!ANOMALIES DE BILAN DU SODIUM

Déshydratation EC BILAN SODÉ NÉGATIF

Perte iso-osmotique => DEC pure => Osm et Na N

Compartimts liquidiens : 20/40/60 • EC = 20 % • IC = 40 % • Eau totale = 60 %

Pertes sodées

• EXTRArénales (Na U < 20) : • Dig :

• Vomissements, diarrhées • Cutanée :

• Exsudation (brûlure, bulles) • Anomalie sueur (mucoviscidose) !

• RÉNALES (Na U > 20) : • Néphropathies :

• Levée d’obstacle • Reprise de diurèse après NTA • N interstitielles

• Défaut réabsorption tubulaire : • Polyurie osmotique • Diabète • Hypercalcémie • Diurétiques • ISA • Mannitol !

• 3e secteur : • Péritonites • Occlusion • PA • Rhabdomyolyse

Osmolalité plasmatique • N = 285 mosm/kg • Osm = Na x 2 + glycémie (mmol/L)

PEC symptomatique

• NaCl isotonique (9°/oo) : • 1kg de poids = 1L de NaCl à 9g/L !

• 50% déficit corrigé en 6h !• Adaptation à la fonction cardiaque !! !• Surveillance :

• TA, FC • Diurèse • OAP ++

Hémoconcentration

• Hyperprotidémie > 75 g/L • Hématocrite > 50% • IRA fonctionnelle • Alcalose métabolique de contraction

Signes cliniques

• HYPOTA, TACHYCARDIE • PERTE DE POIDS • PLI CUTANÉ • Hypotonie des globes occulaires • Soif

Évaluation des compartiments • EC : poids, FC, TA, Hte, protides • IC : osmolalité => Na ++

Diagnostic étiologique

• Extra-rénales : • Oligurie < 400ml/24h • Na U effondrée :

• Na/K U < 1 • NaU < 20

• Urines concentrées : • Urée U/P > 10 • Créat U/P > 30 • Créat/urée P > 100 • Osm U > 500 !!

• Rénales : • Diurèse N • Na U élevée :

• Na/K U > 1 • NaU > 20

• Urines non concentrées • Urée U/P < 10 • Créat U/P < 30 • Créat/urée P < 100

Étiologies • 3 causes les + fréquentes :

• Insuffisance cardiaque • Cirrhose • SN !!

• Autres : • GNA • IRA et IRC qd apports sel > capacité

excrétion • Dénutrition sévère • Entéropathies exsudatives • Grossesse • VD

Physiopathologie

• Hypoprotidémie = baisse P onco : • IHC • Cachexie • Fuite digestive ou rénale !

• Augmentation P hydrostatique : • Insuffisance cardiaque • Rétention sodée rénale !

• HYPOVOLEMIE EFFICACE +++

Diagnostic clinique ++

• Oedèmes • +/- anasarque • Prise de poids • Surcharge : HTA, OAP

PEC

• RESTRICTION SODÉE +++ !!• DIURÉTIQUES :

• De l’anse • Thiazidiques :

• durée d’action + longue • Epargneurs de K+

Hyperhydratation EC Oedèmes ++

BILAN SODÉ POSITIF = rétention iso-osmotique

Déshydratation IC Hyperosmolalité ++

Bilan hydrique négatif => Hypernatrémie

Physiopathologie

• ADH régulée par : • Osmolalité plasmatique • Volume plasmatique !

• Soif inopérante : • Anomalie centres de la soif ou osmo-

récepteurs hypothalamiques • Perte d’eau :

• Baisse ADH = central • Baisse sensibilité rénale ADH

Signes cliniques

• Soif ++++ • Sécheresse des muqueuses • PUPD si cause rénale +++ !• Troubles neuro = GRAVITÉ :

• Confusion • Troubles cs, coma • Convulsions

Diabète insipide = PUPD +++ • Épreuve de RESTRICTION HYDRIQUE :

• HOSPIT, surveillance médicale • Osm U NON augmentée • Test ADH (MINIRIN) !

• CENTRAL => positif = post-hypophyse • Trauma hypophysaire • Post-op (adénome hypophysaire) • Ischémie (Synd de Sheehan) • Néoplasie cérébrale • Granulome hypophysaire :

• Sarcoïdose • Histiocytose

• Infection : méningite, ME • Idiopathique !!

• NÉPHROGÉNIQUE => négatif = rein • Acquis

• Hypercalcémie • Levée d’obstacle

• Médicamenteux : • Diurétiques • Lithuim • Amphotéricine B

• IRC : • N. interstitielle • Amylose • Sjögren

Signes bio • Posm > 300 mosm/L • Na > 145 mM

!

PEC sympto !• Vitesse de correction :

• 1 mEq/L/h jusqu’à 145 mM • 10 mM/j !

• RISQUE = OEDÈME CÉRÉBRAL +++++ !• Déficit en eau :

• 60 % x poids x ([Natrémie/140] – 1)

!

Hyperhydratation IC Hypo-osmolalité +++

Bilan hydrique positif => Hyponatrémie

Physiopathologie

• Capacité maximale rénale : • 900 mosm apports = 15 L éliminés !

• Hypo-osmolalité : • Capacité rénale dépassée • Pouvoir de dilution altérée :

• IR • Hypersécrétion ADH

Signes cliniques • Absence de soif • +/- dégout de l’eau !• Troubles neuro =

• Oedème cérébral +++

Sécrétion inappropriée d’ADH

• Sécretion hypothalamique : • SNC • Pulmonaires :

• PNP • DRA • BK, cancers, asthme... • PEEP

• Synd nauséeux importants • Médicaments +++ :

• ISRS (fluoxétine ++) • Carbamazépine

• Post-op !• Sécrétion néoplasique ectopique :

• CBPC +++ • K prostate, CCR • Lymphome !

• Endocrinopathies : • Hypothyroïdie • ISC • HyperPRL +++ !

• Médicaments : potentialisent ADH : • Sulfamides hypo • Théophylline !

• Apport exogène d’ADH ou analogues : • DDAVP (desmopressine) • Ocytocine

Signes bio • Posm < 270 mosm/kg • Na < 135 mM

FAUSSES hypoNa = osm N ou augmentée • Hyperglycémie +++ • Hyperprotidémie • Hypertriglycéridémie • Mannitol, éthylène glycol, éthanol, méthanol…

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Calcul déficit / gain hydrique • DEC :

• Déficit EC = 20% x Poids x (Hte - 0,45)/0,45 !• DIC :

• Déficit en eau = 60% x Poids x (Na - 140)/140 !• HIC :

• Excès d’eau = 60% x Poids x (Na - 140)/140 !!• Déficit en sodium = (0,6 x poids N x 140) – (0,6 x poids actuel x Na actuelle)

PEC sympto

• Vitesse de correction : • 1 mEq/L/h !

• RISQUE = myélinolyse centro-pontine !• Excès en Eau =

• 60 % x poids x ([Na /140] – 1)

Physio

Régulation stock de Na !• Apports en sel !• Aldostérone :

• Réabsorption au niveau tubulaire • Diminution perfusion rénale :

• Hypovolémie • Bas débit cardiaque • voire sténose artères rénales

Régulation stock d’eau

• Soif si hyperNa ou hypovolémie !• ADH :

• Réabsorption d’eau libre en tubulaire • Hyperosmolalité plasmatique :

• HyperNA ++

Na • Osmolalité :

• Toutes les molécules mesurées présentes ds 1 kg d’eau

• IC = EC • Tout chgt entraîne des mvts d’eau !

• Osmolarité : • Toutes les molécules mesurées présentes ds

1L d’eau !• Osmolalité efficace :

• Ttes les molécules qui ne diffusent pas librement ds 1 L d’eau (= pas de prise en compte de l’urée)

ADH

• Capacité dilution urines = 20-1200 mosm/kg !• Stimuli non osmotiques :

• Hhypovolémie • DL • Nausées • Morphiniques !

• Apports hypotoniques / SIADH = hypoNa !• Hypertonie EC => diminution volume cellulaire !• Hypotonie EC => augmentation volume

cellulaire

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