situations particulières en soins palliatifs · • carcinose péritonéale et occlusion ......

Situations particulières en Soins Palliatifs

SCHIRMECK, 26 mai 2010Dr Béatrice LANNOYE, Dr Richard SCHWALD

1

2

Sommaire

• Hémorragies• Hypercalcémie• Carcinose péritonéale et occlusion définitive• Syndrome cave supérieur

Hémorragie

3

Hémorragies

4

• Épistaxis• Rupture de varices œsophagiennes• Hématémèse• Hémoptysie• Érosion artérielle

Clinique

• Traitements étiologiques:• Vit K®

• Traitements locaux:• Coalgan®, Bloxang,® Surgicel®, Exacyl®

• Traitements par voie générale:• Exacyl®, Spotof®• Dicynone®

• Hémorragie cataclysmique:• Compression• Sédation

Traitement

Hypercalcémie

5

Hypercalcémie: clinique

6

• Signes cliniques souvent peu spécifiques • C’est leur association qui doit faire évoquer le diagnostic • Ainsi que le contexte de néoplasie, en particulier bronches, sein et

myélome

Circonstances

• Baisse rapide de l’état général, perte de poids, asthénie, sueurs• Polyurie, polydipsie, déshydratation• Anorexie, nausées, vomissements• Constipation, subocclusion fonctionnelle, douleurs abdominales• Somnolence voire confusion• Signes d’encéphalopathie: myoclonies, trémulations

Clinique

• Normes Calcémie : • 2 à 2,5 mmol/l, ou 80 à 100 mg /l (facteur de conversion = 40)• Calcémie corrigée = calcémie (mmol/l) - 0,022 x (42 - albumine

en g/l)• Hypercalcémie: Calcémie corrigée supérieure à 2,6 mmol/l

Biologie

Hypercalcémie: principes du traitement

7

Critères de décisions

•Une hypercalcémie sévère nécessite une hospitalisation, mais une hypercalcémie modérée peut être traitée à domicile.

•Évaluer les possibilités de traitement à domicile :•Gravité des symptômes, Stade évolutif de la maladie•Place des traitements anticancéreux•Pénibilité du transport, Souhait du patient

Traitement non spécifique•Hydratation:

•Perfusion IV de NaCl 0,9%: 2 litres/24heures •Lasilix 40 mg en IV, 2 fois par jour pendant 2 jours

•Calcitonine•(Cibacalcine® , Calsyn® , Miacalcic® , Cadens® )•Action rapide mais transitoire•Facilité de mise en œuvre (en SC)•Mais nécessité de répétition des injections et des dosages par 6 heures•Effets secondaires: nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, bouffées de chaleur, réactions dites allergiques.

Biphosphonates•Biphosphonates injectables•Aredia ®, Clastoban ®, Lytos ®

•Administration possible en SC•Action retardée mais plus durable•Efficacité dans 90 % des cas•Meilleure tolérance, •Prix élevé

•Biphosphonates per os:•En relais des formes injectables. •Précautions particulières de prise par rapport aux repas

Hypercalcémie: traitement par calcitonines

8

• Produits: Cadens®, Calsyn®, Calcitonine®, Miacalcic®,• Présentations: Sol. Inj. 50 UI/1 ml et 100 UI/1 ml• Voies: IM, SC ou perfusion IV• Posologies: Dose de départ : 100 Ul toutes les 6 à 8 heures, en SC ou IM. • Si réponse non satisfaisante après 1ou 2 jours, la dose peut être

augmentée jusqu'à un maximum de 400 Ul toutes les 6 à 8 heures. • Dans les cas sévères ou d'urgence: perfusion IV avec au maximum

10 Ul/kg de poids corporel dans 500 ml de solution de NaCl à 0,9 %, en 6 heures au moins.

• Produits: Cadens®, Calsyn®, Calcitonine®, Miacalcic®,• Présentations: Sol. Inj. 50 UI/1 ml et 100 UI/1 ml• Voies: IM, SC ou perfusion IV• Posologies: Dose de départ : 100 Ul toutes les 6 à 8 heures, en SC ou IM. • Si réponse non satisfaisante après 1ou 2 jours, la dose peut être

augmentée jusqu'à un maximum de 400 Ul toutes les 6 à 8 heures. • Dans les cas sévères ou d'urgence: perfusion IV avec au maximum

10 Ul/kg de poids corporel dans 500 ml de solution de NaCl à 0,9 %, en 6 heures au moins.

Calcitonine de saumon

• Produits: Cibacalcine ®(Sol. Inj. 0,25 mg et 0,50 mg )• Voies: IM, SC ou perfusion IV (6 heures)• Posologies: peut être administrée au coucher afin de réduire l'incidence des nausées

ou des vomissements. • Traitement aigu: 0,5 mg toutes les 6 heures par injection IV lente, après réhydratation

préalable. • Calcémie mesurée par 6 heures. Le traitement peut être arrêté 12 h après

normalisation de calcémie. • L'effet est habituellement obtenu au cours des 24 premières heures du traitement. • Chez les patients dont la réponse est incomplète, l'augmentation de la posologie ne

permet pas de nouvelle réduction de la calcémie. • Une nouvelle élévation de la calcémie est observée quelques jours après l'arrêt du

traitement.

• Produits: Cibacalcine ®(Sol. Inj. 0,25 mg et 0,50 mg )• Voies: IM, SC ou perfusion IV (6 heures)• Posologies: peut être administrée au coucher afin de réduire l'incidence des nausées

ou des vomissements. • Traitement aigu: 0,5 mg toutes les 6 heures par injection IV lente, après réhydratation

préalable. • Calcémie mesurée par 6 heures. Le traitement peut être arrêté 12 h après

normalisation de calcémie. • L'effet est habituellement obtenu au cours des 24 premières heures du traitement. • Chez les patients dont la réponse est incomplète, l'augmentation de la posologie ne

permet pas de nouvelle réduction de la calcémie. • Une nouvelle élévation de la calcémie est observée quelques jours après l'arrêt du

traitement.

Calcitonine humaine

de synthèse

Hypercalcémie: traitement par biphosphonates

9

• Tous les biphosphonates ont l’AMM dans l’hypercalcémie maligne , sauf le Didronel® 400 mg dont l’indication reste limitée à l’ostéoporose.

• Le traitement doit être associé à une réhydratation optimale.• La durée du traitement est limitée au temps nécessaire à la normalisation

de la calcémie.• Les formes orales sont prises en relais des formes injectables. Elles

nécessitent des précautions particulières de prise par rapport aux repas

• Tous les biphosphonates ont l’AMM dans l’hypercalcémie maligne , sauf le Didronel® 400 mg dont l’indication reste limitée à l’ostéoporose.

• Le traitement doit être associé à une réhydratation optimale.• La durée du traitement est limitée au temps nécessaire à la normalisation

de la calcémie.• Les formes orales sont prises en relais des formes injectables. Elles

nécessitent des précautions particulières de prise par rapport aux repas

Généralités

• Traitement initial :• La dose totale d'Arédia® peut être administrée en une perfusion unique

(perfusion IV dans 500 cc de NaCl à 0, 9 % en 4 heures) ou en plusieurs perfusions réparties sur 2 à 4 jours consécutifs.

• La dose totale est fonction de la calcémie initiale:• Calcémie jusqu’à 3 mmol/l (120 mg/l): 15 à 30 mg Arédia• Calcémie de 3 à 3,5 mmol/l (120 à 140 mg/l): 30 à 60 mg Arédia• Calcémie de 3,5 à 4 mmol/l (140 à 160 mg/l): 60 à 90 mg Arédia• Calcémie supérieure à 4 mmol/l (160 mg/l): 90 mg Arédia

• Répétition des cures:• Si l'hypercalcémie récidive, ou si la calcémie ne diminue pas dans les

2 jours suivant le début du traitement, on peut répéter les perfusions d'Arédia aux mêmes posologies que le traitement initial.• Dose maximale par cure : 90 mg. (à administrer en 4 h dans 500 ml).

• Traitement initial :• La dose totale d'Arédia® peut être administrée en une perfusion unique

(perfusion IV dans 500 cc de NaCl à 0, 9 % en 4 heures) ou en plusieurs perfusions réparties sur 2 à 4 jours consécutifs.

• La dose totale est fonction de la calcémie initiale:• Calcémie jusqu’à 3 mmol/l (120 mg/l): 15 à 30 mg Arédia• Calcémie de 3 à 3,5 mmol/l (120 à 140 mg/l): 30 à 60 mg Arédia• Calcémie de 3,5 à 4 mmol/l (140 à 160 mg/l): 60 à 90 mg Arédia• Calcémie supérieure à 4 mmol/l (160 mg/l): 90 mg Arédia

• Répétition des cures:• Si l'hypercalcémie récidive, ou si la calcémie ne diminue pas dans les

2 jours suivant le début du traitement, on peut répéter les perfusions d'Arédia aux mêmes posologies que le traitement initial.• Dose maximale par cure : 90 mg. (à administrer en 4 h dans 500 ml).

Aredia®

Carcinose péritonéale

10

Carcinose péritonéale: traitement

11

Tenter de lever l'occlusion•Les corticoïdes : efficacité possible sur subocclusion ou occlusion récente •Dose initiale : méthylprednisolone (Solumédrol®) 1 à 2 mg/kg/j (IV ou SC)•Si nécessaire, il est possible de majorer jusqu'à 4 mg/kg/j. •Si le transit reprend, respecter la diarrhée et baisser la posologie jusqu'à la dose minimale utile•En l'absence d'amélioration, la durée de la corticothérapie ne devra pas dépasser 1 semaine

Traitement symptomatique•Soulager la douleur: la morphine est possible•Réduire au minimum nombre et quantité des vomissements et des nausées •C’est le patient qui guide ce qui est tolérable pour lui (aspirations)

Scoburen®•Butylbromure de Scopolamine•Présentation :•Solution injectable à 20 mg/1ml

•Administration :•Voies IM, IV ou SC

•Posologie moyenne:•20 à 40 mg toutes les 4 à 8 heures•ou 60 à 120 mg/j en perfusion IV ou SC (sans dépasser 300 mg/j).

Sandostatine®•octréotide, somatostatine synthétique•Première prescription hospitalière (possible en HAD). •Posologie :•Débuter à la dose de 300 µg/j par voie SC pendant 3 jours •Si posologie inefficace, monter à 600 µg/j pendant 3 jours. •Si échec, arrêter ce traitement. •S'il est efficace, un relais par une forme LP (administration mensuelle en IM) est possible.

Syndrome cave supérieur

12

Syndrome cave supérieur

13

• L'obstruction de la veine cave supérieure entraîne un œdème de la tête, du cou et des bras, une cyanose et parfois une circulation collatérale

• L’obstruction de la veine cave inférieure provoque un œdème douloureux de la moitié inférieure du corps.

Clinique

• Une chimiothérapie et/ou radiothérapie, éventuellement la pose d'un stent intravasculaire, peuvent être envisagés.

• corticoïdes à fortes doses : dose d'attaque de 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone, puis relais par la plus petite dose efficace.

• Un traitement anticoagulant est à discuter

Traitement