syndrome de gourgerot-sjögren (sgs) · syndrome sec classique pouvant être masqué par des...

Syndrome de Gourgerot-Sjögren (SGS) Quand le rechercher et comment le diagnostiquer

Alice Horisberger

14.04.2016

GENERALITES

Maladie auto-immune chronique Infiltration lymphocytaire des glandes exocrines

Diminution de la quantité et qualité du produit de ces glandes

Association possible à des atteintes extra-glandulaires

Risque augmenté de transformation lymphomateuse

GENERALITES

• Absence de marqueur pathognomonique

• Hétérogénéité clinique et biologique

• Mécanismes physiopathologiques divers et mal compris

Virus ou autre attaque externe

Glande exocrine chez un patient avec prédisposition génétique (p ex HLA-DR3)

Cytokines/chimiokines

IFN I

Nécrose et présentation d’antigène SSA/B à la surface cellulaire nécrotique

? ?

?Et les patients sans anticorps circulants

EPIDEMIOLOGIE

Nette prédominance féminine

20:1 à 9:1

Moyenne d'âge entre 40 et 50 ans

Prévalence entre 0.03 à 2.7%

Patel R et al. Clinical Epidemiology.2014:6;247-255

Anti-SSA/SSB positifs

CLASSIFICATIONS

Anti-SSA/SSB positifs

Xérostomie objective

Kératoconjonctivite sèche objective

Xérostomie et xérophtalmie subjective

Xérostomie objective

Kératoconjonctivite sèche objective

BGSA BGSA

Européen -> AECG 2002

Anti-SSA/SSB positifs

CLASSIFICATIONS

Anti-SSA/SSB positifs

Xérostomie objective

Kératoconjonctivite sèche objective

Xérostomie et xérophtalmie subjective

Xérostomie objective

Kératoconjonctivite sèche objective

BGSA BGSA

Européen -> AECG 2002

FAN + FR

Kératoconjonctivite sèche objective

BGSA

ACR 2012

Anti-SSA/SSB positifs

Manthorpe R. Ann Rheum Dis 2002;61:482–484

CRITERES D’EXCLUSION

Radiothérapie tête et cou

Médicaments anticholinergiques

Sarcoïdose

Maladie associée au IgG4

Maladie du greffon contre l’hôte

Hépatite C

Infection par le VIH

Lymphome pré-existant

TERMINOLOGIE

SGS primaire

SGS secondaire sur:

Polyarthrite rhumatoïde 4-31% avec SGS 2°

Lupus systémique érythémateux 7-19% avec SGS 2°

Sclérose systémique

Connectivite mixte

Le SGS peut s’associer à beaucoup d’autres maladies…

Cirrhose biliaire primitive Hépatite auto-immune Thyroïdite auto-immune Maladie cœliaque Myopathie auto-immune

Infection virale chronique?!

ELEMENTS EVOCATEURS DE SGS

Les atteintes extra-glandulaires

Les atteintes glandulaires

Mesures indirects de l’hyperactivité B dans le sang périphérique

ATTEINTES EXTRA-GLANDULAIRES DU SGS

Implication systémique dans 70-80%

Manifestation sévère dans 15%

Liapi A. et al. Rev Med Suisse 2016;698-702

ATTEINTES GLANDULAIRES DU SGS Syndrome sec subjectif

Evaluation de la lacrymation Schirmer durant 5 minutes

< 5mm : pathologique

5-10mm : «zone grise»

10mm : normal

Evaluation de l’intégrité de la surface cornéenne et la qualité des larmes Coloration par Rose-Bengal, fluorescein ou vert de lissamine

Mesure du «Tear break up time» (TBT): le film lacrymal se rompt rapidement

ATTEINTES GLANDULAIRES Xérophtalmie objective

Nombreuses méthodes pour évaluer la quantité de salivation Préférence pour la sialométrie non stimulée

< 0.1ml/min : pathologique

? : zone grise

? : normal

Sensibilité varie entre 45 à 82%

Spécificité varie entre 60 à 92%

ATTEINTES GLANDULAIRES Sialométrie

Aide au diagnostic

Possible marqueur pronostic

ATTEINTES GLANDULAIRES Biopsie des glandes salivaires mineurs (BGSA)

Limites de la BGSA: Reproductibilité du «focus score» discutable

Effets indésirables

ATTEINTES GLANDULAIRES Biopsie des glandes salivaires mineurs (BGSA)

Santiago ML. Reumatol Clin. 2012;8(5):255–258

Sialographie, scintigraphie…plus ou peu utilisées

IRM et US

Evaluation de l’homogénéité des glandes salivaires

Résultats similaires entre les deux techniques

ATTEINTES GLANDULAIRES Imagerie des glandes salivaires

Makula et al. Rheumatology 2000;39:97-104 Niemela RK et al. Rheumatology 2004;43:875-879

ATTEINTES GLANDULAIRES Imagerie des glandes salivaires

Sensibilité de 52-78% et spécificité de 78-98%

VPP 98% et VPN 53% pour le diagnostic de SGS

$

Theander et al. Arthritis care and research 2014;66(7)1102-1107

Astorri et al. J Oral Pathol Med 2015

BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic

VS Formule sanguine complète (lymphopénie) Tests hépatiques Tests thyroïdiens Enzyme musculaire Bilan rénal

Fonction rénale Stix / sédiment

Hyperactivité polyclonale B FR augmenté Hypergammaglobulinémie FAN positif Anti-SSA/B positifs

Marqueur pronostic Complément Electrophorèse des protéines

HIV, HTLV Hépatites virales (B et C) Autres atteintes auto-immunes Maladie céliaque

BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic - Anti-SSA/B

Plusieurs pattern sérologiques chez les patients SGS Anti-SSA seul

Anti-SSA et anti-SSB

Anti-SSB seul? (2%)

Hyperactivité B sans anti-SSA/B : ANA et FR

Aucun anticorps (5-30%)

Bear AN et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1557-1561

Franceschini F. Autoimmunity 2005;38(1):55-63

BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic – Limites anti-SSA/B

Limites des anticorps SSA/B Non spécifiques

SGS mais aussi LED, lupus neonatal, myopathie de chevauchement et cirrhose biliaire primitive

Anti-SSA parfois non détecté par IFI

IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC?

Importance du suivi Manifestation systémique sévère

Lymphome (5-7%): risque augmenté si… Tuméfaction persistante des glandes

salivaires

Purpura palpable

Cytopénie

Consommation du complément

Cryoglobulines

Gammapathie monoclonale

Propositions thérapeutiques Traitement symptomatique

Traitement immunomodulateur Hydroxychloroquine

Rituximab ?

IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC

Etude TEARS: Rituximab

Devauchelle-Pensec V et al. Ann Internal Med 2014;160:233-242

TAKE HOME MESSAGE

Maladie auto-immune fréquente hétérogène insidieuse Syndrome sec classique pouvant être masqué par des atteintes d’organe plus grave Particularités des SSA/B

Pas obligatoire au diagnostic: absent jusque dans 30% En cas de forte suspicion rechercher spécifiquement les SSA/B

Le diagnostic est posé à l’aide de plusieurs éléments combinés Manifestations clinique glandulaire et extraglandulaire Examens simples : sialométrie et schirmer Bilan biologique BGSA US : semble être prometteur pour améliorer le diagnostic, à faible cout et de façon non invasif

Limiter les examens invasifs (BGSA) dans les cas de probabilité faible

QUESTIONS / COMMENTAIRES ?

By Joel Duc