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Parole chez les patients trachéotomisés et ventilés:trachéotomisés et ventilés:

Valves de phonation et autres techniques…

Dr PrigentService de Physiologie et Explorations fonctionnelles

Unité de recherche GRCTH - E.A. 4497 – UVSQ

CIC-IT Raymond Poincaré - Garches

Insuffisance respiratoire et Ventilation

Amélioration de la survie des pathologies neuromusculaires par prise en charge ventilatoire

tant pour les maladies musculairestant pour les maladies musculaires

Eagle et al. Neuromuscul Disord, 2002Bach et al. Chest 1997

Curran et al. Arch Phys Med Rehabil 1989

que pour les blessés médullairesDeVivo et al. Chest 1995

Amélioration de la qualité de vie chez IRCWindisch et al. ERJ 2009

Trachéotomie et communication

Nécessite parfois une trachéotomie => le plus souvent définitive

Rétablir une parole (et une communication) de bonne qualité chez les patients trachéotomisés essentiel pour

• Qualité de vie • Qualité de la prise en charge

Bach, Chest 1993Bach et al., Arch Phys Med Rehabil 1992

Millet et al., Dev Med Child Neur 1988

Comment faire parler les patients trachéotomisés ?

• 1ère étape= dégonfler le ballonnet de la • 1 étape= dégonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie

Je ne peux pas parler!

EXPIRATION

Avantages: • Réduction des complications trachéales

(ulcérations, sténose, trachéomalacie..) (ulcérations, sténose, trachéomalacie..) Burden et al. Thorax 1999

Law et al. Chest 1993

• Améliore le confort et la parole• Améliore le goût et l’olfaction

Bach et Alba, Chest 1990Lichtman et al. J Speech Hear Res 1995

Inconvénients:

• Augmentation des fuites autours de la canule et donc peut rendre inefficace la ventilationet donc peut rendre inefficace la ventilation

• Il faut trouver le bon équilibre pour le diamètre de la canule :– suffisamment de fuites pour parler

– pas trop de fuites pour ventilation efficace

⇒ Ajustement des paramètres de ventilationBach et al, Chest 1990

Est-ce qu’on peut dégonfler le ballonnet chez toustous les patients?

• Inefficacité de la ventilation malgré: – modifications des paramètres du ventilateur

– adaptation de la canule

• Résistances trop importantes pour ventilation efficace (BPCO)

• Troubles de la déglutition majeurs (SLA…)

NonNon

Trachéotomie et parole

Patient non ventilés (ventilation intermittente)

Patients ventilés

Trachéotomie et parole

Patient non ventilés (ventilation intermittente)

Patients ventilés

Je ne peux pas parler!

EXPIRATION

Trachéotomie et parolePatients non ventilés

• Bouchon• Bouchon

• Valves de phonation unidirectionnelle

Bouchon

INSPIRATION

Bouchon

Je parle !

EXPIRATION

Bouchon

Avantages:

• On remet le patient en « situation naturelle »:– Inspiration par les voies aériennes supérieures– Inspiration par les voies aériennes supérieures

– Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’

Inconvénients:• On remet le patient en « situation naturelle »

avecune canule de trachéotomie dans la avecune canule de trachéotomie dans la trachée:

– Augmentation des résistances

– Augmentation du travail respiratoire

Hussey et al., Chest 1996

Comment diminuer les résistances?

⇒ Utilisation de canules fenêtrées:

Canule fenêtrée ou pas?

Hussey et Bishop Chest 1996

Attention:

⇒ L’utilisation d’un bouchon chez un patient présentant une insuffisance respiratoire doit se faire avec une une insuffisance respiratoire doit se faire avec une canule fenêtréefenêtrée

Sinon:

• risque d’hyperinflation• risque d’augmentation du travail respiratoire avec

fatigue

Trachéotomie et parolePatients non ventilés

• Bouchon• Bouchon

• Valves de phonation unidirectionnelle

Valve de phonation

INSPIRATION

Valve de phonation unidirectionnelle

Je parle !

EXPIRATION

Valve de phonation unidirectionnelle

Avantages:

• On remet le patient en ‘situation naturelle’ pendant l’expiration tout en gardant le bénéfice pendant l’expiration tout en gardant le bénéfice ‘physiologique’ de la trachéotomie:– Inspiration par la canule de trachéotomie

(- de travail respiratoire)

– Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’

Inconvénients:

• Il faut que le patient soit capable d’expirer • Il faut que le patient soit capable d’expirer complètement par les voies aériennes supérieures:– Risque d’hyperinflation

– Risque d’expiration active avec augmentation du travail respiratoire

• Toutes les valves de phonation sont-elles équivalentes?

• Imposent-elles une résistance et un travail accru?

18.00.81.90- 0.95Rusch 506500

1.60- 0.09V0

PTP

(cmH2O.s -1.min -1)

Travail R

(J.min -1)

Résistance

(cm H2O.L-1.s-1)

P min

(cm H2O)

Valves de Phonation

39.62.04.27- 2.18Rusch 000170

42.02.04.45- 2.20SSVO

58.62.46.87- 3.65Shiley SV

39.21.84.23- 2.21PMV 2000

18.00.81.90- 0.95Rusch 506500

ERJ, 2006

Plus le diamètre de la canule est petit :– meilleure est la phonation

Efficacité de la valve de phonation et choix de la canule

– meilleure est la phonation

– moins grandes sont les résistances

– plus importantes sont les fuites pendant la ventilation

⇒ Choix de la canule = équilibre entre

phonation et ventilation satisfaisantes

Trachéotomie et parole

Patient non ventilés

Patients ventilés

Ventilation à ballonnet dégonflé permet de

Trachéotomie et parolePatients ventilés

Ventilation à ballonnet dégonflé permet de rétablir une parole pendant la ventilation

… mais:– modification de ses caractéristiques

– dépendance au ventilateur.

Je parle !

Cordes vocales

Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe

Ventilateur

INSPIRATION

ValveExpiratoire

Canule de Trachéotomie dans trachée

Je ne peux pas parler!

Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe

Ventilateur

EXPIRATION

Parole chez les patients ventilés

• Evènement inspiratoire• Adaptation respiratoire seulement si déclenchement du ventilateur par le patient possible• Rythmée par le ventilateur

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

=> Augmenter le temps de parole inspiratoire=> Augmenter le temps de parole inspiratoire

=> Augmenter le temps de parole expiratoire

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

=> Augmenter le temps de parole inspiratoire:=> Augmenter le temps de parole inspiratoire:

• Modification des paramètres ventilatoires

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

Augmenter le temps de parole inspiratoire:

• Augmenter le temps inspiratoire sur mode volumétrique• Augmenter le temps inspiratoire sur mode volumétriqueHoit et al Am J Speech-Lang Pathol 1997

Hoit et al Chest 2003

• Utiliser un mode ventilatoire qui en présence de fuites (parole) augmente le temps inspiratoire : aide inspiratoire

Prigent et al AJRCCM 2003

PRESSION

TI et fuites

Modes ventilatoires et temps inspiratoire

inspiration inspiration

fuites

DEBIT

Mode volumétrique BiPAP

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

=> Augmenter le temps de parole expiratoire:

• Adjonction d’une PEP

• Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

=> Augmenter le temps de parole expiratoire:

• Adjonction d’une PEP

• Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle

Parole et PEP

⇒ Augmenter la pression au niveau des VAS pendant l’expiration de manière à permettre une parole efficace

Temps de parole potentiel

Temps de parole potentiel

inspiration

PRESSION

DEBIT

inspiration expiration

Seuil de parole

0.8

1.2

1.6

Inspiration

p = 0.002

Durée de phonation par cycle respiratoire

100

p = 0.0002

(sec) (% cycle respiratoire)

VAC BiPAP

1.2

0.8

0.4

0.0

0.4

Mode de ventilation

Expiration

p = 0.0020

20

40

60

80

Prigent et al., AJRCCM, 2003

VAC BiPAP

Prigent et al., AJRCCM, 2003

15 patients neuromusculaires• modification des paramètres de ventilation• ventilation volumétrique

Hoit et al Chest 2003

Chez 3 patients

Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?

=> Augmenter le temps de parole expiratoire:

• Adjonction d’une PEP

• Utilisation d’une valve de phonation

Je parle !

Ventilateur

INSPIRATION

ValveExpiratoire

Valvede phonation

Je parle !

Valve

Valvede phonation

Ventilateur

ValveExpiratoire

EXPIRATION

Valve vs. PEP

Qualité et confort de la parole chez 10 patients neuromusculaires trachéotomisés et ventilés au long cours

ValveValve PEPPEP

Expiration complète par VAS Pas de manipulation du circuit du

++

Expiration complète par VAS = parole

Pas de manipulation du circuit du ventilateur

Circuit ouvert : si PVAS > PEP

expiration par le circuit = diminution du risque de barotraumatisme

--

Manipulation du circuit du ventilateur

Risque d’hyperinflation de barotraumatisme

Si PEP insuffisante: expiration par le circuit du ventilateur = pas de parole

⇒ Résultats

• Pas de différence en terme de confort et d’efficacité sur la parole entre les deux techniques

Valve vs. PEP

la parole entre les deux techniques

• 3 Patients n’ont pas supporté la valve en continu

• Différence de comportement ventilatoire selon la technique– PEP: augmentation de la fréquence respiratoire et/ou

augmentation du volume expiré– Valve: augmentation du volume expiré

Prigent et al, ICM, 2010

Donc • A niveau suffisamment élevé PEP = effet similaire à

Valve => expiration complète par les VAS

• Avec un risque moindre de barotraumatisme • Avec un risque moindre de barotraumatisme (PEP = système ouvert)

Comment optimiser le niveau de PEP en assurant la tolérance respiratoire?

⇒ Utilisation d’un haut niveau de PEP souscontrôle du patient

En conclusion

•• Trachéotomie Trachéotomie ≠≠≠≠≠≠≠≠ perte de la paroleperte de la parole• Il existe différentes solutions pour améliorer la parole

selon la situation du patient

• Priorité n°1 = dégonfler le ballonnet• Priorité n°1 = dégonfler le ballonnet

• À adapter au cas par cas selon:– Les conditions de ventilation

– Faisabilité

• Ne pas oublier de réévaluer dans le temps l’efficacité des différentes techniques