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FÉDÉRATION ANTADIR-66 BD ST MICHEL-PARIS 6 - 01 56 81 40 60

LLLL e 17ème Congrès de Pneumologie de

Langue Française (CPLF)

s’est déroulé à Lille du 1er au 3 février 2013.

A l’occasion de ce grand rendez-vous annuel pour la pneumologie francophone,

l’ANTADIR avait organisé une session plénière sur le thème de

« l’oxygénothérapie dans la BPCO » et un symposium intégré abordant la

« Ventilation non invasive des BPCO ».

Dans ce numéro, nous vous proposons les résumés des conférences de ces deux

sessions ayant rencontrées un vif succès.

Rendez-vous en 2014 à Marseille pour discuter

des choix thérapeutiques dans le SAOS.

Dr Daniel VEALE

Centre Médical H Bazire—St Julien de Ratz

Année 2013

Numéro 35 AVRIL 2013

17ème Congrès de Pneumologie de Langue Française

Lille du 1er au 3 février 2013

Impact des désaturations nocturnes isolées chez les patients BPCO Pr Ari CHAOUAT (CHU - Nancy) 2

Oxygénothérapie au long cours : coût et efficacité comparés des différents dispositifs Pr Boris MELLONI (Hôpital Dupuytren - Limoges) 5

Oxygénothérapie dans différentes situations : exercices, voyages, autres... Dr Daniel VEALE (Centre Médical H. Bazire- Saint Julien de Ratz) 9

Ventilation non invasive des BPCO : quels sont les résultats des dernières études de longues durée ? Pr Jean-François MUIR (Hôpital de Bois Guillaume - Rouen) 12

Pourquoi est-il si difficile de démontrer les bénéfices cliniques de la ventilation non invasive chez les patients BPCO ?

Dr Claudio RABEC (CHU - Dijon) 16

La VNI peut-elle être un adjuvant à un programme de réhabilitation respiratoire ? Jean-Christian BOREL (AGIR à dom - Grenoble) 20

Dans ce numéro :

Page 2 FLASH INFO

Le Pr A. Chaouat a d’abord rappelé qu’il y a

une modification de la ventilation au cours du

sommeil avec une diminution de l’activité des cen-

tres respiratoires, une diminution de la chemosen-

sibilité et une augmentation de la résistance des

voies aériennes supérieures (VAS). Le niveau de

désaturation nocturne corrèle globalement avec le

niveau d’oxygénation diurne, mais la réponse pour

un individu n’est pas complètement prévisible. Il

nous a montré deux courbes de désaturation pour

deux patients avec les mêmes niveaux de gaz du

sang au repos pendant la journée mais par contre

des courbes de désaturation nocturne complète-

ment différentes : 30% de différence en temps de

désaturation en dessous de 90% de saturation en

oxygène (SaO2). Ceci est explicable par la courbe

de désaturation de Barcroft où le point crucial est

où le patient se situe sur le coude de la courbe

[Chaouat et coll. ERJ]. Il existe une corrélation

étroite entre la saturation moyenne à l’éveil et le

niveau de désaturation au cours de la nuit

[Bradley et coll. Chest 1990] qui renforce cette idée

que le niveau de désaturation dépend de la satura-

tion de base.

Quels sont les mécanismes possibles de désa-

turation nocturne ? D’abord le point de départ sur

la courbe de Barcroft. Puis le fait qu’il y a une di-

minution de la chémo-réponse qui diminue le ris-

que d’éveil par l’hypoxie ou l’hypercapnie.

Dans le sommeil paradoxal il y a une dimi-

nution du tonus des muscles accessoires avec une

réduction accrue de la capacité fonctionnelle rési-

duelle (CFR). Finalement il y a une augmentation

de la résistance des voies aériennes supérieures et

une augmentation de la discordance de la ventila-

tion et de la perfusion pendant le sommeil. En

constatant ces changements dans les échanges ga-

zeux lors du sommeil chez les patients BPCO, il

est important d’apprécier leurs conséquences hé-

modynamiques. Déjà en 1978 Coccagna et Lugare-

si ont montré une nette augmentation de la pres-

sion artérielle pulmonaire (PAP) surtout lors du

sommeil paradoxal avec une PAP bien au delà de

50 mm Hg. Fletcher et Levin [1984] ont montré

que l’OLD > 15 heures par jour pouvait diminuer

cette augmentation de la PAP en corrigeant la sa-

turation nocturne. Weitzenblum et coll. [1982] ont

regardé dans les détails ces réponses en PAP selon

la désaturation nocturne et ont montré les répon-

ses en PAP en fonction des désaturations lors du

sommeil. Mais la réponse semble individuelle se-

lon l'étude de Fletcher et Levin [1984] avec des

patients BPCO répondeurs et des autres non-

répondeurs.

17ème CPLF 2013

IMPACT DES DÉSATURATIONS NOCTURNES ISOLÉES

CHEZ LES PATIENTS BPCO

Pr Ari CHAOUAT,

Service des Maladies Respiratoires et Réanimation Respiratoire - CHU Nancy

FLASH INFO Page 3

Il semble donc qu’il y ait des patients suscep-

tibles de développer une hypertension artérielle

pulmonaire même permanente suite à des désatu-

rations nocturnes [Block 1979]. Levi -Valensi [1994]

a développé ces idées en montrant que les patients

désaturateurs au cours du sommeil sont ceux qui

présentent les augmentations de PAP les plus im-

portantes.

Le Pr A. Chaouat en 1997 a comparé les don-

nées des patients « désaturateurs » et « non désatu-

rateurs » et montré que les non-désaturateurs

avaient moins d’élévation de la PaCO2 à l’éveil. Des

études supplémentaires (1999 -2001) n’ont pas trou-

vé de différence dans le temps et entre les patients

sous oxygène nocturne et non plus entre les pa-

tients désaturateurs et non-désaturateurs. Les au-

teurs ont conclu que l’hypoxémie nocturne isolée

des BPCO ne semble pas favoriser le développe-

ment d’une hypertension pulmonaire permanente.

Autre question concernant les effets de l’hy-

poxémie au cours du sommeil : peut-elle induire

une polyglobulie ? puisqu’une hypoxémie perma-

nente et sévère est une cause de polyglobulie. Lors-

que l’hypoxie diurne est modérée (PaO2 à l’éveil >

60 mm Hg) aucune étude n’a démontré que les pa-

tients désaturateurs nocturnes présentaient une

masse globulaire significativement plus élevée que

les non désaturateurs.

Les autres conséquences de l’aggravation de

l’hypoxémie au cours du sommeil peuvent être

cardiovasculaires. Ainsi, Tirlapur [1982] a montré

les effets de la désaturation chez les BPCO sur l’in-

cidence des extrasystoles et le décalage du seg-

ment ST de l’ECG [1982]. Shepard et coll. [1982]

ont étendu ces résultats en faisant des épreuves

d’effort et des polysomnographies chez 31 pa-

tients BPCO et ont montré qu’il y avait des consé-

quences cardiaques liées à des désaturations noc-

turnes comparables à celles vues lors de l’épreuve

d’effort. Ces données suggèrent qu’il existe un

« stress hypoxique coronaire » pendant le sommeil

et il est possible comme hypothèse que ce stress

puisse être un facteur de mortalité nocturne chez

les patients BPCO sévères. Ceci est pertinent car

Sanders et coll. [Am J R CCM 2003] ont étudié

presque 5000 patients BPCO de tout niveau de

gravité et au niveau de cette population il y a un

moins bon sommeil chez les patients les plus sévè-

rement atteints, confirmé par Buysse et coll. Les

patients BPCO se plaignent souvent d’un mauvais

sommeil avec un temps de sommeil total et une

efficacité du sommeil diminués, ainsi qu’une la-

tence d’endormissement augmentée. Mais il

n’existe pas de preuve réelle que ses problèmes de

sommeil soient la conséquence directe des désatu-

rations nocturnes. Par contre, il semble que la sé-

vérité de la désaturation nocturne ait un effet sur

le pronostic mais pas de manière indépendante.

Fletcher et coll. ont montré que la survie des pa-

tients semblait liée aux épisodes de désaturation

en dessous de 85%, alors qu’elle n’était pas liée de

façon significative au pourcentage de temps passé

pendant la nuit à une saturation <90%. Le Pr

Chaouat et ses collègues ont comparé 35 patients

désaturateurs nocturnes à 29 patients non désatu-

rateurs où l’ensemble des patients avaient une

PaO2 à l’éveil comprise entre 56 et 69 mm Hg et ils

n’ont pas trouvé de différence sur la survie

[Figure 1].

Page 4 FLASH INFO 17ème CPLF 2013

CONCLUSION :

Les désaturations nocturnes isolées sont fréquentes dans la BPCO et sont liées à la sévérité des

anomalies des gaz du sang diurnes. L’insuffisance respiratoire chronique grave a un impact cardio-

vasculaire important. On ne sait pas encore si l’hypoxémie diurne modérée ou absente associée à des

désaturations nocturnes a de réelles conséquences cliniques et pour le moment ne méritent pas de

traitement spécifique. Cette question est en étude dans l’Etude LOTT en cours aux Etats Unis.

Figure 1 : Impact sur l’espérance de vie (D’après Chaouat et coll. Eur Respir J 2001).

35 patients désatureurs nocturnes comparés à 29 patients non désatureurs. L’ensemble des patients avaient une PaO2 à l’éveil comprise entre 56 et 69 mmHg

FLASH INFO Page 5

Références bibliographiques Boysen PG, Block AJ, Wynne JW, Hunt LA, Flick MR Nocturnal pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1979 Nov;76(5):536-42. Bradley TD, Mateika J, Li D, Avendano M, Goldstein RS. Daytime hypercapnia in the development of nocturnal hypoxemia in COPD. Chest. 1990 Feb;97(2):308-12. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. Sleep-related O2 desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD pa-tients with mild hypoxaemia. Eur Respir J. 1997 Aug;10(8):1730-5 Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Schott R, Charpentier C, Levi-Valensi P, Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J. Outcome of COPD patients with mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation. Eur Respir J. 2001 May;17(5):848-55. Coccagna G, Lugaresi E. Arterial blood gases and pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in chronic obstructive pulmonary disease. Sleep. 1978 Winter;1(2):117-24 Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, Zielinski J, Levi-Valensi P, Braghiroli A, Rida Z, Miller CC. Survival in COPD patients with a daytime PaO2 greater than 60 mm Hg with and without nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest. 1992 Mar;101(3):649-55. Fletcher EC, Levin DC. Cardiopulmonary hemodynamics during sleep in subjects with chronic obstructive pulmonary disease. The effect of short- and long-term oxygen. Chest. 1984 Jan;85(1):6-14. Levi-Valensi P, Weitzenblum E, Rida Z, Aubry P, Braghiroli A, Donner C, Aprill M, Zielinski J, Würtemberger G. Sleep-related oxygen desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients. Eur Respir J. 1992 Mar;5(3):301-7. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, Moser G, Chaouat A, Charpentier C, Kessler R. Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Importance of pulmonary artery pressure. Chest. 1995 May;107(5):1193-8. Shepard JW Jr, Schweitzer PK, Keller CA, Chun DS, Dolan GF. Myocardial stress. Exercise versus sleep in patients with COPD. Chest. 1984 Sep;86(3):366-74

Tirlapur VG, Mir MA. Nocturnal hypoxemia and associated electrocardiographic changes in patients with chronic obstructive air-ways disease. N Engl J Med. 1982 Jan 21;306(3):125-30. Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, Ehrhart M, Kessler R, Schinkewitch P, Krieger J. Sleep-related hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease: causes, consequences and treatment.. Respiration. 1997;64(3):187-93. Review.

OXYGENOTHERAPIE AU LONG COURS :

COUT ET EFFICACITE COMPARES DES DIFFERENTS DISPOSITIFS

Pr Boris MELLONI,

Hôpital Dupuytren - Limoges

Le Pr Melloni a abordé le problème du coût

des différents dispositifs d’oxygénothérapie par

rapport à leur efficacité. La plupart des patients

sous oxygène (O2) ont une BPCO et sont âgés de

plus de 65 ans et un certain nombre d’entre eux

continue à fumer. Il existe une grande variabilité

dans l’utilisation des dispositifs d’oxygénothéra-

pie d’une région à l’autre et d’un pays à l’autre et

il existe aussi très peu d’études comparatives en-

tre les dispositifs disponibles. Dans ce genre d’é-

valuation, il y a beaucoup de réponses à identifier

tout d’abord sur une utilisation efficace, sur les

effets de l’hypoxie tissulaire comme l’hyperten-

sion artérielle pulmonaire (HTAP) et les critères

neuropsychologiques ; et par la suite sur les béné-

fices les plus pratiques comme le nombre d’hospi-

talisations, la qualité de vie et la tolérance à l’ef-

fort.

Page 6 FLASH INFO

Sur le plan du rapport coût/efficacité, Chan-

dra a trouvé par le calcul des années de qualité de

vie gagnées (QALY) que l’oxygénothérapie est ef-

ficace pour nos pays autour d’un prix de $50 000

par an et par personne mais ceci pose des ques-

tions sur la meilleure façon dont il faut évaluer

l’efficacité des systèmes utilisés soit sur l’obser-

vance, la tolérance à l’effort ou la qualité de vie ;

ces éléments sont capitaux dans des études de

comparaison des dispositifs disponibles.

Il existe peu de données pour nous aider à

décider quel dispositif choisir pour quel patient. Il

convient d’abord de considérer que l’oxygène

peut être délivré soit par des concentrateurs soit

par des bouteilles d’oxygène soit par l’oxygène

liquide. Il existe des systèmes hybrides avec

concentrateur d’oxygène plus compresseur intégré

qui permettent le remplissage de la bouteille por-

table. Il existe aussi des appareils portatifs qui

permettent aux patients de déambuler et plus ré-

cemment l’utilisation des concentrateurs portables

d’oxygène. La plupart de ces systèmes apportent

l’oxygène à l’aide d’une valve économiseuse, per-

mettant une utilisation plus prolongée d’oxygène,

mais leur efficacité varie selon la valve utilisée et

selon le débit inspiratoire du patient (fréquence

respiratoire, volume inspiré et débit généré).

Ces systèmes sont conçus pour aider les pa-

tients à déambuler mais leur utilisation peut être

limitée en raison de la crainte de certains patients

(par manque d’information et difficulté d’utilisa-

tion). Les patients ont peur de la panne du systè-

me et craignent le regard des autres. Avec les sys-

tèmes liquides, le patient reste dépendant du rem-

plissage de la cuve de stockage par les prestatai-

res. La Haute Autorité de Santé a publié en 2012

des recommandations sur le bon usage de ces

technologies. Dans ses textes, la HAS met en garde

les patients ayant besoin d’un haut débit d’oxygè-

ne >3 l/ min, car beaucoup de ces systèmes à débit

intermittent s’avèrent inadaptés.

En réalité, il existe peu d’études comparati-

ves. En 1989, Vergeret a publié une étude de l’AN-

TADIR et a conclu que les patients ont un bénéfice

avec les systèmes portatifs s’ils se mobilisent plus

de trois heures par jour. En réalité, comme montré

par Locke et Pépin, seule la moitié des patients ont

une observance à l’oxygénothérapie de déambula-

tion. Arnold et coll. ont publié un travail mené par

entretiens auprès des patients concernant leur vé-

cu sous oxygénothérapie de longue durée. Les pa-

tients ont rapporté un manque d’explication et de

perception des bénéfices de l’oxygène de déambu-

lation. Il existe aussi une réticence d’utilisation de

la part des patients liée au regard des autres et à

l’encombrement de l’appareillage. Casaburi en

2012 n’a pas non plus identifié de bénéfice en ter-

mes d’utilisation à l’usage des systèmes plus petits

pour la déambulation. Lors de la même étude ran-

domisée, 22 patients portaient un obus portable

léger ou non et sur une période de 15 jours. Il n’y

avait pas de différence sur le niveau d’activité en-

tre les patients qui utilisent la petite bouteille

d’oxygène en comparaison avec un plus grand

obus sur chariot.

Une équipe polonaise a évalué l’effet appor-

té par l’oxygène liquide portable à 30 patients sous

oxygène en comparaison avec l’utilisation seule-

17ème CPLF 2013

FLASH INFO Page 7

ment d’un poste fixe. Les effets évalués étaient la

distance de marche, la dyspnée, les activités de la

vie quotidienne, la dépression et l’hématocrite.

Après six mois d’utilisation du concentrateur, il y

avait une amélioration des paramètres étudiés.

Apres six mois d’utilisation de concentrateur, on

passe les patients à un système d’oxygène liquide

et il y avait une amélioration encore des paramè-

tres. Les auteurs ont conclu que l’oxygène liquide

améliore le nombre d’heures sous oxygène avec

des bonnes conséquences en termes de capacité à

l’exercice et de qualité de vie [Figure 1].

Le Pr Melloni a ensuite décrit le système d’é-

valuation clinique des dispositifs médicaux pour

voir leur efficacité et utilité pour les patients.

L’objectif est d’aider les prescripteurs dans

leur choix suite à de nouvelles directives euro-

péennes selon lesquelles il faut une évaluation cli-

nique de chaque nouveau dispositif arrivant sur le

marché.

Pour évaluer les concentrateurs portables,

l’ANTADIR a comparé les nouveaux concentra-

teurs portables avec l’oxygène liquide sur des tests

de marche de 6 minutes (TM6), la saturation de

repos et d’effort et sur la dyspnée. Au moyen d’é-

chelles visuelles analogiques, les patients ont aussi

fait des appréciations de chaque appareil sur le

plan de la tolérance, du bruit, de la portabilité et

de la maniabilité des réglages.

Il est également nécessaire de faire des éva-

luations économiques pour évaluer les coûts di-

rects et indirects. On voit que les tarifs de rem-

Page 8 FLASH INFO

boursement de l’oxygénothérapie aux prestataires

définis par la LPP (Liste des Produits et Presta-

tions) sont un tarif hebdomadaire pour une pres-

tation qui est plus qu’un simple contrat de fourni-

ture d’équipement. On voit que les tarifs vont de

41,40 € par semaine à 108,90 € par semaine pour

l’oxygène liquide à haut débit. L’assurance mala-

die en France prévoit de diminuer de moitié ces

tarifs.

Pour calculer les coûts, on regarde le prix

d’achat du matériel qui varie beaucoup : de 300 €

pour un concentrateur fixe à 3 000 € pour un

concentrateur portable. Dans les prestations pour

fournir l’oxygène, il faut considérer également le

coût des consommables qui varient de 2 € par se-

maine à 14 € par semaine pour un système de

concentrateur avec compresseur pour remplir des

bouteilles supplémentaires en même temps. Mais

bien fournir l’oxygène et donner une prestation de

prise en charge à domicile revient à une chose

plus importante qu’un simple achat de matériel.

Le Pr Melloni montre la répartition des coûts de

l’OLD en fonction du dispositif. Avec un forfait

LPP plus élevé, la marge sur l’oxygène liquide

pour le prestataire est moindre, vu le coût de

l’oxygène liquide et le coût d’approvisionnement.

Avec les évolutions, on voit apparaître des chan-

gements dans le marché de l’oxygène à domicile

au fil des années via les données sur la Centrale

d’Achat de L’ANTADIR. La part de marché de

l’oxygène liquide diminue au profit de la part pri-

se par les concentrateurs portables et les systèmes

de remplissage. Les perspectives pour l’avenir

sont liées à des développements techniques tels

que les systèmes permettant de contrôler la FiO2 et

des systèmes assurant une saturation de plus de

90% avec adaptabilité de débit. Mais tous ces nou-

veaux systèmes sont à évaluer, vu les coûts engen-

drés pour l’assurance maladie.

17ème CPLF 2013

EN CONCLUSION :

Il existe une gamme de dispositifs qui s’é-

largit et donne la possibilité d’adapter l’oxygène

en fonction de la saturation du patient soit au

repos, soit à l’exercice ou lors du sommeil ce qui

donnera des possibilités plus affinées de pres-

cription aux médecins mais aussi une obligation

d’évaluer scientifiquement ces nouveaux dispo-

sitifs.

Références bibliographiques

Chandra K. et al. Ontario Health Technology Assessment Series 2012;12:1-61

Haute autorité de santé : Oxygénothérapie à long terme : choisir la source la mieux adaptée - Mai 2012 - Fiche de Bon Usage de la Commission Nationale d'Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS). 2012

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1274861/oxygenotherapie-a-long-terme-choisir-la-source-la-mieux-adaptee-mai-2012-fiche-buts

Vergeret J, Brambilla C, Mounier L. Portable oxygen therapy: use and benefit in hypoxaemic COPD patients on long-term oxygen therapy. Eur Respir J. 1989 Jan;2(1):20-5. Arnold E, Bruton A, Donovan-Hall M, Fenwick A, Dibb B, Walker E. Ambulatory oxygen: why do COPD patients not use their portable systems as prescribed? A qualitative study. BMC Pulm Med. 2011;11:9. Casaburi R, Porszasz J, Hecht et al for; COPD Clinical Research Network. Influence of lightweight ambulatory oxygen on oxygen use and activity patterns of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. COPD. 2012;9(1):3-11 Czajkowska-Malinowska M, Połtyn B, Ciesielska A, Kruża K, Jesionka P Comparison of the results of long term oxygen therapy in patients treated sequentially using stationary or a portable source of oxygen. Pneumonol Alergol Pol. 2012;80(4):308-16 Couillard A, Foret D, Barel P, Bajon D, Didier A, Melloni B, Sauder P, Muir JF, Veale D. Oxygen therapy by a portable con-centrator with a demand valve: a randomised controlled study of its effectiveness in patients with COPD. Rev Mal Respir. 2010;27(9):1030-8. JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 132 sur 134LPP Journal Officiel du 20 juillet 2006. http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf//jopdf/2006/0720/joe_20060720_0166_0132.pdf

http://www.antadir-assistance.com/Nos-services/Centrale-d-achats-Antadir-assistance

FLASH INFO Page 9

L’oxygénothérapie date de longtemps mais

le début de l’oxygénothérapie de notre ère date

de deux études phares réalisées dans les années

70’s et publiées en 1981 (études NOTT et MRC).

En regardant de prés les détails de ces études, les

patients avaient presque la soixantaine et ont

commencé à fumer avant et pendant la deuxième

guerre mondiale. De ce fait, leur vécu est complè-

tement différent de celui des patients d’aujourd-

’hui. Il n’y avait que 9 femmes traitées par oxygè-

ne (O2) dans l’une de ces études. La pression arté-

rielle en oxygène (PaO2) moyenne était de

51mmHg et les patients étaient hypercapniques

avec une PaCO2 moyenne de 54 mm Hg. Leurs

antécédents, ainsi que leurs expositions environ-

nementales et leurs traitements disponibles

étaient différents de notre époque, ainsi que leur

activité physique et leur nutrition. En revanche

aujourd’hui, on traite autant de femmes que

d’hommes. On traite des gens nés après la

deuxième guerre mondiale et depuis beaucoup

d’autres traitements ont été développés : tels que

la ventilation non invasive (VNI), les traitements

cardiaques, l’aide à l’arrêt du tabac, l’aide à la

nutrition, et la réhabilitation et de plus les possi-

bilités technologiques ont évolué, avec par exem-

ple les saturomètres et la découverte de l’apnée

du sommeil.

Tout ceci nous laisse avec beaucoup de ques-

tions sans réponse : sur l’hypoxie modérée, sur

l’hypoxémie nocturne, sur la désaturation à l’ef-

fort. De plus, la gamme de médicaments et la

technologie disponible aujourd’hui ont évolué.

Malgré cela, la base scientifique de la prise d’oxy-

gène par des millions de personnes dans le mon-

de reste basée sur deux études portant sur à peu

prés 200 patients au total ! Bien sur face à des cas

réels, les choses évoluent et la situation mainte-

nant est que de nombreux patients sont sous oxy-

génothérapie sans rentrer dans les indications

établies par les sociétés savantes et la tutelle de

santé.

La Fédération Antadir a montré que 18% des

patients étaient mis sous oxygénothérapie de lon-

gue durée (OLD) « hors indication ». Dans cette

étude, les auteurs ont comparé les données dé-

mographiques, fonctionnelles et la survie des pa-

tients selon le niveau des gaz du sang au moment

de l’enregistrement dans l’Observatoire de l’An-

tadir et les résultats montrent que 18.5% des pa-

tients avaient une PaO2 >60 mm Hg à ce moment

là. Le volume expiratoire maximal à la première

seconde (VEMS) était le même entre les groupes

mais les patients avec une PaO2 >60 mm Hg

avaient plus de diagnostics d’emphysème et une

PaCO2 plus basse. Ces patients moins hypoxi-

ques avaient plus souvent une prescription

OXYGENOTHERAPIE DANS DIFFERENTES SITUATIONS :

EXERCICES, VOYAGES, AUTRES...

Dr Daniel VEALE,

Centre Médical H. Bazire - Saint Julien de Ratz

Page 10 FLASH INFO

d’oxygène liquide. La survie était réduite autant

pour les patients avec une PaO2 >60 mm Hg que

les autres patients, donc très diminuée en compa-

raison avec la population normale du même âge.

Les auteurs ont conclu que des études supplé-

mentaires prospectives étaient nécessaires dans

cette population.

Dans le cadre d’une enquête nationale, la Fé-

dération Antadir a interrogé les prescripteurs sur

les raisons pour lesquelles ils choisissaient de

mettre de l’oxygène au patient. Les questionnai-

res ont été envoyés à 2081 prescripteurs dans 20

associations. Avec 654 réponses après deux en-

vois, 533 soit 82,8% des prescripteurs ont déclaré

avoir prescrit l’OLD avec une PaO2 >60 mm Hg.

Les répondeurs ont prescrit pour des indications

qui semblent raisonnables. La plupart ont cité 3

ou 4 raisons pour prescrire ainsi, telles que la dé-

saturation nocturne, la désaturation à l’effort, les

hospitalisations répétées, ou une décompensation

cardiaque.

Par la suite, la Fédération Antadir a conduit

une série d’études relatives aux besoins des pa-

tients sous oxygénothérapie dans des circonstan-

ces particulières, telles que l’oxygénothérapie lors

des voyages. Dans ce cadre, il est nécessaire d’é-

valuer les patients pour connaitre leur besoin en

oxygène en vol. La littérature indique que les pa-

tients BPCO avec un VEMS <50% ou un périmè-

tre de marche < 50m ont probablement besoin

d’oxygène en vol, et s’ils ont un VEMS <1L ou

s’ils sont hypercapniques ils ont besoin d’un test à

l’hypoxie. Chez les patients avec une maladie res-

trictive, il faut évaluer ceux qui ont une capacité

vitale (CV) <50% de la théorique, ou une satura-

tion < 95% ou qui sont hypercapniques par un

test à l’hypoxie. L’étude de la population âgée

sous oxygénothérapie a montré qu’il y avait beau-

coup de comorbidités dans cette population. Les

auteurs ont indiqué que l’oxygénothérapie était

aussi associée à un risque accru de sédentarité.

Ces patients âgés ont besoin d’une réhabilitation

respiratoire avec évaluation respiratoire et psy-

chologique.

Ceci pose la question sur l’O2 à l’effort chez

les BPCO et cette question pose une série d’autres

questions sur ce que doivent être les objectifs

d’un tel traitement. Est-ce pour la survie, pour

aider les gens à faire plus d’exercice, pour amélio-

rer la dyspnée, pour aider la réhabilitation ou est

ce dans le but d’améliorer la qualité de vie ? Il

existe des raisons théoriques pour tirer bénéfice

d’une supplémentation en O2 durant l’exercice

dans la BPCO : amélioration de la tolérance à

l’exercice par différents mécanismes et notam-

ment stimulation des chémorécepteurs caroti-

diens, vasodilatation dans les artérioles pulmo-

naires, diminution des résistances des voies aé-

riennes, augmentation du contenu artériel en O2,

réduction de l’hyperinflation et amélioration du

volume d’éjection systolique. En pratique, l’oxy-

génothérapie administrée aux BPCO hypoxémi-

ques lors des tests d’évaluation avant réhabilita-

tion respiratoire améliore les performances à l’ef-

fort. Il semble que ces bénéfices décrits à court

terme ne soient pas forcément transposables sur

du long terme. Il semble que l’oxygénothérapie

puisse permettre d’atteindre plus rapidement des

performances plus importantes.

17ème CPLF 2013

FLASH INFO Page 11

Les recommandations britanniques (British

Thoracic Society, 2001) proposent une supplémen-

tation en 02 au cours du réentraînement à l’effort

quand la saturation en oxygène est ≤ 90% lors des

tests préliminaires. En pratique, la supplémenta-

tion en O2 des BPCO hypoxémiques non oxygéno-

dépendants lors du réentraînement est en général

proposée s’il existe une amélioration de la dyspnée

de 1 point sur l’échelle visuelle analogique (EVA)

ou une augmentation de >10% de la distance par-

courue lors du test de marche de 6 minutes. L’ob-

jectif est d’assurer une SaO2 ≥ 90%.

Mais pour bien bénéficier de l’oxygène, il faut

une bonne adhérence à l’oxygène et suite à des étu-

des menées par la Fédération Antadir, on peut

conclure que le prescripteur détient les éléments

nécessaires à une bonne observance de l’oxygéno-

thérapie. Pour cela, il faut des indications bien po-

sées, une bonne éducation et un suivi médico-

technique. Des études de cohorte, telle que celle

menée actuellement par la Fédération Antadir,

sont nécessaires pour déterminer les facteurs pro-

nostiques de survie de patients BPCO sous OLD en

fonction du niveau d’hypoxémie initiale au repos

et des critères gazométriques ayant incité à l’OLD

et en considérant également l’impact des facteurs

nutritionnels, cardio-vasculaires, l’existence de

comorbidités et la réalisation ou non d’une réadap-

tation à l’effort.

Références bibliographiques British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation; Pulmonary rehabilitation. Thorax. 2001;56(11):827-34. Chailleux E, Binet F, Sadoul P Prognostic factors in survival of patients with obstructive respiratory insufficiency treated by long-term oxygen therapy. Data from the ANTADIR registry]. Rev Mal Respir. 1992;9(6):603-11. Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM.. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTADIR Observatory. Chest. 1996;109(3):741-9. Eaton T, Garrett JE, Young P, Fergusson W, Kolbe J, Rudkin S, Whyte K. Ambulatory oxygen improves quality of life of COPD patients: a randomised controlled study. Eur Respir J. 2002;20(2):306-12. Is 12-hour oxygen as effective as 24-hour oxygen in advanced chronic obstructive pulmonary disease with hypoxemia? (The nocturnal oxygen therapy trial-NOTT) Chest. 1980;78(3):419-20 Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet. 1981 28;1(8222):681-6. Pépin JL, Barjhoux CE, Deschaux C, Brambilla C. Long-term oxygen therapy at home. Compliance with medical prescription and effective use of therapy. ANTADIR Working Group on Oxygen Therapy. Chest. 1996;109(5):1144-50. Société de Pneumologie de Langue Française . Recommendations of the Francophone Society of Pneumology for pulmonary rehabilita-tion in COPD. Rev Mal Respir. 2005;22(4):696-704. The 2007 GOLD Guidelines: a comprehensive care framework. Gold PM. Respir Care. 2009;54(8):1040-9 Veale D, Chailleux E, Taytard A, Cardinaud JP. Characteristics and survival of patients prescribed long-term oxygen therapy out-side prescription guidelines. Eur Respir J. 1998;12:780-4 Veale D, Fontenaille F, Roussel JC, Bressard G, Foret D, Muir JF. What are the general principles and management of patients pre-senting with respiratory diseases and preparing for air travel? General problems and principal logistic aspects of air travel in cases of respiratory anomalies. Rev Mal Respir. 2007;24(4 Pt 3):4S18-4S23.

Page 12 FLASH INFO

Le Pr Muir a parlé des résultats des dernières

études de longue durée portant sur la ventilation

non invasive (VNI) des patients Broncho-

Pneumopathes Chroniques Obstructifs (BPCO).

Il a commencé par un bref rappel de l’histoi-

re de la ventilation non invasive, qui débute avec

des appareils de VNI par pression négative avec

les poumons d’acier et des ponchos, décrit dans

des études des années 1980s. Ces études ont mon-

tré des améliorations des gaz du sang à court et à

moyen terme par ce genre d’appareillage. Mais les

résultats étaient très variables avec un nombre d’é-

checs et des études négatives.

Avec l’arrivée de la VNI par pression positi-

ve soit volumétrique ou barométrique, on a assisté

à une explosion d’indications et une augmentation

importante du nombre de patients ventilés. Par

exemple, dans l’article de Janssens et coll. publié

dans Chest en 2003, on voit cette explosion du

nombre de patients ventilés et surtout pour des

patients avec obésité hypoventilation ou BPCO.

On montre un net bénéfice et une bonne utilisation

de la VNI dans toutes les insuffisances respiratoi-

res chroniques (IRC) de tous diagnostics en com-

paraison avec la trachéotomie et l’oxygénothéra-

pie.

Dans la durée, on voit que les patients BPCO

ont moins de probabilité de continuer la VNI que

les patients restrictifs mais une adhérence dans la

durée meilleure que les patients avec une dilata-

tion des bronches ou une sclérose latérale amyo-

trophique (SLA) [Muir et coll. Chest 1999]. En re-

gardant ces études on perçoit qu’il faut regarder

sur quels critères on a évalué l’efficacité de la ven-

tilation et le Pr Muir a mentionné plusieurs études

de synthèse par méta analyse des évaluations de

la VNI. Il est évident que la VNI améliore l’oxygé-

nation - données confirmées dans toutes les étu-

des, même si les études randomisées contrôlées

sont moins nettes.

En ce qui concerne la PaCO2, les données ne

sont pas aussi nettes. Dans des études non-

randomisées aussi bien que dans les études rando-

misées, on voit que les études manquent en nom-

bre d’inclus avec des intervalles de confiance lar-

ges et que la moyenne pondérée traverse la ligne

de zéro effet, ce qui met un doute sur la force de

l’évidence. De plus, la méta-analyse des papiers

sur les bénéfices de la VNI sur la qualité de som-

meil ne montre pas d’effet positif clair.

17ème CPLF 2013

VENTILATION NON INVASIVE DES BPCO :

QUELS SONT LES RESULTATS DES DERNIÈRES ETUDES

DE LONGUE DUREE ?

Pr Jean-François MUIR,

Hôpital de Bois Guillaume - Rouen

FLASH INFO Page 13

Le Pr Muir est ensuite entré dans les détails

des études les plus pertinentes. Casanova dans

Chest en 2000 a rapporté sur 52 patients suivis

pendant un an et a montré que la VNI diminue le

nombre d’hospitalisations à trois mois, réduit la

dyspnée aussi à six mois et améliore un score de

fonction neurophysiologique a six mois. Clini et

coll. ont publié dans l’ERJ en 2002 un rapport sur

un suivi de 122 patients pendant deux ans et ont

fait ressortir une amélioration des gaz du sang et

de la dyspnée, mais pas de réduction du nombre

d’hospitalisations, ni d’amélioration de la distance

parcourue au test de marche de six minutes

(TM6).

Le Pr Muir a publié un rapport sur le suivi

sur plusieurs années et a montré un petit avantage

en survie pour les patients sous VNI en comparai-

son avec ceux sous oxygénothérapie ; surtout chez

les patients âgés de plus de 65 ans. McEvoy a

publié dans Thorax une étude similaire randomi-

sée et contrôlée et a montré aussi une amélioration

de la survie en faveur de la VNI mais sans avanta-

ge sur la qualité de vie. Funk et coll. ont étudié 26

patients BPCO dans l’année après une décompen-

sation et qui ont une hypercapnie persistante.

Ceux qui étaient randomisés à continuer leur VNI

avaient moins de déclin clinique que ceux qui

étaient en arrêt de la VNI.

Le Pr Muir nous a décrit l’étude NIVOLD

actuellement en cours. Les bénéfices de la VNI au

long cours chez ces mêmes patients à l’état stable

restent mal identifiés. L’objectif de cette étude ran-

domisée contrôlée et multicentrique est d’évaluer

les bénéfices d’une VNI au domicile des patients

atteints de BPCO et ayant survécu à un épisode

d’insuffisance respiratoire aigue (IRA) avec hospi-

talisation versus une oxygénothérapie de longue

durée seule (OLD). Ceci est une étude multicen-

trique française sur six sites recrutant des patients

BPCO qui ont survécu à un épisode de décompen-

sation aigue et arrêté la VNI un minimum de sept

jours après récupération en restant avec des gaz

du sang stable. Les patients sont par la suite ran-

domisés à l’oxygénothérapie ou VNI + OLD et on

voit les événements de décompensation et la mor-

talité sur deux ans. Le critère de jugement princi-

pal est la survenue d’au moins une exacerbation

avec IRA. Les résultats des examens habituelle-

ment réalisés dans cette population seront colli-

gés : épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du

sang, test de marche de six minutes, échelles de

qualité de vie et échocardiographie. Une analyse

médico-économique sera réalisée. Les patients se-

ront suivis à un mois de l’inclusion, puis tous les

six mois pour une durée de deux ans. Cette étude

est très pertinente car c’est dans une décompensa-

tion que la plupart des BPCO sont initiés à la VNI

et la question toujours posée est celle de continuer

ou non après récupération.

On discute ensuite le papier de DREHER M

et coll qui ont réalisé une étude randomisée, ou-

verte, croisée comparant deux modes de VNI : une

période de VNI en mode assisté contrôlé avec une

IPAP entre 14 et 16 mbar et une période avec une

IPAP maximale en mode contrôlé. 17 patients ont

été inclus. En VNI haute pression (VNIH), les pa-

ramètres moyens ont été IPAP 28.6 ±1.9 mbar,

EPAP 4.5±0.7 mbar et Fréquence respiratoire

17.5±2.1 l/min ; en VNI basse pression (VNIB), les

paramètres ont été respectivement 14.6±0.8 mbar,

4,0±0 mbar et 15.3±2 /min. La VNIH par rapport

Page 14 FLASH INFO

à la VNIB a augmenté les volumes inspiratoires de

325 ml et expiratoires de 95 ml avec des fuites plus

importantes (226 ml) au niveau du masque. L’ad-

hérence au traitement a été plus élevée sous VNIH

par rapport à VNIB. La PaCO2 nocturne a régressé

sous VNI avec une différence signification de

VNIH par rapport à la VNIB de -9.2 mm Hg

(p=0.001). Il n'a pas été observé de différence si-

gnificative entre les deux modalités de VNI pour

la qualité de vie, la Pi max et les tests fonctionnels

respiratoires. Par rapport à l'état de base, seule la

VNIH a amélioré les symptômes, la PaCO2 noctur-

ne et diurne, la fonction respiratoire, la dyspnée

après le TDM6 et la qualité de vie. La VNI haute

pression en mode contrôlé, est mieux tolérée (3h

de plus de VNI chaque nuit) par les patients

BPCO avec sévère hypercapnie et contrôle mieux

l'hypoventilation nocturne. Par contre, son adap-

tation nécessite une hospitalisation plus longue et

entraine un volume de fuite plus important.

Le Pr Muir a rappelé les indications pour la

VNI chez les patients BPCO par les sociétés savan-

tes. Ces indications sont assez communes de 1999

à 2003 comme les recommandations de la SPLF

qui sont la situation d’échec de l’OLD avec des

signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire noc-

turne en cas de PaCO2 > 55 mm Hg. Il faut pren-

dre en compte l’instabilité clinique et la fréquence

élevée des hospitalisations pour décompensation,

mais le Pr Muir a insisté sur l’importance des don-

nées cliniques dans ces choix car une PaCO2

>55mm Hg au repos et stable n’est pas en lui seul

l’indication de VNI pour les patients BPCO.

[Figure 1]

Ce qui a changé récemment dans la VNI sont

les possibilités données par les développements

techniques avec des ventilateurs plus performants

qui arrivent sur le marché. Ces ventilateurs ont la

possibilité de contrôler plus précisément surtout

sur le plan du monitorage car on peut examiner

des courbes et tendances qui permettent de venti-

ler les patients avec plus de surveillance et préci-

sion et d’adapter les réglages avec plus de subtili-

té. Les données nous permettront de mieux défi-

nir les critères actuels de qualité de la VNI noctur-

ne qui sont : une SaO2 < 90% pendant au moins

10% du temps d’enregistrement (TE), une ventila-

tion minute stable > 75 % TE, des fuites significa-

tives < 25% TE et une diminution de la PtcCO2.

17ème CPLF 2013

FLASH INFO Page 15

EN CONCLUSION :

Dans l’état actuel des connaissances, le niveau de preuve scientifique est insuffisant chez les pa-

tients insuffisants respiratoires obstructifs et mixtes. On a besoin de mieux identifier des répon-

deurs, sur des bons critères d’efficacité, mais nous avons besoin d’être plus clairs sur quel «end

point» il faut pour évaluer ces réponses, comme le confort, la qualité de vie, l’activité journalière par

actigraphie et bien sûr la survie. Il faut aussi prendre en compte l’incidence de l’évolution technolo-

gique des respirateurs.

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Simonds AK, Elliott MWOutcome of domiciliary nasal inter-

mittent positive pressure ventilation in restrictive and obstruc-

tive disorders. Thorax. 1995 Jun;50(6):604-9

Page 16 FLASH INFO

Le Dr Rabec a commencé en reconnaissant qu’il

s’agit d’une question à laquelle il est difficile de

répondre. Et devant la complexité de cette interro-

gation, il a proposé d’explorer le sujet en profon-

deur, en posant deux autres questions qui lui sem-

blent aussi pertinentes :

1 - Pourquoi continuer à ventiler les patients

BPCO s’il n’y a pas de bénéfices cliniques prouvés ?

2 - Pourquoi continue- t- on à chercher des bénéfi-

ces afin de pouvoir continuer à les ventiler ?

Une tentative de réponse à la première question

repose sur le fait que la Broncho- Pneumopathie

Chronique Obstructive (BPCO) représente un

fléau irréversible et progressif, très prévalent et

handicapant ponctué d’événements répétés tels

que les exacerbations, et responsable de coûts très

importants pour la société.

En réalité, la part de la BPCO parmi le collectif

des patients ventilés est très variable selon le pays.

Dans les pays du nord de l’Europe, on ventile peu

les BPCO comparativement au sud de l’Europe,

selon l’étude Eurovent. Les épidémiologistes nous

expliquent que le nombre de patients atteints de

BPCO continue de croître. De ce fait, on peut s’at-

tendre à une grande augmentation du nombre de

patients BPCO ventilés dans les années à venir.

D’ailleurs, cette tendance se précise déjà ces der-

nières années si l’on regarde quelques données

comme celles de l’étude Suisse publiée par l’équi-

pe de Jannsens [Chest 2003] et les données de

l’Observatoire de l’Antadir [Figure 1].

17ème CPLF 2013

POURQUOI EST-IL SI DIFFICILE DE DEMONTRER

LES BENEFICES CLINIQUES DE LA VENTILATION NON INVASIVE

CHEZ LES PATIENTS BPCO ?

Dr Claudio RABEC,

Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Centre Hospitalo-universitaire - Dijon

Figure 1 : Ventilation par masque ± oxygène : évolution des étiologies au 31 Décembre. D’après les données de l’Observatoire de l’Antadir—2009

FLASH INFO Page 17

Il existe des arguments pour justifier cette

montée du nombre de patients BPCO ventilés :

d’abord la ventilation non invasive (VNI) a fait

preuve d’efficacité dans certaines étiologies d’in-

suffisance respiratoire chronique (IRC), surtout

chez les patients porteurs de maladies restrictives

par atteinte de la cage thoracique. En outre, la VNI

est efficace dans les décompensations aigues de

BPCO, et dans ces cas, il y a souvent une bonne

tolérance à la VNI. On voit aussi une forte morta-

lité chez les patients BPCO qui restent hypercapni-

ques après un épisode d’exacerbation.

En relation avec la deuxième question

(pourquoi continue-t-on à chercher des bénéfices

cliniques afin de pouvoir continuer à ventiler les

patients BPCO ?), le Dr Rabec l’aborde en expli-

quant qu’il y a encore plusieurs points non résolus

et que les éclairer permettra probablement d’ap-

porter une réponse. Il formule ses hypothèses en-

core une fois en modalité de questions :

1°) Nous trompons-nous dans les cibles ? (ou « qui

ventiler ?»),

2°) Nous trompons-nous dans les stratégies de

ventilation ? (ou « comment les ventiler ?»),

3°) Nous trompons-nous dans les critères de juge-

ment (ou «comment juger les résultats ?»).

En ce qui concerne les cibles, la première est

évidente : l’hypercapnie. On voit un certain man-

que de certitude sur les bénéfices en examinant les

critères suggérés par les sociétés savantes. Pour la

SPLF (2009) et la Haute Autorité de Santé en Fran-

ce (HAS 2012), les bonnes indications sont des si-

gnes cliniques d’hypoventilation alvéolaire noc-

turne associée à une PaCO2 supérieure à 55 mm

Hg avec la notion d’instabilité clinique traduite

par une fréquence élevée des hospitalisations pour

décompensation. La seule présence d’une PaCO2 >

à 55 mm Hg ne justifie pas à elle seule la mise en

place d’une VNI au domicile. Au niveau Améri-

cain, les indications sont : Symptômes cliniques

(céphalées matinales, dyspnée…) associés à l’un

des éléments suivants : une PaCO2 ≥ 55 mm Hg

ou une PaCO2 entre 50 et 54 mm Hg associée à des

désaturations nocturnes caractérisées par une

SpO2 ≤88% pendant cinq minutes sous un débit

d’oxygène ≥ 2 l/min, ou avec plus que deux hos-

pitalisations répétées pour insuffisance respiratoi-

re aigüe avec hypercapnie. Les recommandations

GOLD sont assez vagues en disant « La VNI asso-

ciée à une oxygénothérapie de longue durée peut

s’avérer bénéfique dans un sous-groupe de pa-

tients sélectionnés, en particulier ceux avec une

hypercapnie diurne ».

L’orateur a passé ensuite en revue les études

publiées dans ce domaine. Il a signalé l’hétérogé-

néité des critères de jugement. Mais on peut néan-

moins faire un constat : les études où la VNI a

montré le plus d’efficacité sont celles ayant recruté

les patients les plus hypercapniques. Toutefois, à

ce jour, il n’est pas clair si le niveau de PCO2 est

un élément de pronostic péjoratif chez ces pa-

tients. Il y a même des études qui montrent qu’un

niveau d’hypercapnie s’associe à un pronostic fa-

vorable, comme celle du Pr Chailleux publiée sous

l’égide de l’Antadir [Chest 1996]. Ceci peut être

expliqué par l’hypothèse que le niveau de la Pa-

CO2 plus qu’un critère de sévérité est une réponse

adaptative, visant à protéger les muscles respira-

toires de la fatigue. De sorte qu’il faut peut être

d’autres critères ou un ensemble de critères

Page 18 FLASH INFO

cumulés dans un score composite afin de mieux

cibler les patients pouvant tirer bénéfice de la

VNI. Par exemple, dans une étude publiée par

Budweiser et coll. l’état nutritionnel, l’hyperventi-

lation et un excès de base élevé, mais non l’hyper-

capnie, se sont montrés comme facteurs indépen-

dants de pronostic. Il semble donc que le pronostic

de l’IRC dans le BPCO est plutôt une affaire d'une

multiplicité de critères. Puis le Dr Rabec a abordé

la question des stratégies de ventilation. Il a com-

mencé par souligner qu’à la différence d’autres

causes d’hypercapnie, dont le mécanisme princi-

pal est une diminution du volume courant (Vt), la

BPCO se caractérise en fait par une augmentation

de l’espace mort physiologique du fait de la majo-

ration des inégalités ventilation/perfusion (V/Q).

Si ces patients hypoventilent, ils le font tout en

conservant un volume courant élevé mais avec un

patron rapide et superficiel avec un passage pré-

coce de l’inspiration à l’expiration. Puisque le mé-

canisme d’hypoventilation chez ces patients est

différent de ceux d’autres étiologies d’hypoventi-

lation, il faut donc ventiler les patients BPCO d’u-

ne manière différente. S’ils ventilent à volume nor-

mal mais à espace mort élevé, il est logique que

seules de fortes pressions d’insufflation pouvant

assurer de hauts volumes courants soient capables

de corriger voire normaliser la PaCO2. On constate

que la grande majorité des études négatives éva-

luant la ventilation dans la BPCO utilisent en fait

des faibles pressions d’insufflation.

C’est sur cette hypothèse de travail que l’équipe

de Wolfgang Windisch (Cologne, Allemagne) a

proposé de ventiler ces patients faisant appel à des

volumes insufflés élevés et qu’ils ont nommé «

ventilation de haute intensité ». Sa proposition

repose donc sur l’idée de ventiler ces patients avec

de fortes pressions d’insufflation et des fréquences

respiratoires élevées cherchant à quasi normaliser

la PaCO2. En utilisant des pressions inspiratoires >

30 cm H20 et des fréquences respiratoires > 23/

min, cette équipe a pu montrer des améliorations

significatives de la PaCO2, avec pour corollaire

une diminution significative du travail respiratoi-

re du patient. Ces résultats se maintiennent au

long cours et s’accompagnent d’ailleurs d’une

amélioration des performances ventilatoires même

en ventilation spontanée (après arrêt de la ventila-

tion) et de la qualité de vie évaluée par des outils

spécifiques.

Le Dr Rabec a procédé à une analyse détaillée de

la série de papiers publiés par cette équipe qui

prône la ventilation à haute pression. D’après les

auteurs, ce mode de ventilation est bien toléré, ne

nuit pas à la qualité du sommeil et améliore même

l’observance, lorsqu’on le compare aux résultats

obtenus chez les mêmes patients en utilisant les

paramètres classiques de ventilation. En outre, il

est suggéré qu’il puisse exister un bénéfice sur la

survie des patients, même si aucune étude rando-

misée n’a été menée dans ce sens à ce jour.

Mais l’orateur a mis l’accent sur deux points

controversés découlant de ces études. Le premier

est que malgré le plaidoyer du groupe allemand,

s’ils ont été capables de démontrer un bénéfice de

la ventilation de haute intensité sur la pression

transcutanée nocturne en CO2 (tcPCO2) sous venti-

lation, ces résultats ne se traduisent pas par une

17ème CPLF 2013

FLASH INFO Page 19

amélioration significative de la PCO2 dans la jour-

née. Le deuxième est que les études publiées par

l’équipe de Windisch comparant cette technique à

une ventilation avec des pressions

« conventionnelles » ont montré que l’effet moyen

différentiel en termes de volume expiré est d’à

peine 96 ml alors que celui des fuites est de 226

ml. Cela signifie que si l’on obtient avec des fortes

pressions d’insufflation un gain en volume inspiré

de 325 ml, seulement 1/3 de ce volume se traduit

par une augmentation effective de la ventilation.

Si, dans l’esprit des défenseurs de cette technique,

son efficacité est censée reposer sur une augmen-

tation du volume courant ayant comme but de

normaliser la PCO2, les résultats restent difficiles à

expliquer par le gain en ventilation relativement

modeste constaté par les auteurs, surtout si l’on

considère que ces patients se ventilent à hauts vo-

lumes courants. Enfin, le Dr C. Rabec a souligné

que pour l’instant on ne compte que sur des étu-

des observationnelles concernant cette technique

et que toutes sont en provenance de la même équi-

pe.

Cette série d’études pose donc d’autres ques-

tions : la PaCO2 est- elle la bonne cible de la VNI ?

Ou dans d’autres termes « les améliorations por-

tées par la VNI relèvent-elles d’une amélioration

de la ventilation exclusivement ? ».

En réponse à la troisième question (Nous

trompons-nous dans les critères de jugement ?),

l’orateur a souligné l’hétérogénéité des différentes

études en terme de critères de sélection, lieu d’a-

daptation, mode et paramètres ventilatoires, pré-

sence d’un groupe contrôle et sévérité. Il est ainsi

très difficile de tirer une conclusion globale. Néan-

moins quelques méta-analyses publiées ces der-

niers temps apportent un peu de lumière sur l’af-

faire. D’après ces méta-analyses, si la VNI n’a per-

mis d’obtenir qu’un résultat significatif sur la Pa-

CO2, la survie ou le nombre d’hospitalisations, un

certain bénéfice semble exister en termes de PaO2,

Vt et pression inspiratoire maximale (PiMax). Une

dernière grande étude randomisée publiée par

McEvoy et publiée après ces métaanalyses a mon-

tré cette fois-ci un certain gain en terme de survie,

mais au prix d’une moindre qualité de vie.

On peut donc imaginer que la VNI marche

mieux dans certains sous-groupes de patients avec

BPCO et donc il faut arriver à bien les cibler com-

me a conclu Kolodziez et coll. En outre, il parait

judicieux de juger les résultats des interventions en

utilisant des critères multiples d’efficacité en tenant

compte des aspects fonctionnels, des gaz du sang,

des paramètres cliniques (exacerbations, symptô-

mes, qualité du sommeil, qualité de vie) et pronos-

tiques (survie). Enfin, dans l’esprit de l’orateur, la

démonstration des bénéfices cliniques de la VNI

chez les patients BPCO doit intégrer deux points

fondamentaux :

1- Définir la meilleure stratégie ventilatoire et le

bon patient à qui l’appliquer,

2- Définir le(s) bon(s) critère(s) de jugement pour

évaluer son efficacité.

Page 20 FLASH INFO

Pour répondre à cette question, JC Borel a

d’abord posé la question du contexte car il existe

plusieurs scénarios dans lesquels on peut proposer

une ventilation non invasive (VNI) lors de la réha-

bilitation ; premièrement au cours des efforts pen-

dant un programme de réhabilitation, deuxième-

ment, pour les patients en état stable en réhabilita-

tion mais au décours de l’effort, troisièmement

pour les patients au décours immédiat d’une exa-

cerbation dans le but de les aider à faire des efforts.

Premier cas de figure : Pourquoi utiliser la

VNI au cours des efforts chez le patient BPCO sé-

vère, en état stable ?

Le bénéfice fonctionnel d’un programme de

réhabilitation est associé à l’intensité de l’exercice.

Cependant, peu de patients sévères tolèrent un ré-

entrainement à haute intensité. Dans une étude de

Wedzicha et coll [Eur Resp J 1998. 12: 363–369], les

patients qui avaient un handicap sévère n’avaient

pas ou peu de bénéfices fonctionnels ou de leur

qualité de vie par rapport aux patients BPCO dont

le handicap avant réhabilitation était plus modéré.

Dans le même sens, Dreher et coll [Eur Respir J

2007; 29: 930–936] ont montré que l’utilisation d’u-

ne VNI à haute intensité associée à de l’oxygène

permettait d’améliorer la performance à l’effort et

de réduire la dyspnée chez 20 patients BPCO sévè-

res par rapport à de l’oxygène seul. Van’t Hul et

17ème CPLF 2013

POUR CONCLURE : le Dr Rabec a avancé des réponses probables à la question sans réponse : Il est

fort probable qu’on doive ventiler ces patients avec des pressions plus élevées, il est fort probable

qu’un groupe (réduit ?) de patients puisse en tirer bénéfice avec deux groupes de patients qui parais-

sent incontournables : ceux avec des exacerbations répétées et une acidose plus sévère, et ceux “très”

hypercapniques à l’état de base, Il est fort probable qu’on doive utiliser un “panel” de critères de ju-

gement (index composite ?), Il est sûr qu’il faut optimiser la ventilation au cas par cas sur une base

physiologique et vérifier son efficacité.

Références bibliographiques Janssens JP, Derivaz S, Breitenstein E, De Muralt B, Fitting JW, Chevrolet JC, Rochat T. Changing patterns in long-term noninvasive

ventilation: a 7-year prospective study in the Geneva Lake area. Chest. 2003;123:67-79.

Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre R, Fauroux B, Robert D, Schoenhofer B, Simonds AK, Wedzicha JA

Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J. 2005;25:1025-31.

The 2007 GOLD Guidelines: a comprehensive care framework. Gold PM. Respir Care. 2009 Aug;54(8):1040-9

LA VNI PEUT-ELLE ETRE UN ADJUVANT

A UN PROGRAMME DE REHABILITATION RESPIRATOIRE ?

Jean-Christian BOREL,

AGIR à dom - Grenoble

FLASH INFO Page 21

coll ont regardé les effets de la ventilation au cours

d’un exercice chez le patient BPCO stable et ont

conclu que l’insuffisance des muscles respiratoires

(objectivée par la Pi max) était le principal déter-

minant de l’amélioration de l’endurance sous VNI.

Plusieurs autres études dans d’autres pathologies

(Insuffisance respiratoire pariéto-restrictive, obési-

té) mettent aussi en évidence que les patients les

plus sévères sont les meilleurs répondeurs à la

VNI au cours des efforts. Les mécanismes d’amé-

lioration des performances à l’effort ne sont pas

complètement connus, cependant l’amélioration

de la ventilation au cours des efforts et la diminu-

tion du travail respiratoire permis par la VNI

pourraient améliorer l’oxygénation tissulaire péri-

phérique sans modification de l’hémodynamique

et réduire la fatigabilité des muscles locomoteurs

[Borghi-Silva, Thorax]. De plus, Van’t Hul et coll.

ont montré que la VNI permettait d’obtenir une

intensité de réentrainement sur ergocycle plus im-

portante par rapport à un groupe contrôle. Finale-

ment, Corner a fait une méta-analyse des études

sur le réentrainement à l’effort sous VNI et a trou-

vé cinq études sur six qui rapportent un bénéfice

sans risque d’abandon plus marqué. Au delà de

l’amélioration des performances à l’effort, la VNI

utilisée au cours des efforts chez des patients sévè-

res pourrait permettre de réduire la fatigue et

donc d’améliorer la qualité de vie. En effet, Borel

et coll., ont montré une amélioration significative

de la fatigue (estimée par le score CRDQ) chez des

patients réentraînés sous VNI par rapport à un

groupe contrôle réentraîné sans VNI. [Figure 1]

Page 22 FLASH INFO

Deuxième cas de figure : Quels effets de la

VNI utilisée au décours de l’effort ?

Garrod et coll. ont rapporté une étude

contrôlée incluant 40 patients BPCO. Après quatre

semaines de réentraînement à l’effort, les patients

qui avaient bénéficié d’un réentraînement le jour et

d’une VNI la nuit avaient une amélioration de la

distance parcourue lors du test de marche de 6 mi-

nutes (TM6) et de la qualité de vie plus importante

que les patients qui avaient eu le réentraînement à

l’effort mais n’avaient pas eu la VNI nocturne. Dui-

verman et coll. ont regardé la même question et

ont montré un bénéfice de la VNI nocturne rajou-

tée au réentraînement en ce qui concerne l’endu-

rance et l’activité journalière, qui se traduit par une

nette amélioration du sentiment de fatigue dans le

questionnaire CRQ ; avec un effet qui se prolonge

après 2 ans de suivi.

Finalement pour le 3ième cas de figure, JC. Bo-

rel a regardé les données sur l’effet de la VNI au

cours d’une exacerbation de la BPCO. Dans ces cas,

l’utilisation de la VNI au cours des efforts pourrait

permettre de débuter une rééducation fonctionnel-

le précoce, comme rapporté par Menadue et coll.

17ème CPLF 2013

EN CONCLUSION A LA QUESTION :

« La VNI peut-elle être un adjuvant à un programme de réhabilitation respiratoire ? »

JC Borel répond que la VNI peut être utilisée au cours des efforts pendant un programme de réhabi-

litation, chez les patients les plus sévères avec faiblesse des muscles respiratoires avec une augmenta-

tion de la durée de l’effort sous VNI. Cette démarche peut permettre d’initier au plus tôt une rééducation

fonctionnelle au décours d’une exacerbation pour avoir un « effet starter ». En ce qui concerne la VNI

nocturne et réhabilitation diurne, il y a des études concordantes qui démontrent une augmentation des

bénéfices du réentraînement. Les mécanismes détaillés ne sont pas connus, mais la diminution de la fa-

tigue semble pertinente. Donc ceci est une stratégie intéressante pour des patients très sélectionnés et

« Essayez là! ».

Références bibliographiques Dreher et coll, Eur Respir J 2007; 29: 930–936.

Wedzicha et coll, Eur Resp J 1998. 12: 363–369.

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