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Dr F. PHILIPPOLE ANESTHESIE REANIMATION

CHU Nice

ANESTHESIE GENERALE REVEIL-COMPLICATIONS

• l’induction (le décollage)

• l’entretien (vol en vitesse de croisière)

• le réveil (l’atterrissage)

Phases de l’anesthésie

Composantes de l’anesthésie

La prise en charge du patient par l’anesthésiste couvrel’ensemble de la période opératoire.

– Préanesthésique : consultation, préparation à l’intervention– Peranesthésique : période de l’intervention– Postanesthésique : soins postopératoires

• En service de chirurgie• En salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou de réveil• En soins intensifs/techniques continus post-opératoires (STCPO)• En réanimation chirurgicale

« Atterrissage en douceur »

Réveil

– arrêt anesthésiques IV (hypnotiques/morphiniques) ou inhalés, curares– signes de réveil

• Hémodynamiques : FC, PA• Respiratoire : reprise ventilation spontanée• Neuromotricité (ouverture des yeux, réponses ordres simples, +/- test de

décurarisation (head-up test, TOF) et monitorage (BIS, PEA)

– antagonisation :• uniquement des curares par anticholinestérasiques(prostigmine 40 µg/kg) associé à atropine (20 µg/kg)

• pas d’antagonisation des morphiniques (narcan), des benzodiazépines(anexate)

– Cas de l’ALR : stop réinjection (APD)– Aspirations bucco-pharyngées et trachéales– Extubation sur table ou transfert intubé en SSPI.

Réveil

!

• Dynamique sécuritaire :

• � les complications de la période du réveil post-anesthésique

• Qualité processus de soins, confort patient

• 1994 : directives de l' ASA relatives aux soins postopératoires

• France :

– Recommandations SFAR 1994

– Décret 94-1050 du 8 décembre 1994,

• Compétence personnel (« IADE + médicalisation des SSPI)

SSPI

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 1990-1994

1 - Admission des patients en salle de réveil

• A l'issue d'une AG, ALR et/ou d'une sédation,Tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnelcompétent dans une salle de réveil adaptée à cet usage. Il y séjournejusqu'à la récupération de fonctions vitales stables.

• Pour des raisons d'ordre médical, certains patients sont immédiatementou secondairement transférés dans une unité de réanimation. Ils doiventpouvoir y bénéficier d'une surveillance et de soins adaptés à l'état d'un sujeten phase de réveil

• Pendant son transfert de la salle d'intervention vers la salle de réveil oul'unité de réanimation,le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un(e)infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie.En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriéssont assurés (oxygénothérapie mobile, oxymètre de pouls et moniteur ECGdoivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou lalongueur du trajet l'imposent).

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES

2 - Surveillance des patients en salle de réveil

• A l'arrivée en salle de réveil, transmission verbale et écrite est effectuéeentre la personne accompagnante, l'infirmier(e) d'accueil et/ou le médecinanesthésiste responsable de la salle de réveil (type d’anesthésie, l'acteeffectué, surveillance et soins particuliers à assurer).

• En salle de réveil, surveillance constante et adaptée à son état(oxygénation, ventilation, circulation, état de conscience, température, effetsrésiduels de l’AG, de l’ALR ou de la sédation) = FC, FR, PA, mouvementsthoraciques, état neurologique. La surveillance est renforcée lors du sevragedu ventilateur et dans les suites de l'extubation trachéale.

• Surveillance des accès vasculaires, zone opératoire (pansements, drains,installation particulière), des pertes sanguines et de la diurèse, ventilateur etautres appareils utilisés.

• Surveillance clinique de base par moniteur ECG, PNI et oxymètre de poulssi l'état du patient le requiert.

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES

2 - Surveillance des patients en salle de réveil

• Durée SSPI dépend de « l'état du patient, de l'anesthésie, de l'interventionet de ses suites. »

• La sortie est décidée par un médecin anesthésiste « quand le patient arécupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche decelui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue à brève échéance decomplications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. »

• La sortie de salle et le retour à domicile des patients ambulatoires obéissentà des critères particuliers.

• Les principales informations (heure d'entrée et de sortie de la salle de réveil,état du patient et évolution, nom de l'infirmier(e) ayant assuré la surveillanceet celui du médecin qui a décidé de la sortie ainsi que les prescriptions) sontinscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d'anesthésie. Cesdocuments doivent être conservés.

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES

3 - Le personnel de la salle de réveil

• « Surveillance par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'unmédecin anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargéde la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissementet en mesure d'intervenir rapidement… »

• « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation recommandée… »

• « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients requise pourassurer la surveillance adéquate de trois patients simultanément. En toutétat de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle deréveil ne doit jamais être inférieur à 2… »

• Médecin anesthésiste-réanimateur = « dirige la surveillance, prescrit letraitement ( analgésie postopératoire), assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ouspécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients… »

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES

4 - La salle de réveil

• « Située à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transportdu patient et permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésisteavec moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphonepar exemple) et le(s) médecin(s) anesthésiste(s)… »

• « SSPI = dispose d’au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par siteanesthésique… Une surface de 10 à 12 m par emplacement estrecommandée… La possibilité d'isolement des cas septiques doitexister ».

• Équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'aurétablissement et au maintien des fonctions vitales (chariot d’urgence).

• Bouton « coup de point »

• Nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air médicalet de vide pour chaque lit

Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994

« Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie généraleou locorégionale, les établissements de santé (…) doiventassurer les garanties suivantes :

1. Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une interventionprogrammée.

2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie

3. Une surveillance continue après l’intervention

4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à unecomplication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.

• Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne sesubstitue pas à la visite pré-anesthésique (dans les heuresprécédant l’intervention)

• Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes etchirurgiens

• Monitorage : comprend la mesure de la concentration desgaz inspirés et expirés

• Passage obligatoire en SSPI

Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales

Conscience

Autres : thermorégulation

Plaque motrice

Ventilation

Circulation

Rein

• Assurer la récupération des grandes fonctions vitales (ventilatoire, circulatoire)

• Réchauffement

• Confort et sécurité– Traitement des

NVPO– Analgésie +++

• Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical

Objectifs SSPI

Complications Ventilatoires

• Dépression ventilatoire (effet résiduel anesthésiques)• Modifications mécanique ventilatoire : atélectasies• Troubles de déglutition

• Dépression du réflexe de la toux (morphiniques)

HYPOXEMIE +++

Obstruction des voies aériennes

• chute en arrière de la langue• laryngospasme (sécrétions, canules, aspirations)• oedème laryngé• paralysie des cordes vocales

Complications respiratoires PO• Définition : clinique ? radiologique ? thérapeutique ?• Définition : clinique ? radiologique ? thérapeutique ?

- toux productive avec hyperthermie associée à des signes d'examen

Wightman JA, Br J Surg 1968

- présence d'au moins trois des symptômes respiratoires suivants : toux, expectoration, dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachycardie

Celli BR, Am Rev Respir Dis 1984

• incidence des CRPO : – 4,1 % pour l'ensemble des chirurgies, 32 % en chirurgie

abdominale sus-ombilicale (7 300 interventions chirurgicales)– 10 à 60 % en chirurgies thoracique et abdominale supérieure

• mortalité : 15,9 %Pedersen and al, 1990

• Terrain +++

Hypoventilation alvéolaire

• Terrain : sujet âgé, obèse,insuffisant respiratoire chronique et syndrome d’apnée du sommeil.

• agents anesthésiques (hypnotiques IV, morphiniques)• curarisation résiduelle (retard élimination, potentialisation)• Dépression mécanismes permettant ventilation contre

résistance • Atélectasies, inhalation, bronchospasme

HYPOXIE, HYPERCAPNIE

Modifications respiratoires post-opératoires

• Modifications des volumes pulmonaires• Anomalies du mode respiratoire • Dyskinésie diaphragmatique • Hypoxémie

Modifications des volumes

• laparotomie sus-ombilicale : � CV 40 à 60 % laparotomie sous-ombilicale : � CV 20 à 40 %

• � capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) 30 %

• retour à la normale : 1 à 2 semaines• Coelioscopie : modifications moins intenses

Sd restrictif

DOCUMENT A USAGE STRICTEMENT INTERNE

Anomalie mode respiratoire

• Fréquence respiratoire élevée• Fréquence respiratoire élevée

• Volume courant (Vt) faible

• Dyskinésie diaphragmatique (recrutement des muscles intercostaux, diminution de la composante diaphragmatique abdominale)

• Contracture de la paroi : � activité des muscles abdominaux expiratoires

Dyskinésie diaphragmatique

• Dysfonctionnement après laparotomie médiane sus-ombilicale et après chirurgie pulmonaire

• Inhibition réflexe de la commande phrénique +++ non liée à la douleur et augmentation de pression intra-abdominale

Hypoxémie

• en air ambiant : � PaO2 10 à 20 % ( chirurgie abdominale sus-ombilicale ou thoracique pulmonaire).

• hypoxémie consécutive aux modifications ventilatoires, auxatélectasies au niveau des bases pulmonaires, inhalation, OAP,embolie pulmonaire

• majorée par le décubitus dorsal (obèse +++),

• aggravée par � besoins métaboliques de la phase du réveil

• retour à la normale en 8 à 10 jours

Facteurs de risquesInfluence de la chirurgie : type, incision, urgence• Influence de la chirurgie : type, incision, urgence

- chirurgies abdominales hautes et thoraciques : 10 à 20 % de CR cliniques et 40 à 80 % de CR radiologiques (vs 5 %)

- incisions transversales ou sous-costales : syndrome restrictif postopératoire moins important que les incisions médianes

• Influence du terrain : affections respiratoires chroniques (BPCO, IRC), terrain (sexe, l'âge, le tabagisme, l'obésité, la dénutrition )

• Rôle de l'anesthésie : mode ?, durée +, ALR +incidence de 1,2 % pour les interventions d'une durée < 30 minutes, 6,8 % entre 30 minutes et 3 heures et plus de 17 % si > 3 heures

• Pneumopathies : terrain (patho pulmonaire, dénutrition), chirurgie (ORL, neurochirurgie)

Critères prédictifs• aucuns critères prédictifs satisfaisants• terrain : âge, BPCO• évalution pré-anesthésique +++

EFR, scintigraphie V/P

Prévention

• Moyens thérapeutiques et indications

- sevrage tabac

- traitement bronchodilatateur : β 2, anticholinergiques

- corticoïdes

- traitement de la bronchorrhée

- kinésithérapie respiratoire : drainage bronchique, exercices respiratoires …

- préparation nutritionnelle

Prévention

• CAT:

- prévention pré-opératoire

- per-opératoire : PEEP, protocole anesthésique, recrutement

- prévention post-opératoire : � monitorage +++ (SpO2, FR), � kinésithérapie, � analgésie +++ (morphiniques, ALR), � VNI (BPCO, IRA, chirurgie thoraco-abdo) +++

Syndrome d'inhalation

• incidence : 1,5 à 9 pour 10 000 AG• patients à risque : anesthésie en

urgence, grossesse, obèse,diabétique, RGO, intubation difficile

• optimisation des règles de préventionet de prise en charge du patientayant inhalé.

• « estomac plein » : ALR alternative àl’AG, induction séquence rapide +Sellick (protocole de référence).

• clinique : toux, dyspnée, tachypnée,cyanose, syndrome d'obstructionbronchique, râles bronchiques, ronchi

• Rx thorax : Sd alvéolaire base droiteévocatrice, mais lésions trèsfréquemment bilatérales.

• antibiothérapie non systématique,discutée en fonction du contexteclinique.

Circulation

• Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) • Dépression du baroréflexe• Hémorragie, hypovolémie

HYPOTENSION +++

Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

Complications cardio-vasculaires

• ASA 3/4 +++

• éveil = épreuve d’effort (frisson, douleur) � VO2

• élévation précharge : levée vasoplégie, redistribution liquidienne (réchauffement), arrêt VC, veino-constriction

• +/- élévation post-charge(stimulation adrénergique)

°

hypotensionMécanismes

- hypovolémie absolue : pertes sanguines +++- hypovolémie relative : vasoplégie anesthésique (AG ou ALR), vasodilatation au réchauffement, choc septique ou anaphylactique- Défaillance pompe cardiaque

pompecardiopathie

vasoplégie

« contenu » « contenant »

Hypovolémie vraie

Hypertension artérielle

• Se rencontre chez les hypertendus en pré-opératoire,surtout si l’HTA est mal équilibrée

• Rechercher une cause évidente : douleur, agitation surle tube, hypercapnie, hypoxie

• Complications : HTA maligne, défaillance cardiaque,IDM, OAP, tbles du rythme, hémorragies méningées,AVC hémorragiques, lâchage sutures vasculaires

• Traitement :– Uniquement si HTA sévère et volémie corrigée– Titrer les hypotenseurs (Loxen, Eupressyl, Brevibloc)– Analgésie +++

• 70% des patients opérés

• Facteurs favorisants : hypovolémie, désordres hydro-électrolytiqueset métaboliques +++, hypoxie, hypercapnie, surdosage agentsanesthésiques, complication chirurgicale, hypothermie, hypoMg

• Tachycardies (TSV, TJ, TV) +++, bradycardie, BAV • Trt : cause, anti-arythmiques si mauvaise tolérance• Attention interaction antiarythmiques/agents anesthésiques

Troubles du rythme/conduction

BAV

2 eme degre LV

3 eme degre LV

Sd coronarien post-op

• Fréquence doublée au réveil, silencieuse• Rôle de l’hypertonie sympathique• Facteurs favorisants : hypercoagulabilité et hyperaggrégabilité plaquettaire,

hypothermie, anémie, douleur +++• 80 % des nécroses myocardiques aiguës périopératoires sous-endocardiques

asymptomatiques (90 %)• IDM post-op (1,3 à 6 %) : 48h, épisodes d’ischémies pré-IDM, altère espérance de

vie à moyen terme des opérés (70 % DC à 3 ans)• Stratégie prise en charge :

- préventive : sujets à risques : β-bloquants, statine, anti-aggrégants, discuter ALR- curative : revascularisation ATL- monitorage Troponine post-op pdt 48h

Insuffisance coronarienne : 2 risques majeurs • IDM (Infarctus Du Myocarde) • angor +/- instable

Quel paramètre surveiller ?

Le Segment ST

Sus ou sous décalage ST => LESIONS

• Sous-décalage : lésions sous-endocardiques= ANGOR (endo, angor, en-dessous)

onde T symétrique et positive = ischémie sous-endocardique (angor)

• sus-décalage : onde de PARDEE = lésion sous-épicardique = INFARCTUS

(début)

onde T symétrique et négative = ischémie sous-épicardique (IDM)

Le Segment ST

Quel paramètre

surveiller ? ?

Causes les plus fréquentes d'arrêt cardiaque au bloc opératoire liées à l'anesthésie

Causes respiratoires- difficulté d'intubation, obstruction des voies aériennes- dysfonction de l'appareil d'anesthésie (panne, mélange gazeux hypoxique, réglages du respirateur inadéquat, réinhalation de CO2, déconnexion...)- barotraumatisme, inhalation du contenu gastrique- dépression respiratoire (lors de l'anesthésie vigile, de l'induction, de l'anesthésie locorégionale..)...

Effets adverses des agents de l'anesthésie ou adjuvants- surdosage intraveineux ou inhalatoire- réaction anaphylactique ou anaphylactoïde (curares, protamine...)- interférences médicamenteuses (IEC...)- association à une hypovolémie (anesthésie locorégionale...)...

Causes cardiovasculaires- œdème pulmonaire- troubles du rythme ou de conduction (dyskaliémie...)- ischémie coronarienne- embolie gazeuse, graisseuse- collapsus au ciment- stimulation parasympathique...

Causes diverses- hypothermie (en chirurgie cardiaque...)...

Algorithme de vérification au décours d'un arrêt circulatoire, chez un patient ventilé

d'après les recommandations de la Sfar 1994

Troubles neuro post-op

• La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI.

• Fréquence : 0,6%• Troubles :

– Retards de réveil +++– Confusion +++– Agitation,– Dysfonction cognitive– AVC = 0,08-0,4% (3%)

Complications neurologiques

• environ 12 % des complications• AVC

– Âge +++ , atcd AVC, chirurgie cardiovasc, DID– Hypoperfusion, embolies, hémorragies

• retard élimination agents anesthésiques +++• coma post-anoxique : hypoxie, anémie,

ischémique (obstruction, hypoTA avec �DSC)

• Crise convulsive, EDME• Embolie gazeuse, graisseuse• Coma métabolique +++

– (hypoglycémie, hyponatrémie)

Confusion/délire/agitation post-opératoire

• Terrain (atcd psy, OH), âge, traitement, chirurgie

• Eliminer une cause évidente :– Douleur intense, globe vésical…

• Rechercher de principe et traiter une cause organique +++– Hypoxémie– Hypotension artérielle– Troubles métabolique (Na, glycémie, Ca)– Sepsis– Médicaments anesthésiques– Pathologie neuropsychiatrique décompensée (Parkinson)– AVC– Delirium tremens, syndrome de sevrage

Complications rénales

• IRA : complication sévère (mortalité : 50 à 70 %)• Chirurgie cardiovasculaire +++, rénale, digestive• Facteurs favorisants : âge, terrain, IR préexistante,

hypovolémie, sepsis, défaillance cardiaque, hémolyse, trt néphrotoxique, ischémie-reperfusion, anesthésie (ADH)

• Prévention +++– Évaluation préop fonction rénale– Hydratation, NAC ?

Hypothermie• Durée et type de chirurgie• Âge, température salle,

transfusions +++, agents anesthésiques

• Conséquence : vasoconstriction périphérique

• Réchauffement : vasodilatation � hypoTA, hypovolémie relative, � VO2 (ischémie myocardique)

• Monitorage +++, couverture chauffante, réchauffer solutés, poursuivre VC si sévère

NVPO

• 30 % des patients chirurgicaux • responsables de 1 % hospitalisation des patients

ambulatoires• mono-substances : résultats non satisfaisants• prévention chez les patients à haut risque

· Chirurgie par voie laparoscopique (gynécologique/abdominale)· Chirurgie du strabisme· Chirurgie ORL· Chirurgie face ou cou

NVPO· Inhalation bronchique· Lâchage de sutures· Saignement intra-oculaires, cutanés (chirurgie plastique)· Syndrome de Mallory-Weiss· Alcalose métabolique· Hypokaliémie· Prolongation du séjour en salle de réveil· Détresse psychologique

• Âge : enfant

• Sexe : femme

• Poids : surcharge pondérale

• Maladie des transports/antécédents de NVPO• Anxiété• Maladies associées : diabète

• anesthésie : halogénés, protoxyde d’azote, morphiniques, néostigmine

NVPO

NVPO : que faire ?

- anesthésie intraveineuse au propofol : effet moyen et de courte durée, RA et ALR

- décompression gastrique ?- éviter le protoxyde d'azote- éviter la néostigmine : avec un risque de faiblesse musculaire dans

la phase postopératoire après une anesthésie avec curarisation.- prévention non efficace (réservée aux patients à haut risque)

a) anti-sérotoninergiques (antagonistes des récepteurs 5-HT3) : ondansétron (zophrene),

b) les anti-dopaminergiques (dropéridol)

c) la dexaméthasone

pas de monoprophylaxie

NVPO

· Prémédication· Technique anesthésique· Choix de l'inducteur et du maintien de l‘AG· Décompression gastrique avant l'extubation· Décurarisation· Administration prophylactique d'antiémétiques· Douleurs postopératoires· Ambulation / Transport du patient

• métoclopramide, seul ou en association• propofol comme inducteur seul : pas d'effet sur les NVPO• antisérotoninergiques : pas un bon effet contre les nausées et

surtout pas contre les NVPO induits par les morphiniques (pas d'intérêt à être combinés avec la morphine dans PCA).

Douleur post-opératoire

• Incidence de la douleur post-opératoire

• Conséquences physiopathologiques

• Stratégie thérapeutique

• Organisation et surveillance de la douleur post-opératoire

Dépend du type de chirurgie, patient et

qualité du trt

• type de chirurgie : chirurgie thoracique chirurgie abdominale haute chirurgie abdominale basse et chirurgie orthopédique chirurgie périphérique

• patient : culture, profil personnalité

• qualité prise en charge :

FMC, organisation des soins

Incidence douleur post-op

Conséquences physiopathologiques

• Chirurgie et période postopératoire perturbations neuroendocriniennes, respiratoires, cardiovasculaires et métaboliques importantes et prolongées

• chirurgie abdominale et thoraciquedyskinésie diaphragmatique, atélectasies déclives � h

ypoxémie

• réponse neurohormonale à la chirurgie1. perte complète des mécanismes physiologiques de régulation (hyperglycémie,

catabolisme azoté, immunodépression et de désordres métaboliques) 2. hypersécrétion ou la libération accrue d'hormones anté/post-hypophysaires,

glucagon et de catécholamines

Stratégie thérapeutique

Évaluation douleuréchelles visuelles analogiques, comportementales, numériques

Niveau 1Patient calme, sans expression verbale ou attitude

évoquant la douleur

Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanément

Niveau 3Agité ou prostré, gémissant spontanément ou au contact,

hypertendu, tachycarde et/ou sueurs

Stratégie thérapeutique

Moyens thérapeutiquesopiacés

- action spinale et supraspinale

- durée d'action, voie et mode d'administration, liposolubilité- IM, S/C, IV (titration, PCA), APD, RA, voies sublinguale ettransdermique

- surveillance +++ Agent(concentration)

Bolus (mg)Intervalle

Réfractaire(min)

Morphine (1 mg/mL) 0,5-2,5 5-10

Péthidine (10 mg/mL) 5-25 5-10

Fentanyl (0,01 mg/mL) 0,01-0,02 3-10

Sufentanil (0,002 mg/mL) 0,002-0,005 3-10

Alfentanil (0,1 mg/mL) 0,1-0,2 5-8

Buprénophine (0,03 mg/mL) 0,03-0,1 8-20

Nalbuphine (1 mg/mL) 1-5 5-10

AgentVoie

d'administrationDose charge

(mg/kg)

Doseentretien(mg/kg)

Fréquence(h-1)

Agonistes

MorphinePOSCIV

0,5-1,00,150,15

0,5-1,00,1-0,2

0,01-0,04/h

43-4

continue

PéthidinePOSCIV

2,5-3,51,5-2,01,5-2,0

1,5-3,01,0-1,5

0,3-0,6/h

3-43-4

continue

Fentanyl IV 0,008-0,0016 0,0003-0,0016/h continue

Alfentanil IV 0,03-0,05 0,06-0,09/h continue

Agonistes-antagonistes

PentazocinePOSCIV

1,5-2,51,01,0

1,0-1,50,7-1,0

0,7-1,0/h

666

NalbuphineSCIV

0,05-0,10,05-0,1

0,05-0,10,05-0,1/h

3-43-4

Agoniste partiel Buprénorphinesublingual

SCIV

0,0060,0040,004

0,0040,002

0,002/h

6-866

Opiacés utilisables par voie systémique pour le traitement de la

douleur postopératoire.

Stratégie thérapeutique

EVA/EN

≤ 30 mm > 30 mm Evaluation après 5-10 minutes

Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P ≤ 60 kg)

- Pas de plafonnement de la dose-Critères d’arrêt de titration

-Complication respiratoire (FR < 12)-Sédation -Allergie ou autres effets indésirables

Troubles de la coagulation

• Sd hémorragiques• Préexistants et/ou

acquis ?• Terrain +++,

anamnèse (atcds, trt), bilan biologique préop

• CIVD• Cas particuliers

Toxicité ALR

• Toxicité locale– RA : accidents grave (myélite, Sd queue de

cheval), Sd irritation radiculaire transitoire• Toxicité systémique

– Cardiaque : troubles rythme/conduction, ACR +++– Neurologique :

• Engourdissement, paresthésie des lèvres, vertige, bourdonnement d’oreilles, troubles de l’accommodation visuelle, diplopie, désorientation temporo-spatiale, anxiété, agitation, somnolence, frissons, secousses musculaires ou trémulations affectant d’abord le visage et la partie distale des membres, nystagmus, empâtement de la voix.

• Crise convulsive généralisée +++

• Prévention – Dose test, test d’aspiration, injection lente, – O2 +++, LVA

Score de réveil d'Aldrete

Score Signes cliniques

Activité motrice210

Mobilise ses quatre membresMobilise deux membres

Aucun mouvement

Respiration210

Grands mouvements respiratoires + touxEfforts respiratoires limités ou dyspnéeAucune activité respiratoire spontanée

Activité circulatoire210

PA systolique 20 % valeur préopératoirePA systolique 20-50 % valeur préopératoire

PA systolique 50 % valeur préopératoire

Conscience210

Complètement réveilléRéveillé à l'appel de son nom

Aucun réveil à l'appel

Coloration210

Normal ou roseColoration « anormale » sans cyanose franche

Cyanose franche

Critères de sortie SSPIAnesthésie pour la chirurgie générale adulte - Hôpitaux Universitaires de Genève

Dans tous les cas· SpO2 > 90 % à l'air ambiant· Fréquence respiratoire < 20 c · min-1

· Toux efficace· Fréquence cardiaque < 100 b · min-1

· Pas de trouble du rythme cardiaque nouveau· Pression artérielle = valeur de base préopératoire +/- 20 % sans amines vasoactives ni antihypertenseur intraveineux· Diurèse > 0,5 mL · h-1 si sondage vésical ou reprise de miction spontanée en l'absence de sondage vésical· Glycémie stable entre 8 et 12 mmol · L-1 avec ou sans insuline· Température rectale entre 36°C et 38°C· Hémoglobinémie > 7 g · dL-1 - stable · Patient complètement réveillé ou réveillable facilement à l'appel de son nom, orienté dans le temps et l'espace· Score de douleur visuel analogique (EVA) < 3/10 · Absence de nausées et vomissement

Ces critères doivent être appréciés en fonction de l'état de santé préalable du patient

En cas d'anesthésie locorégionale spinale ou épidurale· Récupération motrice complète· Récupération de la sensibilité thermique jusqu'au niveau L2 au min

En cas d'anesthésie ambulatoire· Capacité de déambulation autonome· Miction spontanée· Reprise de nutrition orale· Instructions postopératoires écrites et orales reçues et comprises· Accompagnement par une personne adulte fiable

Critères de sortie de la SSPI

• Score d’Aldrete – 5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression

artérielle, conscience, coloration)– Score de 10 = sortie

• Score de Schung (anesthésie ambulatoire)– 5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls,

FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné)

– Score de 8 = sortie

Critères de maintien en surveillance « monitorisée »

Respiration

· PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) à l'air ambiant

· PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa) à l'air ambiant

· Fréquence respiratoire > 20 c · min-1

· Insuffisance de protection des voies respiratoires, du fait de l'état de conscience ou du statut ORL

· Atélectasie lobaire ou foyer de bronchopneumonie

En cas de suspicion de défaillance respiratoire, une gazométrie artérielle est toujours réalisée, à l'air ambiant

Si une insuffisance respiratoire préopératoire est connue, ces paramètres sont évalués en fonction des valeurs initiales

Critères de maintien en SSPI

Critères de maintien en surveillance « monitorisée »

Fonction cardiaque et circulatoire· Pression artérielle < 80 % ou > 120 % de la valeur de base

préopératoire

· Tachycardie persistante > 110 b · min-1, malgré compensation volémique adéquate (diurèse > 0,5 mL · kg-1 · h-1)

· Trouble du rythme cardiaque inconnu en préopératoire. Fibrillation ou flutter auriculaire, > 5 ESV/min, blocs de conduction

· Ischémie myocardique (modifications ECG, élévation de la troponine-T ou CK/CK-Mb)

· OAP et/ou choc cardiogénique

· Accident vasculaire cérébral périopératoire ou postopératoire immédiat

Critères de maintien en SSPI

Critères de maintien en SSPI

Hémostase· Hémorragie extériorisée > 100 mL · h-1 (plaie, drainage

chirurgical etc.)· Suspicion d'hémorragie chirurgicale interne· Anticoagulation (TCA) non désirée > 40 s

Critères de maintien en SSPI

Fonction rénale· Diurèse < 0,5 mL · kg-1 · h-1 durant plus de deux heures

malgré charge volémique et/ou stimulation diurétique

· En cas de rhabdomyolyse, le taux de créatine kinase doit être à la baisse sur deux valeurs répétées, à 12 heures d'intervalle et la diurèse > 100 mL · h-1

Critères de maintien en SSPI

Système nerveux· Toute baisse de l'état de conscience, par comparaison avec

l'état préopératoire, durable et non expliquée par les médicaments anesthésiques

Critères de maintien en SSPI

Métabolisme et thermorégulation· Température < 36 °C ou > 38 °C

· Frissons

· Lactatémie > 2 mmol · L-1 à 2 reprises consécutives à deux heures d'intervalle, en l'absence d'une insuffisance hépatique connue.

· Hyperglycémie > 12 mmol · L-1 malgré insulinothérapie

· Hypoglycémie < 8 mmol · L-1 sous insuline ou < 6 mmol · L-1 sans insuline

Risque anesthésique

Risque en anesthésie

• Anesthésie : intérêt précoce à l’évaluation/gestion risque• Pourquoi ?

• Taux de mortalité élevés :– 1983 : 1 décès pour 13 000 anesthésies (France) Hatton F, Ann Fr Anesth Réanim 1983

– 1995 : 3/550 000 (GB) Campling EA, National CEPOD, London 1995

– 1999 : 1 décès pour 145 000 anesthésies (France) SFAR/INSERM 1999

• � et complexité des actes, � patients à risques, âgés +++

• Comment ?• Réglementation de la profession (décret 5 déc 1994)• Recommandations pour la pratique clinique • Conférences d’expert,d’actualisation (ASA, SFAR)• FMC• Évaluation des pratiques (SFAR/Inserm 96), comité d’analyse et de

maîtrise du risque SFAR, Accréditation HAS-CFAR

75

Ils sont en 1999 de 1/145 000 pour les totalement imputables, et 1/21 000 pour les partiellement imputables à l’anesthésie

Evolution des décès

76

Evolution selon le score de risque

77

Evolution selon les causes médicales

Dans l'enquête australienne publiée en 1993, elle représentait 80 % des complications respiratoires

82

II – Mortalité anesthésiqueType d’acte en cause :

– Orthopédie + chirurgie du rachis (50%) :• Fracture du col du fémur (hypovolémie, doses

d’induction de la rachianesthésie ou de l’AG)• Chirurgie réglée (PTH ou PTG hémorragique lors de

reprises)• Chirurgie du rachis quand hémorragique

– Digestif (24%) :• Cancers• Péritonites• Occlusion (modalités d’induction en cause)

83

II – Mortalité anesthésique

Type d’acte en cause (suite) :

– Vasculaire (10%)– Urologie (8%)– ORL, Stomato (3%)– Obstétrique (1%) :

• Césarienne• Saignement

– Autres (4%)

Place de la phase de réveil parmi les accidents d'anesthésie

• - 42 % des accidents rapportés en France étaient observés au cours du réveil anesthésique.

• - 50 % de la totalité des accidents du réveil et 70 % des dépressions ventilatoires post-anesthésiques étaient observés au cours de la première heure du réveil post-anesthésique.

Accidents d’anesthésie

Place de la phase de réveil parmi les accidents d'anesthésie

• La mortalité des accidents du réveil était de 11 % auSSPI vs 42 % en service d’hospitalisation

• Pour les accidents de dépression respiratoire, la mortalitéobservée était de 29 % en SSPI et de 70 % en serviced’hospitalisations .

1. Liés à une pathologie pré existante• allergie : choc anaphylactique aux anesthésiques, au latex,

aux colloïdes etc.• hyperthermie maligne, porphyrie, déficits en

cholinestérases plasmatiques et de manière générale àtoute pathologie intercurrente : classification ASA.

Accidents en anesthésie

ASA 1 : patient sainASA 2 : patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré,

hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide)ASA 3 : patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité

(angor, BPCO, ATCD d’IDM)ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance

cardiaque, insuffisance rénale anurique)ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

2. Liés aux agents anesthésiques• interférences médicamenteuses• Agents IV, inhalés

– effets cardiodépresseurs � collapsus– arythmogènes � halogénés

• ALR : passage vasculaire, surdosage

– Toxicité cardiaque, neurologique +++

Accidents en anesthésie

3. liés aux défaillance de l’appareillage :matériovigilance

• coupures de gaz, d’électricité• débranchement, obstruction, coudure du tuyau• panne d’appareil

Accidents en anesthésie

4. Liés aux défaillances humaines +++

• défaut de compétence, de surveillance• maladresses, négligences, fautes

���� sanctions médico-légales

Accidents en anesthésie

• Processus anesthésique complexe mais très structuré.

• En SSPI: Protocoles, procédures, référentiels

• Cependant risques non nuls => Gestion des risques.

• Anesthésiste «accréditées» • IADE en formation continue

• Prise en charge globale du malade :« Perioperative medicine »

Conclusion