infantum !LV Infantum !

Absence de coinfection VIHAbsence de coinfection VIH

EXAMEN DIRECT / MICROSCOPE EXAMEN DIRECT / MICROSCOPE

Formes Formes AmastigotesAmastigotes en position intraen position intra--macrophagiques mais plus souvent macrophagiques mais plus souvent extracellulaire (2 à 5 µ)extracellulaire (2 à 5 µ)

«« Appariement d’un Appariement d’un noyaunoyau rond ou ovalaire, rond ou ovalaire, pourpre et d’un pourpre et d’un kinétoplastekinétoplaste punctiforme ou punctiforme ou bacilliforme, pourpre plus foncébacilliforme, pourpre plus foncé

«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

19/10/2010

3

«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

«« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV «« FORMES AMASTIGOTESFORMES AMASTIGOTES » LV» LV

19/10/2010

4

SEROLOGIE DE LA LEISHMANIOSESEROLOGIE DE LA LEISHMANIOSE

Immunofluorescence indirecte (IFI Immunofluorescence indirecte (IFI ––BIOMERIEUX)BIOMERIEUX)

Titre : 640 > 160Titre : 640 > 160

DiagnosticDiagnostic

Infection LV Infantum

Contamination à DJIBOUTIContamination à DJIBOUTI ? Peu vraisemblable…? Peu vraisemblable…

ContaminationContaminationBassin MéditerranéenBassin Méditerranéen

Séjour d’une semaine en juillet 2007 : Séjour d’une semaine en juillet 2007 : Provence Provence –– Côte d’AzurCôte d’Azur

«« Absence d’ImmunoAbsence d’Immuno--DépressionDépression »»

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique ANTIMONIES PENTAVALENTS :ANTIMONIES PENTAVALENTS : Antimoniate de Méglumine : Antimoniate de Méglumine : GlucantimeGlucantime 20 mg 20 mg SbvSbv / kg / / kg / jour, voie jour, voie intramusculaireintramusculaire : : quatre semainesquatre semaines Ampoule = 1,5 grammes = 405 mg AntimoineAmpoule = 1,5 grammes = 405 mg Antimoine Posologie 20 mg / kg / jour antimoine sans dépasser 850 Posologie 20 mg / kg / jour antimoine sans dépasser 850 mg antimoinemg antimoine

3 g3 g / jour IM Glucantime/ jour IM GlucantimeSurveillanceSurveillance / / Toxicité hépatiqueToxicité hépatique

PancréatitePancréatite«« CytopéniesCytopénies »»Toxicité cardiaqueToxicité cardiaque

EvolutionEvolution

EvolutionEvolution clinique rapidement favorable / clinique rapidement favorable / environ une semaineenviron une semaine

Normalisation Normalisation BiologiqueBiologique / / HématologiqueHématologique : : environ un moisenviron un mois

«« Myélogramme : normalitéMyélogramme : normalité »»

LEISHMANIOSE VISCERALELEISHMANIOSE VISCERALE

Anatomopathologiste militaire écossais William Anatomopathologiste militaire écossais William Boog LEISHMAN : 1901Boog LEISHMAN : 1901Maladies communes / Homme, certains Maladies communes / Homme, certains mammifèresmammifèresRéticuloRéticulo--endothéliose parasitaireendothéliose parasitaireProtozoaires flagellés : genre LeishmaniaProtozoaires flagellés : genre Leishmania

TRANSMISSIONTRANSMISSION

Piqûre, douloureuse, du PHLEBOTOME Piqûre, douloureuse, du PHLEBOTOME femelle; petit diptère hématophage, 2 à 4 mm.femelle; petit diptère hématophage, 2 à 4 mm.

Aspect : «Aspect : « très petit moustique velu; ailes très petit moustique velu; ailes lancéolées, relevées au reposlancéolées, relevées au repos »…»…

Activité surtout VespéroActivité surtout Vespéro--nocturnenocturne Perannuelle / Régions Inter tropicalesPerannuelle / Régions Inter tropicales Eté / Régions Tempérées Hémisphère NordEté / Régions Tempérées Hémisphère Nord

Biotopes humides, riches en matières Biotopes humides, riches en matières organiques / larves de phlébotome.organiques / larves de phlébotome. Clapiers, poulaillers, terriers, trous d’arbres…Clapiers, poulaillers, terriers, trous d’arbres…

19/10/2010

5

RESERVOIRRESERVOIR

«« Deux typesDeux types » de Leishmanioses » de Leishmanioses ViscéralesViscérales (LV)(LV)

L. INFANTUML. INFANTUM L. DONOVANIL. DONOVANI

RESERVOIR (suite)RESERVOIR (suite)

L.V. ZoonotiqueL.V. Zoonotique : : L. InfantumL. Infantum Réservoir : Réservoir :

Canidés : Canidés : chienchien… Un animal séropositif sur deux, … Un animal séropositif sur deux, asymptomatique.asymptomatique. Maladie mortelle : Maladie mortelle :

incubation 3 à 7 moisincubation 3 à 7 mois Syndrome cutané : aires dépilées, desquamation, ulcérationsSyndrome cutané : aires dépilées, desquamation, ulcérations Chronicité : anorexie, fièvre irrégulière, apathie, polypnée, Chronicité : anorexie, fièvre irrégulière, apathie, polypnée,

pâleur, amaigrissementpâleur, amaigrissement

GéographieGéographie Bassin MéditerranéenBassin Méditerranéen ((endémoendémo--sporadiquesporadique)) ChineChine PakistanPakistan Amérique Latine Amérique Latine (Brésil : «(Brésil : « L.ChagasiL.Chagasi »)»)

19/10/2010

6

RESERVOIR (suite)RESERVOIR (suite)

L.V. AnthroponotiqueL.V. Anthroponotique : : L. DonovaniL. Donovani Réservoir : hommeRéservoir : homme Epidémies / géographie («Epidémies / géographie (« EndémoEndémo--épidémiqueépidémique ») :») :

IndeInde BangladeshBangladesh NépalNépal SoudanSoudan EthiopieEthiopie Irak, SyrieIrak, Syrie Arabie SaouditeArabie Saoudite Yemen Yemen KenyaKenya ChineChine

CYCLE PARASITAIRECYCLE PARASITAIRE

PhlébotomePhlébotome : : repas sanguin / Homme ou Animal réservoirrepas sanguin / Homme ou Animal réservoir Prélèvement de formes Prélèvement de formes amastigotesamastigotes parasitairesparasitaires Multiplication / formes Multiplication / formes promastigotespromastigotes / tube digestif de l’insecte/ tube digestif de l’insecte Phlébotome «Phlébotome « contaminantcontaminant » au bout d’une semaine…» au bout d’une semaine… HommeHomme : :

Inoculation / piqûre intradermique.Inoculation / piqûre intradermique. Parasites cellules du système des phagocytesParasites cellules du système des phagocytes Diffusion / formes amastigotes à Diffusion / formes amastigotes à l’ensemble du système Réticulol’ensemble du système Réticulo--

histiocytaire :histiocytaire : Multiplication / scissiparité dans les macrophagesMultiplication / scissiparité dans les macrophages Eclatement cellulaireEclatement cellulaire Invasion d’autres cellules.Invasion d’autres cellules.

FoieFoieAtteintes Atteintes RateRate

GanglionsGanglionsMoelle osseuseMoelle osseuse

19/10/2010

7

REPARTITION GEOGRAPHIQUEREPARTITION GEOGRAPHIQUE

Tous continents, «Tous continents, « hormis Océaniehormis Océanie »…»…«« 350 millions de personnes exposées350 millions de personnes exposées »…»…500 000 nouveaux cas de LV / An ; 60 000 morts/an500 000 nouveaux cas de LV / An ; 60 000 morts/an90 %90 % des cas = des cas = cinq payscinq pays (Inde (50 % de la charge mondiale (Inde (50 % de la charge mondiale

de la L.V.), Népal, Bangladesh, de la L.V.), Népal, Bangladesh, Soudan, BrésilSoudan, Brésil)) Foyer MéditerranéenFoyer Méditerranéen : dont : dont Sud / France («Sud / France (« MidiMidi », »,

Corse…)Corse…) quelques dizaines de cas/anquelques dizaines de cas/an Foyer IndienFoyer Indien Foyer ChinoisFoyer Chinois Foyer d’Asie CentraleFoyer d’Asie Centrale Foyer Afrique Tropicale : Orientale (Foyer Afrique Tropicale : Orientale (Soudan : 100 000 mortsSoudan : 100 000 morts

entre 1989 et 1994…), Centrale, Occidentale…entre 1989 et 1994…), Centrale, Occidentale… Foyer SudFoyer Sud--AméricainAméricain

EXPRESSION CLINIQUE / LVEXPRESSION CLINIQUE / LV

Relation Hôte / ParasiteRelation Hôte / Parasite Diagnostic Diagnostic cliniqueclinique : «: « 1 malade/301 malade/30 à 100 infections à 100 infections

asymptomatiquesasymptomatiques »… (Etudes / Donneurs de sang / endémie)»… (Etudes / Donneurs de sang / endémie)

― ― Facteurs modulant le développement de la Maladie Facteurs modulant le développement de la Maladie «« prédisposition génétiqueprédisposition génétique »…»… ImmunoImmuno--Dépression : Dépression : malnutrition, VIHmalnutrition, VIH, Iatrogène…, Iatrogène… Quantité de parasites inoculésQuantité de parasites inoculés Virulence de la soucheVirulence de la souche

CoCo--infection VIH / LVinfection VIH / LV 34 pays34 pays MSF : 30 % des Malades traités / MSF en EthiopieMSF : 30 % des Malades traités / MSF en Ethiopie «« Bassin Méditerranéen, Sud/Ouest EuropeBassin Méditerranéen, Sud/Ouest Europe » émergence co» émergence co--

infectioninfection / années 1980/ années 1980 LV «LV « InfantumInfantum »» : : maladie opportuniste / VIHmaladie opportuniste / VIH

19/10/2010

8

LEISHMANIOSE VISCERALE ET LEISHMANIOSE VISCERALE ET IMMUNOIMMUNO--DEPRESSION VIHDEPRESSION VIH

SudSud--Ouest Europe : plus de Ouest Europe : plus de 1500 cas1500 cas : : coco--infectioninfection LV/VIHLV/VIH LV LV InfantumInfantum : Rive Nord Méditerranée (France, Italie, : Rive Nord Méditerranée (France, Italie,

Espagne, Portugal)Espagne, Portugal) 2 cas sur 3 : adulte2 cas sur 3 : adulte 1 cas sur 2 : VIH1 cas sur 2 : VIH ou Immunoou Immuno--dépression thérapeutiquedépression thérapeutique

Jusqu’en 1970 :Jusqu’en 1970 : LV : plupart des cas : LV : plupart des cas : petit enfantpetit enfant «« KalaKala--AzarAzar » Méditerranéen infantile» Méditerranéen infantile NBNB : le cas au : le cas au MaghrebMaghreb, actuellement, actuellement

Années 1980Années 1980 : Emergence co: Emergence co--infection.infection. «« Transmission Transmission Inter humaineInter humaine » / » / ToxicomanesToxicomanes / «/ « seringues, seringues,

aiguilles IVaiguilles IV »» Infection opportuniste / lymphocytes CD 4 < 200/mm3Infection opportuniste / lymphocytes CD 4 < 200/mm3

Formes multiFormes multi--viscérales, disséminéesviscérales, disséminées généralement..généralement..«« Mauvaises réponses thérapeutiquesMauvaises réponses thérapeutiques »»

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC LV OU KALALV OU KALA--AZARAZAR

Incubation : silencieuse, variable : Incubation : silencieuse, variable : 2 semaines à 6 mois2 semaines à 6 mois (15 (15 jours à 3 ans !)jours à 3 ans !)

Tableau clinique Tableau clinique «« classiqueclassique » / jeune enfant» / jeune enfant LV ZoonotiqueLV Zoonotique / pourtour / pourtour méditerranéenméditerranéen.. Début insidieuxDébut insidieux : :

«« quelques semaines ou moisquelques semaines ou mois »» Troubles du caractèreTroubles du caractère AsthénieAsthénie AmaigrissementAmaigrissement PâleurPâleur Accès de fièvre intermittentAccès de fièvre intermittent

Période Période d’étatd’état : «: « TriadeTriade » clinique» clinique FièvreFièvre irrégulière, hectique, folle anarchiqueirrégulière, hectique, folle anarchique PâleurPâleur cutanéocutanéo--muqueuse, «muqueuse, « vieille cirevieille cire »» SplénomégalieSplénomégalie homogène indolore souvent importantehomogène indolore souvent importante Parfois, hépatomégalie, rares adénopathies superficielles, voire profondes…Parfois, hépatomégalie, rares adénopathies superficielles, voire profondes…

LV / ADULTELV / ADULTE

LV zoonotiqueLV zoonotique «« TriadeTriade » inconstante» inconstante chez l’adulte.chez l’adulte. Possible «Possible « forme fébrile prolongéeforme fébrile prolongée »…»… «« splénomégalie isoléesplénomégalie isolée »…»…

LV anthroponotiqueLV anthroponotique («(« tout âgetout âge »)») «« forme descriptive classique / Adulteforme descriptive classique / Adulte » en Inde » en Inde «« KalaKala--AzarAzar » : » :

«« Maladie NoireMaladie Noire » en sanscrit.» en sanscrit. TriadeTriade quasiment constantequasiment constante AdénopathiesAdénopathies Syndrome cutanéSyndrome cutané

Tâches Tâches noirâtres ou bistresnoirâtres ou bistres fréquentes.Possibles macules fréquentes.Possibles macules erythémateuses, tâches dépigmentées ou hyper pigmentées, nodules erythémateuses, tâches dépigmentées ou hyper pigmentées, nodules (face, membres…)(face, membres…)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

«« Biologie standardBiologie standard »» Hémogramme :Hémogramme :

Anémie Normochrome Anémie Normochrome Normocytaire non régénérativeNormocytaire non régénérative

PANCYTOPENIEPANCYTOPENIE LeucoLeuco--neutropénieneutropénieThrombopénieThrombopénie

Hyper protidémie (adulte…)Hyper protidémie (adulte…) Hyper gammaHyper gamma--globulinémie / IgGglobulinémie / IgG Syndrome inflammatoireSyndrome inflammatoire

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

SérologiesSérologies Présomption diagnostique fortePrésomption diagnostique forte ImmunoImmuno--fluorescence indirectefluorescence indirecte : «: « référenceréférence »»

Seuil + : 1/100 à 1/160…Seuil + : 1/100 à 1/160… Faux + : Trypanosomiases, Paludisme, maladies de systèmeFaux + : Trypanosomiases, Paludisme, maladies de système Faux Faux -- : Grands Immuno: Grands Immuno--déprimésdéprimés

Tests ElisaTests Elisa : supplantent IFI: supplantent IFI WesternWestern--Blot : ImmunoBlot : Immuno--Empreinte (Laboratoires spécialisés)Empreinte (Laboratoires spécialisés)

«« TerrainTerrain » / «» / « Pays en Voie de Pays en Voie de DéveloppementDéveloppement »» DAT : test d’AgglutinationDAT : test d’Agglutination DIPSTICK : ImmunoDIPSTICK : Immuno--chromatographie (Bandelettes chromatographie (Bandelettes

sensibilisées)sensibilisées) «« AntigénurieAntigénurie » : en cours de développement…» : en cours de développement…

19/10/2010

9

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CERTITUDECERTITUDE

Le parasiteLe parasite Examen directExamen directCultureCulture

MyélogrammeMyélogramme Frottis MédullaireFrottis Médullaire Coloration M.G.G. (MayColoration M.G.G. (May--GrunwaldGrunwald--Giemsa)Giemsa) culturescultures

Sang périphériqueSang périphérique Leucocentrifugation (tube citraté)Leucocentrifugation (tube citraté) Recherche formes AmastigotesRecherche formes Amastigotes Culture / milieux spéciaux (< 7 jours…)Culture / milieux spéciaux (< 7 jours…)

Formes Promastigotes, mobiles avec Formes Promastigotes, mobiles avec flagelle antérieurflagelle antérieur Diagnostic spécifique / caractères biochimiquesDiagnostic spécifique / caractères biochimiques

«« Ponction spléniquePonction splénique » / Pays Anglosaxons, Inde… («» / Pays Anglosaxons, Inde… (« dangereuxdangereux » !)» !) Adénopathies ? Aléatoire…Adénopathies ? Aléatoire… Diagnostic Moléculaire / Diagnostic Moléculaire / Acides Nucléïques du parasiteAcides Nucléïques du parasite

PCR : Myélogramme, sangPCR : Myélogramme, sang Patient Patient VIHVIH ::

Biopsies digestivesBiopsies digestives Biopsies cutanées…Biopsies cutanées… Diagnostic / 30 % casDiagnostic / 30 % cas LBA…LBA… Analyses «Analyses « classiquesclassiques » dans les autres cas.» dans les autres cas.

L.V. FORMES PROMASTIGOTESL.V. FORMES PROMASTIGOTES

EVOLUTION LVEVOLUTION LV

Evolution fataleEvolution fatale en l’absence de traitement, en l’absence de traitement, généralement en quelques mois (< un an)généralement en quelques mois (< un an) Possibles formes prolongées, peu fébriles, quelques annéesPossibles formes prolongées, peu fébriles, quelques années

CachexieCachexie Infection bactérienneInfection bactérienne Syndrome Hémorragique, PurpuraSyndrome Hémorragique, Purpura DysentérieDysentérie

Evolution favorableEvolution favorable avec thérapeutiques précoces, avec thérapeutiques précoces, et en l’absence d’Immunoet en l’absence d’Immuno--dépression majeure…dépression majeure…

GuérisonGuérison : «: « absence de parasites / échantillonsabsence de parasites / échantillons » » (myélogramme…)(myélogramme…)

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Antimonies PentavalentsAntimonies Pentavalents (1916)(1916) GlucantimeGlucantime PentostamPentostam

Amphotéricine BAmphotéricine B (1955)(1955) Formulation lipidique de l’Amphotéricine B : «Formulation lipidique de l’Amphotéricine B : « AmbisomeAmbisome »» MILTEFOSINE «MILTEFOSINE « IMPAVIDOIMPAVIDO » » -- voie oralevoie orale SITAMAQUINE SITAMAQUINE : Aminoquinoléïne voie orale en cours de développement: Aminoquinoléïne voie orale en cours de développement PARAMOMYCINEPARAMOMYCINE : Aminoside: Aminoside

Effets secondaires raresEffets secondaires rares Essais en Inde et Afrique…Essais en Inde et Afrique… Efficacité, économique…Efficacité, économique…

PENTAMIDINE : (Diamidines)PENTAMIDINE : (Diamidines) Graves effets indésirablesGraves effets indésirables Non indication actuellement.Non indication actuellement.

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESAntimonies PentavalentsAntimonies Pentavalents

Antimoniate de Méglumine : Antimoniate de Méglumine : GlucantimeGlucantime (Coût 120 dollars US)(Coût 120 dollars US)

Stibogluconate de Sodium : PENTOSTAM Stibogluconate de Sodium : PENTOSTAM (Coût 150 dollars US / générique : 30 dollars US)(Coût 150 dollars US / générique : 30 dollars US)

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESAntimonies PentavalentsAntimonies Pentavalents

ActionAction : «: « Inhibition du Métabolisme Energétique du parasiteInhibition du Métabolisme Energétique du parasite »…»…

Traitement «Traitement « classiqueclassique »» Voie parentérale IM profondeVoie parentérale IM profonde Posologie 20 mg SBV / kg / jour d’Antimoine (ne pas Posologie 20 mg SBV / kg / jour d’Antimoine (ne pas

dépasser 850 mg d’dépasser 850 mg d’AntimoineAntimoine)) 4 semaines4 semaines ContreContre--indicationsindications

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique

19/10/2010

10

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESANTIMONIES PENTAVALENTSANTIMONIES PENTAVALENTS suitesuite

«« StibioStibio--intoléranceintolérance » : risque vital Arrêt» : risque vital Arrêt PrécocitéPrécocité Fièvre, frissonsFièvre, frissons Toux coqueluchoïdeToux coqueluchoïde MyalgiesMyalgies Eruption cutanéeEruption cutanée

«« StibioStibio--toxicitétoxicité », plus tardive / «», plus tardive / « Posologie excessivePosologie excessive »…»… Fièvre, touxFièvre, toux Manifestations cutanéesManifestations cutanées PolynévritePolynévrite Toxicité hépatique, cardiaque, rénale… (troubles du rythme ventriculaire)Toxicité hépatique, cardiaque, rénale… (troubles du rythme ventriculaire) Pancytopénies…Pancytopénies…

«« Résistances / AntimoniésRésistances / Antimoniés » 65 % de résistance / » 65 % de résistance / IndeInde

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESAmphotéricine BAmphotéricine B

Amphotéricine BAmphotéricine B (Coût 60 Dollars US)(Coût 60 Dollars US) Antibiotique polygéniqueAntibiotique polygénique «« 11èreère intention en zone de Résistance / Antimoniésintention en zone de Résistance / Antimoniés »»

Fungizone*Fungizone* 0,5 à 1,5 mg/kg/jour : perfusions IV Lentes (sérum glucosé, en 2 à 6 heures)0,5 à 1,5 mg/kg/jour : perfusions IV Lentes (sérum glucosé, en 2 à 6 heures) Environ 3 semaines au minimumEnviron 3 semaines au minimum

ContreContre--indications indications hypersensibilité / Amphotéricine Bhypersensibilité / Amphotéricine Binsuffisance rénaleinsuffisance rénale

Effets Effets IndésirablesIndésirables FièvreFièvre FrissonsFrissons

ToxicitéToxicité Insufisance RénaleInsufisance Rénale Forte NéphrotoxicitéForte Néphrotoxicité HypokaliémieHypokaliémie AnémieAnémie

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESFormulations lipidiques de Formulations lipidiques de

l’Amphotéricine Bl’Amphotéricine B

Ambisome Ambisome : «: « Efficacité et ToléranceEfficacité et Tolérance »» Rares cas de réactions anaphylactoïde (Rares cas de réactions anaphylactoïde (Coût 1500 dollars USCoût 1500 dollars US)) «« Contre indicationContre indication » Hypersensibilité connue / Amphotéricine B» Hypersensibilité connue / Amphotéricine B Dose cumulative de Dose cumulative de 18 à 24 mg / kg18 à 24 mg / kg en en 6 perfusions6 perfusions. IV en 30 à 60 . IV en 30 à 60

minutesminutes Une perfusion / jour / Une perfusion / jour / cinq jours consécutifscinq jours consécutifs : 4 mg/kg: 4 mg/kg Une Une sixième perfusionsixième perfusion le 10le 10èmeème jour chez l’enfant et le sujet Immunojour chez l’enfant et le sujet Immuno--

compétentcompétent ImmunoImmuno--déprimé : jusqu’à 40 mg/kg (répartis sur 10 à 20 jours consécutifs)déprimé : jusqu’à 40 mg/kg (répartis sur 10 à 20 jours consécutifs)

Effets secondaires «Effets secondaires « raresrares »» Insuffisance RénaleInsuffisance Rénale CardiovasculairesCardiovasculaires Allergies…Allergies… CytopéniesCytopénies Bronchospasmes, œdème pulmonaire…Bronchospasmes, œdème pulmonaire…

Intérêt : Pays économiquement fortIntérêt : Pays économiquement fort EuropeEurope, France…, France…

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUESMiltéfosineMiltéfosine :Alkylphospholipide :Alkylphospholipide

(Coût 150 Dollars US)(Coût 150 Dollars US)

IMPAVIDO*IMPAVIDO* : voie orale: voie orale 100 mg/jour pour poids > 25 kg 100 mg/jour pour poids > 25 kg 4 semaines4 semaines 50 mg/jour pour poids < 25 kg50 mg/jour pour poids < 25 kg

TératogénicitéTératogénicité «« Toxicité digestiveToxicité digestive »» Longue demiLongue demi--vie et faible indice thérapeutique. vie et faible indice thérapeutique.

«« Résistance en MonothérapieRésistance en Monothérapie »…»…

SITUATIONS A PRIVILEGIER POUR SITUATIONS A PRIVILEGIER POUR PREVENIR LA RESISTANCE AUX ANTIPREVENIR LA RESISTANCE AUX ANTI--

LEISHMANIENSLEISHMANIENS

Foyer de LV anthroponotique à L. Foyer de LV anthroponotique à L. DonovaniDonovani, à forte utilisation médicamenteuse , à forte utilisation médicamenteuse (Inde, Soudan)(Inde, Soudan)

LV à L. Infantum des drogués LV à L. Infantum des drogués intraveineuxintraveineux

Foyers à LV zoonotique à L. Foyers à LV zoonotique à L. InfantumInfantum ou ou traitement intensif de la leishamniose traitement intensif de la leishamniose caninecanine

Etudes / Association de deux Etudes / Association de deux médicaments pour prévenir médicaments pour prévenir l’apparition de Résistances dans l’apparition de Résistances dans les foyers les foyers anthroponotiquesanthroponotiques……

19/10/2010

11

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Associations médicamenteusesAssociations médicamenteuses Avantages recherchésAvantages recherchés

Traitements courtsTraitements courts Meilleure efficacité avec moins d’effets secondairesMeilleure efficacité avec moins d’effets secondaires Prévention d’apparition des résistancesPrévention d’apparition des résistances

Quels produits ?Quels produits ? Action en synergie / additionAction en synergie / addition Complément pharmacocinétiqueComplément pharmacocinétique Différence pharmacodynamique ‘demiDifférence pharmacodynamique ‘demi--vie)vie) Sécurité, utilisation large possible, coût réaliste,…Sécurité, utilisation large possible, coût réaliste,…

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Associations médicamenteusesAssociations médicamenteuses

Quels produits ?Quels produits ?

AmBisomeAmBisome®® + Miltéfosine+ Miltéfosine AmBisomeAmBisome®® + Paromomycine+ Paromomycine Miltéfosine + ParomomycineMiltéfosine + Paromomycine Antimoniés + Paromomycine (MSF Hollande)Antimoniés + Paromomycine (MSF Hollande)

THERAPEUTIQUES SYNTHESETHERAPEUTIQUES SYNTHESE

LV / InfantumLV / Infantum. «. « Bassin MéditerranéenBassin Méditerranéen »» FranceFrance «« AmbisomeAmbisome »»

«« En théorie : traitement réservé aux cas de Résistance En théorie : traitement réservé aux cas de Résistance ou d’Intolérance aux Antimoniésou d’Intolérance aux Antimoniés »…»…

Rapport Rapport Risque / efficacitéRisque / efficacitéCoût / bénéficeCoût / bénéfice

Très favorableTrès favorable

Indication de 1Indication de 1èreère intentionintention

THERAPEUTIQUES SYNTHESETHERAPEUTIQUES SYNTHESE

LV DonovaniLV Donovani

Dérivés AntimoniesDérivés Antimonies : Pierre Angulaire du traitement, hors : Pierre Angulaire du traitement, hors zones de Résistance : Inde, Soudan…zones de Résistance : Inde, Soudan…

Amphotéricine BAmphotéricine B en 1en 1èreère intention en «intention en « zones de zones de résistancerésistance »»… …

MiltefosineMiltefosine : alternative ? (commercialisé en Inde…, : alternative ? (commercialisé en Inde…, Associations Thérapeutiques ?)Associations Thérapeutiques ?)

THERAPEUTIQUES SYNTHESETHERAPEUTIQUES SYNTHESELV / VIHLV / VIH

Traitement d’attaqueTraitement d’attaque : : ambisomeambisome

Prophylaxie secondaireProphylaxie secondaire / récidive/ récidive Perfusion IV Perfusion IV AbelcetAbelcet : 3 mg/kg/jour pendant 21 jours : 3 mg/kg/jour pendant 21 jours

(Amphotéricine B en complexe lipidique)(Amphotéricine B en complexe lipidique)

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Deux Leishmanioses viscéralesDeux Leishmanioses viscérales L. InfantumL. InfantumL. DonovaniL. Donovani

Bassin MéditerranéenBassin Méditerranéen «« LV InfantumLV Infantum » : Peu d’incidence / Santé Publique» : Peu d’incidence / Santé Publique CoCo--infection VIHinfection VIH

Enjeu médical individuel et collectif / «Enjeu médical individuel et collectif / « LV DonovaniLV Donovani »» Inde, Soudan, Ethiopie, Brésil…Inde, Soudan, Ethiopie, Brésil… Coûts Coûts thérapeutiquesthérapeutiques RésistanceRésistance / LV Anthroponotiques/ LV Anthroponotiques

Lutte antiLutte anti--vectoriellevectorielle Moustiquaires imprégnés / PyréthrinoïdesMoustiquaires imprégnés / Pyréthrinoïdes Vêtements protecteursVêtements protecteurs Répulsifs (DEET 50 %)Répulsifs (DEET 50 %) Insecticides rémanents / DomicileInsecticides rémanents / Domicile

Recherche / vaccins…Recherche / vaccins…