risque infectieux opératoire - felin | fedération de ... · infections du site opératoire ......

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Risque infectieux opératoire

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Introduction

� Environ 7 millions d’opérés chaque année� Infections nosocomiales en service de chirurgie

� Acte chirurgical� Dispositifs et procédures invasives� Anesthésie

� ISO : complication la plus fréquente en chirurgie

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Introduction

� ISO Incidence de 0.5 à 10 % des interventions� 3ème rang de l’ensemble des IN (10 à 20 %)� Conséquences importantes en terme de morbidité

et mortalité (4% de décès, séquelles)� Coût lié à la mortalité et à l’allongement de durée de

séjour� Aspects médico-légaux

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Infections en chirurgie

� 5.6% (enquête nationale 2012, 48799 patients)

� Part relative des principaux sites infectieux en chirurgie. ENP, juin 2012, N=2859 infections

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Enquête nationale de prévalence 2012 tous secteurs confondus

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Impact des ISO

Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725.

Infecté Non infecté

Mortalité 7.8% 3,5%

Admission réa 29% 18%

Durée séjour 11 jours 6 jours

Coût médian direct $7,531 $3,844

Readmission 41% 7%

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Infections du site opératoiredéfinitions

� Infection superficielle de l’incisionInfection survenant dans les 30 j suivant l’intervention et affectant la peau (ou les muqueuses ), les tissus SC ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose

� Infection profonde (de l’incision ou de l’organe-espace)Infection survenant dans les 30 j suivant l’intervention ou dans l’année si mise en place d’un implant ou matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l’intervention

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Infections du site opératoire

Peau

Tissu cellulaire sous-cutané

Fascia et muscle

Organe

Superficielle

Profonde

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Microorganismes

• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis • Enterococcus• Escherichia coli• Pseudomonas aeruginosa

Distribution des principaux micro-organismes isolées (N=2 161) des infections du site opératoire

documentées au plan microbiologique (N=1 716)ENP, France, juin 2012

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Fréquence des ISO

� Variable en fonction des facteurs de risque - patient- type intervention

� Stratification selon� Spécialités ou interventions� Facteurs de risque

� Classe de contamination, durée intervention, score ASA

� � NNIS

Classes de contamination (Altemeier)

Classe I Aseptique propre (orthopédie)

Classe II Propre contaminée• ouverture d'un viscère creuxavec contamination minime

• rupture d'asepsie minime

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Classes de contamination

Classe III Chirurgie contaminée • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires

infectées• contamination importante par le TD

Classe IV Sale • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h

corps étranger, tissus dévitalisés

• contamination fécale13

Classe ASA(American Society of Anesthesiologists)

� ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical

� ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction

� ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction

� ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent

� ASA 5 : Patient moribond14

Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente

Réseau ISO - Valeurs des percentiles 75 observés pour les durées d’intervention de la base nationale 1999-2010 et seuils retenus pour le calcul de l’index NNIS

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score ASA ≥≥≥≥ 3

Classe de contamination

III ou IV

Durée> 2 heures

index NNISde 0 à 3

+ 1+ 1

+ 1

Score NNIS

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ISO CCLIN sud est

Chirurgie orthopédiqueN=7027 - Année 2012

Chirurgie digestive N= 8060 - Année 2012

Chirurgie orthopédiqueRéseau ISO sud est (2012)

� 7027 interventions (prothèses articulaires de genou et de hanche)

� 0,5% d’infection du site opératoire� 21% infections superficielles� 79% profondes

� Reprise chirurgicale dans 80% cas

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Infection

� Présence de micro-organisme et diminution des défenses

� Risque de prolifération� hématome� ischémie� baisse des défenses immunitaires

� La plupart des micro-organismes sont inoculés durant l’intervention (or en postopératoire immédiat)

� Durant les premières 24 heures, la plupart des plaies opératoires sont suffisamment fermées pour prévenir la contamination (sauf fermeture secondaire ou drain)

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Modes de contamination

EndogènePropre flore

patients

ExogèneEnvironnement

humain et inanimé

Flore cutanée +++(si désinfection insuffisante)Peau coloniséeFlores gastro-intestinale

Respiratoiregénitaleurinaire

PersonnelMains (équipe operatoire)Cuir cheveluTête et couFlore nasopharyngée

Environment & air

PLAIE

Origine micro-organismes

21Francioli. Bulletin swiss noso 1996

Moment de la contamination

� Contamination pré-opératoire

� Plaie souillée traumatique

� Contamination per-opératoire� Endogène

� Exogène

� Contamination post-opératoire

� Lâchage suture ou perte de substance

� Drains, pansements (endogène ou exogène) : exceptionnel

� Infection à distance (voie hématogène) 22

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6 principaux facteurs de risque

Durée séjour préop

Rasage

Durée interventionTechnique chirurgicale

Infections à distance

Facteurs liésau patient

ISO

Facteurs de risque préopératoires

� Ouverture cutanée� Facteurs patient

� Infection à distance � Etat général altéré � Grand âge � Obésité morbide � Tabac � Albuminémie basse/Dénutrition � Traitement immunosuppresseur Cancer� Diabète

� Hospitalisation préopératoire prolongée 24

Facteurs de risque peropératoire

� Type de chirurgie (classe de contamination)� Procédures multiples � Traumatisme tissulaire � Chirurgien inexpérimenté � Mauvaise hémostase� corps étrangers � Hypothermie

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PREVENTION des ISO

Prévention des ISO

Préopératoirevisite

anesthésisteService de soins

Peropératoire Postopératoire

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Prévention

OBJECTIFS

� Réduire le nombre de microorganismes dans et autour de la plaie

� Améliorer l’état de la plaie pour favoriser la cicatrisation

� Renforcer les défenses du patient� Eviter toute transmission croisée

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Prévention des iso

� Mesures préopératoires� Durée de séjour préopératoire� Facteurs liés au patient� Douche préopératoire� Dépilation� Hygiène buccale� antibioprophylaxie

� Mesures per opératoires� Préparation du champ opératoire� Désinfection chirurgical des mains� Mesures barrières� Drapage� Limitation contamination aérienne du bloc� Technique chirurgicale

� Mesures postopératoires

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Prévention des ISO

MESURES PREOPERATOIRES

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Mesures préopératoires

� Recherche des infections à distance (visite préanesthésie)

� Durée de séjour préopératoireAussi courte que possible.

� Facteurs liés au patient� Traitement infections� Équilibrage diabète� Nutrition� Arrêt du tabac

� Décolonisation et Dépistage (nouvelles recommandations SF2H 2013)

Dépistage/décolonisation

� S. aureus : 20% porteurs permanents, 30% intermittents

� Environ 50% des ISO à S aureus ne sont pas porteurs à l’admission

� Objectif : diminuer le risque d’infection à S aureus

� Quelle chirurgie?� Dépistage préalable à la décolonisation?� Modalités de dépistage� Modalités de décolonisation

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Décolonisation de Staphylococcus aureus

� Bénéfice de la décolonisation démontrée en chirurgie cardiaque*

� Manque d’éléments de preuve pour la chirurgie orthopédique prothétique articulaire

� Non démontrée pour autres chirurgies propres

� Non recommandée pour chirurgie classe > 1

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* Bode et al.. N Engl J Med 2010

Dépistage

� Pas de recommandation pour un dépistage systématique avant décolonisation

� Décolonisation universelle sans dépistage � + coût/efficace que la décolonisation ciblée des

seuls patients dépistés positifs� plus simple à mettre en œuvre et exhaustive

� Décolonisation des seuls patients dépistés positifs � �respect bon usage des antibiotiques et de

limitation du risque d’émergence de résistance� PCR ou culture� Site nasal

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Décolonisation

� Mupirocine, 5 jours (pas d’étude pour valider autres produits)

� Début au minimum la veille de l’intervention� Observance si début avant l’hospitalisation?� Association à une décolonisation corporelle

et oropharyngée par un produit antiseptique efficace contre S. aureus (portage S aureus sur autres sites)

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Préparation colique

� Chirurgie colorectale

� Préparation colique non recommandée*

Prep non prep

total 8.8% 6.6% P=0,04

Fuite anastomotique 4,8% 3% P=0,03

http://www.thecochanelibrary.com

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Douche préopératoire

� Objectif = réduction de la colonisation� Recommendation: au minimum douche avec un

savon (doux ou antiseptique*)� Shampoing si cuir chevelu dans intervention et

pour chirurgie tête et cou (doux ou antiseptique)*� Ablation des bijoux� Hygiène buccodentaire� Lit propre� Chemise propre et charlotte

* Nouvelles reco SF2H 2013

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Dépilation

� Absence de dépilation à privilégier (pilosité importante= gêne pour acte, pansement,...)

� Non irritante, ni blessante

� Rasage � Tonte � Absence de dépilation

Du +

au -risqué

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Rasage vs tontechirurgie cardiaque

NB Infectés (%)

Rasage 990 13 (1.3%)

Tonte 990 4 (0.4%)

p < 0.03

Ko. Ann Thorac surg 1992

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Antibioprophylaxie

� Réduire la fréquence de survenue des infections du

site opératoire en s'opposant à la prolifération

bactérienne.

� Action contre une cible bactérienne définie, la plus

fréquemment en cause des ISO

� Controversée jusque dans les années 60 mais administration postopératoire

� Etude de Burke sur l’horaire d’administration (1961)

� Efficacité prouvée

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Modalités d’administration (1)

Voie d’administration et début

� Voie d’administration = IV� Début 30 minutes à 1 heure avant incision

Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection

•2 à 24h avant

•Moins de 2h avant l'incision

•Durant les 3h après l’incision

•Entre 3h et 24h après l'incision

369

1708

282

488

14 (3,8)

10 (0,59)

4 (1,4)

16 (3,3)

Total 2847 44 (1,5)

Classen, NEJM 1992

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Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie

� Conférence de consensus, SFAR, 2010� Référentiel des pratiques professionnelles

HAS 2005

Organisation de l’apx

� Prescription lors de la visite préanesthésique� Adaptation des posologies selon IMC� Réalisation en service ou au bloc opératoire

en respectant le délai optimum par rapport au début de l’acte opératoire

� Dose unique majoritairement� Traçabilité+++

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Prévention des ISO

MESURES PER OPERATOIRES

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Préparation du champ opératoire

� Réduit le nombre de microorganismes� Juste avant incision� Produit antiseptique� Non inflammable� Préparation large� Détersion si peau souillée� Antiseptique alcoolique

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Autres mesures

� Drapage� Désinfection chirurgicale des mains

� Par friction� Nouvelles recommandations 2009

� Habillage� Masque � Calot� Sarrau� Double gantage

� Antibioprophylaxie

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Prévention des ISO

MESURES POST OPERATOIRES

Précautions standard

� Double objectif

� Prévention de la transmission croisée� protection des patients

� Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

� protection du personnel

� Mesures systématiques : premier niveau de prévention

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Precautions standard

� Toute individu est porteur de micro-organisme susceptible d’être transmis à une autre personne

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Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

PS 1 - L’hygiène des mains

PS 2 - Le port de gants

PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque

PS 4 - La gestion du matériel

PS 5 - La gestion des surfaces souillées

PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

PS 7 - Accident d’exposition au sang

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Soins de la plaie opératoire

■ Plaie protégée de façon stérile■ Durée variable selon chirurgie et chirurgiens de plus

en plus raccourcie■ 1er pansement et fréquence sur PM■ Après toilette et si nécessaire avec prise en charge

de la douleur■ Technique aseptique pansement : « no touch »■ Set de pansement■ Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique■ Antisepsie éventuelle sur PM

■ Surveillance +++■ Traçabilité

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Principales mesures de prévention

� Respect de l’hygiène des mains et du port de gants lors de la manipulation des drains (système clos)

� Education patient� Surveillance glycémique chez patient diabétique

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Information du patient

� Optimise la préparation cutanée de l’opéré� Information orale

ET� Information écrite (plaquettes d’information)

� Dispensée en amont de l’intervention

� Claire, compréhensible, adaptée� Tracée

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Organisation générale

� Procédure de soins� Écrites� Consensuelle � Concises, claires� Diffusées, appliquées, validées,

évaluées� Bonne coordination service / bloc

� Fiche de liaison / traçabilité� Contrôle de la propreté du patient

� Check list� Surveillance postopératoire de la

plaie tracée

Prévention des infections d’origine endogène

Séjour préopératoire

Limitation

Infections à distance

Traitement avant

l’intervention

Contamination champ

opératoire

Douche

Préparation locale

Antibioprophylaxie

Rasage

Pas de dépilation,

tonte si nécessaire

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Prévention des infections d’origine exogène

Matériel

StérilisationDésinfection

Set de pansement

Transmission croisée

DCF, Gants tenues stériles

Respect des précautions

standardTechniques pansement

Environnement

Maitrise air bloc opératoire

Nombre personnes en salle

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AUTRES MESURES DE PREVENTION

Sondage urinaire

� Limiter des indications de sondage� Privilégier le sondage évacuateur pour les

très courtes durées� Limiter la durée de sondage� Sondage clos� Hygiène des mains et port de gants pour les

manipulations

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Cathéterveineux périphérique

� Conditions de pose� 4 temps� 2 temps + séchage pour courte durée

� Prolongateur� Limiter la durée, changement toutes les 96

heures� Manipulations aseptiques� Surveillance quotidiene

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Abords veineux centraux

� Pose bloc opératoire : habillage, préparation locale

� Surveillance quotidienne� Pansement tous les 7 jours si point de

ponction visible dans conditions aseptiques� Manipulations aseptiques

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Conclusion

� Risque infectieux périopératoire multifactoriel� ISO mais pas seulement� Organisation entre les acteurs� Traçabilité et information du patient

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Merci !