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Hommes Femmes

Etude prothèse de hanche

À quelques exceptions près, des progrès notables ont été réalisés au niveau de la durée de séjour, des taux de transfusion et du recours aux soins intensifs pour les patients opérés de PTH. La sur-vie des PTH s’améliore également.

Accoucher en Belgique

La moyenne nationale du taux de césariennes (20,3 %) se situe à plus de 5 % au-dessus du taux maximal accepté par l’OMS, notamment 15 %.On observe une variation très importante entre institutions.

42 % de membres flamands de la MC ne sont pas satisfaits de leur sommeil. Avec le projet de santé "Slaapwel" (Bien dormir), les mutualités chrétiennes flamandes souhaite aider la population en vue d’un sommeil meilleur et plus sain. La MC concrétise ainsi sa mission en tant que guide de santé.

Traité transatlantique (TTIP)

Transport des malades : un secteur à ne pas négligerLes mécanismes actuels assurant le droit de tous les citoyens belges et euro-péens à un accès à la santé de qualité ne peuvent être remis en cause. C’est le message que les mutualités portent auprès des respon-sables politiques.

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Pyramide des âges des utilisateurs de transports urgents (via «112»), en 2014

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MC-InformationsAnalyses et points de vuePériodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Source : ANMC (DWH), année de prestation 2014

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De plus en plus de membres se faire soigner prennent contact avec la mutualité afin de savoir où ils peuvent bénéficier des meilleurs soins pour l’affection dont ils sont atteints. En effet, la mutualité ne doit pas se contenter de proposer des soins accessibles, solidaires et rentables, elle doit également favoriser la qualité des soins et le suivi. À titre d’exemples, citons la publication récente des volumes d’interventions chirurgicales dans le domaine du cancer de l’œsophage et du pancréas qui a suscité de nombreuses réactions positives. Les généralistes et autres médecins nous contactent également afin d’obtenir de telles informations. Au vu de nombreuses études que la MC réalise elle-même ou, de plus en plus souvent, en collaboration avec l’agence intermutualiste (AIM), il apparaît qu’il subsiste pour de nombreuses affections une variabilité considérable en termes de soins et de résultats. Telles sont également les constatations du centre d’expertise KCE et d’autres études internationales. À la demande formelle de nos membres et dans un souci de transparence, nous veillerons de plus en plus souvent à ce que les données de chaque établissement de soins soient publiées.

Dans ce numéro, nous vous proposons à nouveau un certain nombre d’études qui se concentrent sur la qualité des soins. La première est une étude de l’IAM, qui est donc basée sur les données de toutes les mutualités, et qui porte sur les accouchements en Belgique entre 2008 et 2012. Un aspect surprenant est la nette différence observée en termes de césariennes, qui varient entre 10 et 30 % des accouchements en fonction de l’hôpital. Cette différence ne peut s’expliquer de façon concluante par les caractéristiques des patients dont dispose l’AIM telles que les différences d’âge, de comorbidité, de grossesse à risque ou de tarif préférentiel (personnes socialement défavorisées). Bien entendu, ces données pourraient être améliorées davantage si nous disposions de données cliniques.

Une autre étude porte sur les prévisions en termes de prothèses de la hanche. 15 ans après notre première publication MC, des progrès semblent avoir été réalisés en ce qui concerne la durée d’hospitalisation, le taux de transfusion, la durée du séjour en soins intensifs et le degré de survie des prothèses. Néanmoins, nous observons encore des différences considérables entre les hôpitaux. La concentration des révisions (remplacement de la prothèse) est une approche dont il faut débattre. Nous examinerons les résultats par hôpital dans un prochain numéro.

Afin d’évaluer la qualité, l’un des éléments essentiels consiste à interroger le patient sur les résultats du traitement et les expériences vécues lors du traitement. Cet aspect fera l’objet

d’études de plus en plus approfondies. Nous parlons ici des évaluations PROM (patient related outcome measurement) et PREM (patient related experience measurement). De même, les données des membres relatives à d’importants facteurs déterminants de la santé tels que l’alimentation, l’exercice physique, le stress ou le sommeil constituent des informations primordiales pour améliorer la santé et y adapter la prévention. Une enquête réalisée par la MC auprès d’un échantillon représentatif de 3 297 Flamands nous apprend que, en termes de sommeil, il reste beaucoup à faire. 42 % des personnes interrogées ne sont pas satisfaites de leur sommeil. La MC tente de remédier à ce problème par le biais de l’action « dormez sur vos deux oreilles ».

La qualité des soins est également liée à la qualité de vie. Ainsi, de nombreuses personnes préfèrent se faire soigner chez elles ou du moins se rendre le moins possible à l’hôpital. Lorsque toutefois le séjour en hôpital est indispensable, le patient doit parfois recourir au transport en ambulance ou à un mode de transport adapté lorsqu’il ne peut pas se déplacer lui-même. Le secteur du transport en ambulance comprend le transport urgent, le transport non urgent et le transport spécial. Il s’agit d’un secteur dans le cadre duquel 40 % des patients sont pris en charge par les assurances complémentaires des mutualités. Un secteur qui devrait encore croître à l’avenir en raison du vieillissement de la population et de la nécessité d’une centralisation des soins rares et complexes. Un des articles de ce numéro décrit les défis pour l’avenir. L’organisation, dans le cadre de laquelle des compétences sont attribuées aux autorités fédérales et régionales, est assez complexe. C’est pourquoi nous avons créé une fiche destinée à fournir des informations sur le secteur du transport des malades.

Pour garantir des soins de qualité, accessibles et rentables au sein de notre système de sécurité sociale, nous devons pouvoir compter sur un cadre légal qui permette de réaliser cet objectif. Le dernier article est donc une analyse des dangers potentiels que pose le futur accord commercial négocié entre les États-Unis et l’UE, mieux connu sous le nom TTIP (Transatlantic Trade and Investment Partnership – Partenariat transatlantique de commerce et d’investissement). Les services d’intérêt général et la sécurité sociale n’ont pas leur place dans les accords commerciaux, qui sont guidés par le bénéfice, la publicité, la protection des produits et le manque de transparence.

Dr. Michiel Callens

Directeur R&D

Éditorial

2 MC-Informations 261 • septembre 2015

Etude AIM

Accoucher en BelgiqueAnalyse des données 2008-2012 Naïma Regueras (ANMC-R&D), Joeri Guillaume (UNMS), Tonio Di Zinno (UNMS), Ann Ceupens (MLOZ) – Agence Intermutualiste

Résumé

Chaque année, plus de 120.000 naissances ont lieu sur le territoire belge dont un cinquième par césarienne. Cependant, cette proportion varie fortement d’une maternité à l’autre allant parfois du simple au presque triple (de 11,1 % à 30,4 %). Dès lors, quels éléments peuvent justifier un tel écart ? L’Agence intermutualiste (AIM) a tout d’abord tenté de mettre en évidence une relation entre le profil de risque de la future maman et le type d’accouchement (par voie basse ou césarienne) en exploitant au maximum le caractère individuel et longitudinal de ses données (données exhaustives pour les années 2008 à 2012) sans résultats probants. A l’opposé, il ressort des résultats qu’à tout le moins la maternité, sinon le prestataire individuel, semble jouer le rôle principal quant au choix du type d’accouchement. Bien que pour la plupart des maternités le taux de césariennes soit toujours plus élevé pour les grossesses à risque, celui-ci continue de varier fortement entre les institutions et ce malgré la tentative d’homogénéisation du profil des futures mamans.

Tout ceci n’est évidemment pas sans conséquence pour le budget de l’assurance maladie et le portefeuille des patientes. En effet, d’après les données de facturation de la Mutualité chrétienne, un séjour pour accouchement par voie basse coûte en moyenne 3 673 euros (dont 2 695 euros à charge de l’AMI) contre 4 705 euros (dont 3 360 euros à charge de l’AMI) pour un accouchement par césarienne.

Mots-clés : césarienne, grossesse à risque, dépenses pour un accouchement, accouchement

1. Introduction

Chaque année, plus de 120 000 naissances ont lieu sur le territoire belge et sont enregistrées dans les données de facturation des organismes assureurs. Le suivi et la prise en charge de cet heureux évènement sollicitent une partie importante de notre système de santé puisque tout au long de la grossesse d’abord et ensuite lors de l’accouchement et les semaines qui suivent la sortie de l’hôpital, un nombre important de prestataires de soins vont se succéder pour assurer le suivi de ces nouvelles mères et de leurs enfants.

Depuis plus de deux ans, l’Agence Intermutualiste (AIM) s’est lancée dans un projet ambitieux, réaliser un état des lieux du suivi prénatal, des accouchements et du suivi postnatal en Belgique. Ce projet, baptisé « Trajet naissance », a été divisé en trois sous-projets auxquels se rapportent trois rapports distincts : Le suivi prénatal en Belgique en 2010 publié en juin 20131, un rapport sur les accouchements publié en juin 2014 et un troisième rapport à paraître sur le suivi postnatal.

1 Le suivi prénatal en Belgique en 2010. Comparaison avec les résultats 2005., AIM, juin 2013.

3MC-Informations 261 • septembre 2015

L’objectif de cet article est donc de présenter les résultats de ce deuxième rapport qui se concentre principalement sur la pratique de la césarienne dans les différentes maternités du pays. En effet, en Belgique des écarts importants sont observés entre les maternités. Ces résultats seront ensuite complétés par des données MC portant sur le coût, pour l’assurance maladie et les patientes, d’un accouchement.

2. Données utilisées

Les résultats repris dans ce rapport se basent sur les données nationales concernant les femmes ayant accouché en Belgique entre 2008 et 2012. Ces données ont été collectées et analysées par l’AIM et englobent 117 074 accouchements en 2008, 177 245 en 2009, 118 264 en 2010, 117 855 en 2011 et 117 575 en 2012 en milieu hospitalier facturés aux organismes assureurs pour lesquels les dates de début et de fin de séjour étaient connues. Ces accouchements peuvent avoir été réalisés aussi bien par un gynécologue que par une accoucheuse ou par un médecin, bien que la grande majorité soit attestée par un gynécologue. La distinction entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne se fait en fonction du code de nomenclature attesté le jour de l’accouchement. Les bases de données de l’AIM contiennent, pour chaque accouchement, le numéro de l’institution et du prestataire ayant attesté le code d’accouchement. Les résultats individuels ont dès lors été agrégés à ces deux niveaux afin de rendre compte de la variabilité des taux de césariennes entre institutions mais aussi entre prestataires au sein d’un même hôpital. Afin de garantir le respect de la législation sur la protection de la vie privée, les numéro INAMI des prestataires ont été codés. La première version du rapport AIM portait uniquement sur les données allant de 2008 à 2011. Il a ensuite été mis à jour, en grande partie, avec les données de 2012.

Les données sont issues de la base de données BD HOSP2 de l’AIM concernant les hospitalisations des personnes couvertes par l’assurance obligatoire des soins de santé pour les années allant de 2008 à 2012. Les données intermutualistes contiennent en effet des renseignements détaillés sur la consommation de soins de santé des membres des sept organismes assureurs belges à l’exception des bénéficiaires de conventions internationales. Les personnes n’étant pas affiliées à un de ces sept organismes assureurs (sans papiers, fonctionnaires européens, Sécurité sociale d’outre-mer (OSSOM), AMU…) ne sont donc pas repris dans les bases de données de l’AIM. En Belgique, un peu moins de 1 % de la population belge (0,97 %) n’était affilié à aucune mutualité en 2010.

Ces résultats ont ensuite été complétés par des données MC portant sur les dépenses, pour l’assurance maladie et les patientes, liées à un accouchement. Les résultats portent ici uniquement sur les femmes ayant accouché en 2012 et affiliées à la Mutualité chrétienne. Les coûts analysés sont tous ceux enregistrés entre la date d’admission à la maternité et le jour de la sortie.

3. Objectifs du rapport AIM

L’objectif du rapport AIM était double :

a) Tenter de mettre en évidence une relation entre le profil de risque de la future maman et le type d’accouchement (par voie basse ou césarienne) en exploitant au maximum le caractère individuel et longitudinal des données disponibles à l’AIM.

b) Ensuite, de comparer les résultats de cette série exhaustive 2008-2012 avec les conclusions du rapport AIM de 2005 relatif aux taux de césariennes3 observé en 2002, en particulier la constatation finale : « Il existe d’importantes variations géographiques du taux de césarienne.[…] Aucun facteur explicatif ne s’impose à l’évidence. L’explication la plus plausible ne se situe pas au niveau de la population mais bien au niveau des hôpitaux […]. Les raisons de cette pratique différente devraient être investiguées ultérieurement, par exemple par l’usage d’un audit et/ou de discussions entre pairs. »4.

Bien que nous disposions de données exhaustives sur les accouchements sur la période 2008-2012, données couplées à certains antécédents médicaux des futures mamans, nous focaliserons notre analyse, pour des raisons de lisibilité, sur les résultats obtenus pour l’année 2012 complétés, si nécessaire, par des informations en termes de volume d’activité par institution et par prestataire sur la période 2008-2012.

Si l’AIM se limite, dans son rapport, à un pur descriptif de la situation observée, elle intègre une grande nouveauté : l’unité d’observation est désormais l’institution dans laquelle l’accouchement a eu lieu et non plus la province du domicile de la maman (cf. rapport 2005 - données 2002). Si cela représente une avancée significative, les résultats présentés dans ce rapport montrent que pour pouvoir expliquer la variabilité observée des taux de césariennes, l’institution comme unité d’observation se heurte également à certaines limites d’interprétation importantes. En effet, le prestataire individuel comme unité d’observation reste la piste la plus intéressante

2 Depuis le 1er janvier 2014, cette base de données a été intégrée dans la BD GZSS structurelle, reprenant le suivi longitudinal de la consommation de soins de santé de tous les assurés sociaux depuis le 1er janvier 2014. Actuellemenent, la BD GZSS reprend la série 2006-2013.

3 Recours à la césarienne en Belgique : évolution générale et disparités, AIM, novembre 20054 Recours à la césarienne en Belgique : évolution générale et disparités, AIM, novembre 2005, p. 17, point 6.


mais nous nous retrouvons ici contraints par les limites imposées par la législation relative à la protection de la vie privée.

A terme et après validation, voire enrichissement de ces données par des informations apportées par les prestataires concernés, l’AIM a l’ambition de publier des indicateurs par institution basés sur cette méthodologie et les résultats produits. Ces indicateurs seront mis à jour régulièrement, sur son site Atlas AIM5 de manière à offrir aux professionnels du secteur, mais également au grand public, une source d’information stable et robuste en la matière.

4. Structure des résultats

Le rapport de l’AIM présente les taux de césariennes par institution observés sur la période 2008-2012. Ces données ‘brutes’ – taux de césariennes pour le total annuel des accouchements réalisés dans la maternité – seront ensuite croisées avec les données concernant le profil de risque de la future mère et des données concernant le profil des institutions et/ou des prestataires. Les chiffres seront donc présentés :

1. En fonction des caractéristiques personnelles des bénéficiaires qui déterminent une grossesse à risque tels que définis par le rapport soins prénatals du KCE6, critères que l’AIM a tenté d’approcher sur base de données administratives (âge, bénéficiaire ou non de l’intervention majorée) et de consommation chronique de médicaments7 (définition « ex-ante » de la grossesse à risque) ;

2. En fonction de certaines prestations attestées le jour de l’accouchement, pouvant constituer une indication de problème médical lors de la grossesse et/ou l’accouchement (définition « ex-post » de la grossesse à risque) ;

3. En fonction du profil des institutions et/ou des prestataires individuels8.

En général, seule la situation la plus récente (2012) sera commentée. Puisque pour certaines institutions nous n’avons pas retrouvé une série complète 2008-2012 (fusions d’hôpitaux ou de sites) dans nos données, nous avons dès lors regroupé les données sur l’entité fusionnée connue à la date la plus récente (ou sur l’entité existante en 2012 avec laquelle nous estimons que l’entité ‘disparue’ peut être liée). En procédant de la sorte,

les résultats de 100 maternités observables sur la période entière de cinq ans ont pu être analysés. Le nombre total de maternités étant élevé, les tableaux principaux reprendront uniquement les résultats nationaux et les chiffres relatifs aux institutions situées en haut et en bas du classement. Les résultats exhaustifs sont disponibles dans le rapport publié sur le site de l’Agence Intermutualiste9.

5. Résultats globaux pour la période 2008-2012

Les résultats repris dans le tableau 1 classent les hôpitaux en fonction du volume d’accouchements et nous donnent un aperçu de la concentration de l’activité dans certaines maternités. On notera que pour l’ensemble des tableaux présenté dans cette section la colonne « Total général » indique toujours le nombre total d’accouchements enregistré pour chaque institution. Les constatations suivantes peuvent être formulées :

a) Les dix maternités les plus importantes, en termes de volume d’accouchements, prennent en charge 26% des naissances. Ce classement en termes de volume reste très stable à ses extrêmes sur l’ensemble de la période observée. Bien que toutes les naissances ayant eu lieu dans l’une des dix maternités de Bruxelles (dont quatre font partie du top-10 en termes de volumes) ne concernent pas exclusivement des mamans bruxelloises, les chiffres confirment la croissance démographique de la capitale ces dernières années. Le nombre de naissances passe de 12 330 en 2008 à 13 008 en 2012 (croissance de 5,2 %). Les dix maternités bruxelloises représentaient d’ailleurs 19,1 % du volume total d’accouchements en 2012 contre 18 % en 2008.

b) Les dix maternités produisant le moins d’activité, représentent à peine 2,5 % des accouchements tandis que la moitié des maternités se charge de moins de 25 % des accouchements.

5 www.aim-ima.be

6 ‘Recommandation nationale relative aux soins prénatals: Une base pour un itinéraire clinique de suivi de grossesses. ‘ Publication - KCE Reports 6B - Good Clinical Practice (GCP) - 2004

7 Cf. méthodologie appliquée dans Le suivi prénatal en Belgique en 2010. Comparaison avec les résultats 2005., AIM, juin 2013.8 Ces analyse se retrouvent en grande partie dans l’annexe du rapport publié par l’AIM.

9 http://www.nic-ima.be/En-route-vers-un-suivi-continu-du


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10 Il n’y que quatre maternités sur 100 qui en 2012 respectent la norme de 15%. En observant les résultats sur cinq ans, seule la maternité de Knokke réussit à rester cinq années de suite en dessous de la norme de 15%.

11 ‘ Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux.’ UNICEF, OMS, FNUAP, octobre 199712 Le rapport ‘2013 - Patterns of Maternity Care in English NHS Hospitals Joint RCOG & LSTM report and recommendations’ suggère que ‘no more than 20%

variation between hospitals with similar case mix can be considered random’.

13 ‘ Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux.’ UNICEF, OMS, FNUAP, octobre 1997, p.8114 Ibidem Page 17, point 6 : «Il existe d’importantes variations géographiques du taux de césariennes.[…] L’explication la plus plausible ne se situe pas au niveau

de la population, mais bien au niveau des hôpitaux […] »

Deux constatations générales peuvent être formulées :

1. La moyenne nationale du taux de césariennes (20,3 %) se situe à plus de 5 % au-dessus du taux maximal10 accepté par l’OMS11,

2. On observe une variation très importante entre institutions autour du taux moyen de césariennes en Belgique (plus ou moins 20 % au cours des cinq années observées). Ce taux de césariennes varie entre 30,4 % (plus de 50 % au-dessus de la moyenne belge) et 11,1 % soit moins de 2/3 de la moyenne nationale.12

Recommandation de l’OMS concernant les césa-riennes en proportion du total des naissances attendues13

À cause du risque que représente un recours abusif à la césarienne, cet indicateur est assorti à la fois d'un niveau minimum et d'un niveau maximum acceptables. Si le niveau minimum n'est pas atteint, c'est-à-dire si moins de 5 % des accouchements sont faits par césarienne, on pourra en conclure que les femmes qui auraient besoin d'une césarienne ne bénéficient pas de cette intervention. La priorité sera alors d'améliorer l'offre et l'exécution des césariennes faites à bon escient.

Si le niveau maximum de césariennes est dépassé, c’est-à-dire si plus de 15 % des accouchements se font par césarienne, on pourra en conclure que certaines césariennes sont faites inutilement. Il faudra alors encourager une surveillance au niveau local et dans les services pour empêcher l’exécution de césariennes inutiles.

Dès lors, quels éléments permettraient d’expliquer une telle variabilité du taux de césariennes entre institutions? Du tableau 3, qui présente les taux de césariennes au sein des hôpitaux universitaires, il ressort vraisemblablement que le caractère académique de l’institution ne semble pas influencer les résultats. En effet, la variation des taux de césariennes parmi les hôpitaux universitaires est également importante (plus de 30 % à l’UZ Antwerpen contre 17,2 % à Erasme à Bruxelles) et aucune tendance homogène ne se dégage (certains hôpitaux voient leur taux de césariennes diminuer et d’autres augmenter).

Le rapport publié par l’AIM en 200514, avance l’hypothèse selon laquelle les résultats regroupés sur base régionale « diluent » sans aucun doute les différences constatées dans les résultats présentés par institution. Cette hypothèse se confirme dans le tableau 4 donnant un aperçu de la situation observée au sein des hôpitaux bruxellois. On constate rapidement que la variation du taux de césariennes autour de la moyenne nationale est également importante au sein des maternités de la capitale.

Sur base des informations présentées dans les tableaux 3 et 4 ci-dessus, ainsi que sur la connaissance des réseaux (in)formels entre d’une part, le réseau de l’ULB / Iris et le réseau UCL d’autre part, une explication possible de la variation intrahospitalière à Bruxelles du taux de césariennes pourrait être le lieu de formation du prestataire.

Autre fait marquant, il ressort du tableau 5 que les évolutions du taux de césariennes au sein de chaque institution sont plus volatiles que l’évolution de la moyenne nationale. Tandis que cette dernière reste plutôt stable sur l’ensemble de la période d’observation, le taux de césariennes du Centre de Santé des Fagnes à Chimay a augmenté de 11 % entre 2008 et 2012. Au contraire, le taux de césariennes de l’Hôpital Sint Maria – Roos Koninging à Halle a diminué de 8,4 % pour atteindre en 2012 un niveau proche de celui de la moyenne nationale.


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6. Analyse approfondie des résultats 2012

La variabilité du taux de césariennes peut-elle être attribuée à l’évolution des facteurs de risque au sein de la patientèle de chaque institution ? Sinon, quels autres facteurs pourraient expliquer la variabilité de ces taux entre les institutions ? C’est ce que nous allons tenter de voir dans cette partie.

Dans cette section, nous tenterons donc d’expliquer cette variabilité en la mettant en relation avec les caractéristiques sociodémographiques des patientes, en particulier les éléments qui caractérisent une grossesse à risque. Une grossesse à risque est définie dans le rapport de l’AIM de deux manières différentes : grossesse à risque définie « ex ante » et une définition « ex-post ».

La définition « ex-ante » de la grossesse à risque est basée sur des données individuelles actuelles (ou passées) de la patiente : l’âge, le droit à l’intervention majorée et la comorbidité durant la grossesse15 (définie par la consommation de certaines catégories de médicaments durant la grossesse). Quant à la détermination « ex post » de la grossesse à risque elle a lieu au moment même de l’accouchement, et est déterminée/définie par le gynécologue par l’attestation du code 474526 ‘Présence effective dans la salle d’accouchement à la fin du travail et au moment de la naissance et prise en charge du nouveau-né en cas de grossesse à risque et sur prescription du médecin accoucheur, du médecin spécialiste en pédiatrie, par nouveau-né’.

Puisque ‘activée’ par un praticien, cette définition « ex-post » de grossesse à risque – et pouvant éventuellement donner lieu plus rapidement à un accouchement via césarienne - pourrait être considérée comme ayant un poids ‘médical / pathologique’ plus important qu’une détermination « ex ante » de la notion de grossesse à risque, purement basée sur des données non liées directement à la grossesse, mais dont les critères ont été déterminés et validés par le KCE. D’autre part, étant donné l’impact financier positif pour la maternité et/ou les prestataires concernés de l’attestation du code 474526, une éventuelle hypothèse d’optimisation des ressources via l’attestation de ce code n’est pas à exclure.16 En mettant ensemble les données de facturation et les données cliniques, il va de soi que l’interprétation de ces résultats serait structurellement affinée.

Outre les caractéristiques susmentionnées liées à la patiente ou à son accouchement (âge, statut BIM17, nombre de patientes de plus de 40 ans ou de moins de 16 ans, taux de patientes avec une comorbidité, quote-part des grossesses à risque parmi les accouchements réalisés, taux d’attestation du code 474526 – estimation d’une grossesse à risque par le gynécologue), la durée moyenne du séjour - globale et par type d’accouchement – est également présentée. Le tableau 6 ci-dessous, reprend donc les résultats 2012 des 20 maternités extrêmes en termes de taux de césariennes brut avec les différentes caractéristiques énumérées.

La durée de séjour est ici calculée entre le jour de l’accouchement (et non pas la date d’admission) et la date de sortie de l’hôpital. Ainsi, après un accouchement par voie basse, les patientes restent en moyenne 4,2 jours à l’hôpital contre 6,2 pour un accouchement par césarienne (4,6 jours tous types d’accouchements confondus). Ici aussi des variations importantes entre institutions peuvent être relevées. Avec un séjour moyen de 6,3 jours pour un accouchement par voie basse, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège se situe bien au-dessus de la moyenne nationale contrairement au CIU Ambroise Paré de Mons avec une moyenne de 3,2 jours. En ce qui concerne les accouchements par césarienne, la variabilité est encore plus importante allant par exemple de 10,8 jours en moyenne à la clinique Jan Yperman à Ypres à 4,4 jours en moyenne au centre hospitalier de Dinant.

D’autre part, le tableau nous montre également qu’il n’y a, a priori, pas de tendance globale pouvant expliquer la variation de taux de césariennes entre les institutions. Par rapport aux moyennes nationales et entre institutions, hormis l’âge moyen – explication biologique naturelle – les autres indicateurs personnels varient fortement entre institutions.

15 Cf. méthodologie appliquée dans Le suivi prénatal en Belgique en 2010. Comparaison avec les résultats 2005., AIM, juin 2013. En particulier nous considérons comme traitement ‘chronique’ tout médicament délivré qui sur la période de grossesse complète représente plus de 90 DDD, soit 3 mois de thérapie. Pour faire la distinction entre diabète ‘chronique’ et ‘de grossesse’, nous observons également la délivrance éventuelle d’insuline l’année précédant la grossesse.

16 Une étude de 1998 des Mutualités Libres publiée dans Fax Medica faisait état d’une attestation de ce code dans 96 % des accouchements via césarienne et dans 98% des accouchements par voie vaginale aux CU Saint-Luc à Bruxelles, pour les membres des Mutualités Libres y ayant accouché en 1996 (316 accouchements). Conclusion des auteurs : « Comme il s’agit d’une interprétation médicale, il faudrait disposer de celle des responsables médecins des maternités considérées qui auraient à expliquer à leurs pairs comment plus de 90% des grossesses qu’ils suivent sont, médicalement parlant, des grossesses à risque ».

17 Contrairement à la population pensionnée, le statut BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée) au sein de la population active constitue un très bon ‘proxy’ de précarité financière et statut socio-économique faible.


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Pour chaque institution avec une caractéristique spécifique de patientèle et un taux élevé ou faible de césariennes, on retrouve une institution avec un taux de césariennes allant dans le sens inverse, mais présentant la même caractéristique de patientèle :

• Age moyen élevé : UZ Antwerpen (30,4 % de césariennes) et St-Luc à Bruxelles (27,9 %) vs Clinique Ste Anne / St-Remi à Bruxelles (16 %)

• % BIM élevé : Notre Dame de Grâce Gosselies (28,8% de césariennes) et la Clinique Louis Caty de Baudour (27,1 %) vs Algemene Klinik St Jan à Bruxelles (16,2 %) et la clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %)

• % Comorbidité élevé : St-Vincent Ste-Elisabeth Liège (27,8 %) et Notre-Dame de Grâce Gosselies (28,8 % ) vs CH Tubize-Nivelles (15,4 %)

• % global élevé de patientèle avec grossesse à risque : Notre-Dame de Grâce Gosselies (28,8 %) et la Clinique Louis Caty de Baudour (27,1 %) vs la clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %).

• Attestation du code 474526 : les hôpitaux du haut du classement attestent davantage ce code. Cependant, certains hôpitaux du bas du classement (taux de césariennes faible) attestent également ce code fréquemment (clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles ou AZ St-Dimpna Geel).

Les graphiques présentés ci-dessous permettent de mettre en évidence de manière claire le manque de relation entre ces variables et les taux de césariennes observés par institution. Une faible relation positive entre le taux de césariennes et le taux d’attestations du code 474526 apparaît à la figure 5. Cependant, à taux d’attestation comparable, le taux de césariennes peut varier du simple au double (par exemple : entre 15 % et plus de 30 % de césariennes pour des hôpitaux attestant le 474526 dans environ 30 % des cas).

Figure 1 : Pourcentage de césariennes et âge moyen

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Figure 3 : Pourcentage de césariennes et comorbidité

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Année de prestation 2012 – toutes institutions

Année de prestation 2012 – toutes institutions


Figure 5 : Taux de césariennes et attestations du code 474526

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7. Comparaison des taux de césariennes pour des groupes homogènes de patientes

Dans la section précédente, nous avons analysé le taux de césariennes global des institutions c'est à dire le taux de césariennes pour l’ensemble des accouchements réalisé dans chaque maternité. Nous avons ensuite tenté d’expliquer les variations observées en les mettant en relation avec les caractéristiques de la patientèle de chaque institution sans pouvoir tirer de conclusion univoque.

Dans cette section, nous avons été un pas plus loin et avons calculé le taux de césariennes pour deux groupes (plus) homogènes de patientes au sein de chaque institution. Les tableaux 7 et 8 présentent donc les extrêmes des taux de césariennes dans chaque maternité respectivement pour les femmes ayant eu une grossesse normale (tableau 7) et pour les femmes ayant eu une grossesse à risque définie « ex-ante » (tableau 8).

En effet, si la variation du taux de césariennes entre institutions est liée principalement aux caractéristiques de la patientèle traitée, une homogénéisation maximale de celle-ci en termes de caractéristiques (pseudo-)cliniques / épidémiologiques devrait mener à une homogénéisation du taux de césariennes par institution.

On observe que cinq maternités du top-10 du tableau 7 (grossesses normales) reviennent dans le top 10 du tableau 8 (grossesses à risque): UZ Antwerpen, CU St-Luc, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, AZ KULeuven et ZH St Trudo. Le pourcentage de césariennes dans ces hôpitaux est donc élevé que ce soit pour les grossesses à risque ou pour les grossesses considérées comme normales. Le profil de risque définit ex-ante ne semble donc pas influencer outre mesure la manière dont l’accouchement aura lieu.

A noter également que globalement, la facturation du code 474526 ne diffère pas fondamentalement en fonction que ce soit une grossesse normale (30,9 %) ou à risque (36,5 %), bien que la figure 5 semble quand même indiquer une légère corrélation. En particulier, les hôpitaux attestant beaucoup plus souvent ce code que la moyenne nationale le font apparemment de manière systématique – que ce soit pour les grossesses normales ou à risque, taux de césariennes élevé ou pas (UZ Gent, Cliniques de l’Europe à Bruxelles, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, CU St-Luc à Bruxelles, CHU Brugmann, CHU Charleroi …)

L’attestation du code 474526 reflète-t-elle dès lors correctement le profil de risque de la patiente ou constitue-t-elle un élément de la politique de facturation de l’hôpital/du prestataire? Est-ce un élément de sécurité contre les recours potentiels en

justice ? Existe-t-il un lien avec les clauses des assurances professionnelles? Sans données cliniques à disposition, l’AIM ne peut formuler une réponse univoque à cette question, d’où la nécessité d’une concertation entre tous les acteurs concernés.

Il ressort donc des résultats repris plus haut qu’à tout le moins la maternité, sinon le prestataire individuel, semble jouer le rôle principal quant au choix du type d’accouchement. Bien que pour la plupart des maternités le taux de césariennes soit toujours plus élevé pour les grossesses à risque, celui-ci continue de varier fortement entre les institutions et ce malgré notre tentative d’homogénéisation. Pour le groupe « grossesses normales », les taux de césariennes varient de 29,9 % à 9,9 %. Dans le groupe « grossesse à risque », la variation est encore plus grande puisque les taux de césariennes se situent entre 36,5 % et 11,4 % pour l’année 2012.

8. Impact du prestataire individuel ?

Les sections précédentes ont démontré qu’il n’existait, a priori, pas de liens significatifs entre les taux de césariennes observés et les caractéristiques considérées des patientes. Le choix de la maternité, voire du prestataire individuel, semble donc jouer un rôle déterminant quant au choix du type d’accouchement. La figure 6 reprend pour les 20 maternités présentant les plus importants volumes d’accouchements, les valeurs minimales et maximales ainsi que les quartiles 25 et 75, la moyenne et la médiane des taux de césariennes. A noter que, pour chaque maternité, n’ont été retenus que les prestataires ayant attesté plus de 50 accouchements au cours de l’année 2012. Cette dernière figure nous montre que la variation intra hospitalière du taux de césariennes est également importante, ce qui semble donc confirmer notre intuition : non seulement le choix de l’institution influence le type d’accouchement mais également (et peut-être de manière plus significative) le choix du prestataire. Cependant, l’analyse approfondie des résultats par prestataire individuel se heurte ici aux limites fixées par la législation sur la protection de la vie privée.


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Figure 6 : Variation intra hospitalière du taux de césariennes – pour les 20 maternités attestant les plus importants volumes d’accouchements (2012)

Pour les accouchements par césarienne, la moyenne nationale était de 6,2 jours dans les données AIM. Seuls les séjours allant de 1 à 10 jours maximum ont donc été retenus dans les données MC (plus de 95 % des cas). Les résultats reprennent l’ensemble des dépenses afférentes au séjour à l’hôpital (les frais de séjour, l’accouchement, les médicaments, les contacts avec les médecins, le matériel…). Attention, la répartition des résultats par région s’est faite ici sur base du domicile de la mère et non pas en fonction du lieu d’accouchement. Bien que la plupart des femmes accouchent dans la région dans laquelle elles habitent ce n’est pas toujours le cas.

9. Un accouchement combien ça coûte ?

Les résultats de l’étude menée par l’AIM ont ensuite été complétés par des données relatives aux dépenses liées à l’accouchement. Les données utilisées sont les données de facturation de la Mutualité Chrétienne uniquement et portent sur la même année 2012. Les résultats englobent les dépenses relatives à l’ensemble du séjour à la maternité (du jour de l’admission au jour de sortie). Cette année-là, plus de 36.000 accouchements par voie basse et 8.000 césariennes ont été enregistrés dans les données MC.

Les figures 7 et 8 reprennent la répartition des dépenses pour un accouchement par voie basse et par césarienne pour diffé- rents groupes de patientes. Afin de cibler les séjours « normaux » après un accouchement par voie basse, seuls ont été retenus les séjours d’une durée allant de 1 à 7 jours maximum (en effet, la moyenne nationale est de 4,2 jours dans les données AIM et plus de 95 % des séjours après un accouchement par voie basse dans les données MC se trouvaient dans cette tranche).

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P75 max médianemoyenne min P25


Figure 7 : Répartition des dépenses (en euros) pour un séjour à l’hôpital suite à un accouchement par voie basse (données MC 2012).

Figure 8 : Répartition des dépenses (en euros) pour un séjour à l’hôpital suite à un accouchement par césarienne (données MC 2012).

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Total non BIM BIM Flandres Wallonie Bruxelles

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Suppléments

Ticket modérateur

Dépenses AMI

Total non BIM BIM Flandres Wallonie Bruxelles

En moyenne, un séjour pour un accouchement par voie basse coûte au total 3 673 euros contre 4 705 euros pour un accouchement par césarienne (remboursements assurance obligatoire + ticket modérateur + suppléments). Quel que soit le profil des patientes, les dépenses liées à un accouchement par césarienne sont systématiquement plus élevées que pour les accouchements par voie basse. La durée de séjour, en moyenne plus longue pour les césariennes, explique certainement une grande partie de cette différence. La plus grande partie de ces dépenses est supportée par l’assurance maladie et, que ce soit pour les accouchements par voie basse ou les césariennes, le coût à charge du patient (ticket modérateur et suppléments) est toujours plus faible pour les bénéficiaires de l’intervention

majorée (273 euros en moyenne pour un accouchement par voie basse et 431 pour une césarienne) que pour les femmes n’en bénéficiant pas (1.046 euros pour un accouchement par voie basse et 1 444 euros pour une césarienne).

En ce qui concerne les résultats par région, la réputation des hôpitaux bruxellois se confirme. Un accouchement par voie basse y coûte en moyenne 3 975 euros (contre 3 943 en Wallonie et 3 570 en Flandre). Sans compter que la moyenne wallonne est sans doute surestimée étant donné le nombre potentiel de femmes résidant en région wallonne mais qui accouchent dans les hôpitaux bruxellois.


10. Conclusion

Malgré l’avantage indiscutable de pouvoir disposer de données individuelles exhaustives et longitudinales permettant de recomposer le trajet médical de la patiente au cours de sa grossesse jusqu’à son accouchement, suivi du trajet de soins postnatal pour la jeune mère et l’enfant, l’AIM se voit confrontée aux limites d’interprétation intrinsèques des données dont elle dispose. Parce que ne disposant pas des éléments cliniques pouvant mener à une interprétation médicalement plus correcte des éléments constatés, ce rapport s’est limité à une pure description de la situation observable. Toutefois et compte tenu de la grande variabilité constatée des taux de césariennes entre institutions et prestataires physiques, ce pur descriptif suscite suffisamment de questions pouvant ouvrir le débat.

Par conséquent, l’AIM souhaite participer de façon constructive à la réalisation d’un projet qui, dans la philosophie des conclusions formulées lors du débat organisé à l’occasion du séminaire des dix ans de l’AIM en décembre 2012, contribuerait à définir le fragile équilibre à trouver entre les instruments nécessaires à la réalisation d’objectifs d’intérêt public, justifiés, de qualité et améliorant l’accessibilité et la qualité des soins d’une part et les droit individuels en termes de protection de vie privée du prestataire personne physique d’autre part.

L’AIM lance donc un appel explicite aux différents acteurs du système, en particulier les principaux concernés, à savoir les praticiens, les maternités et l’INAMI, afin de regrouper toutes les données pertinentes en la matière et les experts du secteur, de manière à pouvoir communiquer un message unique, clair et homogène au public professionnel ou autre intéressé et en particulier aux futures mamans.


Qu’est-ce

analyses et points de vue - la première mutualité santé ...€¦ · au niveau de la durée de...

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