traumatismes thoraciques première cause de mort aux u.s.a. avant 40 ans traumatismes fermés du...

TRAUMATISMES

THORACIQUES

TRAUMATISMES THORACIQUES

• Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans• Traumatismes fermés du thorax :– Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme– Première cause des traumatismes fermés du thorax : » les accidents de voiture »

• Plaies pénétrantes du thorax :– Plaies par couteau ou par balle

• 85 % traitées par drainage et réanimation• Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »

PHYSIOPATHOLOGIE

• Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications :– Détresse respiratoire– Détresse circulatoire

• Gravité augmentée par lésions associées :– Neurologique

DÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDS

• Contusion pulmonaire : • Lésions moléculaires• Lésions cellulaires

• Œdème pulmonaire– de la perméabilité A-C– surfactant– PeP remplissage excessif

• Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C

. Radicaux libres, cytokines, « PAF »---> adhésions neutrophiles---> thromboses vasculaires

SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique

Capillaire Alvéole

PEPPOT

DÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA• Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)– Danger perf. Massive crystalloïde SDRA– Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin

• Dysfonction cardiaque – Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique– débit cardiaque + fréquent :

• Acidose Hypothermie• Sepsis• Balance électrolytique• Libération médiateurs bradikinines

CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES

• Importance interactionDysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS

• Augmentation si troubles neurologiques associés

DÉTRESSE RESPIRATOIRE

AUTRES FACTEURS :• Douleur :

– fréquence ventilatoire– amplitude respiratoire– toux : encombrement bronchique

• Instabilité pariétale :– Fractures multiples de côtes– Volets thoraciques latéraux antérieurs

• Plaies thoraciques soufflantes– +/- hernie pulmonaire

• Rupture du diaphragme– +/- hernie diaphragmatique

RAPPEL ANATOMIQUE

• Cage thoracique :– paroi:côtes, rachis– Plèvre– Poumon

• Médiastin :– Cœur– Gros vaisseaux– Trachée– Œsophage

• Zone frontière :– Défilé cervico-thoracique– diaphragme

TRAUMATISMES THORACIQUES

• Etude séméiologique:– Clinique– Facteurs de gravité– Bilan lésionnel

• Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax:– Hémodynamique instable– Hémodynamique stable

• Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME

• Mécanisme, heure de survenue• Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement• Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le

transport---> fiche d’interventionImportance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir

complications• Oxyologie : science de l’aigu

TRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique »• Examen clinique initial• Etat hémodynamique• Etat respiratoire• Etat neurologique• Analyse des circonstances du traumatismes• Examen thoracique• Lésions associées

EXAMEN CLINIQUE INITIAL

• Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence

• Evaluation des grandes fonctions vitales• Etat hémodynamique• Etat respiratoire• Etat neurologique

ETAT HÉMODYNAMIQUE

• Pâleur, angoisse, sueurs, frissons• Pouls filant rapide• Pression artérielle pincée voire imprenable« signes de choc hémorragique »• Turgescence jugulaire

« signe de tamponade»

ETAT RESPIRATOIRE

• Cyanose• Respiration courte• Battement des ailes du nez• Mise en jeu des muscles accessoires de la

respiration (scalène)• Agitation

EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation légère)

• Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané

• Hématome, contusion, points douloureux• Plaie, orifice d’entrée et de sortie• Enfoncement pariétal, respiration paradoxale• Matité, silence d’un hémothorax• Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association)• Gros râles bulleux d’un encombrement

EMPHYSÈME

• Emphysème sous cutané dans 30 % ± important– Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant

ventilation• Emphysème médiastinal :– Isolé peu important :• Œsophage !!• Bulle sous pleurale bénigne

– Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique

LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas

• Lésions cranio cérébrales 50 %• Lésions rachidiennes avant mobilisation• Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion• Fractures des extrémités : 38 %• Facteurs de gravité :– Traumatisme du bassin– Fracture premières côtes– Association

TRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic »

• Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2

• Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne)– Radiographie thorax face assis– Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)– Possible au bloc opératoire :

• Echo cardiaque, thoracique (épanchement)• Echo transoesophagienne (hémodynamique)• Echo abdominale

TRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité »• Etat neurologique• Etat cardio-respiratoire– PaO2 < 60 mmHg– PaCO2 > 50 mmHg

==> ventilation mécanique assistée• Circonstances traumatismes

ETAT NEUROLOGIQUE

• Score de Glasgow• Signes de localisation si T.C.• Troubles de conscience• Signe tétraparésie

TRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel »

• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtes

• Gravité dépend du terrain– 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou

insuffisant respiratoire (emphysème)– Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en

bonne santé car :• Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie)• Lésions cardiaques 52 %• Complications nosocomiales si ventilation assistée car

contusions pulmonaires

LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes

• Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial

• Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale• Volet thoracique :

– Latéral mobile (respiration paradoxale)– Antérieur mobile (cœur !!)– Postérieur fixe

• Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte• Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière • Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes

• Soit mésestimées par radio thorax• Complications respiratoires, fractures de côtes :

• Douleur ++ : Fréquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux

• Thorax mou perd sa rigidité• Contusion pulmonaire associée• Lésions viscérales associées ++

« Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »• Rare indication stabilisation chirurgicale• Plus souvent stabilisation pneumatique interne par

ventilation mécanique soit suivant gravité :– Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie– CPAP– SIMV

• PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique– PEEP usage nécessaire mais prudent– Utilisation trachéotomie si V> 5 j– +++ infection nosocomiale

LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »

• En absence assistance ventilatoire• Lors d’une thoracotomie pour autres lésions• indication stabilisation chirurgicale :– « thorax mou », « volets latéraux »

• Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique• Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire

– « volets antérieurs »• suspension par étrier

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

PNEUMOTHORAX

SF : Tympanisme, silenceR P : poumon + décolléPneumothorax suffocantdrainage urgentScanner : ++ si association

hémothorax, contusion pulm.

HÉMOTHORAX

SF : Matité, silenceRP : épanch. pleural +

abondant, possible cavité blanche

Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc

Origine : . plaie pulmonaire, bronches

. Art. intercostale, gros vaisseaux

J.F.AZORIN

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonairesLésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

LÉSIONS PULMONAIRES• Radio :– Lacération (plaies, fracture côte)– Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave »– Hématome intrapulmonaire

• Scanner :Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire» signe contusion ---> danger SDRASDRA

• Etat antérieur :– Pleurésie, épaississement pleural– Séquelle tuberculose, emphysème

• Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité

• Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie

LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques

• Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave :– Dans traumatisme fermé et ouvert– Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute

vélocité– Danger évolution SDRA

• Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires• Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire• Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels

• Danger :• Lésions associées, rate, foie• Remplissage excessif + iatrogénie• Ventilation mécanique + pression positive

PLAIES PULMONAIRES

• Lacération pulmonaire :• Souvent associée à contusion• Entraîne hémorragie intra-alvéolaire• Hémopneumothorax

– Diagnostic : hémoptysie– Étiologie : traumatisme ouvert, fermé

• Kyste traumatique pulmonaire• Rare• Disparaissant en 2 à 4 mois• Possibles complications --> intervention

• Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

PLAIES PULMONAIRES• Autres lésions :– Corps étrangers intra-pulmonaire

• Retirer si menaçant• Complications à distance, hémorragie, infection• Empalement

– Missile haute vélocité – Embolie aérienne :

• Reconnue opération ou écho transoesophagienne• Hémoptysie, signes neurologiquesChoc --> arrêt cardiaque• Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire

– Lésion de « Blast », exploration

Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires• « être le plus conservateur possible »• Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase• Si plaie délabrante :

préserver muscle de couverture– Parage, hémostase, aérostase– Fermer sur drain, pansement gras

possible hernie pulmonaire à distance--> possible prothèse pariétale

Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »

« Plaies pulmonaires soufflantes »

• Parage et obstruction avec pansement gras« arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes »

• Fermer sur drain• préserver muscle de couverture• si hémorragie pulmonaire incontrôlable :

« possible tourniquet du pédicule pulmonaire »

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiquesLésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

• 3.5 % des traumatismes thoraciques graves :– Sujet jeune– Décélération importante– Compression thoracique

• + fréquente iatrogène : intubation trachéale• Siège :– Origine bronche souche transversale– Possible carène, trachée

RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE• Syndrome aérique + complet

– Emphysème sous cutané + géant cervical

– Pneumopéricarde– Pneumothorax + bilatéral– Pneumomédiastin– + atélectasie pulmonaire

• Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique• Diagnostic tardif :– Atélectasie pulmonaire– Sténose bronchique– Dilatation des bronches

RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement »• Problème ventilation• Intubation sous contrôle fibroscopique• Longue sonde d ’intubation fine• « Jet ventilation »• Ventilation par la thoracotomie• Résequer bords de la rupture• Fils de suture résorbable

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques

– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME OESOPHAGE• Rare, grave• Signes :– Pneumomédiastin : radio, scanner– Dysphagie

• Plus souvent :– Plaie iatrogène (fibroscopie)– Plaie cervicale– Balle thoracique

• Diagnostic tardif :- Médiastinite - abcès médiastinal - pyothorax - signe infection latente

TRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement »

• Plaie : – suture simple si traitement immédiat– dérivation , drainage irrigation si traitement retardé

• Rupture trauma fermé: – rare souvent traitement différé

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

TRAUMATISME CARDIAQUE• Rare dans trauma fermé souvent latéral• Plus fréquent dans plaie thoracique• Hémopéricarde : - tamponnade

- jugulaire turgescente- R.H.J.

• Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique• Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire• Rupture septale, tableau CIA, CIV:

necessite C.E.C • Rupture paroi libre ---> autopsie• suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

RUPTURE ISTHME AORTIQUE

• 15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave

• Décélération importante sujet jeune• Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif)– Asymétrie pouls tension– Dyspnée, dysphonie, CBH

• Paraplégie + anurie si ischémie distale• Radio face 1/2 assis :– Élargissement médiastin– Disparition bouton aortique– Abaissement Bronche Souche Gauche

Rupture Isthme Aortique

• Radio pulmonaire:– Élargissement médiastinal– hémothorax

• Angioscanner :– Élargissement isthme– + image dissection– Hémomédiastin

• Echographie endo-oesophagienne :– image rupture

• + Angiographie numérisée : – limite faux anévrisme traumatique

RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement »

• Rupture IsoléeRupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante

• Rupture AssociéeRupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales– 1) traiter lésions hémorragiques– 2) puis possible réparer la rupture sous

clampage simple avec ou sans prothèse interposée

• Endoprothèse couvertesEndoprothèse couvertes• Quelque soit traitement risque paraplégieparaplégie

TRAUMATISME GROS VAISSEAUX

• TABC :– Élargissement médiastin vers la droite– Après élimination rupture isthme– Diagnostic : angioscanner– Signe neurologique

• CPG rare• Sous clavière :– différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial

aigu

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique

• Lésions associées extra-thoraciques

RUPTURE DU DIAPHRAGME

• 3 % des traumatismes graves• Eliminer avant drainage thoracique• Coupole :

– Gauche : 85 % d ’attente– Droite : 14 % d ’attente– Bilatéral : 1,3 %– Rupture péricardo-phrénique

• Type :– radiée.+ complète– Désinsertion phréno-costale

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Gauche »

• Signes digestifs + respiratoires– Bruits hydroaériques– Dysphagie– Niveau liquidien– + hémo-pneumothorax

• RP : après vidange gastrique + IHA• Scanner thoracique : Image Hydro Aérique

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« Droite »

• Diagnostic difficile « y penser »– Matité, silence– Cavité opaque– Échographie hépatique : position– RP : disparition complète– Scanner thoracique : ascension foie

• Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps– Traitement relié à traumatisme grave

initial– Surveillance radio

RUPTURE DU DIAPHRAGME

• Lésions associées orientent le diagnostic :– Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas– Traumatisme splénique 20 %– Traumatisme hépatique 14 %– Fracture pelvis 30 %

• Si rupture sans hernie :– Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie– coelioscopie

HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE« traitement »

• Principes : sutures non résorbables , séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes

• Vérifier absence lésions associées abdominales• Gauche ± splénectomie • Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique

BILAN LÉSIONNEL• Thoracique :– Lésions pariétales– Lésions pleurales :

• Hémothorax• Pneumothorax• Hémopneumothorax

– Lésions pulmonaires– Lésions trachéo-bronchiques– Lésions œsophage– Lésions cardio-vasculaires– Lésions diaphragmatiques– Canal thoracique et lésions rares

• Lésions associées extra-thoraciques

Traumatisme canal thoracique

• Rare• Epanchement aspect laiteux

Embolie gazeuse artérielle

• Rare

• par ventilation mécanique

LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES

• Cranio-cérébrale : - Influence réciproque - SDRA - Pc

• Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins

- Péritonite rupture organe creux --> sepsis

• Membres : fémur traitement hémorragie !!• Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie

- Problème traitement position

• Bassin : - traumatisme grave- vessie pronostic

Traumatismes du thorax

• Ne tenez compte pour l’examen que de la sémiologie

• Merci

J.F.AZORIN