traitement des gynecomasties severes et moderees
TRANSCRIPT
Notre apport dans le traitement chirurgical des gynécomasties
idiopathiques modérées et sévères
Docteur Ahcène Madjoudj
Chirurgien Plasticien J’exerce dans le secteur libéral à Alger depuis 1993 Je collabore avec les services de de Neurochirurgie des Centres
Hospitalo-Universitaires de Blida et Bab-El-Oued pour les malformations spinales et cranio-faciales
Membre de la Société Américaine de Chirurgie Plastique (ASPS). Membre de la Société Canadienne de Chirurgie Plastique Esthétique
(CSAPS).
Docteur Ahcene Madjoudj
définition C’est une hyperplasie bénigne du tissu glandulaire mammaire de l’homme qui entraine une augmentation du volume du sein due à un déséquilibre hormonal androgènes/œstrogènes en faveur de ce dernier.Nous proposons les définitions suivantes: Quand il y a un geste cutané important avec mastectomie nous
la définissons comme gynécomastie sévère. Quand il y a une mastectomie sans geste cutané ou avec geste
minime , on parlera d’une gynécomastie modérée.
Gynécomastie modérée
Gynécomastie sévère
Intérêt de la question
C’est un motif de consultation très fréquent chez l’homme . les motivations sont: La peur du cancer chez les sujets dans la quarantaine. Une gène esthétique avec un retentissement psychologique et
social important chez le sujet jeune. La forme idiopathique est de très loin la plus fréquente.
Rappel anatomique du sein masculin
La structure du sein chez l’homme comprend: La peau, le tissus graisseux sous cutanée, la glande mammaire
fibro-adipomateuse. La plaque aréolo-mamelonaire avec des canaux
galactophoriques atrophiés et aveugles ne dépassant pas l’aréole.
Le fascia pré pectoral. Le muscle pectoral. Le gril costal.
Eléments de suspensions de la peau
La suspension à la peau se fait par de petits ligaments appelés ligaments de Cooper qui s’étendent de la face profonde de la peau jusqu’à la face superficielle de la glande.
Dans certaines conditions, ces ligaments se distendent et le sein s’affaisse, les fibres élastiques de la peau se rompent.
Les muscles ne jouent aucun rôle dans cette suspension.
EXAMEN CLINIQUEDiagnostic positif Le diagnostic d'une gynécomastie est simple, c’est une masse
arrondie centrée sur l'aréole, mobile sur les plans profonds, parfois sensible, sans adénopathies satellites axillaires. L'atteinte est uni ou bilatérale.
On appréciera la composante graisseuse qui est molle et mal limitée à la palpation .
Problème de l’adipomastie L'adipomastie est une notion échographique qui est en débat
depuis l’avènement de l’IRM. Cliniquement c’est une tuméfaction symétrique dont les
limites dépassent celles de la glande mammaire, de consistance molle et graisseuse, excentrée par rapport à l'aréole. Elle s'associe volontiers à une surcharge pondérale.
Dans notre expérience, nous retrouvant toujours en per- opératoire du tissus mammaire en lamelles entre les lobules graisseux et ceci est confirmé par l’examen pathologique.
Cas d’adipomastie
Examens complémentairesSont réalisés par l’endocrinologue: Examen biologique: testostérone, œstradiol, luteinizing
hormone et HCG, testosterone binding globulin, une prolactinémie et un bilan hépatique.
Echographie mammaire, au besoin une mammographie.
CLASSIFICATIONGrasser, Simon et Wiesman ont décrit une classification issue de l'examen clinique .
Pour notre part on se basera sur l’examen clinique:On appréciera le degré d’élasticité de la peau en la pinçant entre le pouce et l’index.1. Une élasticité cutanée présente sur une glande mammaire de volume
modérée avec un excès de peau minime ou modéré: La peau va se rétracter il n’y a pas de gestes cutané opératoire.
2. un excès cutané sur une peau non élastique: il faut envisager un geste cutané3. Examen de la plaque aréolo-mamelonaire(PAM)/sillon sous mammaire: si la
PAM est au niveau ou plus bas que le sillon replacer la PAM.Il faut aussi tenir compte de l'âge du patient et du type de peau .
Traitement chirurgical
Objectifs: Restaurer un aspect masculin au thorax en supprimant le
volume mammaire Cicatrices discrètes . Un seul temps opératoire si possible .
Histoire Aegineta, médecin grec du VIIe siècle après JC, décrit les
gynécomasties comme des « seins masculins ressemblant aux féminins » .
La correction chirurgicale débute avec Dufourmentel en 1928, puis avec Webster, en 1946, qui utilise une incision périaréolaire
Dans les années 1970, Illouz introduit l'utilisation de la lipoaspiration,
À partir de 1996, Morselli utilise une technique dite pull-through pour minimiser encore les cicatrices, en morcelant la glande afin de la retirer via les orifices des canules de lipoaspiration.
D'autres techniques, plus récentes, tentent de combiner ces différentes approches.
Méthodes chirurgicales utilisées
Lipoaspiration seule. Mastectomie subtotale sous cutanée avec ou sans
lipoaspiration, sans geste cutané Mastectomie subtotale sous cutané avec ou sans
lipoaspiration et résection cutanée Mammoplasties.
Lipoaspiration seule
• Consiste à aspirer la graisse autour et dans la glande pour en diminuer le volume .
• La glande ne peut pas être réduite par cette technique d’où ses limites.
La technique Petites incisions en région axillaire antérieur et latéral. Infiltration de sérum physiologique adrénaline Aspiration graisseuse autour et dans la glande, vers le
prolongement axillaire et vers bas en effondrant le sillon sous mammaire.
Prudence a la face postérieur de la glande car on peut facilement dilacérer le muscle entrainant une hémorragie.
Dans les adipomasties on ne rencontre pas de résistance glandulaire car elle est lamellaire.
ContentionSuites opératoires: Œdèmes, ecchymoses qui se résorbent
Inconvénients de la lipoaspiration seule et ses indications
Nous l’avons pratiquée dans une vingtaine de cas pour les gynécomasties modérées sans excès cutané à contingent principalement graisseux.Les problèmes: Les cicatrices: Il faut éviter les incisions thoraciques antérieurs, préférer les
latérales et les axillaires. Les résultats morphologique n’ont pas été satisfaisants. Au bout d’un mois apparition des nodosités dures très gênantes avec une
récidive de la gynécomastie. La reprise chirurgicale trouve une région remaniée, dure et hémorragique. Taux de récidive plus de 15%. le taux d’insatisfaction est élevé.Notre indication: Nous avons abandonné la lipoaspiration seule dans le traitement des
gynécomasties.
Cicatrices disgracieuses sur la face antérieure du thorax Résultat morphologique insatisfaisant
Aspect nodulaire après reprise
Mastectomie sous cutanée subtotale seule ou associée à la lipoaspiration dans les
gynécomasties modérées
technique On trace le sillon sous-mammaire, la glande et le pourtour graisseux sur le patient debout infiltration au sérum salé avec de la xylocaine adrénalinée dont le volume est fonction de
l’importance de la gynécomastie nous dépassant rarement les 150 à 200 cc
Voie d’abord: La voie hémi-aérolaire est utilisée dans tous les cas . Section des ligaments de Cooper au bistouri froid . Lipoaspiration pour diminuer le volume de la glande. décollement de la glande en pré-pectoral Extériorisation, résection de la glande en laissant un peu de tissu dans la région retro
aréolaire. On refait une lipoaspiration pour régulariser les pourtours. Hémostase rigoureuse. Fermeture sur petite lame Delbet dont l’ablation est faite à j2. Mise en place d’une ceinture compressive pour 2 à 3 semaines. Pièce adressée à l’anatomo-pathologiste.
Pb des drains aspiratifs: après l’ablation du drain aspiratif, le trajet se ferme rapidement ce qui entraine des collections lymphatiques, hématiques récidivantes qu’on aspire avec un risque infectieux.
Tracé glande, pourtour et sillon sous-mammaire
Infiltration, incision hemi-aréolaire, section des septas, lipoaspiration et mastectomie subtotale.
Lipoaspiration pour harmoniser les pourtours Fermeture et drainage sur lame
contention
complications
Lymphorée Hématomes qui peuvent apparaitre même tardivement. Sur le plan cutanée il y a parfois une épidermolyse du
mamelon, une invagination du mamelon.
invagination du mamelon résultats après reprises
Hématome
Le problème cutané
Le premier mois la rétraction cutanée est parfaite. Chez certains patients au delà du premier mois, il y a
apparition d’un excès cutanée qui va compromettre la qualité des résultats alors que l’examen préopératoire ne le prévoyait pas.
avantages
Technique bien codifiée, rapide L’association à la lipoaspiration permet d’extraire la glande
quelque soit son volume par cette voie et de sculpter le pourtour de la glande.
La contention post-opératoire de 2 semaines environ évite les hématomes et les lymphorées.
Cas cliniques
Rétraction cutanée complète
Rétraction cutanée satisfaisante
Résultat satisfaisant en absence de geste cutané prévu.
Excès cutané après trois mois
Cas des musculations
Indications Nous utilisons la mastectomie sous cutanée avec ou sans
lipoaspiration aux gynécomasties modérées avec ou sans participation graisseuse, sans ou avec un excès cutané modéré.
Gynécomasties sévères
Ceux sont de véritables seins « féminins ». Se voit chez des sujets jeunes. l’excès cutané est très important. Il s’agit de pratiquer une véritable réduction mammaire
Techniques opératoires utilisées
Round- block Technique de mammoplastie de réduction type Robbins
Technique du round block Technique de Bennili qui consiste à pratiquer une
désépidermisation cutané periaréolaire et pratiquer un lifting du sein dans les ptoses modérées.
Nous avons utilisé cette technique dans les gynécomasties sévères : on pratique une mastectomie sous cutané et une réduction du surplus cutané après désépidermisation périaréolaire.
Tracé des zones de desépidermisation et de liposuccion
Cas 1
Desépidermisation.
Mastectomie.
Surjet intradermique au nylon
cas 2
cas 3
“Adipomastie”sévère
Suites opératoires Des hémorragies peuvent survenir. Œdèmes et ecchymoses Persistance ou apparition de surplus cutané qui nous obligent
à reprendre la résection avec souvent une lipoaspiration associée.
avantages
Les cicatrices sont discrétes par rapport aux incisions longues visibles sur le thorax .
Les reprises se font par des voies itératives. Les patients sont très satisfaits.
Technique de Robbins basée sur le pédicule inférieur. Pratiquée pour les hypertrophies mammaires modérées et
importantes c’est la technique qui donne le plus de sécurité pour le mamelon.
Nous l’avons appliquée à une gynécomastie avec ptose sévère pour sa sécurité de la plaque arélo-mamelonaire.
Gynécomastie avec ptose sévère
Désépidermisation et décollement de la gande de la peau
Réduction de la glande
Résultats après 4 mois
complications hématomes , lymphorées Souffrance cutané au niveau des cicatrices. Épidermolyse Elargissement des cicatrices.
Conclusion Nous avons abandonné les lipoaspirations seules pour le
traitement des gynécomasties. Si la mastectomie sous-cutanée subtotale précédée d'une
lipoaspiration permet de traiter la majeure partie des cas, il faut cependant s'adapter aux constatations cliniques préalables,
En cas d'excès cutané important, classiquement un geste de résection est nécessaire, malheureusement au prix de cicatrices plus longues et visibles
Dans notre expérience nous nous sommes efforcés de rendre ces cicatrices discrètes d’autant plus que le sujet est jeune.
Le plus souvent, les résultats sont satisfaisants et répondent aux attentes des patients .
références Teimourian B, Perlman R.. Surgery for gynecomastia Aesthetic
Plast Surg. 1983;7:155–157. Hammond DC.. Surgical correction of gynecomastia Plast
Reconstr Surg. 2009;124:61e–68 Petty PM, Solomon M, Buchel EW, Tran NV.. Gynecomastia:
Evolving paradigm of management and comparison of techniques Plast Reconstr Surg. 2010;125:1301–1308
Je vous remercie ……..
Présentation disponible à http://www.esthetiquealgerie.com