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Spécificités d’un examen en

Cancérologie

Valérie Laurent

Service de Radiologie Adultes

Hôpitaux de Brabois

CHU-Nancy

• Dépistage

• Détecter

• Caractériser

• Bilan initial : exhaustif local et à distance (en cplt autres techniques

d’imagerie)

• Bilan d’opérabilité, planification chir.

• Suivi sous traitement

• Evaluation fin de TTT- Recherche de récidive

Introduction

Place de l’imagerie en oncologie

Introduction

Réunion de concertation multidisciplinaire

Oncologue

RadioTh

Chirurgiens

Médecins

spécialiste

d’organes Radiologue

Médecins

nucléaires

Anapath

Imagerie

Discussion permanente entre les différents acteurs qui va

permettre d’aboutir à la meilleure stratégie thérapeutique

Place de l’imagerie en oncologie

Ce que doit savoir le radiologue au-delà des images

• Grands schémas thérapeutiques▫ TTT néoadjuvant ? Chimio ou RCT

▫ Chimio péri opératoire ?

▫ TTT adjuvant ?

▫ Chir d’emblée (quel que soit le stade)

▫ RCT exclusive : cancers canal anal, œsophage

▫ Si Métastases à distance : palliatif ou ttt curatif encore envisageable ?

▫ Contraintes chir

▫ Contraintes des Radiothérapeutes

▫ Contraintes des oncologues

▫ Complémentarité avec autres techniques d’imagerie : endoscopique,

echoendoscopique, imagerie fonctionnelle

▫ Quand doit on faire une biopsie, quand ne doit on absolument pas la faire (fort

risque d’essaimage sur trajet de ponction)?

Eléments clés

Méthodes d’imagerie radiologique• Echographie avec injection produit de contraste

• Scanner thoraco abdomino pelvien

• IRM corps entier

• IRM centrée, examen de seconde intention : T staging

Après une échographie

Pelvis féminin, Prostate

Après un scanner

Foie, VB, pancréas

Cérébral

Tumeurs osseuses et des parties molles

Après une endoscopie/examen clinique

Tumeurs du rectum, tumeurs du canal anal

Eléments clés

• Données générales et les examens antérieurs +++++

• Choix des techniques d’imagerie adéquates : radiologique et MN,

endoscopie et echoendoscopie

• Optimisation de l’acquisition

▫ Protocoles d’acquisition standardisés selon les référentiels internationaux

• Compte rendu : comporter les elts clés

▫ T, N, M staging

▫ Anticiper les difficultés per opératoires ou de radiothérapie

▫ CR standardisés ++++

• Connaître ses limites :

▫ interprétation conjointe avec les autres techniques d’imagerie :

endoscopiques, echoendoscopiques, médecine nucléaire, cystoscopie,

urétéroscopie, biospies…

▫ Le radiologue DOIT SAVOIR quels sont les elts radiologiques qui sont

susceptibles de modifier la stratégie thérapeutique

▫ Le radiologue DOIT ETRE PRECIS pour chaque lésion anormale

individualisée

Eléments clés

Femme , 50 ans

Dermatopolymyosite d’étiologie indéterminée , AEG

Cancer du cardia

Homme , 58 ans

Cancer du moyen rectum, bilan initial

• Délais des examens par rapport aux décisions de

stratégie thérapeutique

▫ Décisions doivent être prises avec examens

récents

▫ Recommencer examens qd chimiothérapie/TTT

envisagé(e) si délai entre date du scanner et début

de la chimiothérapie (TTT) trop important

Eléments clés

Préparation des RCP

• En amont de la RCP

▫ Avoir toutes les imageries : Radio/MN..

▫ Avoir toutes les antériorités

▫ Relecture des dossiers avant de débuter la RCP

Examens suffisants ou non pour établir stratégie

thérapeutique ?

Technique d’acquisition optimale

Elts clés au choix de la stratégie ?

Eléments clés

Dépistage

-De masse : méthode sensible, accessible,

efficace, adhésion de la population

Dépistage du cancer du sein : imagerie

dépistage cancer colo rectal : test immuno

-Obligatoire

Assurances

-Individuel à l’initiative du professionnel de santé

Cancers hépatiques

Cavité buccale

Cancers de la peau

Cancers du col de l’utérus

• Spécificités

▫ Technique d’acquisition standardisée

▫ CR standardisés

▫ Utilisation de logiciels pour l’aide à la détection

Imagerie et Dépistage

Dépistage cancer du sein

• Population visée▫ Femmes : 50 à 74 ans (tous les 2 ans)

▫ Risque moyen : pas de symptômes apparents, pas de facteur de

risque particulier

• Mammographie ▫ 2 clichés par sein , face et oblique + ex clinique des seins

• Spécificités de l’examen : lecture▫ Lecture standardisée de l’examen

Si aucune anomalie n’est détectée, la mammographie est relue par

un radiologue expert.

Utilisation CAD par certains centres experts

Double lecture organisée : Radiologues Premiers lecteurs doivent effectuer au moins 500 mamm/an, la

moitié dans le cadre du dépistage

Les radiologues de la deuxième lecture doivent lire au moins 1500 mammo

supp/an

Ne sont pas concernées les patientes à risque elévé atcd personnel de cancer du

sein, image anormale précédente mammo, néoplasie lobulaire : mammo annuelle

Patientes à risque très élevé : atcd familial cancer du sein, mutations génétiques

BRCA 1 BRCA 2, ) : mammographie, IRM

• CR standardisés : ▫ Masses, calcifications (taille, distribution, morphologie),

désorganisations architecturales, autres : densité, gg

intramammaire, asymétrie diffuse ou focale, signes associés

(rétraction cutanée, mamelonnaire, épaississement cutané,

lésions cutanées, adp axillaires)

BI RADS : 6 catégories

BI RADS 0 : analyse incomplète, clichés suppl

BI RADS 1 : ex négatif

BI RADS 2 : ex négatif avec une ou lésions B

BI RADS 3 : probablement B, à surveiller

BI RADS 4 : 1 anomalie suspecte , à biopsier

BI RADS 5 : une ou plusieurs lésions hautement suspectes, biopsie et RCP

• 10 ans de dépistage organisé

• 22 millions de mammographies

• 2,45 millions de dépistage par mammo par an pour 4,45 millions de

femmes invitées (53% de participation)

• Nbre de cancers du sein : 12500 en 2004 à 17000 actuellement

• Taux de détection : 6,8 à 7 cancers du sein pour 1000 femmes

dépistées

• Mortalité par cancer du sein a diminué de 1,5% entre 2005 et 2012

• Grâce au dépistage : 100 à 300 DC par cancer du sein pour 100

000 femmes y participant de manière régulière

Source Inca 2015

Dépistage cancer colo rectal

Sujets concernés

Fréquence

(parmi

les CCR)

Risque

spontané

deCCR)

Une stratégie adaptée au risque

• Dépistage de masse

▫ Population à risque moyen

▫ Campagne de dépistage de masse : Haemoccult*

▫ Depuis mars 2015 : Test immunologique

Détection d’hg grâce à l’utilisation d’Ac

antimonoclonaux ou polyclonaux

• Dépistage individuel : Imagerie

▫ Coloscopie virtuelle

Textes officiels

Haute Autorité de Santé

Haute Autorité de Santé J Radiol

• Méthode d’exploration colique scanographique: ▫ Distension colique au CO2▫ Préparation colique au préalable(identique à celle d’une

coloscopie) ▫ Offre le meilleur contraste entre lésion tissulaire et le gaz

▫ Permet d’objectiver de très petites lésions

• Historique : premières publications :1997• Littérature très abondante : > 2200 publications

▫ Caractéristiques techniques d’acquisition▫ Préparation colique▫ Distension ▫ Interprétation▫ Logiciels d’aide au diagnostic

Pickhardt et al. Engl J Med 2003

Rockey et al. Lancet 2005

Lee D et al. Appl Health Econ 2010

Kim et al. N Engl J Med 2007

Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008

Halligan S et al. Gastroenterology 2006

Gandon Y et al. J Radiol 2010

Dépistage individuel cancer colo rectal

• Réalisation pratique : spécificités ▫ Préparation

Régime sans résidus, laxatifs Marquage des résidus: ingestion de produit de contraste iodé

la veille de l’examen

▫ Insufflation : Distension : CO2 ▫ Acquisition : double

Décubitus Procubitus Décubitus latéraux

▫ Interprétation Analyse 2D des images : fenêtrage large Analyse 3D : navigation endoluminale (fly through ou

étalement) Si lésion : analyse de sa densité Logiciels d’aide au diagnostic (CAD) Analyse des lésions extracoliques

Pickhardt et al. Engl J Med 2003

Rockey et al. Lancet 2005

Lee D et al. Appl Health Econ 2010

Kim et al. N Engl J Med 2007

Levin B et al. Ca Cancer J Clin 2008

Halligan S et al. Gastroenterology

Gandon Y et al. J Radiol 2010

• CR standardisé ▫ Classification C-RAD (non reconnue en France)▫ Permet une description normalisée en précisant pour

chaque lésion : le segment colique concerné, en ajoutant une précision

sur le versant si la lésion est dans un angle, la forme de la lésion : sessile pédiculée, plane sans ou

avec dépression de sa surface, irrégulière, sténosante, le plus grand diamètre de la tête du polype (sans tenir

compte d’un potentiel pédicule), en précisant le mode de visualisation 2D ou 3D utilisé.

le type de densité de la lésion (Lésions de moins de 6 mm peuvent être négligées)

Zalis et al. Radiology

Dépistage individuel cancer colo rectal Coloscopie Virtuelle

Coloscopie Virtuelle

Zalis et al. Radiology

Performances

diagnostiques

Limite : expérience de l’opérateur

Expérience française (STIC) : lecture de 50 cas mininum pour chaque lecteur avant de commencer

l’étude

Résultats : grandes disparités de résultats entre centres liées à l’expérience des opérateurs radiologues

très expérimentés performances similaires à celles de la CO pour les lésions de plus de 8 mm (90%)

Solution : CAD ++++++

Heresbach Gut

Coloscopie Virtuelle

• Pas d’étude en France en cours à ce jour

• Etude NSLT(National Lung Screening Trial) : réduction

20% de mortalité , pas de preuve à grande échelle

Dépistage cancer pulmonaire

• Technique standardisée

▫ Coupes fines

▫ Pas d’injection

▫ Basse dose

▫ Interprétation : utilisation CAD

Détection nodules : MIP

Analyse volumétrie ++++ et temps de

doublement

Remerciements Pr MP Revel, Paris

• On ne peut pas se passer du CAD pour la

détection▫ Zhao et al. Eur Radiol. 2012;22:2076-84.

INTÉRÊT du CAD

• Détection précoce (à 3 mois) d’une

croissance de type tumoral malin (TDD

< 400j)

• Parce qu’on analyse le volume, pas le

diamètre

VARIATION DE DIAMETRE:

Fluctuation? Vraie croissance?

Volumétrie à 3 mois

INTÉRÊT du CAD

• VPN pour la malignité : 98% ( REVEL, et al. Am J Roentgenol 2006;187:135-42)

Volumétrie à 3 mois

• Dépistage individuel sur initiative du

professionnel de santé

• Recommandations internationales (J Hepatol

▫ Echographie Hépatique tous les 6 mois

▫ Au moindre doute : IRM pour caractérisation d’un

nodule et détection +++ Guide du Bon usage des examens d’imagerie médicale

Dépistage CHC

http://gbu.radiologie.fr/

Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943

Nodule sur cirrhose

Deux méthodes d’imagerie

validées pour le diagnostic de

-Scanner avec injection

-IRM avec injection

Hypervascularisation phase

artérielle

Lavage à la phase portale

Dépistage CHC

• Surveillance nodules

▫ Attention par rapport au premier examen , pas par

rapport au précédent

▫ Attention : même technique d’imagerie, même

imageur

• Particularités du nodule sur cirrhose

▫ Pas de CAD

▫ Pas de mesure de volume automatisée

actuellement

▫ Pas de temps de doublement du nodule

hypervasculaire

Dépistage CHC

Juin 2009 Décembre 2010Novembre 2009

Surveillance

Avec même technique d’imagerie

Contrôle par rapport à l’examen initial /pas par rapport à l’examen

Dépistage CHC : CR standardisé

Radiographics 2012

Détection

• Echographie : examen de première intention▫ Accessible

▫ Peu couteux

▫ Opérateur dépendant

▫ Patient dépendant

• Recours à d’autres techniques d’imagerie

• Intérêts : ▫ Lésions superficielles

▫ Organes pleins abdominaux

▫ Pelvis

Caractérisation, bilan d’extension local et

à distance

• TDM :

▫ T : Tumeur (extension organes de voisinage)

▫ N : statut ganglionnaire

▫ M : métastases à distance

• IRM centrée : résolution en contraste > TDM▫ Foie

▫ Crâne

▫ Petites lésions pancréatiques ou biliaires

▫ Tumeurs des parties molles

▫ Moelle osseuse

▫ Rectum

▫ Pelvis

• TDM TAP + IRM

• Caractérisation tissulaire : IRM > TDM

▫ Bilans locaux

▫ Séquences spécifiques pour optimiser cette

caractérisation tissulaire

Séquence de diffusion

Séquence de perfusion

Spectroscopie

à distance

▫ Moelle osseuse > TDM TAP

▫ Place par rapport au PET CT ??

à distance

Choix des méthodes d’imagerie

• Référentiels

▫ Guide du bon usage des examens d’imagerie

médicale

▫ Thésaurus National de Cancérologie Digestive

▫ …..

▫ ……

▫ Réseaux de Cancérologie régionaux :

Oncolor : référentiels disponibles sur internet

▫ Recommandations de Pratique Clinique (RPC)

▫ HAS, Inca

▫ SFR /Fédération d’Imagerie en Cancérologie

http://gbu.radiologie.fr/

Dédié et Optimisé

Doit permettre de répondre à tous les questions nécessaire à la

mise en place de la stratégie thérapeutique

Examen relu en RCP

Comparaison +++, protocoles identiques

Tumeur

Extension à

distance

Extension locale

Bilan d’opérabilité

Planification

chirurgicale

ganglionnaires

présumés atteints

Scanner thoraco abdomino pelvien

• Technique

▫ Thorax indispensable : temps tardif MIP systématique

Utilisation CAD : détection nodules, calcul volume,

comparaison volume et TDD qd examens ultérieurs

▫ Optimisation exploration abdomino pelvienne

depend du contexte

▫ Protocoles d’acquisition différents

1- Caractérisation, bilan d’extension et bilan d’opérabilité

Protocoles d’acquisition spécifiques Tube digestif

foie, pancréas, voies biliaires

Reins, vessie, surrénales

• 2-Recherche de lésions secondaires et ganglionnaires

▫ Seins

▫ Prostate

▫ Testicules

▫ Mélanome

▫ Tumeurs du canal anal

▫ Ovaires, endomètre

▫ Protocole : superposable pour toutes ces recherches de localisations

secondaires , rien particulier sauf pour exploration hépatique dans le cadre

des MH des mélanomes

Acquisition à 80 s que AP

¨Thorax tardif

• Doit répondre

▫ Caractérisation, Localisation,Bilan d’extension local

et à distance

▫ Bilan de résécabilité

▫ Bilan d’opérabilité

• Protocole adapté +++++++ à la demande clinique

• Critères de qualité respectés : relecture en RCP par un

groupe d’experts

• MPR indispensables et systématiques ++++++++

Scanner et tube digestif en oncologieCaractériser, bilan d’extension local,à distance

Scanner Distension

• Haute résolution

spatiale

▫ 64 x 0,625 (40 mm)

• Images isotropiques

• Reconstructions

multiplanaires

• Bénéfices :

▫ Analyse endoluminale,murale

et extraluminale

Distension indispensable

Excepté pour oesophage

Cancer gastrique

• Objectifs principaux : ▫ Tumeur : taille, topographie

▫ Adénopathies

▫ Extension locale

▫ Atteinte organes de voisinage : T4

▫ Maladie Métastatique :foie, péritoine, ascite

Scanner et tube digestif en oncologie

Cancer gastrique

Points clés

• Extension au dela de la paroi gastrique

• Adénopathies +++++

Chen et al. Radiology 2007

Kumano et al. Radiology 2005

Extension

locale

Cancer gastrique

Nx Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques

régionaux

N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux[1]

N1 Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux

N2 Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux

N3 Envahissement de 7 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

N3a : envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux

N3b : envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

L'envahissement des autres ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétro-

pancréatiques, mésentériques et para-aortiques, est classé comme métastases à

distance.

Cancer gastrique

Carcinomatose péritonéale

Extension à distance

Cancer gastrique

Diagnostic différentiel :

GIST, lymphome, linite

Lymphome Linite

Cancer gastrique

• Scanner : limites

▫ Extension dans la paroi :

le scanner NE peut PAS prétendre faire un staging

local Tis,T1,T2,T3

• Extension paroi : Echoendoscopie ++++

• Imagerie : doit être refaite à chaque étape de la

prise en charge ++++++

▫ Bilan initial

▫ Si chimio néoadjuvante : fin de la chimio, avant

▫ Après chir (mieux si marquage d’éventuels résidus

tumoraux) avant chimioT adjuvante

Cancer gastrique

• Tumeurs Malignes de l’intestin grêle

▫ fréquence peu élevée

• Entéroscanner : indispensable : distension des

anses grêles avec de l’eau

Tumeurs de l’intestin grêle

Maglinte et al. Radiology 2007

Sailer et al. Cancer Imaging 2007

Ramachandran et al. Clin Radiol 2007

Engin et al. JCAT 2008

• Aspects techniques• Mise en place sonde naso

jéjunale

• Distension avec 2l d’eau

• Antipéristaltiques

• Acquisition après injection de

produit de contraste I.V

▫ 0,625 x 64 : phase artérielle, et

phase portale

• Objectifs

▫ Topographie lésion Jéjunum, iléon

Développement

Extension extramurale

Foie et métastases péritonéales

▫ Caractérisation ++++ Tumeurs stromales

Tumeurs endocrines

Adenocarcinome

Lymphome

Métastase

Adénocarcinome?

chir.d’emblé

eTTTmédical

Maladie Coeliaque : lymphome T?

Cancers coliques

▫ Tumeurs coliques connues et diagnostiquées par la coloscopie (sigmoïde, colon gauche et transverse) Réaliser un scanner thoraco abdomino pelvien

▫ Tumeurs coliques avec sténose infranchissable en coloscopie

▫ Patients symptomatiques troubles digestifs (pop.> 50 ans) Anémie par déperdition Troubles digestifs atypiques Bilan de diarrhées Altération état général Métastases hépatiques

Tumeurs coliques

Sténose sigmoïdienne infranchissable en coloscopie

optique

Tumeurs coliques

• Pilleul F et al., Gastroenterol Clin Biol 2006

• Ridereau-Zins C et al., Abdom Imaging 2009

▫ Sensibilité : 98.6%

▫ VPN : 99.1%

Tumeurs coliques

Etape 1 : mise en évidence syndrome

tumoral

Etape 1 : mise en évidence syndrome

tumoral

Etape 2 : Localisation

Discordance fréquente entre localisations endoscopiques et scanographiques

Attention notamment pour les localisations gauches : changement geste opératoire

Etape 3 :Nombre de lésions

Tumeur primitive (T)

TisCarcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria(intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularismucosae

T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser

T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser

T3La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal

T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage

Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pN0]

N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique

N1 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques

N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques

Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12

Métastases (M)

M0 Absence de métastase

M1Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1)

Mx Statut métastatique inconnu

Etape 4 : staging local

Caecum iléocoliques, coliques droits

Côlon ascendant

iléocoliques, coliques droits, coliques moyens

Angle droit coliques droits, coliques moyens

Côlon transverse

coliques droits, coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs

Angle gauche

coliques moyens, coliques gauches, mésentériques inférieurs

Côlon descendant

coliques gauches, mésentériques inférieurs

Sigmoïdesigmoïdiens, coliques gauches, rectales supérieures (hémorroïdales), mésentériques inférieures, rectosigmoïdiennes.

•Pour chaque site anatomique, les ganglions lymphatiques régionaux sont les suivants :

•Les métastases dans des ganglions autres que ceux cités ci-dessus sont

classées comme des métastases à distance.

▫ Protocole spécifique

Coupes fines

Temps artériel

Phase portale

Phase post équilibre tardif

Scanner et Adénocarcinome

pancréatique▫ Objectifs

Localisation obstacle

Cartographie vasculaire précise

Opérable/border line/ non

résécable

Bilan de résécabilité

Envahissement artériel

pancréatique

Staging local : atteinte veineuse

• Envahissement veineux

• Sténose > 50%

pancréatique

• Pas d’extension à distance

• Localement

▫ Pas d’envahissement

veineux

▫ Pas d’envahissement

artériel

AH / Tronc Coeliaque

Pas de Contre

indication

(Carcinologique)

à l’éxérèse

Faisabilité +++

• Contraintes vasculaires

▫ Art Hépatique droite ?

▫ Art gastro duodénale de gros

calibre, laissant suspecter un ligt

arqué ?

Ne sont pas des CI

Mais peuvent « compliquer » le geste chirurgical

pancréatique

Ligament arqué

Naissance artère à partir du

bord droit de l’AMS

Scanner et lésions tumorales

rénales

• Protocole d’acquisition spécifique

• Acquisition sans injection (mesure de densités)

▫ Capitale pour la caractérisation

• Après injection

▫ Phase précoce corticale

▫ Phase parenchymateuse

▫ Phase excrétoire +++++-Voie d’abord chir

-Technique : coelio, Robot ?

rénales

Scanner et Lésions surrénaliennes

• Protocole d’acquisition spécifique

• Caractérisation ++++

• Protocole

• Sans injection : mesure de densités

• Phase précoce à 60s

• Phase tardive à 15 min , analyse du wash out

4 UH54 UH 23 UH

Sans inj Tardif

Wash Out > 50 % lésion bénigne adénomateuse

Précoce

Objectif unique :

recherche de lésions secondaires à distance car tumeur

caractérisée et bilan d’extension faits par d’autres techniques

Exploration étage cérébral en plus : tumeurs pulmonaires

Protocole d’acquisition standard sauf pour MH des mélanomes

IRM corps entier

IRM examens centrés : haute résolution en contraste et

caractérisation tissulaire :

3 objectifs différents :

1-Staging local (pas de caractérisation) : tumeurs accessibles, biopsies déjà

faites

2-Caractérisation et staging local (T et N)

3-Détection qd autres techniques négatives mais forte suspicion clinique,

caractérisation et bilan d’extension local

IRM corps entier

• Technique

▫ Dépend de l’indication

Mélanome : jusqu’à mi tibia

Autres : pelvis

▫ Maladies hématologiques

Moelle osseuse ++++

Sagittales

Techniques de perfusion

▫ Avantages de cette technique Absence d’irradiation

Deux atouts majeurs Séquences morphologiques : Excellente caractérisation tissulaire

:Analyse multicontraste

Lésion anormale (quel que soit l’organe exploré)

Etude de son signal sur les

acquisitions pondérées T2

acquisitions pondérées T1 avant injection

acquisitions pondérées T1 après injection

Nouvelles séquences fontionnelles : imagerie de diffusion, perfusion, spectroscopie

• Exploration multicontraste▫ Exploration de chaque palier

avec différentes pondérations

Séquences morphologiques

Pondération T2

Pondération T1 après injection(3D)

IRM corps entier, les particularités

Pondération T2 Pondération T1

• Plans d’exploration▫ Dépendent de l’indication clinique

Plan frontal

temps d’acquisition de chaque séquence plus rapide

Plan sagittal

recherche infiltration ostéo médullaire lymphomes

Plan axial :

étude dynamique sur le parenchyme hépatique pour optimiser la caractérisation d’une lésion anormale (doute diagnostique entre lésion bénigne et métastase)

Possible de combiner plans de coupes différents

IRM corps entier, les particularités

Pondération T2 Pondération T1

• Exploration multicontraste

▫ Séquences morphologiques

▫ Séquences

« fonctionnelles »Bénéfices

Sensibilité +++ détection

Peu spécifique

Acquisitions plan axial

Pondération T2 Pondération T1 Imagerie de diffusion

• Résolution spatiale < à celle de la TDM

• Temps d’aquisition dépendent des performances de l’imageur

• Plan d’acquisition coronal : interprétation délicate notamment en cancérologie pour les lésions costales, sous cutanées, hépatiques . Critères de comparaison de taille pour le suivi se fait dans le plan axial

• Limites zones d’exploration

▫ Bras ne sont pas dans le champ d’exploration

▫ Creux sous claviculaires non analysables

▫ Artéfacts cinétiques (=flou) : cœur, poumon

▫ Présence d’une prothèse articulaire (prothèse de génou, hanche)

IRM corps entier, les limites

• Technique en pleine expansion

• Premiers résultats dans la littérature prometteurs , analysés

souvent en comparaison « gold standard » TEP TDM au 18

• Etudes incluent

▫ des tumeurs primitives très variées

▫ effectifs faibles

• Population cible

▫ Femmes enceintes

▫ Population pédiatrique

▫ Sujets jeunes porteurs d’une pathologie « chronique » soumis

à de multiples controles d’imagerie

IRM corps entier, les indications

• Oncologie : statut ganglionnaire et métastatique

• IRM plus sensible que scintigraphie osseuse et scanner

pour les localisations osseuses, cérébrales et

hépatiques

• IRM CE performances équivalentes que la TEP TDM

• Statut ganglionnaire : TEP TDM > IRM CE

• Performances diagn améliorées grâce à la réalisation de

la séquence de diffusion

• Lymphomes

• Suivi thérapeutique : enjeu majeur séquences imagerie

fonctionnelle

• Lésions tumorales : PET TDM négatif

IRM corps entier, les indications

Whole Body MRI in Oncologic Imaging

STIRGE T1

contrast

After video invert

• Echo planar Imaging

• 9-10 steps (head to toe)

• Coil : body, phased array (abdomen, thorax)

• Axial plane

• Slice thickness : 7 mm / 0 mm

• FOV : 36 cm

• TR : 6300 ms – TE min

• Nex : 6

• Matrix : 80 x 128

• Acquisition time : 2 min 30 by step

• Total acquisition time for DW : 25 min

Parameters DWI

Antoch 2003

Schmidt 2005

Schmidt 2007

Pfannenberg 2006

Whole Body MRI in Oncologic Imaging

IRM : examens centrés

▫ Staging local (T staging)

précis

Tumeurs rectales

Tumeurs du canal anal

Tumeurs du col de l’utérus

▫ Caractérisation lésion

▫ Staging local (T), et N

Tumeurs

gynécologiques :

ovaires, endomètre,

Prostate

• Détection qd autres techniques

négatives

▫ Ex pancréas ictère mécanique

et scanner négatif

▫ Ex : seins (lobulaire

infiltrant)contexte familial

mutation gène BRCA 1 ou 2

IRM et adénocarcinome pancréas RC : recherche lésion pancréas

céphalique de petite taille avec

dilatation VBP et VBIH en TDM

Protocole IRM

Cholangio

Diffusion

3D EG T1 après injection coupes fines

Apnée correcte

Cholangiocarcinome

IRM et adénocarcinome pancréas

• Objectif unique : staging local (pas de

caractérisation)• Tumeurs accessibles et anapath disponibles

▫ Ex : Tumeurs rectales, tumeurs du canal anal

• Implication stratégie thérapeutique▫ Ex tumeurs rectales

TTT néoadjuvant ou non, chimiothérapie d’induction

Type de chir : RA, AAP

• Protocole de réalisation▫ Standardisé ++++

FSE T2 , 3 plans sans fat sat

Ax FSE T2 perpendiculaire à la tumeur ++++

3D EG T1 haute résolution (voxel submillimétrique)

IRM : examens centrés

▫ Objectifs

Stade T et N ++++++

Localisation tumorale

Pôle inférieur lésion

Hauteur de la lésion

Distance tumeur/fascia recti

Extension tumorale dans la graisse

mésorectale

ADP : localisation

Prise en charge du cancer du bas rectum

Suivi après radiochimiothérapie : dowstaging

IRM et Tumeurs

rectales

Spécificités prise en charge

Scanner thoraco abdomino pelvien : indispensable

IRM centrée : Bilan d’extension local ++++++

• Localisation1-Par rapport à la circonférence

Siège sur la circonférence

2-Distance entre le pôle inférieur et le bord sup du puborectal. Haut rectum (>7cm du bord sup du puborectal) Moyen rectum (2-7 cm) Bas rectum (< 2 cm)

▫ Dimensions en mm: hauteur, largeur, antéro-postérieur ou épaisseur moyenne pour les lésions circonférentielles. Projection du bord sup de la tumeur par rapport au rachis

▫ Suspicion de tumeur mucineuse

IRM et Tumeurs

rectales

Lésion T2

IRM et tumeurs du canal anal

Ax t2 sans fat sat

IRM et tumeurs du col de l’utérus

Urétéro-hydronéphrose Envahissement

vésical

Envahissement

myométral

Sag t2 sans fat sat

IRM et examens centrés

• Objectif double :

▫ Caractérisation lésionnelle

▫ bilan d’extension local • Prostate,Sein, Ovaires, Tumeurs cérébrales

• Implication thérapeutique▫ Stratégie thérapeutique

▫ Guidage des biopsies (si elles sont possibles)

• Imagerie multiparamétrique ▫ Séquences morphologiques

▫ Imagerie fonctionnelle :

Diffusion et perfusion

Spectroscopie

Caractérisation tissulaire

• Imagerie multiparamétrique, associant:

▫ Des acquisitions “anatomiques”

Pondérées en T2

▫ Des séquences d’IRM fonctionnelles:

Perfusion (DCE-MRI),

Diffusion (DWI)

Spectroscopie (1H MR- MRSI).

Ex d’imagerie multiparamétrique

Prostate

Bilan d’extension locorégional

• Extension extracapsulaire:

▫ irrégularité

▫ épaississement

▫ Prise de contraste

▫ Infiltration de la graisse péricapsulaire

▫ Comblement de l’angle recto-

prostatique.

• infiltration des vésicules séminales :

▫ Hyposignal T2

▫ Prise de contraste et chute ADC

• Envahissement ganglionnaire :

▫ Adénomégalie ( T2 coronal ou sag)

▫ Séquence 3d LAVA coronal tardive

IRM et prostate

IRM et examens centrés

• Objectif double

▫ Détection et caractérisation lésionnelle

▫ Limite : mouvements respiratoires et cardiaques

Foie, VB, Pancréas

• Protocole : ▫ Séquences morphologiques

FSE T2

Imagerie de diffusion ++++++

In Phase, Out of Phase

3D EG T1 dynamique après injection IV

▫ Imagerie fonctionnelle : limitée en raison des artéfacts liés aux

mouvements respiratoires

Foie et MH CCR : diffusion ++++++

FSE T2

3D gadolinium-enhancement LAVA T1 (3D GRE)

DWI FSE T2 Virtual PET MRI

Fusion

métastases hépatiques de cancers colo rectaux

Séquence de diffusion indispensable +++++

IRM et exploration hépatique

• Détection

▫ IRM > CT > US

• Résécabilité

Prise en charge des métastases hépatiques des métastases hépatiques

des tumeurs endocrines

• Nodule dysplasique, CHC

• Détection : échographie (patients à risque)

• Caractérisation nodule ou détection lésions

supplémentaires

▫ IRM > CT > Echographie

▫ Sémiologie typique suivant les critères de

Barcelone

▫ Prise de contraste phase artérielle, lavage à la

phase portale : IRM ++++++

Détection et caractérisation lésion sur cirrhose

• Optimisation détection et caractérisation

▫ Utilisation de produits de contraste

hépatospécifiques •Gadobénate diméglumine Gd-BOPTA (Multihance)

-0,1 mmol/kg IV 2 à 2,5ml/s : acquisition dynamique-Captation par les hépatocytes sains : hypersignal T1 1h30 après injection du parenchyme sain, lésions anormales en hyposignal T1 cernées par un liseré en hypersignal

-Gd-EOB-DTPA (Primovist), Eovist (Pas l’AMM en France)

hépatospécifiques

IRM et exploration hépatique• Optimisation détection et caractérisation

▫ Utilisation de produits de contraste hépatospécifiques

Au-delà de la détection, caractérisation, stade

IRCAD-Pr Luc Soler,PhD

Sasaki et al. The Am J of Surgery

Endo et al. Surgery

Fusion mulmodalité : TDM injecté triple acquisition/Cholangio IRM

Indications : Interventions chir. hépato biliaires

Carcinome hépato cellulaire/ MH des CCR/

Cholangiocarcinome

Planification chirurgicale

IRCAD-Pr Luc Soler,PhD

Préparation avant le bloc

Les images sont au bloc

Fusion des différents

volumes TDM et IRM

IRM au bloc opératoireBloc opératoire hybride

Planification

pré opératoire Thérapeutique sous

contrôle de l’image

Contrôle de l’efficacité du

traitement par l’image

Compte rendus

• Etapes de l’interprétation

1-Anamnèse et contexte

▫ Connaître les antécédents

▫ Récupérer les imageries antérieures +++

▫ Contexte clinique, biologique +++++

Essayer de faire des CR transversaux

CR en oncologie : doit intégrer les données apportées par chaque technique

d’imagerie +++++

Un CR unique de synthèse pour toutes les techniques , avant RCP

Pas d’interprétation directe durant la RCP

• Base du compte rendu

2-Décrire lésion anormale Mesures

Analyse sémiologique

Caractéristiques tissulaires

3-Bilan d’extension local , ganglionnaire et à

distance

T, N et M staging +++++++

4-Bilan de résécabilité Signaler variantes anatomiques par ex , état parenchyme sous

jacent (poumons, foie etc …)

Compte rendu

Précis et exhaustif, pas d’approximation

Qd limites de la technique, proposer alternative :

autre technique d’imagerie ou biopsie si lésion accessible

• Connaître les classifications pour la lésion, stade important à donner

et leur impact sur la stratégie thérapeutique

▫ TTT néo adjuvant fonction stade +++

Rectum, estomac, pancréas,oesophage

Duodénum, grêle, Colon , pas de traitement

néoadjuvant

• Comprendre l’impact de notre staging sur la stratégie

Compte rendu

Compte rendu • Spécificités statut ganglionnaire :

▫ Attention certains sites ganglionnaires atteints font passer le

patient en stade métastatique

Tumeur primitive (T)

TisCarcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intra-muqueuse) sans extension à la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae

T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser

T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser

T3La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal

T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage

Ganglions régionaux* (N) [*Si les ganglions lymphatiques examinés sont négatifs, mais que le nombre habituellement réséqué n'est pas atteint, classer pN0]

N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique

N1 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques

N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques

Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées

Rien Nombre minimum de ganglions examinés : 12

Métastases (M)

M0 Absence de métastase

M1Métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1)

Mx Statut métastatique inconnu

Cancer du

• Limites statut ganglionnaire :

▫ caractérisation N (statut ganglionnaire)

Ce qui est admis : mesure

Petit axe mesuré (> 15 mm) considéré comme path.

< 10 mm considéré comme absence de malignité

ADP > 2 cms peuvent être inflammatoires

GG < 10 mm de petit axe : peuvent exister des

micrométastases

Compte rendu

Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and

effectiveness of MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide

particles-Initial Clinical Experience.Radiology 1998 , 207 : 799-808.

Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde –enhanced MR

lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : 257-264.

Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : 773-783. Rectal Cancer : Local

Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT

and MT Imaging – A Meta-Analysis

Al-Sukhni et al. Méta analyse , Annals of Surgical Oncology 2012

21 études inclues

Conclusion : lymph nodes assessment is poor on MRI

Koh et al. Diagnostic accuracy of Nodal Enhancement pattern of Rectal

Cancer at MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide :

Findings in Pathologically Matched mesorectal Lymph Nodes.AJR 2010

Compte rendu

Ex Cancer du rectum

• Avenir : produits de contraste spécifiques en IRM

CR normalisé (site de la SFR/Fédération d’Imagerie en Cancérologie)

Ex : cancer bronchique

CR normalisé : cancer vessie

CR normalisé : cancer col de l’utérus

Compte rendus

• Ce qu’il ne faut plus écrire

▫ CR : lésion d’allure tumorale du pancréas céphalique

• Adénocarcinome du pancréas céphalique de 2 cms responsable

dilatation VBP et CPP (implication thérapeutique : à priori ttt chir.)

• Pas de localisation secondaire (implication thérapeutique : chir reste

envisageable)

• Pas d’extension vasculaire ni veineuse (lésion résécable d’emblée)

• Adénopathies le long de l’artère hépatique (adp partent ds curage)

• Pas de variante anatomique vasculaire (pas de difficulté per op supp)

CR : Lésions d’allure maligne

disséminées

Stratégie thérapeutique

-ChimioT

-Chir en deux temps

Nettoyage foie G : RF ou

tumorectomies

Embolisation portale droite

-Chir :hépatectomie droite

Compte rendus• Ce qu’il ne faut plus écrire

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