urgences cardiaques 21 janvier 2003 louise boyer, b.sc.inf., m.Éd. courriel:...

Urgences cardiaquesUrgences cardiaques

21 janvier 200321 janvier 2003

Louise Boyer, B.Sc.Inf., M.Éd.

Courriel: louiseboyer@videotron.ca

Évaluation systémique: évaluation rapide

Étude des lieux et possibilité de trauma

Apparence générale:A: voies respiratoires ouvertesB: respirationC: circulationD: disability (niveau de

conscience)A: alertV: verbalP: painU: unresponsive

Examen sommaire:MV présents?, B1-B2audibles?, abdomen souple?

Évaluation de l’hémorragie et de l’état de choc

Feuille: Sylvie Cardinal

Évaluation systémique:évaluation initiale

S.V. et S.N.

Pupilles, force motrice, échelle

de Glasgow.

Données subjectives et examen physique

AMPLE:

Allergies

Médication

Passé médical

Dernier repas

Événement

Évaluation systématique:plan et interventions

Priorité et orientation du client

Moniteur cardiaque et saturométrie si pertinents

Examens diagnostiques pertinents

Interventions infirmières et collaboration

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION RAPIDE (quelques secondes)-étude des lieux, possibilité de trauma-apparence généraleA: voies respiratoires perméables?B: O2 28%C: pouls radial?, carotidien?D: A, V,P,U

-examen physique sommaire: Poumons: MV, bronchus?, sibilances?Cœur: B1-B2 audibles, B3,B4?Abdomen: souple

-hémorragie?, état de choc?

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE:

-Signes vitaux

pouls: apical: régulier?, tachy/brady?, rythme

pouls périphériques

T.A.: HTA?, deux bras, orthostatique

R: régulière, muscles accessoires? effort?, sons?, ?/min.,

téguments: coloration, t°, turgescence, retour capillaire

œdème: extrémités?, à godet

cyanose: centrale ou périphérique, hyppocratisme digital?

T°: hyper ou hypo,

URGENCES CARDIAQUES ÉVALUATION INITIALE:

Signes neurologiques:

Pupilles: diamètre, symétriques?, réflexes

Force motrice

Échelle de Glasgow: -ouverture des yeux

-réponse verbale

-réponse motrice

URGENCES CARDIAQUES

DONNÉES SUBJECTIVES

Facteurs psycho-sociaux et environnementaux:-non modifiable: âge, sexe, hérédité et race-modifiable: TA, poids, cholestérol,

tabagisme,exercices, stress, diabète

Données subjectives:-motif de la visite-douleur: PQRST Temps: durée, développement,

périodique?

URGENCES CARDIAQUES

-dyspnée

Difficulté à respirer

Orthopnée

Nocturne

-toux

Sèche, hémoptysie

-perte de conscience?

-palpitations?

-fatigue?

-nausées et vomissements?

-maux de tête?

-changement de

comportement?

-limité dans ses activités?

URGENCES CARDIAQUES-accident, quand, où ?

(événement)

-histoire médicale

*Pbs coronariens? (angine, IM,

HTA, insuffisance cardiaque)

*Pbs pulmonaires

*diabète

*insuffisance rénale

*pbs vasculaires

*cx cardiaques

*anomalies congénitales

-allergies

-médications

*nitro

*beta bloqueurs

*inhibiteurs calciques

*antihypertenseurs

*digital

*diurétiques

*antiarythmiques

*anticoagulants

*stéroïdes

*médicaments de l’appareil respiratoire

*drogues de rue

*médications sans rx

URGENCES CARDIAQUESEXAMEN PHYSIQUE

Inspection

-position de la trachée

-veines jugulaires: estimation de la pression veineuse centrale

-thorax: apparence, symétrie, diamètre antéro-postérieur, mouvements, expansion, signes de trauma?

-précordium: pouls apical, mouvements anormaux

URGENCES CARDIAQUES

-palpation

Zones douloureuses, crépitements?

Circonférence du choc apexien

Aorte abdominale

URGENCES CARDIAQUES

-auscultation

Bruits pulmonaires: normaux, symétriques?

Bruits cardiaques: aortique, pulmonaire, tricuspidien, mitral

B1 et B2 aux différents foyers

Présence de B3 et B4?, murmures?, souffles, frottement…

Pouls irrégulier? Extra-systole?

URGENCES CARDIAQUES- examens diagnostiques

- ECG: fréquence, régulier?, signes d’ischémie?

- Ponction veineuse: FSC, LDH, CPK(mb), niveau de médicament spécifique (ex: digoxin), x-match, BUN

- Analyse d’urine- Gaz artériels- saturométrie- Radiographie pulmonaire: grosseur du cœur, intégrité des

structures- Cathétérisme cardiaque, écho, artériographie,etc…

URGENCES CARDIAQUES

Après la collecte de données: Analyse de la situation:

orientation du client

Interventions: par priorité:-surveillance et maintien ABC (O2)

-S.V.

-moniteur cardiaque -enseignement

-gaz artériels pt et famille

-saturométrie -prévenir les

-gestion de la douleur complications

-anxiété/peur

Évaluation

URGENCES CARDIAQUES

Documentation

Planification: consultations, soins intensifs cardiaques?, transfert? Résultats des tests….

URGENCES CARDIAQUES Personnes âgées:-maladies chroniques.-métabolisme plus lent.-doit considérer l’âge dansl’interprétation des résultats de labo.-buts différents des soins-certaines personnes âgées se sontbien adaptées à leur mauvaisecondition de santé.-palpation du pouls plus difficile.-anomalies du rythme cardiaquefréquents-allez-y doucement et lentement avec

les meds.

LE CŒUR

LE CŒUR

LE COEUR

Le péricarde: couche pariétale (extérieure) et viscérale (intérieure)

-petite quantité de liquide entre les deux.

Épicarde Myocarde Endocarde

Les fibres du myocarde sont inter-connectées entre elles pour une meilleure contraction.

LE CŒUR

SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

alpha-adrénergique

SN Sympathique norépinéphrine vasoconstriction artérielle

béta-adrénergique

effets chronotrope inotrope dromotrope

nœud sinusal force accélération

contraction conduction

AV

LE CŒUR

SYSTÉME NERVEUX AUTONOME

SNParasympathique acétylcholine stimule le nerf vague

nœud sinusal et conduction AV

LE COEUR CHIMIORÉCEPTEURS

Sensibles aux changements de -O2-CO2-PHdu sang dans les artères.

Vont provoquer unevasoconstriction ouvasodilatation selon le besoinen envoyant les messages aucerveau.

BARORÉCEPTEURS

Sensibles à la pression et à

« l’étirement »  des myofibrilles

Si la TA , barorécepteurs

vont envoyer un message pour

rythme cardiaque.

hémodynamique

T.A.= D.C. X RVP

-débit cardiaque

-résistance vasculaire périphérique

D.C.= FC X VS

-fréquence cardiaque

-volume d’éjection systolique

Facteurs qui influencent la résistance vasculaire

-viscosité du sang

-tonus vasculaire

-friction ( intérieur des vaisseaux)

-lumière des vaisseaux

-médicaments

hémodynamique

SYSTÈME VEINEUX

Un réservoir, selon les demandes en

sang.

Plus facile: vasoconstriction et vasodilatation

hémodynamique

Influence sur la fréquence cardiaque:

-système nerveux autonome

-fonction endocrinienne

Influence sur le volume:

-fonction rénale

LE CŒUR: hémodynamique

hémodynamique

Volume d’éjection systolique

Jamais à 100% Fraction= 60-70%

Volume d’éjection systolique dépends de :

-contractilité myocardique

-pré-charge

-post-charge

Contractilité: -force et rapidité des fibres à

se contracter.-concentration de Ca++

Pré-charge-degré d’étirement du musclecardiaque avant la contraction.-influencé par le volume

Post-charge-pression contre laquelle lemuscle card. doit éjecter leSang-princ. résist.: artères

LE CŒUR: hémodynamique

LE CŒUR: hémodynamique

Valeur intra-cardiaque normal

ARRÊT CARDIAQUE CAUSES:

-Tachycardie ventriculaire

-fibrillation ventriculaire

-14-21 ans: pbs cardiaques antérieurs

-plus de 30 ans: suite à un IM

RÉANIMATION CARDIAQUE:

Aide à gagner du TEMPS!

ARRÊT CARDIAQUE ÉVALUATION RAPIDE

État des lieux, possibilité de

trauma .

AIRWAY

BREATHING: O2, intubation

CIRCULATION: compression

DISABILITY

-planche, surface dure

-compression efficace: pouls

carotidien.

DÉFIBRILLATION

Le plus vite possible

chances de survie

TV sans poulsFV200-300-360 JOULESNon synchroniséCLEAR ! REGARDER!Regarder le moniteur entreles chocs!

ARRÊT CARDIAQUE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

-si patient conscient: stimulation du nerf vague

-tousser

-forcer comme pour aller à la selle

-massage carotidien (fait par le médecin!) (auscultation des carotides avant)

-médicaments IV: lidocaïne, adénosine

-si non efficace: cardioversion synchrone, sédation AVANT!

-si patient inconscient: cardioversion synchrone stat

ARRÊT CARDIAQUE FIBRILLATION VENTRICULAIRE- défibrillation asynchrone- Ventilation efficace- Médicaments IV: épinéphrine, lidocaine, sulfate de Mg,

procainamide, amiodarone.

- Étiologies possibles: - Métabolique: hyper ou hypo K, acidose- Intoxication: médicaments- Pulmonaires: embolie, asthme, pneumothorax de tension- Neuro: HTIC- Hypovolémie- Autres pbs cardiaques: tamponnade

Patient réanimé

Quelles sont les interventions infirmières prioritaires?

Interventions infirmières:patient réanimé

Maintien de la perméabilité des V.R. Oxygénation, saturométrie Surveillance moniteur cardiaque Niveau de conscience Signes vitaux Diurèse Surveillance des effets des médicaments IV(drip) Soutien au patient et à la famille, anxiété,

peur, questions,… Planification: consultations médicales,transfert

soins intensifs, autre CH… documentation

Insuffisance cardiaque

Le cœur est incapable de fournir le débit nécessaire pour répondre aux besoins en oxygène et en éléments nutritifs de l’organisme.

Insuffisance cardiaque droite

Insuffisance cardiaque gauche

-complication: OAP Insuffisance cardiaque

gauche et droite

Insuffisance cardiaque

Un syndrome pas une maladie

Complication de d’autres problèmes: ex: IM, hypertension, arythmies, problèmes valvulaires…

Aiguë ou chronique

Symptômes classiques:

-dyspnée à l’effort

-dyspnée nocturne

-orthopnée

AVEC

-fatigue

-perte d’appétit

-affectent les différents

organes car moins bonne

Irrigation.

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque systolique:

défaillance de la pompe

Insuffisance cardiaque diastolique:

Difficulté pour le remplissage

des ventricules.

Plus commun: I.C.G systolique

ICD:

souvent suite à une ICG ou à

un IM du ventricule droit ou

secondaire à une pathologie

pulmonaire.

Causes de l’insuffisance cardiaque GaucheInfarctus du myocarde

Maladies artères coronaires

Cardiomyopathie

HTA

Insuffisance aortique

Arythmies

Augmentation du métabolisme(ex: fièvre, anémie, grossesse)

Augmentation du volume

Drogues: cocaïne, héroïne, alcool

modification des électrolytes

Péricardite

Personnes âgées

Droite

Infarctus du ventricule droit

Insuffisance cardiaque gauche

Embolie pulmonaire

MPOC

Cardiomyopathie

Défaut du septum

Hypertrophie du ventricule droit

Loi de Frank-Starling

Étirement des fibres du myocarde pendant la diastole

L’étirement augmente la force de contraction pendant la systole

Donc: augmentation du volume d’éjection

MAIS: point limite où même si les fibres continuent de s’étirer, cela ne sera pas plus efficace pour la contraction, va même nuire au volume d’éjection

Insuffisance cardiaque Pompe non efficace volume d’éjection systolique

Le sang restant dans le ventricule gauche s’accumule à chaque

Contraction… si cette accumulation continue il se produit un reflux

au niveau de l’oreillette gauche puis de la veine pulmonaire et

jusqu’aux poumons.

La pression augmente dans le système pulmonaire rendant les échanges gazeux (O2/CO2) de plus en plus difficiles…

Insuffisance cardiaque Réponses de l’organisme:

-échanges gazeux non efficaces CO2 FR = FC

(demande accrue au cœur)

-système nerveux sympathique est activé:

Tachycardie (diminution de la pré-charge, VS)

Vasoconstriction (augmentation de la post-charge)

Contractilité augmentée ( demande supplémentaire en O2)

-fonction rénale: rénine-angiotensine-aldostérone

Augmentation de l’hormone anti-diurétique

Réabsorption de Na+ et liquide volume sanguin

Hypertrophie du myocarde: masse musculaire

Insuffisance cardiaque

Les mécanismes de compensation ont des limites.

Le travail du cœur est augmenté

Défaillance du ventricule gauche

Insuffisance cardiaque:signes et symptômes

GAUCHE

Anxiété

Besoin d’air

Dyspnée, orthopnée

Diaphorèse

Crépitants, wheezing

Cyanose

S3, S4

Arythmies

Pouls apical déplacé

DROITE

Œdème des m. inférieurs

Distension des veines

jugulaires

Pouls bondissant

Oligurie

Arythmies FC

Nausées, vomissements

Engorgement hépatique

Splénomégalie

Insuffisance cardiaque gauche Interventions-A B C D-oxygène, saturométrie-possibilité d’intubation, avant: masque CPAP-suction prn-position assise ou semi-assise (pieds en-bas si possible)-soluté-gaz artériels-radiographie pulmonaire-administrer les médicaments selon l’ordonnance-évaluation continue de: moniteur cardiaque, S.V., auscultationpulmonaire, niveau de conscience, circulation périphérique,diurèse, effets secondaires des médicaments-possibilité d’arrêt cardio-respiratoire-soutien au patient et à sa famille, anxiété

Insuffisance cardiaque gauche

COMPLICATION: ŒDÈME AIGUE DU POUMON : OAPCirculation pulmonaire est engorgéeAugmentation de la pression dans les vaisseaux sanguins Augmentation de la pression dans les capillaires pulmonairesFuite dans l’espace interstitiel du tissu pulmonaire

Conséquence: diminution importante des échanges gazeux

Symptômes: dyspnée +++, cyanose, anxiété croissante, diaphorèse, pâleur, respiration bruyante,sécrétions spumeuses et rosées, crépitants aux bases

Peut évoluer vers un choc cardiogénique

Insuffisance cardiaque DROITE Défaillance du ventricule droit Empêche un retour veineux adéquat Augmentation de la pression veineuse systémique

Symptômes: œdème membres inférieurs, distension des veines jugulaires, hépatomégalie.

Interventions:

-morphine et lasix (diminuer la pression des capillaires

pulmonaires)

-P.A. : si très basse: dopamine ou dobutamine

-autres interventions déjà mentionnées ICG

Insuffisance cardiaque: TRAITEMENTS

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

Ex: capoten, vasotec Antagonistes des

récepteurs de l’angiotensine II

Ex: cozaar, diovan

Dérivés nitrésEx: nitro

Diurétiques:Ex: thiazide (HCTZ)Lasix (anse ascendante de

Henlé)

Morphine IV (2-3mg)

Diurétiques (suite)

Ex: aldactone (épargne potassique, antagoniste de l’aldostérone)

Antiaryhtmiques

Ex: digoxin, isoptin, adénocard

Bêta-bloquants

Ex: lopressor, ténormin, sectral

PROCHAIN COURS

MARDI LE 4 FÉVRIER 2003

Angine et infarctus du myocarde Danielle Perreault, inf. chef,

Urgence, Institut de cardiologie de Montréal.

Consulter le site web pour de nouveaux liens, ex: médicaments pour le tx de l’insuffisance cardiaque.