sophie sanguin 18 mars 2015 - epu-b.net pelviennes.pdf · cystite rien !!! interrogatoire ......
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Douleurs pelviennes
Motif de consultation le plus fréquent
Étiologies multiples, diverses et variées…
Douleurs pelviennes aigües
Démarche diagnostique : éliminer rapidement une URGENCE CHIRURGICALE et la prendre en
charge si tel est le cas
La grande majorité n’en sont pas
Avoir les grands diagnostics en tête pour les éliminer au fur et à mesure à l’aide de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires
Appendicite GEU
Sigmoïdite FCS
Grands diagnostics
Causes gynécologiques
Causes non gynécologiques
Torsion d’annexe ou de Étranglement herniaire
fibrome pédiculé
Salpingite aigüe
Rupture de kyste
Occlusion
Hémorragie intrakystique
Pyélonéphrite aigüe
Nécrobiose de fibrome
Colique néphrétique
Cystite
RIEN !!!
Interrogatoire
Âge, période activité génitale
ATCD chirurgicaux (appendicectomie, brides...), gynéco (salpingite, GEU...),
pas de rupture de kyste fonctionnel sous OP bien pris car pas d’ovulation mais kyste possible sous microprogestatif .
Endométrite ou salpingite si pose récente de DIU cuivre
Mode de vie : RS non protégés
DDR : douleurs de milieu de cycle = kyste fonctionnel ?
Contexte de survenue :
horaire précis de douleur : douleur brutale = torsion d’annexe à évoquer
évolution dans le temps de la douleurs douleur diminue après torsion d’annexe : lié à nécrose de l’ovaire
douleur après RS : rupture de kyste pendant le rapport et douleur persiste car épanchement dans le Douglas
obstétricaux
Contraception ? Type ? Oubli ?
Signes associés
Gynécologiques
Leucorrhées : couleur, odeur : endométrite, salpingite
Métrorragies :
métro + douleur : penser à GEU,
métro importantes = FCS
Ménorragies : fibrome (nécrobiose de fibrome si fébricule)
Autres
Spt digestifs : diarrhée, constipation, ballonnement, vomissements (torsion d’annexe)
Spt urinaires : brûlures, dysurie, pollakiurie
➡ douleur brutale horaire + ventre chirugical + vomissements = torsion d’ovaire jusqu’à preuve du contraire
Examen clinique
Constantes : sd hémorragique, sd infectieux
=> bilan
Palpation abdominale :
DÉFENSE ?
CONTRACTURE ?
Signes d’irritation péritonéale douleurs à la décompression,
douleurs scapulaires = douleur péritonéale majeure
Examen gynécologique
BU et BetaHCG urinaires systématiques
Spéculum :
Leucorrhées (purulentes sur tableau infectieux : endométrite ou salpingite)
Métrorragies : type (sang rouge ou vieux), abondance
FCS en cours d’expulsion
TV :
Masse Latéro Utérine
Douleur à la mobilisation utérine
TR
Bilan biologique
Non systématique !!!
Orienté par la clinique
BetaHCG plasmatique si doute malgré Bhcg urinaires (taux de détection environ 100 UI)
NFS
Bilan infectieux : inutile si pas de fièvre
Penser au bilan préopératoire si chirurgie envisagée
(Groupe sanguin ++)
Quels examens complémentaires
Echographie sus pubienne et
Très accessible, rapide et facile
Épanchement du Douglas : caillots, liquidien
Épanchement du Morrisson : traduit un épanchement plus abondant
Utérus : Grossesse intra ? extra ? myomes ?
Trompes : normalement non visibles :
si hydrosalpinx et fièvre : salpingite
Ovaires : kyste ? nature ? vascularisation ? pas de flux sur
endovaginale
ligament latéro-ovarien = torsion
TDM abdominopelvien
PAS UTILE : peu d’information supplémentaire en gynécologie sur les douleurs aigües
Utile pour les diagnostics différentiels gynécologiques
Appendicite
Sigmoïdite
Occlusion sur bride ou hernie étranglée
Colique néphrétique
PEC et traitements
Urgence chirurgicale ?
>> COELIOSCOPIE en urgence voire laparotomie si patiente instable
Traitement du symptôme +++ : la douleur
AINS très efficaces sur causes gynéco non infectieuses
Traitement de la cause
Parfois chirurgie différée
Traitement antibiotique : dans salpingites
Douleurs chroniques
> à 3 à 6 mois
Cycliques ou non
Types de douleurs :
Dysménorrhées : primaire/secondaire, précoce/tardive
Dyspareunies : intromission (psychogène et sécheresse vaginales) ou profonde (endométriose (ligament utéro-sacré) grosse masse latéro-utérine)
Douleurs à la miction , à la défécation (endométriose)
Pesanteur pelvienne : prolapsus ?
Penser à l’endométriose lors des dysménorrhée invalidantes
Colopathie fonctionnelle
rectum et douglas
pelviennes)
Non cycliques
cellules endométriales dans le muscle
Cycliques
Diverticulose
utérin => coliques utérines
Douleurs chroniques
Gynécologiques
ENDOMÉTRIOSE Adénomyose :
Sd pré et intermenstruel : parfois Non gynécologiques
simplement hormonal
Séquelles infectieuses Congestion pelvienne (varices
Douleurs ostéo-articulaires
PSYCHOGÈNE
Hypermobilité utérine Rétroversion utérine : appui sur
Masses ovariennes Fibromes Prolapsus
Examen clinique
Interrogatoire minutieux pour faire préciser la douleur, son rythme, facteur déclenchant
Examen clinique soigneux
Échographie pelvienne
Toujours en première intention
Bonne sensibilité et spécificité mais opérateur dépendant
Kystes ovariens : aspect bénin ou suspect
Myomes utérins
Hydrosalpinx
Autres examens d’imagerie
TDM pelvien
Pas le meilleur examen en gynécologie
Peu d’information supplémentaire par rapport à l’échographie
IRM pelvienne = meilleur examen en gynécologie
Pb : accessibilité, coût
Beaucoup d’informations sur nature des kystes ovariens, cartographie des myomes utérins, nodules d’endométriose profonde…
Nodule d’endométriose dans cloison recto-vaginale (vagin blanc car gel pour différencier la cloison)
PEC
Parfois compliquée si aucune étiologie retrouvée
PEC chirurgicale si nécessaire :
kystes ovariens, fibromes symptomatiques, masses pelviennes, endométriose sévère
PEC médicamenteuse :
Palier 1 et 2
AINS : bonne efficacité en gynécologie sur douleurs d’origine utérine
OP en continu pour endométriose
Si on ne trouve rien…
Cœlioscopie exploratrice de « lassitude » ?
Bof mais parfois endométriose superficielle….
demander un avis, passer la main
Équipe de la douleur
Prise en charge psychologique
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