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SCIENCESTECHNOLOGIES
SANTÉ
Chirurgie des CarotidesTechniques d’endartériectomie
Université de Bretagne OccidentaleFaculté de Médecine
Service de Chirurgie Cardio-Thoracique et VasculairePr GOUNY / Pr BEZON
NASR Bahaa
Epidémiologie
Les AVC est un enjeu important de la santé publique.
15 à 20% des AVC sont attribués à l’ athérosclérose carotidienne
5 à 10% des sujets > 65 ans ont une sténose > 50%.
Indications HAS 2007
Sténoses asymptomatiques:Sténoses carotidiennes > 60%(NASCET) à condition que le TCMM de l’équipe chirurgicale soit < à 3% à J30.Bénéfice/risque : espérance de vie, paramètres hémodynamique, évolutivité du degré de sténose.
Sténoses symptomatiques:Entre 50 et 90% à opérer dans les 2 semaines si AIT ou AVC régressif.
Traitement
Traitement Médical (toujours indiqué):Anti-aggrégants plaquettairesTraitement des FRD CV
Traitement Chirurgical:EndartériectomiePontage
Angioplastie avec Stenting
Traitement Chirurgical
Endartériectomie à ciel ouvert:
Artériotomie longitudinale ACC → ACI
Exploration du séquestre (structure, degré, ulcération…)
Plan d’endartériectomie
Toujours avoir un contrôle sur la limite distale de l’endartériectomie
Traitement Chirurgical
Endartériectomie à ciel ouvert: (suite)
Fixation de l’endartère
Fermeture par Patch:• Veineux• PTFE ou Dacron
Si artériotomie limitée au bulbe carotidien : • Fermeture suture simples possible si
bulbe de calibre +++
Endartériectomie par Eversion :
Eversion par section de l’ACI +++
• Section oblique de l’ACI à son origine.
• Eversion de la paroi en « doigt de gant »
• Anastomose termino-latérale
• Glissement vers l’amont si excès de longueur.
Traitement Chirurgical
Traitement Chirurgical
Endarteriectomie par Eversion (suite) :
Eversion par section de l’ACC
• Section Transversale en amont de la bifurcation ( 10-20mm)
• Décollement de la plaque vers l’aval, au niveau de l’ACE puis ACI
• Eversion vers l’amont de l’ACC
Traitement Chirurgical
Eversion par section de l’ACC: (suite)
Indication: • plaque courte localisée bifurcation
carotidienne + lésion distale de ACC
Inconvénient :• Eversion limitée par les
collatérales• Dissection complète du bulbe
Eversion avec artériotomie + section de l’ACI
Artériotomie au niveau de la bifurcation dans l axe ACC →ACE
Endartériectomie au niveau de l’artériotomie
ACI sectionnée en aval de la plaque.
Traitement Chirurgical
Traitement Chirurgical
Eversion avec artériotomie + section de l’ACI (suite):
Retournement de l’ACI en « doigt de gant »
Fermeture de l’artériotomie par surjet et anastomose termino-terminale ACI
Littérature
Restenosis after eversion vs patch closure carotid endarterectomy Robert et al; J Vasc Surg 2007
290 patients suivi sur 10 ans
Pas de différence significative sur la resténose entre les 2 groupes
Littérature (Robert et al.)
5.2% PC5.9% EV
Littérature
Eversion versus conventional carotid endarterectomy : A meta-analysis of randomised and non randomised studiesAntonopoulos et al; Eur J Vasc 2011
AVC per-opératoire Sténose Tardive
Littérature
EVEREST Trial +++Cao p , J Vasc Surg 2000
1353 Patients TCMM équivalent (1,7 vs 2,6) et resténoses (2,5 vs 5,2)
Pas de différence significative entre les 2 méthodes
(AVC , taux décès, resténose )
Littérature
Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke.Cao pg et al , Cochrane database syst rev 2001
Risque d’AVC perop (1.7% vs 2.4%), décès perop (2% vs 1.9%)
Pas de différence entre le patch et l’eversion,
Choix d’une Technique
Privilégier le PATCH si:
Lésion limitée au bulbe carotidien.Lésions athéroscléreuses remontant haut sur l’ACI .Petite ACI Utilisation d’un shunt Pas d’arrêt net de la plaque
Choix d’une Technique
Priviligier EVERSION:
Excès de longueurDysplasie Fibro-musculaireRisque d’infectiontemps opératoire et de clampage
Conclusion
Pas de différence entre les 2 techniques
Seul l’ aspect lésionnel influence le choix de la technique
MERCI
Pour Votre Attention
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