traumatisme fermé du thorax. diagnostic et traitement massimo conti & charles-hugo marquette...

Traumatisme fermé Traumatisme fermé du thorax.du thorax.

Diagnostic et Diagnostic et traitementtraitement

Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette

Lille

Traumatismes fermés du Traumatismes fermés du thoraxthorax

ParoiParoi PlèvresPlèvres PoumonPoumon Trachée et bronchesTrachée et bronches DiaphragmeDiaphragme ŒsophageŒsophage Canal ThoraciqueCanal Thoracique Cœur et gros vaisseauxCœur et gros vaisseaux

Sources d’informationSources d’information

www.trauma.orgwww.trauma.org

Souvent patient polytraumatisé: lésions Souvent patient polytraumatisé: lésions associéesassociées Traumatisme / Lésions abdominalesTraumatisme / Lésions abdominales Troubles de conscienceTroubles de conscience Fractures de la colonne vertébraleFractures de la colonne vertébrale

Reconnaître une détresse vitale (geste Reconnaître une détresse vitale (geste de survie)de survie)

Examen clinique completExamen clinique complet Procédures diagnostiquesProcédures diagnostiques Conduite à tenirConduite à tenir

Traumatismes fermés du Traumatismes fermés du thoraxthorax

Reconnaître une détresse Reconnaître une détresse vitale (geste de survie)vitale (geste de survie)

Détresse respiratoire aigue Détresse respiratoire aigue Détresse cardio-circulatoireDétresse cardio-circulatoire

Réanimation de sauvetage:Réanimation de sauvetage: Assurer une hématose correcteAssurer une hématose correcte Assurer et maintenir une hémodynamique Assurer et maintenir une hémodynamique

satisfaisantesatisfaisante(position, libération des voies aériennes, (position, libération des voies aériennes,

oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la douleur, traitement des lésions associées).douleur, traitement des lésions associées).

(Hémoptysie importante: intubation sélective)(Hémoptysie importante: intubation sélective)

Examen clinique completExamen clinique complet Douleur (irradiation)Douleur (irradiation) Anomalie cinétique pariétaleAnomalie cinétique pariétale Balancement thoraco-abdominalBalancement thoraco-abdominal HémoptysieHémoptysie Emphysème sous-cutanéEmphysème sous-cutané Bruits anormauxBruits anormaux Frottement péricardique, souffleFrottement péricardique, souffle Asymétrie des pouls et TAAsymétrie des pouls et TA Lésions associéesLésions associées Définition de la gravité (mécanisme du Définition de la gravité (mécanisme du

trauma, terrain du trauma, terrain du patient, lésions associées)patient, lésions associées)

Procédures Procédures diagnostiquesdiagnostiques

Bilan initial (1ére heure)Bilan initial (1ére heure) Rx ThoraxRx Thorax Rx du BassinRx du Bassin Échographie abdominaleÉchographie abdominale TDM ThoraciqueTDM Thoracique Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque TDM Crânienne (traumatisme grave ou TDM Crânienne (traumatisme grave ou

signes signes neurologiques).neurologiques). EndoscopieEndoscopie

Rx ThoraxRx Thorax

Indication de drainageIndication de drainage Examen de dépistage initialExamen de dépistage initial Indication chirurgical d’embléIndication chirurgical d’emblé Vérification des sondes et cathéters Vérification des sondes et cathéters

posées posées

Rx ThoraxRx Thorax

PlèvresPlèvres Hémothorax, pneumothoraxHémothorax, pneumothorax

Signes de rupture aortiqueSignes de rupture aortique Emphysème sous-cutané ou Emphysème sous-cutané ou

médiastinalmédiastinal Parenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaire Signe de rupture diaphragmatiqueSigne de rupture diaphragmatique Fractures (côtes +/- volet, sternum, Fractures (côtes +/- volet, sternum,

rachis, rachis, clavicule).clavicule).

synthèse à ce stadesynthèse à ce stade

ÉchographieÉchographie

Recherche de lésions sous-Recherche de lésions sous-diaphragmatiquesdiaphragmatiques

Évaluation de l’épanchement pleural Évaluation de l’épanchement pleural avant la pose d’un drainavant la pose d’un drain

Facilité de l’examenFacilité de l’examen

TDM ThoraciqueTDM Thoracique

Actuellement examen d’exécution rapideActuellement examen d’exécution rapide Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, Étude détaillé de la paroi, du parenchyme,

du médiastin, des vaisseaux, du cœur.du médiastin, des vaisseaux, du cœur. Possibilité d’injection de produit de Possibilité d’injection de produit de

contrastecontraste Possibilité d’étudier le diaphragme et Possibilité d’étudier le diaphragme et

l’l’œœsophage (SNG + contraste)sophage (SNG + contraste) Extension au crâne et à l’abdomen Extension au crâne et à l’abdomen

possible.possible.

Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque

Échographie TT et TOÉchographie TT et TO Épanchement péricardique +/-Épanchement péricardique +/-

Tamponnade Tamponnade Évaluation du remplissageÉvaluation du remplissage Plaie myocardique Plaie myocardique

Endoscopie bronchiqueEndoscopie bronchique

Fibro-endoscopie soupleFibro-endoscopie souple Désobstruction, désencombrement Désobstruction, désencombrement

(inhalation, caillots, secrétions, corps (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers)étrangers)

Origine d’une hémoptysieOrigine d’une hémoptysie Rupture trachéo-bronchiqueRupture trachéo-bronchique

Endoscopie au tube rigideEndoscopie au tube rigide Enfants et jeunes Enfants et jeunes Extraction des corps étrangersExtraction des corps étrangers Rupture trachéo-bronchiqueRupture trachéo-bronchique

Conduite à tenirConduite à tenir Drainage de la cavité pleurale:Drainage de la cavité pleurale:

Tout épanchement liquidienTout épanchement liquidien Tout PNO doit être évacuéTout PNO doit être évacué

Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillablesstables et surveillables

Le drainage doit être efficaceLe drainage doit être efficace Complications dues au drainage !Complications dues au drainage !

Lésions de la paroi Lésions de la paroi thoraciquethoracique

Fractures costalesFractures costales Volet thoracique (topographie, stabilité): Volet thoracique (topographie, stabilité):

troubles de la mécanique respiratoiretroubles de la mécanique respiratoire Fracture du sternumFracture du sternum Contusion pulmonaireContusion pulmonaire sous-jacente sous-jacente DouleurDouleur périduralepéridurale Épanchement pleuralÉpanchement pleural

Trauma thoraciqueTrauma thoracique:: +/- +/- HypoxieHypoxie

DouleurDouleur Épanchement pleuralÉpanchement pleural Trouble mécanique Trouble mécanique

respiratoirerespiratoire Contusion pulmonaireContusion pulmonaire

Obstruction bronchiqueObstruction bronchique

Hypoxie

Cercle vicieux

Urgence: pourquoiUrgence: pourquoi

Le traitement étiologique peut Le traitement étiologique peut interrompre le circuit vicieux à son interrompre le circuit vicieux à son débutdébut

Rapidement la détresse respiratoire Rapidement la détresse respiratoire s’aggrave; à ce point le traitement s’aggrave; à ce point le traitement étiologique ne suffit plus.étiologique ne suffit plus.

Symptôme principal = Symptôme principal = HYPOXIEHYPOXIE

Evolution graveEvolution grave

A court terme: Détresse respiratoire A court terme: Détresse respiratoire aigueaigue

A long terme: séquelles fonctionnelles: A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictiveavec syndrome restrictiveZwischenberger, Severe Respiratory Failure

Ann Thorac Surg, 2001, 71, 394-396

1. Tabagisme 1. Tabagisme

2. BPCO 2. BPCO

3. Age avancée3. Age avancée

4. Ostéoporose (corticothérapie)4. Ostéoporose (corticothérapie)

5. Maladie cardiaque5. Maladie cardiaque

6. Insuffisance rénale6. Insuffisance rénale

7. Enfant (Souplesse de la cage 7. Enfant (Souplesse de la cage thoraciquethoracique))

Caractéristiques liées au Caractéristiques liées au traumatisétraumatisé

+–

PhysiopathologiePhysiopathologie

DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique

respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire

Réduction de la respiration Réduction de la respiration

Inhibition de la touxInhibition de la toux

Première et plus important cause de Première et plus important cause de hypoxiehypoxie

PériduralePéridurale

PhysiopathologiePhysiopathologie

DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique

respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire

Épanchement pleuralÉpanchement pleural

PneumothoraxPneumothorax

HémothoraxHémothorax

Hémo - PneumothoraxHémo - Pneumothorax

PneumothoraxPneumothorax

Peut survenir immédiatement ou dans les Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama24 heures qui suivent le trama

Pneumothorax simplePneumothorax simple

Pneumothorax simplePneumothorax simple

Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques

Hémothorax droit ou PNO gauche ? Hémothorax droit ou PNO gauche ?

Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques

Signe du cul de sac Signe du cul de sac profond profond

Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques

Comblement du cul de sac : hémothorax

niveau HH : hémo-pneumothorax

Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques

Intérêt du scanner

Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques

Intérêt de l’échographie

Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension

Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension

La définition est avant tout clinique et non radiologique

= PNO mal toléré

dyspnée, retentissement hémodynamique

après drainage

avant drainage

Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension

Le présence d’un drain n’exclut pas le diagnostic

• drain exclu

• drain dans la scissure

• drain postérieur

• fistule broncho-pleurale

Major factor: the Major factor: the point of entrypoint of entry Minor factor: the Minor factor: the

direction of the direction of the guideguide

collection of air

(free effusions)

Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer

Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer

•la décompression à l’aiguille peut entrainer des complications

•ne doit pas être utilisée à la légère. •ne doit pas être utilisée parce qu’on entend mal d’un

côté. MAIS•dans des cas évidents: choc avec veines du cou

distendues, murmure vésiculaire, deviation trachéale, elle peut être salvatrice

Décompression

à l’aiguille

Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer

5th intercostal space

anterior edge of the latissimus dorsi external

edge of the pectoralis major

3rd to 5th intercostal space on the mid axillairy line (the 1st rib that one can feel is the 2nd or the 3rd)

2nd or 3rd intercostal space on the medio-clavicular line (the 1st

intercostal space that one feels is the 2nd)

axilla

ry r

ou

te

an

teri

or

rou

te

> 2 cm outside the

sternum to avoid the

mammary artery

> 2 cm

Incision between

the fibers of the

serratus anterior

Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainerDissection atraumatique, au doigt

Dissection atraumatique, au doigt

Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainer

Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainer

Alternative potentiellem

ent DANGEREU

SEle long tube dur

Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer

le long tube dur

Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer

l’alternative “douce”

Hémothorax modéréHémothorax modéré

Origine du saignement:Origine du saignement: Vaisseaux systémiques (paroi, Vaisseaux systémiques (paroi,

médiastinmédiastin Parenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaire

Le sang reste liquideLe sang reste liquide

Progression lenteProgression lente

Hémothorax : comment drainerHémothorax : comment drainer

En cas de d’hémothorax on peut drainer postérieurement (axillairement)

MAIS

• s’il existe un PNO associé

• fractures de côtes multiples

• si ventilation mécanique (pression +)

il est recommandé de mettre le drain par la voie antérieure afin d’éviter les PNO sous tensions par drain exclu

Si le poumon est bien réexpansé l’hémothorax peut être évacué par voie antérieure

Hémothorax massifHémothorax massif

Source du saignement:Source du saignement:

Gros vaisseaux du médiastinGros vaisseaux du médiastin Plusieurs vaisseau de petite taillePlusieurs vaisseau de petite taille Cas spécifiqueCas spécifique

A la perte sanguine s’ajoute les A la perte sanguine s’ajoute les conséquences respiratoires.conséquences respiratoires.

Conduite à tenirConduite à tenir

Thoracotomie en urgence:Thoracotomie en urgence: Importance de la corrélation du débit Importance de la corrélation du débit

hémorragique du drain thoracique et de hémorragique du drain thoracique et de l’hémodynamique du patientl’hémodynamique du patient > 2000 ml d’emblé> 2000 ml d’emblé >200 ml/h ne diminuant pas>200 ml/h ne diminuant pas

Débit de remplissage vasculaire ne Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de permettant pas le contrôle de l’hémodynamiquel’hémodynamique

Arguments tirés du bilan radiologique Arguments tirés du bilan radiologique

Thoracotomie en Thoracotomie en urgenceurgence

Place de la Place de la VidéothoracoscopieVidéothoracoscopie

IndicationIndication suspicion de plaie du diaphragmesuspicion de plaie du diaphragme hémothorax caillotéhémothorax cailloté hémothorax avec saignement continu hémothorax avec saignement continu

(> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et (> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et hémodynamique stablehémodynamique stable

Place de la Place de la VidéothoracoscopieVidéothoracoscopie

Contre indicationContre indication instabilité hémodynamique du patientinstabilité hémodynamique du patient intolérance au décubitus latéralintolérance au décubitus latéral impossibilité d’exclusion pulmonaire impossibilité d’exclusion pulmonaire

unilatéraleunilatérale suspicion de plaie des gros vaisseauxsuspicion de plaie des gros vaisseaux saignement abondant saignement abondant inexpérience chirurgicaleinexpérience chirurgicale épanchement péricardique abondantépanchement péricardique abondant

Thoracotomie postérolatérale!Thoracotomie postérolatérale!

PhysiopathologiePhysiopathologie

DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique

respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire

Flail chestFlail chest

5 - 20%5 - 20%

Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Brigand)Brigand)

Result of a series of bifocal rib fracturesResult of a series of bifocal rib fractures

sternumsternum

Paradoxical motionParadoxical motion

+–

Obviously much painful

Pathophysiology

Flail chestFlail chest

StableStable fractures indentedfractures indented

InstableInstable moving paradoxically moving paradoxically delayeddelayed

Stable Stable stove-in chest impactedstove-in chest impacted

+–

Pathophysiology

Mechanical Mechanical disturbancesdisturbances

ParadoxicaParadoxical motionl motion

Paradoxical alveolar breathing

Pendular AirRe-breathing

Almost same pathophysiological disturbances as open pneumothorax

Pathophysiology

1 2PressurePressure

- Under flail- Under flail

- Atmospheric- Atmospheric

12

Rest Position

Pathophysiology

1 2<<

InspirationInspiration

Pathophysiology

1 2>>

ExpirationExpiration

Pathophysiology

Syringue ’s schemeSyringue ’s scheme

« « FlailFlail » »

« Diaphragm »« Diaphragm »

« Airway »« Airway »

According to LEBRIGANDAccording to LEBRIGANDPathophysiology

InspirationInspiration

Pathophysiology

ExpirationExpiration

Pathophysiology

Pendular air Pendular air

InspirationInspiration

Pathophysiology

PendularPendular airair

ExpirationExpiration

Pathophysiology

Flail chestFlail chestActuallyActually

Asynchronous motion same way, optical illusionAsynchronous motion same way, optical illusion

Hypocinesia Hypocinesia Hypoventilation and hypoxia Hypoventilation and hypoxia

proportional to the area and location of the flailproportional to the area and location of the flail

Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Médicale, Toulouse, 1982, Médicale, Toulouse, 1982, 1818, 15-18, 15-18

Paradoxical respiration & “Pendelluft”, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, Paradoxical respiration & “Pendelluft”, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, 1961, 1961, 4141, 291-298, 291-298

Pathophysiology

««  ParadoxicalParadoxical motionmotion »»

RestRestPathophysiology

ExpirationExpiration

««  Paradoxical motionParadoxical motion »»

Pathophysiology

InspirationInspiration

« Paradoxical motion »« Paradoxical motion »

Pathophysiology

ONLY WHENONLY WHENCoughingCoughing

Paradoxical respirationParadoxical respiration

Pathophysiology

Ostéo-synthèse de paroiOstéo-synthèse de paroi

Ostéosynthèse de paroiOstéosynthèse de paroi 95 % reprise au 100% de capacité de travail 95 % reprise au 100% de capacité de travail 86% reprise de activité sportive du même 86% reprise de activité sportive du même

niveau pré-traumaniveau pré-trauma

Mouton 1997Mouton 1997

Stabilisation interneStabilisation interne 37% reprise au 100% de capacité de travail 37% reprise au 100% de capacité de travail 38% reprise de activité sportive du même 38% reprise de activité sportive du même

niveau pré-traumaniveau pré-trauma 33% syndrome restrictif 33% syndrome restrictif

Landeasper 1984Landeasper 1984

Les séquelles tardives (mois, années) Les séquelles tardives (mois, années) souvent sont la conséquence d’une souvent sont la conséquence d’une prise en charge initiale inadaptée.prise en charge initiale inadaptée.

64 % séquelles à long terme 64 % séquelles à long terme (douleur thoracique, déformation (douleur thoracique, déformation thoracique, dyspnée)thoracique, dyspnée)

(Oreskovich 1985)(Oreskovich 1985)

Patient intubé Patient intubé Lésions à traiterLésions à traiter Possibilité d’extubation précocePossibilité d’extubation précoce

Patient vigilPatient vigil Éviter l’intubationÉviter l’intubation

Lésions trachéo-bronchiques

Signes cliniques évocateursSignes cliniques évocateurs Signes radiologiques Signes radiologiques Évolutivité sous drainage pleural Évolutivité sous drainage pleural

bien conduitbien conduit

Y penserY penser Place de la fibroscopiePlace de la fibroscopie Importance du scannerImportance du scanner

Lésions trachéo-bronchiques

Difficultés de la ventilation Difficultés de la ventilation péroperatoirepéroperatoire:: Diagnostique précoce: permet de Diagnostique précoce: permet de

programmer cette ventilationprogrammer cette ventilation

Sonde sélective Sonde sélective Ventilation à haute fréquenceVentilation à haute fréquence Micro-sondes adaptées au Micro-sondes adaptées au

morphotype du patientmorphotype du patient

Lésions trachéo-bronchiques

Fissure

Fracture

Rupture complète

Thoracotomie postéro-latérale Droite au bord supérieur de la 4émé cote

LOUISETTELOUISETTE

Louisette, F, 50 ansLouisette, F, 50 ans

RenverséRenverséee par un camion l’après par un camion l’après midi du midi du 09/02/200209/02/2002

Le conducteur de l’auto s’enfuieLe conducteur de l’auto s’enfuie Louisette arrive à Calmette pour Louisette arrive à Calmette pour

un un traumatisme thoraciquetraumatisme thoracique gravissimegravissime

Fractures multiples costales Fractures multiples costales bilatérales, avec voletbilatérales, avec volet

Emphysème sous-cutané majeurEmphysème sous-cutané majeur Pneumothorax droitPneumothorax droit Hemopneumothorax GHemopneumothorax G Fracture os zygomatique et Fracture os zygomatique et

maxillaire Dtmaxillaire Dt Pas de lésion CrâniennePas de lésion Crânienne Hématome péri-hépatique modesteHématome péri-hépatique modeste

TDM Thorax:TDM Thorax: - Fractures cotes bil (2 -> 9)- Fractures cotes bil (2 -> 9) - Emphysème sous-cut majeur- Emphysème sous-cut majeur - Pneumothorax bilat et - Pneumothorax bilat et

pneumomediastinpneumomediastin - Rupture du Tronc souche Dt- Rupture du Tronc souche Dt - Lobe Azygos- Lobe Azygos

La Fibroscopie Bronchique ne permet La Fibroscopie Bronchique ne permet pas le diagnostic en raison du pas le diagnostic en raison du saignement important provenant du saignement important provenant du tronc souche droittronc souche droit

Rx thorax initialeRx thorax initiale

Lésion Lésion MembraneuseMembraneuse

Origine TSDOrigine TSD

TrachéeTrachée

CarèneCarène

VCSVCS

oesophageoesophage

AnastomoseAnastomose

En TélescopeEn Télescope

Rx Thorax post-opRx Thorax post-op

Rx ThoraxRx Thorax

1 mois et 1/2 post-op1 mois et 1/2 post-op

Lésions du diaphragmeLésions du diaphragme

Estomac

Poumon

Rate

suture

Lésions de l’Lésions de l’œœsophagesophage Signes cliniques: rarement très parlantSignes cliniques: rarement très parlant

douleur à la palpation de la racine du coudouleur à la palpation de la racine du cou DysphagieDysphagie Signes de médiastinite sécondairesSignes de médiastinite sécondaires

Signes radiologiques:Signes radiologiques: PneumomédiastinPneumomédiastin TOGDTOGD TDM Thoraco-abdominalTDM Thoraco-abdominal

Lésions de l’Lésions de l’œœsophagesophage Œsophage sain: en fonction du moment du Œsophage sain: en fonction du moment du

diagnostic et de l’état de l’œsophage et de diagnostic et de l’état de l’œsophage et de la localisation des lésions la localisation des lésions

Diagnostic Tardif: oesophagectomieDiagnostic Tardif: oesophagectomie

Diagnostic précoceDiagnostic précoce Exclusion mono ou bipolaire de l’œsophageExclusion mono ou bipolaire de l’œsophage Drainage large du médiastin (cervicotomie, Drainage large du médiastin (cervicotomie,

thoracotomie, laparotomie)thoracotomie, laparotomie) Jejunum-stomieJejunum-stomie Drainage plèvresDrainage plèvres

Points clésPoints clés Bilan initial: dynamique du trauma, Bilan initial: dynamique du trauma,

signes cliniques et radiologiques signes cliniques et radiologiques pour évaluer la gravité du traumapour évaluer la gravité du trauma

Gestes de sauvetage: Gestes de sauvetage: DrainageDrainage Détresse ventilatoire, détresse Détresse ventilatoire, détresse

hémodynamiquehémodynamique

Bilan diagnostique initialBilan diagnostique initial Thoracotomie en urgenceThoracotomie en urgence

Points clésPoints clés

Ventilation: éviter l’intubation (VNI)Ventilation: éviter l’intubation (VNI) Prise en charge multidisciplinaire!Prise en charge multidisciplinaire! Thoracoscopie si moyens et Thoracoscopie si moyens et

expérienceexpérience

Contrôle de la douleur: périduraleContrôle de la douleur: péridurale Kinésithérapie intensiveKinésithérapie intensive