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Traumatismesdu Thorax

Traumatismes du thorax

• Introduction, épidémiologie

• Rappels anatomiques

• Rappels physiologies

• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Epidémiologie

• Chez 25% des accidents de la voie publique,

• 70 % sont liés aux AVP,

• 20% des décès traumatiques,

• Soit 3000 DC/an en France,

• Moins de 15 % nécessitent un geste chirurgical.

Traumatismes du thorax

• Introduction, épidémiologie

• Rappels anatomiques

• Rappels physiologies

• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Rappels anatomiques

• Le contenant :

La cage thoracique (Section de cône)

o En haut : clavicules et les 1er côtes.

o En arrière : rachis dorsal

o En avant : sternum

o Latéralement : 12 paires de côtes

o En bas : diaphragme et viscères

Rappels anatomiques

• Le contenu :

o Les poumons et plèvres

o Le médiastin

Cœur, Gros vaisseaux

Trachée, Œsophage

o Le diaphragme

o (La cavité abdominale)

Rate, Foie

Estomac, Colon

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• Rappels anatomiques

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• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Rappels physiologiques

• Mouvements générés par la musculature thoracique

• La plèvre

o 2 feuillets déterminent un espace virtuel.

o La surface des plèvres à 2000 cm2

o L’épaisseur de l’espace pleural : 15 µ

o Le volume du liquide pleural : 10 ml

• Transmis au parenchyme pulmonaire

Rappels physiologiques

• Liquide pleural physiologique assure unecohérence mécanique des 2 feuillets permettantune « liaison souple » entre la cage thoracique(moteur) et les poumons (effecteur déformable)

• Les mouvement de la cage thoracique sont ainsitransmis aux poumons.

Rappels physiologiques

Génèrent la pression négative intra pleurale

Rappels physiologiques

Liquide non extensible…

Rappels physiologiques

Insertion d’air dans la cavité pleurale

Rappels physiologiques

Clapet / ventilation mécanique… = Augmentation de pression +++

Rappels physiologiques

Plaie pariétale :Insertion d’air dans la cavitépleurale… Pas de risque d’hyperpression

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• Rappels physiologies

• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Les mécanismes lésionnels

• Lésions directes

• Impact directo L’agent vulnérant vient

frapper le thorax

• Ecrasement, compression+/- déformation

Les mécanismes lésionnels

• Lésions de décélérationo Liées à la différence de

densité des structures intrathoraciques (différenced’énergie cinétique)

o Lésions de cisaillement

Les mécanismes lésionnels

• Blasto Primaire

Le patient est soumis à uneonde de pression(pression/depression)

o Secondaire Projections due au souffle

o Tertiaire La victime est projetée/objet.

• Plaies pénétranteso Cf cours trauma pénétrants)

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• Rappels anatomiques

• Rappels physiologies

• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Les différentes lésions

• Lésions du contenanto Fractures de côtes Volets thoraciques Pneumothorax

Hémothorax

o Côtes abdominales Atteintes des organes abdominaux

Les différentes lésions

• Lésions du contenanto Fracture du rachis

Pas le sujet ici

o Fracture de sternum Rare, elle témoigne d’un

mécanisme à forte énergie. Lésion le plus souvent associé

aux atteintes de l’ishme

Les différentes lésions

• Lésions du contenanto Rupture diaphragmatique

Par hyperpression intraabdominale

La coupole gauche 9/10

Les différentes lésions

• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux

Pneumothorax• Rupture alvéolaire hors

bulles (glotte fermée)

• Rupture de bulle

• Embrochage par foyer defracture

• Lésion pariétale

• Traumatisme bronchique

Les différentes lésions

Les différentes lésions

• l’emphysème sous cutané (passage d’air des plèvres versles tissus mous)

Les différentes lésions

• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux

Hémothorax• Par atteinte des gros vaisseaux

(décélération/plaie)• Par plaie des artères intercostales• Par plaie de l’artère mammaire

interne

Les différentes lésions

• Lésions du contenuo Contusions myocardiques

Atteinte directe dumyocarde contre lesstructures osseusesadjacentes.

o Tamponnade Atteinte des gros vaisseaux Plaie myocardique

• Par armes blanche ou àfeu

• Le plus souvent létale(parfois survie si OD/VD)

Les différentes lésions

• Tamponnade => drainage percutané mais surtout chirurgieexploratrice sous CEC si plaie cardiaque

Les différentes lésions

• Rupture de l’isthme Aortiqueo Élargissement médiastin supérieuro Effacement du bouton aortiqueo Déviation vers la droite de la trachéeo Déviation vers la droite de

l ’œsophage (mis en évidence par lasonde gastrique)

o Hémothorax gauche, parfois lignebordante au niveau du sommetgauche

o Abaissement de la bronche souchegauche qui est verticalisée

Les différentes lésions

Les différentes lésions

Les différentes lésions

• Ruptures trachéo-bronchiqueso Décélération ou trauma pénétrant ++o Pneumomédiastin et emphysème

sous cutané, parfois pneumothoraxo Exploration par fibroscopie rigideo Traitement chirurgical /colles

biologiques

• Ruptures de l’œsophageo Exceptionnel car organe soupleo Surtout des lésions sur traumatisme

ouvert

o Oesophagoscopie rigideo Réparation chirurgicale

• Atteintes d’organes abdominaux

Étude sur 265 patients dont 60% AVP / Ann Thorac Surgery 2001

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• Rappels anatomiques

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• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Stratégie de prise en charge

• Rechercher les détresses vitales :o Pneumothorax compressif

o Tamponnade

• Mettre en œuvre les gestes d’urgenceso Exsufflation / drainage

o Remplissage vasculaire

o Oxygène

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• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Traitements spécifiques

• TRAUMA THORAX + ASSISSI PAS DE PB DE RACHIS

• Evacuer les épanchementso EXSUFFLATION +++

si pneumothorax compressif Pas de pouls + détresse

respiratoire

o Drainage thoracique Réalisé le plus souvent au rôle

2 ou plus

o Plaie pénétrante = rarementpneumothorax compressif

Traitements spécifiques

• Où drainer ?o Antérieur au 2EIC

Médioclaviculaire

Idéal pour pneumothorax

Cicatrice mal positionnée

o Latéral Médio axillaire

Idéal pour les liquides

Cicatrice plus discrète…

Traitements spécifiques

• comment drainer ?o Drain

Technique difficile +/-

o Valve antiretour (Heimlich)

o Valise de recueilo Aspiration

Inadapté au ramassageprimaire

o Valve à collero Valve de fortune

Traitements spécifiques

• Tamponnade /épanchement péricardiqueo Remplissage +++.

o Exploration chirurgicale sisuspicion de plaie ducœur…

Traitements spécifiques

• Lutte contre la douleur,o Primordiale car la douleur peut décompenser le patient

o Morphine est le médicament de base

o Sirettes de 15 mg, Ampoules de 10 mg

o En sous cutanée.

Traitements spécifiques

• Contusion pulmonaire (détresse respiratoire par atteintedu poumon, Ex balle dans gilet avec arrêt)

o Oxygénothérapie au masque à haute concentration

o Intubation et ventilation Mise en place à partir du rôle 1

Traitements spécifiques

o Lésions RARES du contenu

Ruptures trachéo-bronchiques

Ruptures de l’œsophage

Conclusion

• Traumatisme thoracique ferméo Se donner les moyens de les mettre en évidence les

lésions

o En urgence immédiate, on exsuffle: on draine rarement

o Grande morbi mortalité liée aux traumatismesthoraciques

o Importance de l’analgésie dans la prise en charge.

Conclusion

• Traumatisme thoracique ouverto Armes blanches et a feu essentiellement

o Epanchements rarement compressif

o Traitement symptomatique Remplissage

Oxygène

Demi assis (si pas de contre indication)

o Exploration chirurgicale….