traitement des gynecomasties severes et moderees

Notre apport dans le traitement chirurgical des gynécomasties

idiopathiques modérées et sévères

Docteur Ahcène Madjoudj

Chirurgien Plasticien J’exerce dans le secteur libéral à Alger depuis 1993 Je collabore avec les services de de Neurochirurgie des Centres

Hospitalo-Universitaires de Blida et Bab-El-Oued pour les malformations spinales et cranio-faciales

Membre de la Société Américaine de Chirurgie Plastique (ASPS). Membre de la Société Canadienne de Chirurgie Plastique Esthétique

(CSAPS).

Docteur Ahcene Madjoudj

définition C’est une hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire de l’homme qui entraine une augmentation du volume du sein due à un déséquilibre hormonal androgènes/œstrogènes en faveur de ce dernier.Nous proposons les définitions suivantes: Quand il y a un geste cutané important avec mastectomie nous

la définissons comme gynécomastie sévère. Quand il y a une mastectomie sans geste cutané ou avec geste

minime , on parlera d’une gynécomastie modérée.

Gynécomastie modérée

Gynécomastie sévère

Intérêt de la question

C’est un motif de consultation très fréquent chez l’homme . les motivations sont: La peur du cancer chez les sujets dans la quarantaine. Une gène esthétique avec un retentissement psychologique et

social important chez le sujet jeune. La forme idiopathique est de très loin la plus fréquente.

Rappel anatomique du sein masculin

La structure du sein chez l’homme comprend: La peau, le tissus graisseux sous cutanée, la glande mammaire

fibro-adipomateuse. La plaque aréolo-mamelonaire avec des canaux

galactophoriques atrophiés et aveugles ne dépassant pas l’aréole.

Le fascia pré pectoral. Le muscle pectoral. Le gril costal.

Eléments de suspensions de la peau

La suspension à la peau se fait par de petits ligaments appelés ligaments de Cooper qui s’étendent de la face profonde de la peau jusqu’à la face superficielle de la glande.

Dans certaines conditions, ces ligaments se distendent et le sein s’affaisse, les fibres élastiques de la peau se rompent.

Les muscles ne jouent aucun rôle dans cette suspension.

EXAMEN CLINIQUEDiagnostic positif Le diagnostic d'une gynécomastie est simple, c’est une masse

arrondie centrée sur l'aréole, mobile sur les plans profonds, parfois sensible, sans adénopathies satellites axillaires. L'atteinte est uni ou bilatérale.

On appréciera la composante graisseuse qui est molle et mal limitée à la palpation .

Problème de l’adipomastie L'adipomastie est une notion échographique qui est en débat

depuis l’avènement de l’IRM. Cliniquement c’est une tuméfaction symétrique dont les

limites dépassent celles de la glande mammaire, de consistance molle et graisseuse, excentrée par rapport à l'aréole. Elle s'associe volontiers à une surcharge pondérale.

Dans notre expérience, nous retrouvant toujours en per- opératoire du tissus mammaire en lamelles entre les lobules graisseux et ceci est confirmé par l’examen pathologique.

Cas d’adipomastie

Examens complémentairesSont réalisés par l’endocrinologue: Examen biologique: testostérone, œstradiol, luteinizing

hormone et HCG, testosterone binding globulin, une prolactinémie et un bilan hépatique.

Echographie mammaire, au besoin une mammographie.

CLASSIFICATIONGrasser, Simon et Wiesman ont décrit une classification issue de l'examen clinique .

Pour notre part on se basera sur l’examen clinique:On appréciera le degré d’élasticité de la peau en la pinçant entre le pouce et l’index.1. Une élasticité cutanée présente sur une glande mammaire de volume

modérée avec un excès de peau minime ou modéré: La peau va se rétracter il n’y a pas de gestes cutané opératoire.

2. un excès cutané sur une peau non élastique: il faut envisager un geste cutané3. Examen de la plaque aréolo-mamelonaire(PAM)/sillon sous mammaire: si la

PAM est au niveau ou plus bas que le sillon replacer la PAM.Il faut aussi tenir compte de l'âge du patient et du type de peau .

Traitement chirurgical

Objectifs: Restaurer un aspect masculin au thorax en supprimant le

volume mammaire Cicatrices discrètes . Un seul temps opératoire si possible .

Histoire Aegineta, médecin grec du VIIe siècle après JC, décrit les

gynécomasties comme des « seins masculins ressemblant aux féminins » .

La correction chirurgicale débute avec Dufourmentel en 1928, puis avec Webster, en 1946, qui utilise une incision périaréolaire

Dans les années 1970, Illouz introduit l'utilisation de la lipoaspiration,

À partir de 1996, Morselli utilise une technique dite pull-through pour minimiser encore les cicatrices, en morcelant la glande afin de la retirer via les orifices des canules de lipoaspiration.

D'autres techniques, plus récentes, tentent de combiner ces différentes approches.

Méthodes chirurgicales utilisées

Lipoaspiration seule. Mastectomie subtotale sous cutanée avec ou sans

lipoaspiration, sans geste cutané Mastectomie subtotale sous cutané avec ou sans

lipoaspiration et résection cutanée Mammoplasties.

Lipoaspiration seule

• Consiste à aspirer la graisse autour et dans la glande pour en diminuer le volume .

• La glande ne peut pas être réduite par cette technique d’où ses limites.

La technique Petites incisions en région axillaire antérieur et latéral. Infiltration de sérum physiologique adrénaline Aspiration graisseuse autour et dans la glande, vers le

prolongement axillaire et vers bas en effondrant le sillon sous mammaire.

Prudence a la face postérieur de la glande car on peut facilement dilacérer le muscle entrainant une hémorragie.

Dans les adipomasties on ne rencontre pas de résistance glandulaire car elle est lamellaire.

ContentionSuites opératoires: Œdèmes, ecchymoses qui se résorbent

Inconvénients de la lipoaspiration seule et ses indications

Nous l’avons pratiquée dans une vingtaine de cas pour les gynécomasties modérées sans excès cutané à contingent principalement graisseux.Les problèmes: Les cicatrices: Il faut éviter les incisions thoraciques antérieurs, préférer les

latérales et les axillaires. Les résultats morphologique n’ont pas été satisfaisants. Au bout d’un mois apparition des nodosités dures très gênantes avec une

récidive de la gynécomastie. La reprise chirurgicale trouve une région remaniée, dure et hémorragique. Taux de récidive plus de 15%. le taux d’insatisfaction est élevé.Notre indication: Nous avons abandonné la lipoaspiration seule dans le traitement des

gynécomasties.

Cicatrices disgracieuses sur la face antérieure du thorax Résultat morphologique insatisfaisant

Aspect nodulaire après reprise

Mastectomie sous cutanée subtotale seule ou associée à la lipoaspiration dans les

gynécomasties modérées

technique On trace le sillon sous-mammaire, la glande et le pourtour graisseux sur le patient debout infiltration au sérum salé avec de la xylocaine adrénalinée dont le volume est fonction de

l’importance de la gynécomastie nous dépassant rarement les 150 à 200 cc

Voie d’abord: La voie hémi-aérolaire est utilisée dans tous les cas . Section des ligaments de Cooper au bistouri froid . Lipoaspiration pour diminuer le volume de la glande. décollement de la glande en pré-pectoral Extériorisation, résection de la glande en laissant un peu de tissu dans la région retro

aréolaire. On refait une lipoaspiration pour régulariser les pourtours. Hémostase rigoureuse. Fermeture sur petite lame Delbet dont l’ablation est faite à j2. Mise en place d’une ceinture compressive pour 2 à 3 semaines. Pièce adressée à l’anatomo-pathologiste.

Pb des drains aspiratifs: après l’ablation du drain aspiratif, le trajet se ferme rapidement ce qui entraine des collections lymphatiques, hématiques récidivantes qu’on aspire avec un risque infectieux.

Tracé glande, pourtour et sillon sous-mammaire

Infiltration, incision hemi-aréolaire, section des septas, lipoaspiration et mastectomie subtotale.

Lipoaspiration pour harmoniser les pourtours Fermeture et drainage sur lame

contention

complications

Lymphorée Hématomes qui peuvent apparaitre même tardivement. Sur le plan cutanée il y a parfois une épidermolyse du

mamelon, une invagination du mamelon.

invagination du mamelon résultats après reprises

Hématome

Le problème cutané

Le premier mois la rétraction cutanée est parfaite. Chez certains patients au delà du premier mois, il y a

apparition d’un excès cutanée qui va compromettre la qualité des résultats alors que l’examen préopératoire ne le prévoyait pas.

avantages

Technique bien codifiée, rapide L’association à la lipoaspiration permet d’extraire la glande

quelque soit son volume par cette voie et de sculpter le pourtour de la glande.

La contention post-opératoire de 2 semaines environ évite les hématomes et les lymphorées.

Cas cliniques

Rétraction cutanée complète

Rétraction cutanée satisfaisante

Résultat satisfaisant en absence de geste cutané prévu.

Excès cutané après trois mois

Cas des musculations

Indications Nous utilisons la mastectomie sous cutanée avec ou sans

lipoaspiration aux gynécomasties modérées avec ou sans participation graisseuse, sans ou avec un excès cutané modéré.

Gynécomasties sévères

Ceux sont de véritables seins « féminins ». Se voit chez des sujets jeunes. l’excès cutané est très important. Il s’agit de pratiquer une véritable réduction mammaire

Techniques opératoires utilisées

Round- block Technique de mammoplastie de réduction type Robbins

Technique du round block Technique de Bennili qui consiste à pratiquer une

désépidermisation cutané periaréolaire et pratiquer un lifting du sein dans les ptoses modérées.

Nous avons utilisé cette technique dans les gynécomasties sévères : on pratique une mastectomie sous cutané et une réduction du surplus cutané après désépidermisation périaréolaire.

Tracé des zones de desépidermisation et de liposuccion

Cas 1

Desépidermisation.

Mastectomie.

Surjet intradermique au nylon

cas 2

cas 3

“Adipomastie”sévère

Suites opératoires Des hémorragies peuvent survenir. Œdèmes et ecchymoses Persistance ou apparition de surplus cutané qui nous obligent

à reprendre la résection avec souvent une lipoaspiration associée.

avantages

Les cicatrices sont discrétes par rapport aux incisions longues visibles sur le thorax .

Les reprises se font par des voies itératives. Les patients sont très satisfaits.

Technique de Robbins basée sur le pédicule inférieur. Pratiquée pour les hypertrophies mammaires modérées et

importantes c’est la technique qui donne le plus de sécurité pour le mamelon.

Nous l’avons appliquée à une gynécomastie avec ptose sévère pour sa sécurité de la plaque arélo-mamelonaire.

Gynécomastie avec ptose sévère

Désépidermisation et décollement de la gande de la peau

Réduction de la glande

Résultats après 4 mois

complications hématomes , lymphorées Souffrance cutané au niveau des cicatrices. Épidermolyse Elargissement des cicatrices.

Conclusion Nous avons abandonné les lipoaspirations seules pour le

traitement des gynécomasties. Si la mastectomie sous-cutanée subtotale précédée d'une

lipoaspiration permet de traiter la majeure partie des cas, il faut cependant s'adapter aux constatations cliniques préalables,

En cas d'excès cutané important, classiquement un geste de résection est nécessaire, malheureusement au prix de cicatrices plus longues et visibles

Dans notre expérience nous nous sommes efforcés de rendre ces cicatrices discrètes d’autant plus que le sujet est jeune.

Le plus souvent, les résultats sont satisfaisants et répondent aux attentes des patients .

références Teimourian B, Perlman R.. Surgery for gynecomastia Aesthetic

Plast Surg. 1983;7:155–157. Hammond DC.. Surgical correction of gynecomastia Plast

Reconstr Surg. 2009;124:61e–68 Petty PM, Solomon M, Buchel EW, Tran NV.. Gynecomastia:

Evolving paradigm of management and comparison of techniques Plast Reconstr Surg. 2010;125:1301–1308

Je vous remercie ……..

Présentation disponible à http://www.esthetiquealgerie.com