utilisations actuelles et futures des patchs péricardiques bovins
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Revue g�en�erale
DOI of or1Departme
New Haven, C2Programm
vasculaires, �EcUSA.
3D�epartemde l’universit�elaire de Chine
4D�epartemWaterbury, CT
5Syst�eme d
CorrespondMedicine, 10 ACT 06520-808
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
Utilisations actuelles et futures des patchsp�ericardiques bovins
Xin Li,1,2,3 Yuanyuan Guo,1,2,3 Kenneth R. Ziegler,1,2 Lynn S. Model,1,2
Sammy D.D. Eghbalieh,2,4 Robert A. Brenes,2,4 Susun T. Kim,1,2 Chang Shu,3
Alan Dardik,1,2,5 New Haven, Waterbury, West Haven, Connecticut, USA et Hunan,
R�epublique populaire de Chine
Le p�ericarde bovin (PB) est employ�e couramment dans la chirurgie et est utilis�e g�en�eralementcomme patch apr�es art�eriotomie dans la chirurgie cardio-vasculaire. Les patchs de PB ontplusieurs avantages compar�es aux patchs proth�etiques, comprenant leur biocompatibilit�esup�erieure, leur manipulation facile, un saignement moindre de la ligne de suture, et des tauxprobablement r�eduits d’infection. Ces avantages du PB ont men�e �a son usage courant au coursde l’endart�eriectomie carotidienne (CEA). Cependant, les r�esultats cliniques �a long termerapport�es apr�es CEA ont mis en �evidence plusieurs probl�emes qui peuvent etre li�es au patch,comprenant la rest�enose, la formation de faux-an�evrysme, l’infection, la fibrose, la calcification,et la thrombose. Ces complications peuvent diminuer l’efficacit�e �a long terme de la CEA etsugg�erent des points potentiels d’am�elioration des patchs chirurgicaux. La compr�ehension desm�ecanismes par lesquels le PB cicatrise apr�es une angioplastie avec patch pourrait mener �aune prochaine g�en�eration de patchs tissulaires.
INTRODUCTION
Le p�ericarde bovin (PB) est devenu d’utilisation cli-
nique courante au cours de ces 20 derni�eres ann�ees,particuli�erement utilis�e comme patch pour la ferme-
ture art�erielle au cours de la chirurgie vasculaire
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.11.007.
nt de chirurgie, �Ecole de M�edecine de l’Universit�e de Yale,T, USA.
e interd�epartemental de biologie et th�erapeutiqueole de M�edecine de l’Universit�e de Yale, New Haven, CT,
ent de chirurgie vasculaire, Deuxi�eme hopital Xiangyadu centre sud, Tchang-cha, Hunan, R�epublique popu-.
ent de chirurgie Stanley J. Dudrick, Mary Street Hospital,, USA.
e sant�e VA du Connecticut, West Haven, CT, USA.
ance : Alan Dardik, MD, PhD, Yale University School ofmistad Street, Room 437, PO Box 208089, New Haven,9, USA, E-mail: alan.dardik@yale.edu
2011; 25: 561-568j.acvfr.2012.04.019ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
et cardiaque.Lespatchs de PBont beaucoupd’avanta-
ges techniquesquiontmen�e�a leuradoptionr�epandueen salle d’op�eration, comprenant une manipulation
facile, moins de saignement de suture, et la possibilit�ede r�ealiser imm�ediatement un �echodoppler art�eriel�a l’emplacement de l’angioplastie. Cependant, les
r�esultats �a long terme de cette mati�ere biologique
sontmaldocument�es et requi�erentune interpr�etationprudente pour savoir si ses r�esultats �a long terme sont
li�es au mat�eriel lui-meme ou �a la chirurgie dans
laquelle il est employ�e. Par exemple, il est peu clair si
les rest�enoses apr�es endart�eriectomie carotidienne
(CEA) sont directement li�e au patch lui-meme ou si
la rest�enose est une cons�equence in�evitable de la pro-c�edure art�erielle. En outre, il y a des rapports sporadi-
ques de complications peu communes avec des patchs
dePB, comprenant la rupturedepatchet lam�etaplasiecartilagineuse. Bien que ces rapports soient peu cou-
rants, l’examen soigneux de ces domaines potentiels
d’am�elioration peut mener aux g�en�erations futures
de patchs de PB aux performances am�elior�ees.La structure propre du PB est compos�ee des trois
couches suivantes : (1) la serosa, la couche mince
603
Fig. 1. Patch p�ericardique bovin color�e par Hematoxy-
line et �eosine (H&E). La coloration l�eg�ere de rouge
indique le collag�ene. Il n’y a aucune cellule �evidentedans le patch.
Fig. 2. Patch p�ericardique bovin color�e pour l’�elastine.Aucune fibre d’�elastine n’est visualis�ee. La coloration de
rouge fonc�ee indique le collag�ene.
Fig. 3. Patch p�ericardique bovin, color�e au trichrome.
Une coloration de bleu fonc�e indique le collag�ene.
604 Li et al. Annales de chirurgie vasculaire
int�erieure se composant des cellules mesotheliales ;
(2) la fibrosa, la couche plus �epaisse constitu�es pardes paquets diff�eremment orient�es de collag�ene et
d’�elastine ; et (3) la couche epipericardiale de tissu
conjonctif, la couche externe qui est partiellement
continue avec les ligaments p�ericardo-sternaux.Les patchs disponibles dans le commerce sont trait�espour etre sans formation cellulaire, empechant la
transplantation des prot�eines bovines ou d’acide
d�esoxyribonucl�eique dans l’hote.1 Le Gluteralde-
hyde est un agent de traitement typique, croisant
des groupes �NH2 de lysine, d’hydroxylysine, ou
d’acides amin�es N-terminus, pour former des liai-
sons d’amine. Apr�es �elimination de l’eau ; ces liai-
sons d’amine forment des liaisons covalentes entre
les prot�eines adjacentes qui sont stables �a la
temp�erature et au pH physiologique. Le processus
de croisement de liaisons augmente la r�esistance du
tissu �a la biod�egradation, et r�eduit son antig�enicit�epour st�eriliser le tissu. Les figures 1-3 montrent une
cat�egorie commerciale de PB avant implantation,
d�emontrant l’absence de cellules et d’�elastine avec
seulement du collag�ene facilement d�etect�e dans le
patch. L’�elimination du gluteraldehyde r�esiduelavant l’implantation du patch est importante pour
empecher la calcification tardive des patchs in vivo.
AVANTAGES
Le PB a plusieurs avantages dans son utilisation
comme patch cardio-vasculaire. Ces avantages
peuvent etre divis�es en deux groupes : les avantages
qui ont �et�e clairement observ�es et document�es, et lesavantages qui sont not�es et probables mais actuel-
lement encore mal document�es (Tableau I). Il y a
plusieurs qualit�es bien connus du PB : d’abord sa
consistance uniforme et fiable ; le PB peut etre
manufactur�e et trait�e �a une �epaisseur pr�ecise de 0,5
millim�etre fournissant une r�esistance �a la suture,2
ainsi que des caract�eristiques de manipulation chi-
rurgicales id�eales. En soi, le PB pr�esente peu de
saignement de lignes de suture apr�es implantation,
semblable aux patchs autologues de veine, et
significativement moins que d’autres patchs en
mat�eriaux proth�etiques. Le PB est �egalement
extremement biocompatible ; ce mat�eriel est d�eriv�ed’un mat�eriel biologique qui est fix�e au gluta-
rald�ehyde, augmentant la r�esistance et la stabilit�e dumat�eriel, tout en simultan�ement r�eduisant son
antig�enicit�e et les potentiels infections. On a observ�eque la r�esistance accrue du mat�eriel �etait corr�el�ee �asa long�evit�e clinique �a long terme. La conformit�e duPB est plus semblable �a celle de l’art�ere receveuse et
Tableau I. Avantages du p�ericarde bovin
Avantages connus
Uniformit�e fiable
Facilit�e de manipulation
Long�evit�eR�esistanceBiocompatibilit�eAbsence de saignement des lignes de suture
Disponibilit�e imm�ediate�Echodoppler imm�ediat
Avantages possibles
Anti-calcification
Restenoses r�eduitesInfections r�eduitesTrame d’ensemencement cellulaire
Vol. 25, No. 4, 2011 Patchs en p�ericarde bovin 605
bien plus que plusieurs autres mat�eriaux pro-
th�etiques utilis�es, permettant une fermeture ajust�eedu site d’angioplastie, contribuant probablement �aun saignement minimal de la suture. Puisque le PB
est un tissu fixe, il offre �egalement l’avantage d’etre
disponible imm�ediatement.3 Enfin, comme le PB est
un tissu plein sans espaces a�eriens, l’utilisation
d’un �echodoppler est possible juste apr�es son
implantation.
Il y a d’autres avantages accessoires �a utilis�e le PBcomme patch art�eriel qui ont �et�e observ�es mais pas
encore comme bien document�es. Comme le PB est
un mat�eriel sans formation cellulaire, compos�eessentiellement de collag�ene pur, il peut fournir
un micro-environnement physiologique pour la
migration, la prolif�eration des cellules hotes,
acc�el�erant l’endothelialisation et la r�eg�en�erationtissulaire.1 Il a �et�e prouv�e que le taux de rest�enosesapr�es CEA avec PB rivalise favorablement avec la
veine autologue et peut etre l�eg�erement inf�erieurcompar�e au taux de rest�enoses apr�es CEA avec patch
proth�etique.4,5 Certains fabricants affirment que
leur PB poss�edent une technologie d’anti-calcifica-
tion qui peut de mani�ere significative r�eduire la
calcification et favoriser l’endothelialisation.6,7 Il
existe plusieurs cases reports qui ont rapport�e l’uti-
lisation du PB pour fermer une art�eriotomie dans un
champ infect�e8,9 ; et une exp�erience personnelle desauteurs avec ce mat�eriel soutient ces rapports.
Cependant, aucune grande s�erie de patients et
aucune preuve scientifique que le PB est
bact�eriostatique ou bact�ericide n’est actuellement
disponible, et aucun mod�ele animal n’a �et�e d�ecrit.S’il existe un quelconque potentiel « avantage »traduit en r�esultat clinique am�elior�e, il exige des
analyses compl�ementaires et des observations et des�etudes �a long terme.
UTILISATION ACTUELLE
Chirurgie vasculaire
Le PB est utilis�e g�en�eralement dans la chirurgie vas-
culaire, typiquement commemati�ere employ�ee pourla fermeture par patch d’une art�eriotomie longitudi-
nale (« angioplastie par patch "). Puisque la ferme-
ture primaire d’une art�eriotomie longitudinale peut
avoir comme cons�equence une rest�enose pr�ecoceprovoqu�ee par l’hyperplasie intimale, la fermeture
sur un patch est pr�econis�ee pour empecher ce pro-
bl�eme technique. L’art�eriotomie transversale est en
g�en�eral ferm�ee directement car elle n’est pas associ�ee�a ce type de r�etr�ecissement luminal. Le plus
g�en�eralement l’angioplastie par patch de PB est
employ�ee apr�es CEA, bien qu’elle soit aussi r�ealis�eedans d’autres art�eres de moyen calibre telles que les
art�eres f�emorales ou poplit�es souvent apr�es throm-
bectomie ou embolectomie. La fermeture par patch
apr�es CEA a �et�e d�ecrite par Imparato d�es 1965.10
L’angioplastie par patch a r�eduit l’incidence des
complications pr�ecoce et tardive apr�es CEA, comme
la rest�enose.11 Une m�eta-analyse fournit la preuve
irr�efutable que le patch carotidien permet de dimi-
nuer les complications p�eriop�eratoires et �a long
terme apr�es CEA et soutient l’utilisation syst�emati-
que du patch au cours des CEA.12
Le premier choix du mat�eriel de patch a �et�e logi-
quement, de meme qu’historiquement la veine
saph�ene autog�ene. L’angioplastie par patch en veine
devrait avoir une incidence plus limit�ee de throm-
bose postop�eratoire en raison de la pr�esence d’une
surface endoth�eliale intacte de la veine pr�elev�ee,d’une souplesse inh�erente et d’une conformit�e phy-siologique qui tient compte de l’approximation des
bords art�eriels sans torsion, et la fermeture
imm�ediate des trous de suture, diminuant de ce
fait l’incidence de saignement de la ligne de suture
et d’h�ematome cervical postop�eratoire.3,12 En d�epitde ces avantages, un patch en veine exige une pro-
c�edure s�epar�ee de pr�el�evement, augmentant la
dur�ee chirurgicale et probablement le risque
d’infection. Les patients pr�ef�erent rarement avoir
une incision suppl�ementaire sur leur jambe. En
outre, des rapports de rupture pr�ecoce catas-
trophique de patch en veine ont marqu�e quelques
chirurgiens, contre l’emploi des patchs en veine en
d�epit de la raret�e de cette complication.13,14 Par
cons�equent, quelques chirurgiens et patients
pr�ef�erent l’utilisation demat�eriaux proth�etiques quisont « disponibles imm�ediatement » n’exigeant pas
de pr�el�evement s�epar�e. Plusieurs auteurs ont
rapport�e les r�esultats de diff�erents patchs apr�es CEA,avec la plupart des �etudes indiquant de petites
606 Li et al. Annales de chirurgie vasculaire
diff�erences dans les r�esultats ind�ependamment de la
mati�ere employ�ee, sans aucune diff�erence signifi-
cative sur le taux de rest�enose. De facon con-
trovers�ee, Neuhauser et Oldenbourg ont signal�e quele patch de PB pour CEA peut avoir un taux inf�erieurde rest�enose compar�e au polyester tricot�e.15 Marien
et al.16 ont conclu que les patchs de PB diminuent de
mani�ere significative la quantit�e de saignement
perop�eratoire de la ligne de suture par rapport aux
patchs en Dacron. Un examen r�ecent des �etudescomparant les mat�eriaux de patch a prouv�e qu’il y a
peu de preuve fiable pour guider les chirurgiens dans
le choix dumat�eriel optimal.3 Davantage de donn�eessont n�ecessaires pour �etablir des directives standar-dis�ees, car les diff�erences trouv�ees entre les
mat�eriaux compar�es sont tr�es limit�ees.17
Chirurgie cardiaque et thoracique
Le PB est employ�e couramment dans la chirurgie car-
diaque et thoracique, comme feuillets bio-pro-
th�etique des valves, pour la r�eparation des d�efectsintracardiaques, et pour la r�eparation des d�efects dia-phragmatiques. Les donn�ees publi�ees en chirurgie
cardiaque contiennent des comparaisons du PB avec
d’autres mat�eriaux tels que le patch de polyt�etrafluo-ro�ethyl�ene expans�e (ePTFE) pour la fermeture de
d�efects du septum ventriculaire.18 Les auteurs ont
rapport�e que bien qu’il n’y ait eu aucune diff�erencesignificative entre les deux mat�eriaux apr�es la fer-
meture de communication inter-ventriculaire, les
chirurgiens ont eu une pr�ef�erence pour le PB en
raison de ses caract�eristiques de manipulation,
d’�elasticit�e, et de son risque inf�erieur d’endocarditepostop�eratoire. On a rapport�e que le PB est employ�edans la chirurgie thoracique, en particulier pour le
renfort de la lignede suturependant les proc�edures der�eduction de volume pulmonaire. Les complications
potentielles sontune �erosion dans les bronches et une
r�eaction inflammatoire.19
Autres utilisations
Le PB a �et�e �egalement employ�e dans d’autres domai-
nes de la chirurgie, comme la chirurgie g�en�erale, lachirurgie urologique, et l’ophtalmologie. L’utilisa-
tion de PB pour r�eparer des hernies abdominales
est maintenant bien �etablie. Quelques auteurs ont
conclu que le PB peut etre employ�e sans risque et
efficacement pour la reconstruction des hernies
sur incision ne pouvant etre trait�ees de facon
directe.20 Le PB a �et�e �egalement employ�e dans la
r�eparation des st�enoses du chol�edoque extra
h�epatique.21 Les urologues ont rapport�e l’utilisationdu PB comme patch ur�etral chez l’animal. La
reconstruction ur�etrale �etait possible dans
seulement 20% des animaux. On a pr�esum�e que
l’infection et la fuite pouvaient etre la cause des
fistules ur�etro-cutan�ees dans 80% des cas. D’autres�etudes sont n�ecessaires pour d�eterminer si de telles
fistules peuvent etre �evit�ees afin de rendre cette
option envisageable pour l’utilisation clinique. En
ophtalmologie, un cas a �et�e rapport�e d’utilisation de
PB dans le traitement d’une large perforation
corn�eenne secondaire �a des l�esions acides. Le suivi �a9 mois a montr�e une greffe bien-incorpor�ee sans
d�ehiscence et avec une inflammation minimale.22
En cas de l�esions iatrog�enes de la trach�ee, on a
montr�e que l’utilisation de PB dans la reconstruc-
tion est sure et efficace.23
FUTURES DIRECTIONS
Dans une �etude ancienne, Araujo et al n’ont trouv�eaucune preuve d’endothelialisation, d’infection, de
thrombose, ou de formation an�evrysmale li�ee �al’utilisation de PB comme patch d’angioplastie.24
Cependant, des cas additionnels et des s�eries ont
rapport�e de temps en temps de l’hyperplasie, des
rest�enoses, de la fibrose, et des calcifications inti-
males li�ee au PB. Bien que la r�eponse aux l�esionsvasculaires occasionn�ees par des pontages, et des
patchs p�ericardiques bovins m�ene �a l’hyperplasie
intimale dans les vaisseaux, il n’est pas clair que
leurs m�ecanismes mol�eculaires fondamentaux
soient semblables ou que les r�eponses mol�eculairesinitiales du PB soient fondamentalement diff�erentesde celles des vaisseaux natifs, avec une physiopa-
thologie commune semblable.
Rest�enoses
Le taux de rest�enose apr�es angioplastie chirurgicale�a ciel ouvert avec ou sans patch et apr�es angioplastieendovasculaire sont mati�ere �a recherche. Alors qu’ilexiste plusieurs �etudes qui comparent le taux de
rest�enose apr�es pose de diff�erents types de patchs
sur CEA, la majeure partie de ces s�eries ne rapporte
aucune diff�erence significative entre les r�esultats duPB et des autres patchs proth�etiques.17 Il semble que
la cause principale de rest�enose apr�es CEA avec
angioplastie par patch est l’hyperplasie intimale sur
le site ou juste en aval du patch. En d�epit de la
similitude morphologique de cette hyperplasie
intimale avec celle vue apr�es pontage veineux,
pontage d’acc�es de dialyse, ou une pontage pro-
th�etique, les m�ecanismes mol�eculaires et cellulairesfondamentaux qui stimulent l’hyperplasie intimale
dans toutes ces circonstances cliniques ne sont
clairement pas semblables. Par exemple, nous avons
r�ecemment montr�e Ue l’hyperplasie intimale qui se
Vol. 25, No. 4, 2011 Patchs en p�ericarde bovin 607
produit dans les pontages veineux, en d�epit de sa
similitude morphologique avec celle qui se produit
dans les art�eres l�es�ees, est associ�es �a la perte du
marqueur d’identit�e veineuse Eph-B4, une voie
mol�eculaire qui n’est pas connue pour etre active
dans les art�eres.25 De meme, les m�ecanismes
mol�eculaires et cellulaires qui r�egissent la cicatrisa-
tion du PB apr�es angioplastie art�erielle avec patch ne
sont pas actuellement d�ecrits ; cependant, il est
probable que ces m�ecanismes soient en partie sem-
blables �a ceux d�ecrits pour d’autre proth�ese telle quele Dacron ou l’ePTFE. Puisque les voies biologiques
de signalisation qui activent la gu�erison vasculaire
apr�es angioplastie par patch doivent n�ecessairement
d�ependre des cellules qui infiltrent le patch, on
pense qu’une caract�erisation des types de cellules
qui infiltrent ces diff�erents types de patchs aiderait �aclarifier les diff�erentes r�eponses biologiques qui
pourraient donc n�ecessiter diff�erents types de trai-
tement, malgr�e une hyperplasie intimale et des
rest�enoses morphologiquement semblables.
Faux-an�evrysme
Bien que rare, la formation de faux-an�evrysme est
une complication connue de l’angioplastie avec
patch vasculaire bovin.26 La pathog�enie de ces
faux-an�evrysmes est li�ee �a la d�et�erioration de la
greffe ou �a l’infection, des processus fondamentale-
ment distincts qui ont comme cons�equence une
pathologie morphologiquement semblable. La
r�esistance dupatchdePBfix�e augluteraldehydepeut
etre responsable de son faible taux de la
d�eg�en�erescence et probablement de sa r�esistance �al’infection, l’un ou l’autre pouvant etre responsable
du faible taux de formation de faux-an�evrysme. La
gestion des faux-an�evrysmes est en g�en�eral chi-
rurgicale, particuli�erement quand elles sont pr�esen-tes au niveau de l’art�ere carotidienne ; la rupture de
faux-an�evrysme peut causer une h�emorragie et, au
niveau de l’art�ere carotide, un accident c�er�ebralmortel. La correction par chirurgie ouverte peut
rendre n�ecessaire l’interruption du flux dans l’art�erecarotide, pouvant entrainer un accident vasculaire
c�er�ebral, n�ecessitant potentiellement l’utilisation
d’un shunt pendant la proc�edure. En outre, le taux
de l�esion des nerfs craniens est susceptible d’etre plus�elev�e en cas de reprise chirurgicale. La tendance
r�ecente dans la gestion de ces situations complexes
est d’explorer les possibilit�es endovasculaires telles
que le d�eploiement d’un stent couvert.27
Thrombose
Il n’est pas rapport�e que la thrombose des patchs en
PB �etait un probl�ememajeur, �a court ou long terme ;
n�eanmoins, comme les applications de PB conti-
nuent �a augmenter, des questions fondamentales
sur la r�esistance des patchs �a la formation de throm-
bus sont susceptibles d’etre pos�ees.Les facteurs pr�edisposant vasculaires �a la forma-
tion de thrombus, comme les l�esions, la stase, et
l’hypercoagulabilit�e endoth�eliale, demeurent r�eelspuisqu’ils ont �et�e d�ecrits la premi�ere fois par Vir-
chow, et ces facteurs peuvent induire la formation
aigu€e et chronique de thrombus. Au cours de la
CEA, la surface accrue de m�edia art�erielle post
endart�eriectomie peut etre le nid de formation de
thrombus ; de meme, la surface de collag�ene du
patch en PB peut etre le site du d�eclenchement de
la formation de thrombus. Nous administrons par
habitude du Dextran-40 de faible poids mol�ecu-laire pendant le premier jour postop�eratoire apr�esendart�eriectomie art�erielle avec angioplastie par
patch pour empecher la formation et la propagation
de thrombus au site de l’endart�eriectomie.
L’h�eparine est donn�ee pendant la proc�edure pour
empecher la formation de thrombus dans l’art�ereclamp�ee, particuli�erement si un shunt n’est pas
employ�e. Un soin particulier doit etre pris en sutu-
rant le patch de PB afin d’empecher des l�esions del’endoth�elium de l’art�ere environnante si une
endart�eriectomie n’a pas �et�e r�ealis�ee. Un cas simple
de rejet hyper-aigu avec accumulation de fibrine a�et�e d�ecrit sur une valve aortique proth�etique.28
Au cours du suivi des patchs en PB plac�ees pourangioplastie par patch, la thrombose tardive est rare-
ment rapport�ee, probablement en raison du flux�elev�e dans l’art�ere carotide. On ne sait pas actuelle-
ment si les patchs en PB cicatrisent chez les patients
humains par endothelialisation. N�eanmoins, on
pense actuellement que l’endothelialisation est
l’une des solutions les plus prometteuses pour
r�eduire la thrombog�enicit�e d’un implant cardio-vas
culaire.29 Actuellement, la seule donn�ee clinique
disponible est la perm�eabilit�e �a long terme
sup�erieure rapport�ee par une petite s�erie de ponta-
ges en ePTFE qui ont �et�e ensemenc�ees avec des
cellules endoth�eliales autologues, compar�ees �a des
implants conventionnels.30,31 Il est probable que les
futures strat�egies visant �a favoriser la gu�erison vas-
culaire optimale par les patchs en PB soient sus-
ceptibles d’impliquer l’endothelialisation du patch
avant son implantation, ou in situ.
Calcification
La calcification vasculaire est courante chez les
patients ag�es et est consid�er�ee un facteur de risque
important de morbidit�e et de mortalit�e cardio-
vasculaire. Les patchs en PB sont employ�ees
608 Li et al. Annales de chirurgie vasculaire
souvent chez des patients ag�es avec des vaisseaux
calcifi�es ; dont de processus fondamental de d�epot decalcium dans les vaisseaux natifs peut �egalement
expliquer un d�epot du calcium dans le patch vas-
culaire. Historiquement, il est probable que le glu-
teraldehyde r�esiduel employ�e �a la fabrication du PB
entraine une calcification accrue du patch,32 et il
n’est donc pas �etonnant que des cas anciens de cal-
cification de patch aient �et�e d�ecrits comme sur les
valves aortiques.33 Cependant, il est probable que
les processus de fabrication modernes �eliminent �a lafois la faible quantit�e de gluteraldehyde r�esiduelainsi que n’importe quelle type de cellule r�esiduelle,pouvant augmenter la calcification du patch. En
outre, la source bovine du p�ericarde peut �egalement
jouer un role dans la diminution des calcifications.34
La calcification des plaques ath�eroscl�ereuses se
produit quand les cellules qui ont subi une
diff�erentiation ost�eoblastique dans la n�eointima
synth�etisent et s�ecr�etent une matrice min�eralis�eecontenant du collag�ene de type I dans un processus
semblable �a l’ossification.35,36 La calcification
m�ediale entraine une rigidit�e augmentant les vitesse
du flux vasculaire qui, alternativement, peut
induire un dysfonctionnement vasculaire clinique
comprenant des effets syst�emiques tels que
l’hypertension et l’insuffisance cardiaque. La
min�eralisation de l’�elastine est diff�erente de la for-
mation ost�eoblastique d’os, mais la pathog�enie de lacalcification m�ediale est moins clairement comprise
que celle qui se produit dans l’ath�eroscl�erose.37
Beaucoup d’auteurs ont signal�e que les cellules
d�eriv�ees des m�edias art�erielles, comme les cellules
musculaires lisses, les fibroblastes adventitiaux,
et les pericytes, subissent une diff�erentiationost�eochondrog�enique et une min�eralisation de la
matrice dans les conditions appropri�ees in vitro.38-41
Ces �etudes sugg�erent que les processus de controle
cellulaire commandent �etroitement les m�ediateursprocalcifiant et anticalcifiant dans l’art�ere de sorte
que la calcification ectopique est normalement�evit�ee.Il est possible que si les cellules musculaires
lisses et/ou les fibroblastes migrent dans le patch en
PB, le patch puisse fournir un environnement qui
favorise la calcification et la degradation.42 Hruska37
a r�ecapitul�e les th�eories principales actuellement
admises concernant le m�ecanisme et la r�egulationde la calcification vasculaire qui sont les suivant :
(a) �echec des m�ediateurs anticalcifiant ; (b) induc-tion d’ost�eochondrog�en�ese ; (c) apoptose ; (d)
hom�eostasie anormale du calcium et du phosphate ;
(e) complexes circulants nucl�e�es / facteurs para-
crines d�eriv�es de l’os ; et (f) d�egradation de la
matrice. Maintenant que ces causes sont �elucid�ees,des strat�egies pr�eventives peuvent etre incorpor�ees
aux futures g�en�erations de patchs, comme l’incor-
poration de m�ediateurs anticalcifiant. Ces patchs deprochaine g�en�eration pourraient etre particu-
li�erement utiles chez les patients pr�esentant une
insuffisance r�enale chronique, un diab�ete de type 2
et les plus ag�es, qui sont �a plus fort risque de calci-
fication et de d�egradation du patch.
Infection
L’infection est toujours un probl�eme en cas
d’implantation demat�eriaux artificiels ; et on estime
que le taux d’infection de patch proth�etique apr�esCEA est approximativement de 0,4%.43 Les cas
rapport�es d’infection li�ee aux patchs en PB sont
excessivement rares et difficiles �a diff�erencier d’uneinfection sous-jacente de la cicatrice. Derksen
et al.44 ont �etudi�e le taux d’infection apr�esendart�eriectomie de l’art�ere f�emorale commune,
comparant les patchs bovins, les patchs autologues
en veine, et les patchs synth�etiques. Ils ont concluque le PB avait un risque semblable d’infection
postop�eratoire �a la veine autologue.44,45 Les auteursont trouv�e les deux facteurs de risque ind�ependantssuivants pour l’infection postop�eratoire du site
op�er�e : la reprise chirurgicale homolat�erale et la
pr�esence d’une cicatrice avec �ecoulement. Les
auteurs n’ont pas trouv�e une diff�erence significativeentre les patchs synth�etiques et bovins par rapport �al’incidence d’infection postop�eratoire.
Le faible taux d’infection li�ee aux patchs en PB a
laiss�e penser �a quelques chirurgiens que les patchs
en PB pourraient etre r�esistants �a l’infection, et
pourraient donc etre une mati�ere appropri�ee �aemployer en pr�esence d’infection.8,9,46 Alors que
cette attitude se fonde sur le manque de cas v�erifi�esd’infection de patch en PB, soit un argument
n�egatif, nous pensons que jusqu’�a ce qu’un
m�ecanisme de r�esistance �a l’infection soit rapport�epour les patchs en PB, telles que la cytotoxicit�e de
contact,47 il n’y a aucune raison de croire que le PB
est immunis�e contre l’infection.
Fibrose
La fibrose des patchs est peu courante et les rapports
de cas de fibrose de patch en PB sont rares.48,49 Il est
probable que les m�ecanismes qui induisent la cal-
cification du patch soient semblables �a ceux qui
induisent la fibrose du patch, bien qu’avec des
diff�erences subtiles. Davantage de recherche pour-
rait aider �a identifier des voies sp�ecifiques de
signalisation des fibrocytes comme cibles th�erapeu-tiques potentielles pour empecher la fibrose du
PB.50
Vol. 25, No. 4, 2011 Patchs en p�ericarde bovin 609
L’apport cellules
L’ensemencement de cellules stromales m�esenchy-mateuses sur le PB pourrait-il �eviter l’hyperplasie
intimale ? Pour fournir une base �a la r�eg�en�erationuniforme du tissu cardiaque, un m�ecanisme d’ense-
mencement uniforme des cellules adh�erentes sur un�echafaudage a �et�e d�ecrit, en utilisant du PB pendant
comme trame pour de multiples couches de cellules
stromales m�esenchymateuses.51 Les r�esultatsd�emontrent que cette greffe originale de tissu peut
servir de patch cardiaque utile pour reconstituer un
ventricule dilat�e et pour stabiliser les fonctions car-
diaques apr�es infarctus du myocarde.52 Les auteurs
ont rapport�e une plus grande densit�e de n�eo-micro-
vaisseaux sur les patchs ensemenc�es par rapport auxpatchs controles, sugg�erant que la r�eg�en�eration de
tissu se produit au sein du PB poreux par un recru-
tement impliquant un processus de diff�erentiationcellulaire tissu-sp�ecifique. Cette recherche passion-
nante ouvre la perspective d’une th�erapie cellulaire,localis�ee �a un site pr�ecis, avec les patchs
p�ericardiques bovins. De meme, d’autres agents
th�erapeutiques non-cellulaires peuvent etre
d�elivr�es, augmentant le nombre d’utilisations
potentielles du PB dans lam�edecine r�eg�en�eratrice dedemain.53
Cette revue a �et�e en partie soutenue par l’ American Vascular
Association William J. von Liebig Award, ainsi que par les
ressources et l’utilisation des�equipements du syst�eme de sant�e VAdu Connecticut, West Haven, Connecticut, USA.
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