semiologie des urgences neurologiques v. jannier-guillou sau beaujon
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SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES
V. Jannier-Guillou
SAU Beaujon
Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents car depuis hier elle a beaucoup de fièvre, elle a très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit tout le temps.
Examen :T° 39,8°CFC 120 TA 106/60 FR 25 GCS 14, agitée, très gênée par la lumièreAttitude en chien de fusil Taches rouges très foncées sur les orteils
SYNDROME MENINGE FEBRILE
• Fièvre.
• Céphalée, Raideur de nuque.– S. de Brudzinski,– S. de Kernig.
• Phonophobie, photophobie.
• Vomissements en jet, constipation/diarrhée.
Signes de gravité :- Purpura fulminans +++ -Trouble de conscience-Défaillance hémodynamique, respiratoire…
Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa femme.
Depuis 5 jours, il se plaint d’avoir mal à la tête. Ce matin, il ne voyait pas très bien, il a vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées.
Aux urgences :
TA=155/90, FC=65, T°=37°C, SpO2 100%
Examen clinique = ?
Examens complémentaires = ?
HYPERTENSION INTRACRANIENNE = Toute augmentation du contenu de la boite crânienne.
• Céphalées
• Nausées, Vomissements
• Troubles de la conscience progressifs coma
• Troubles végétatifs– TDR, troubles respiratoires et tensionnels
• Troubles oculomoteurs- VI +++ : diplopie horizontale,- III : mydriase, ptosis.
• Fond d’œil : – Stase veineuse,– Œdème papillaire.
Tumeur cérébrale aveceffet de masse
HTIC majeure
URGENCE +++
RISQUE : Engagements des structures cérébrales.
-Engagement temporal,
-Engagement amygdalien,
-Engagement cingulaire.
CEPHALEES• HTIC
– Céphalée matinale, progressive, – Autres signes HTIC
• Syndrome méningé– Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente– Photo/phono-phobie– Raideur méningée– Vomissements, constipation/diarrhées– Fièvre ?
• Migraine– ATCD de migraine– Céphalée : hémicrânie pulsatile, qq heures à 48h– Prodromes– Accompagnée ou non
Signes de localisation ?Atteinte ORL ?Pouls temporal ?ATCD d’algies faciales ?
+
Mme X est amenée par le SAMU :
Elle a présenté brutalement :
- une paralysie du bras D et de la jambe D,
- sa bouche était tordue,
- on ne comprenait plus ce qu’elle lui disait.
Mais maintenant ça va mieux…
ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC)
• Déficit moteur de début brutal
• 3ème cause de mortalité
1ère cause de handicap
• Symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné
URGENCE MEDICALE
• Arguments cliniques
– Chronologie : installation brutale d’un déficit neurologique focal, sans prodrome, d’emblée maximal.
– ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV.
– Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel.
• Signes de gravité
Aux urgences…
Syndrome de menace, Troubles de la conscience, Troubles de la déglutition, Atteinte respiratoire.
AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE
Sylvien superficiel
Symptomatologie controlatérale
-hémiplégie à prédominance brachio-faciale
-troubles sensitif dans le territoire paralysé
-Hémianopsie latérale homonyme
Si hémisphère majeur (G)
Aphasie
-Broca si infarctus antérieur frontal
-Wernicke si infarctus post temporal
Apraxie idéomotrice et idéatoire
Syndrome de Gerstmann
Si hémisphère mineur
Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.
AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE
Sylvien superficiel Sylvien profond
Symptomatologie controlatérale
-hémiplégie à prédominance brachio-faciale
-troubles sensitif dans le territoire paralysé
-Hémianopsie latérale homonyme
Si hémisphère majeur (G)
Aphasie
-Broca si infarctus antérieur frontal
-Wernicke si infarctus post temporal
Apraxie idéomotrice et idéatoire
Syndrome de Gerstmann
Si hémisphère mineur
Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.
Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale
± Troubles sensitifs
AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE ANTERIEURESylvien superficiel Sylvien profond
Symptomatologie controlatérale
-hémiplégie à prédominance brachio-faciale
-troubles sensitif dans le territoire paralysé
-Hémianopsie latérale homonyme
Si hémisphère majeur (G)
Aphasie
-Broca si infarctus antérieur frontal
-Wernicke si infarctus post temporal
Apraxie idéomotrice et idéatoire
Syndrome de Gerstmann
Si hémisphère mineur
Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.
Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale
± Troubles sensitifs
-Hémiplégie avec troubles sensitifs à prédominance crurale
-Apraxie idéomotrice de la main
-Syndrome frontal
± mutisme akinétique
AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE
- Superficiel : HLH,
- Profond : syndrome thalamique.
AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE
- Superficiel : HLH,
- Profond : syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne
Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE
- Superficiel : HLH,
- Profond : syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne
Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe)- Du côté de la lésion :
-Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X),
- Hémisyndrome cérébelleux,
- Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII),
- Anesthésie de l’hémiface (V),
- Syndrome de CBH.- Du côté opposé :
Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.
AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A.CEREBRALE POSTERIEURE
- Superficiel : HLH,
- Profond : syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne
Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe)- Du côté de la lésion :
-Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X),
- Hémisyndrome cérébelleux,
- Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII),
- Anesthésie de l’hémiface (V),
- Syndrome de CBH.- Du côté opposé :
Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.
AVC CEREBELLEUX
Hemisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion
TDM cérébrale sans injectionou
IRM cérébrale
- Distinction infarctus-hématome- Diagnostic précoce- Diagnostic différentiel
AVC ischémique sylvien superficiel G
AVC ischémique cérébral postérieur D
TDM IRM
Hématome intracérébral
Hématome du tronc cérébral
Accident ischémique transitoire (AIT)
« Déficit neurologique focal d’origine
ischémique d’installation brutale et entièrement
régressif en moins de 24h. »
URGENCE !!!
Mr Dupuis , 47 ans est amenée un matin aux urgences par son voisin qui trouve que son visage est tordu.
« C’est sûr docteur, hier il n’était pas comme ça !»
Aux urgences :
Hémodynamique normale, apyrétique
PARALYSIE FACIALE AIGUE
PF périphérique
Paralysie du VII
Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques.
S. de Charles Bell,
S. de Souques,
S. du peaucier de Pierre Marie.
Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale.
Diminution de la sécrétion lacrymale.
! OEIL
PARALYSIE FACIALE AIGUE
PF périphérique PF centrale
Paralysie du VII Atteinte supra nucléaire
Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques.
S. de Charles Bell,
S. de Souques,
S. du peaucier de Pierre Marie.
Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale.
Diminution de la sécrétion lacrymale.
PF prédominant sur l’étage inférieur
Occlusion de l’œil possible
Atteinte centrale
(hémiparésie homolatérale)
Dissociation automatico volontaire.
! OEIL
+
+
Test lacrymal de Shirmer
SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE= atteinte des nerfs périphériques
• 1 nerf : Lésion tronculaire.
• 1 racine : Lésion radiculaire.
• Toutes les racines d’un plexus : Lésion plexique.
• Plusieurs troncs nerveux : Multinévrite.
• Atteinte diffuse distale, sensitivo-motrice prédominant aux membres inférieurs : Polynévrite.
• Ensemble des nerfs et des racines : Polyradiculonévrite.
Mr X, 57 ans, est amené par son épouse aux urgences.
Il y a 15 jours,est apparue une douleur de la fesse et de la cuisse droites.
Son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol et des anti-inflammatoires mais il a de plus en plus mal.
Plexus sacré Nerf sciatique
Nerf sciatique
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Symptôme radiculaires
• Douleur dans le territoire de la racine.
• Facteurs déclenchants pression LCR : toux– Etirement de la racine :
Manœuvre de Lasègue
SCIATALGIES
Syndrome radiculaire
Radiculalgie L5 Radiculalgie S1
Atteinte sensitive
Atteinte motrice Releveur propre du gros orteil
Releveur du pied
Péroniers latéraux
Marche sur les talons impossible
Fléchisseurs plantaires
Marche sur la pointe des pieds impossible
(« silence »)
ROT Conservés Achilléen diminué ou aboli
Hernie discale
• Le patient sort des urgences sous traitement antalgique morphiniques
• Il revient une semaine plus tard car :– Fatigabilité à la marche, – Lâchages inopinés du membre inférieur D,– Miction impérieuses,
Syndrome de la queue de cheval
= compression pluri radiculaire.
• Motricité :– Paralysie flasque des membres inférieurs,– Abolition des ROT rotuliens et achilléens.
• Sensibilité– Douleurs radiculaires des membres inférieurs,– Hypo- voire anesthésie périnéale en selle.
• Troubles sphinctériens.
IRM médullaire
SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE
• Compression lente- Syndrome lésionnel = niveau
Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.
- Syndrome sous lésionnel :Syndrome pyramidal, automatisme médullaireTbles sensitifs à limite supérieure netteTbles sphinctériens
- ± Signes rachidiens.
Réapparition
Limite supérieure de la zone réflexogène= Limite inférieure de la compression.
Limite supérieure des troubles sensitifs= Limite supérieure de compression.
SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE
• Compression lente- Syndrome lésionnel = niveau
Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.
- Syndrome sous lésionnel :Syndrome pyramidal, automatisme médullaireTbles sensitifs à limite supérieure netteTbles sphinctériens
- ± Signes rachidiens.
• Interruption médullaireParalysie flasque et anesthésie complète
Réapparition des activités réflexes
Lésion médullaire thoracique
Réflexes Sensibilité CoordinationMotricité
Paraparésie spastique
Hyper reflexieBabinski
Insensibilité(niveau)
Ataxie
Madame X, 35 ans a appelé les pompiers parce que, depuis 3 jours, elle a de plus en plus de mal à marcher.
Elle dit avoir des sensations de fourmillements dans les 2 pieds.
Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis quelques jours, et ce matin, elle a beaucoup toussé en prenant son petit-déjeuner.
• Signes généraux
TA 130/70, FC 45, T° 37°C.
• Examen neurologique
– GCS 15
– Motricité : Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5.ROT : Achilléens - , Rotuliens - , MS +RCP indifférents.
– Sensibilité MI : sensation de « marche sur du coton », paresthésies (fourmillements) remontant jusqu’aux genoux. Atteinte symétrique
– Diplégie faciale, dysphonie,
– Troubles de déglutition (IX et X)
– Pas d’atteinte sphinctérienne
• Autre : Diarrhée depuis 15 jours.
POLYRADICULONEVRITE AIGUE
EXTENSION DESPARALYSIES- Ascendantes - Sym- Bilat
- Déficit moteur- Sensibilité prof- n.crâniens- Tbles végétatifs
RECUPERATION
PLATEAU
Temps
Infection
POLYRADICULONEVRITE AIGUE
EXTENSION DESPARALYSIES- Ascendantes - Sym- Bilat
- Déficit moteur- Sensibilité prof- n.crâniens- Tbles végétatifs
RECUPERATION
PLATEAU
Temps
Infection
RISQUES-Aggravation rapide,-Troubles de la déglutition,-Atteinte des muscles respiratoires,-Troubles végétatifs.
TRAUMATISME CRANIO-FACIAL
– Interrogatoire :• Circonstances de survenue• Intervalle libre
– Examen du crâne et de la face• Ecoulement de LCR• Hematome peri-orbitaire• Paralysie occulomotrice• Otorragie
– Examen neurologique
Score de Glasgow
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
E4- spontanée
E3- sur ordre
E2- à la douleur
E1- absente
V5- appropriée, orientée
V4- confuse
V3- incohérente
V2- incompréhensible
V1- absente
M6- sur ordre
M5- localisatrice à la douleur
M4- retrait en flexion
M3- flexion stéréotypée
M2- extension
M1- absente
Signes de localisation
Reflexes du tronc
N. Crâniens
Syndrome méningé
Engagement temporal : coma, paralysie du III homolatérale, réactioncontrolatérale stéréotypée
Hématome extradural pariétal
Hématome sous dural droit
Hématome extra-dural avec embarrure pariétale
Pétéchies intracrâniennes importantes après traumatisme crânien
Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU à 18h30 aux urgences car :- À 18h : brusque perte de connaissance et
crise convulsive généralisée.- A 18h15 : 2ème crise convulsive.
A l’arrivée :– TA 150/75 FC 90– GCS 13 (Y3 / V4 / M6), un peu somnolente– Respiration ample et bruyante
EPILEPSIE
« Manifestation clinique paroxystique pouvant s’accompagner d’une perte de connaissance,
liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et simultanée d’une population neuronale
corticale ou sous corticale. »
Crises généralisées=
Tous les neurones corticaux
Crises partielles=
Décharge limitée à une partiede la population neuronale
Crises d’épilepsie généralisées
Crises tonico-cloniques
PC brutale sans prodromes
1- Phase tonique
Contractions généralisées
2- Phase clonique
Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones
3- Phase résolutive = stertoreuse
Coma profond, hypotonie galisée
Respiration ample et bruyante
PC brutale sans prodromesMorsure de languePerte d’urinesAmnésie post-critiqueDurée <10min
!
Crises d’épilepsie généralisées
Crises tonico-cloniques Absences
PC brutale sans prodromes
1- Phase tonique
Contractions généralisées
2- Phase clonique
Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones
3- Phase résolutive = stertoreuse
Coma profond, hypotonie galisée
Respiration ample et bruyante
Enfant+++
Suspension brutale et brève de la conscience (5-15s)
Interruption de l’activité en cours
Pas de chute
Amnésie complète
Crises d’épilepsies partielles
Pas d’altération de la conscience
• Crises motrices :– Crise Bravais-Jacksonnienne :
Convulsions cloniques débutant à l’extrémité d’un membre et progressant de façon ascendante et descendante;Localisée tout un hémicorps
– Crise toniques ou adversives Déviation de la tête et des yeux + élévation du bras homolatéral
• Crises somato-sensorielles (visuelles, auditives, gustatives …)
• Crises végétatives
• Crises complexes « temporales »
Les risques …
Etat de mal épileptique
3 crises convulsives généralisées
successives sans reprise de conscience
ou
Activité convulsive continue > 10min
• Troubles respiratoires, Hyperthermie, Rhabdomyolyse• Séquelles neurologiques• Traumatisme
EEG
!
EEG normal
EEG au cours d’une crise d’épilepsie
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