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Traumatismesdu Thorax

Traumatismes du thorax

• Introduction, épidémiologie

• Rappels anatomiques

• Rappels physiologies

• Mécanismes lésionnels

• Différentes lésions

• Stratégie de prise en charge

• Traitements spécifiques

Epidémiologie

• Chez 25% des accidents de la voie publique,

• 70 % sont liés aux AVP,

• 20% des décès traumatiques,

• Soit 3000 DC/an en France,

• Moins de 15 % nécessitent un geste chirurgical.

Rappels anatomiques

• Le contenant :

La cage thoracique (Section de cône)

o En haut : clavicules et les 1er côtes.

o En arrière : rachis dorsal

o En avant : sternum

o Latéralement : 12 paires de côtes

o En bas : diaphragme et viscères

Rappels anatomiques

• Le contenu :

o Les poumons et plèvres

o Le médiastin

Cœur, Gros vaisseaux

Trachée, Œsophage

o Le diaphragme

o (La cavité abdominale)

Rate, Foie

Estomac, Colon

Rappels physiologiques

• Mouvements générés par la musculature thoracique

• La plèvre

o 2 feuillets déterminent un espace virtuel.

o La surface des plèvres à 2000 cm2

o L’épaisseur de l’espace pleural : 15 µ

o Le volume du liquide pleural : 10 ml

• Transmis au parenchyme pulmonaire


• Liquide pleural physiologique assure unecohérence mécanique des 2 feuillets permettantune « liaison souple » entre la cage thoracique(moteur) et les poumons (effecteur déformable)

• Les mouvement de la cage thoracique sont ainsitransmis aux poumons.


Génèrent la pression négative intra pleurale


Liquide non extensible…


Insertion d’air dans la cavité pleurale


Clapet / ventilation mécanique… = Augmentation de pression +++


Plaie pariétale :Insertion d’air dans la cavitépleurale… Pas de risque d’hyperpression

Les mécanismes lésionnels

• Lésions directes

• Impact directo L’agent vulnérant vient

frapper le thorax

• Ecrasement, compression+/- déformation


• Lésions de décélérationo Liées à la différence de

densité des structures intrathoraciques (différenced’énergie cinétique)

o Lésions de cisaillement


• Blasto Primaire

Le patient est soumis à uneonde de pression(pression/depression)

o Secondaire Projections due au souffle

o Tertiaire La victime est projetée/objet.

• Plaies pénétranteso Cf cours trauma pénétrants)

Les différentes lésions

• Lésions du contenanto Fractures de côtes Volets thoraciques Pneumothorax

Hémothorax

o Côtes abdominales Atteintes des organes abdominaux


• Lésions du contenanto Fracture du rachis

Pas le sujet ici

o Fracture de sternum Rare, elle témoigne d’un

mécanisme à forte énergie. Lésion le plus souvent associé

aux atteintes de l’ishme


• Lésions du contenanto Rupture diaphragmatique

Par hyperpression intraabdominale

La coupole gauche 9/10


• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux

Pneumothorax• Rupture alvéolaire hors

bulles (glotte fermée)

• Rupture de bulle

• Embrochage par foyer defracture

• Lésion pariétale

• Traumatisme bronchique


• l’emphysème sous cutané (passage d’air des plèvres versles tissus mous)


• Lésions du contenuo Épanchements pleuraux

Hémothorax• Par atteinte des gros vaisseaux

(décélération/plaie)• Par plaie des artères intercostales• Par plaie de l’artère mammaire

interne


• Lésions du contenuo Contusions myocardiques

Atteinte directe dumyocarde contre lesstructures osseusesadjacentes.

o Tamponnade Atteinte des gros vaisseaux Plaie myocardique

• Par armes blanche ou àfeu

• Le plus souvent létale(parfois survie si OD/VD)


• Tamponnade => drainage percutané mais surtout chirurgieexploratrice sous CEC si plaie cardiaque


• Rupture de l’isthme Aortiqueo Élargissement médiastin supérieuro Effacement du bouton aortiqueo Déviation vers la droite de la trachéeo Déviation vers la droite de

l ’œsophage (mis en évidence par lasonde gastrique)

o Hémothorax gauche, parfois lignebordante au niveau du sommetgauche

o Abaissement de la bronche souchegauche qui est verticalisée


• Ruptures trachéo-bronchiqueso Décélération ou trauma pénétrant ++o Pneumomédiastin et emphysème

sous cutané, parfois pneumothoraxo Exploration par fibroscopie rigideo Traitement chirurgical /colles

biologiques

• Ruptures de l’œsophageo Exceptionnel car organe soupleo Surtout des lésions sur traumatisme

ouvert

o Oesophagoscopie rigideo Réparation chirurgicale

• Atteintes d’organes abdominaux

Étude sur 265 patients dont 60% AVP / Ann Thorac Surgery 2001

Stratégie de prise en charge

• Rechercher les détresses vitales :o Pneumothorax compressif

o Tamponnade

• Mettre en œuvre les gestes d’urgenceso Exsufflation / drainage

o Remplissage vasculaire

o Oxygène

Traitements spécifiques

• TRAUMA THORAX + ASSISSI PAS DE PB DE RACHIS

• Evacuer les épanchementso EXSUFFLATION +++

si pneumothorax compressif Pas de pouls + détresse

respiratoire

o Drainage thoracique Réalisé le plus souvent au rôle

2 ou plus

o Plaie pénétrante = rarementpneumothorax compressif


• Où drainer ?o Antérieur au 2EIC

Médioclaviculaire

Idéal pour pneumothorax

Cicatrice mal positionnée

o Latéral Médio axillaire

Idéal pour les liquides

Cicatrice plus discrète…


• comment drainer ?o Drain

Technique difficile +/-

o Valve antiretour (Heimlich)

o Valise de recueilo Aspiration

Inadapté au ramassageprimaire

o Valve à collero Valve de fortune


• Tamponnade /épanchement péricardiqueo Remplissage +++.

o Exploration chirurgicale sisuspicion de plaie ducœur…


• Lutte contre la douleur,o Primordiale car la douleur peut décompenser le patient

o Morphine est le médicament de base

o Sirettes de 15 mg, Ampoules de 10 mg

o En sous cutanée.


• Contusion pulmonaire (détresse respiratoire par atteintedu poumon, Ex balle dans gilet avec arrêt)

o Oxygénothérapie au masque à haute concentration

o Intubation et ventilation Mise en place à partir du rôle 1


o Lésions RARES du contenu

Ruptures trachéo-bronchiques

Ruptures de l’œsophage

Conclusion

• Traumatisme thoracique ferméo Se donner les moyens de les mettre en évidence les

lésions

o En urgence immédiate, on exsuffle: on draine rarement

o Grande morbi mortalité liée aux traumatismesthoraciques

o Importance de l’analgésie dans la prise en charge.

Conclusion

• Traumatisme thoracique ouverto Armes blanches et a feu essentiellement

o Epanchements rarement compressif

o Traitement symptomatique Remplissage

Oxygène

Demi assis (si pas de contre indication)

o Exploration chirurgicale….

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