rgo - dyspepsie alain ropert chr rennes dinan le 24 octobre 2006

RGO - Dyspepsie

Alain ROPERT

CHR Rennes

DINAN le 24 OCTOBRE 2006

pas de Tt,auto-médication

OP sévère

fibro normale, OP modérée

pas de fibro, Tt symptomatiqu

e

endobrachyoesophage

Description de la prise en charge du RGO par les MG

• 2474 patients avec RGO suspecté ou affirmé M0 et M3

• 57 % => fibroscopie

• Taux d’adéquation avec conf de consensus = 48 %

• Recours aux IPP 88 %

• Satisfaction des patients 81%

R Jian et al. Gastroenterol Clin Biol (sous presse)

Jeûne femme de 23 ans, vendeuse de chaussuresrenouvellement de contraceptifpyrosis postprandial et gêne épigastrique

évoluant depuis 3 moispluriquotidien

tabac, alcool le week-end

endoscopie ?traitement symptomatique d’emblée ?

IPP demi-dose 4 semaines

persistance des symptômes

endoscopie ?augmentation des doses ?

IPP pleine dose 4 semaines

absence d’efficacité (amélioration puis récidive rapide des symptômes à l’arrêt du Tt)

endoscopie ?modification du traitement ?

Indications de la fibroscopie

âge > 50 ans symptômes d’alarme

hémorragie digestivedysphagieAEG

échec thérapeutique récidives précoces

contrôle cicatrisation d’une OP sévère

Fibroscopie : oesophagite peptique

modérée sévère

contrôle endoscopique ? arrêt du traitement ?traitement d’entretien demi- ou pleine dose ?traitement intermittent ?traitement à la demande ?chirurgie ?

Oesophagite peptique avec 2 raghades non confluentes

IPP pleine dose 8 semaines

disparition des symptômes

évaluation de la fréquence des récidives traitement intermittent

succès

au bout de 2 ans, « mon reflux me gêne »récidives trop fréquentes gêne épigastrique=> échec

traitement continu pleine dose ?chirurgie ?

Reflux gastro-œsophagien

phénomène physiologique

maladie : fonctionnelle ou organique

signes cliniques

lésions muqueuse oesophagienne

Signes cliniques

atypiques

douleurs épigastriquesnauséeséructations

toux (ORL)asthmedouleurs pseudo-angineuses

typiques

pyrosisbrûlures rétrosternalesrégurgitations

Dyspepsie ?Dyspepsie ?

Buts de la prise en charge

1 - soulagement rapide des symptômes

2 - cicatrisation des lésions

œsophagites sévères ou compliquées

3 - prévention des récidives

rechutes fréquentes des symptômes

œsophagites sévères ou compliquées

Traitement initialTraitement initial

Traitement au long coursTraitement au long cours

Le RGO est une maladie sévère 

PGWB score

Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995

Sujets sains

Patients

Oesophagite non traitée

Reflux sans oesophagite

Insuffisance cardiaque

Angine de poitrine

Ulcère duodénal non traité

HTA non traitée

80 90 100 110 120

Altération de la qualité de vie

  Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO

(des lésions d’oesophagite et des symptômes)

  Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO

(des lésions d’oesophagite et des symptômes)

Chiba et al. Gastroenterology 1997

Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)

Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)

Anti-H2

52 ± 1748 ± 15

5,96,4

IPP

84 ± 1177 ± 10

11,711,5

En cas de symptômes typiques et espacésanti-acide, anti-H2, ou IPP demi dose à la demande

En cas se symptômes typiques rapprochésIPP demi ou pleine dose pendant 4 semaines

En cas d’oesophagite sévère ou de complicationsIPP pleine dose pendant 8 semaines

Conférence de Consensus, Gastroenterol Clin Biol 1999.

Prise en charge thérapeutique initiale du RGO

Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidive

Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%)

0

25

50

75

100

0 3 6 12

IPP pleine dose

IPP demi dose

placebo

Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.

mois

janv févr mars avril mai juin juill août sept oct nov déc

Identifier le « profil patient » pour définir une « stratégie thérapeutique » à long terme

Bruley des Varannes. Hernie hiatale et Reflux Gastro-oesophagien -Medi-Text Editions 2002

Traitement continu

Traitement intermittent

Traitement à la demande

signes d’alarme - âge > 50 ans

normaleOP modérée

absents présentsendoscopie justifiée

signesfréquents

signesespacés

OP sévère

pansementsalginates

IPPdemi-dose

succèsarrêt du Tt

échec

IPP4 sem

IPP8 sem

contrôleprise en charge à long terme

arrêt du Ttpas de contrôle

Prise en charge initiale

Succès

Arrêt traitementSauf œsophagites sévères Adapter le traitement

Rechutesespacées

Echec

Rechutesfréquentes

Echecpersistant

Reconsidérerdiagnostic

Chirurgie ?Traitementlong cours

Traitementintermittent

/ à la demandeà la demande

Prise en charge thérapeutique à long terme du RGO

Le Traitement à la Demande ne veut pas dire automédication, il nécessite :

une sélection des bons candidatsune explication détaillée au patientun suivi régulier

Il permet une nette diminution du coût du traitement et une meilleure observance

Galmiche et al. Dig Dis 2004;22:148-60

Bigard et Genestin. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:635-43.

Le Traitement à la Demande par les IPP est efficace et réduit les risques de récidives

Proportions de patients satisfaits

81%

61%

p=0.003

IPP demi-dose

placebo

Fundoplicature de type Nissen

reconstitue une barrière

la cœlioscopie ne modifie pas le risque chirurgical

méthode alternative au traitement d’entretien par IPP

faire une pH-métrie et mano

Les traitements (médical au long cours ou chirurgical)

donnent des résultats très proches sur le RGO

Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192:172-181.

« les meilleurs résultats de la chirurgie sont observés chez les répondeurs aux IPP Méfiance dans le cas contraire »

Patients en rémission clinique

Années depuis le début du traitement

A Sutures Endoscopiques

D Radiofréquence (essais en cours)

B Injection dans le SIO

C Insertion de prothèse

Les traitements endoscopiques : la déception !

Les échecs du traitement médical

• Réinterroger

• Préciser l’observance

• Adapter le traitement (horaire, augmentation des doses)

• Reconsidérer le diagnostic par la pH-métrierôle du RGO non acide (impédancemétrie)

rôle des troubles de la sensibilité

• Ne sont pas une indication à la chirurgie

0 10 20 30 40 50

Sans petitdéjeûner

Avec petitdéjeûner

% temps pH gastrique < 4

Optimiser l’efficacité pharmacologique

par la prise pré-prandiale

Hatlebakk et al. Aliment Pharmacol Ther 2000

IPP

Algorythme diagnostique dans le RGO

Algorythme diagnostique dans le RGO

Diagnostic initial de RGO affirmé

IPP

Efficace Symptômes persistants

Imp-pH sous Tt (IPPx2)

symptômes avec RGO acide

symptômes avec RGO non-acide

pas de lien avec RGO

pH-métrie oesophagie

nne

Œsophage acido-sensible

RGO physiologique

RGO pathologique

Indications de la pH-métrie

échecs du traitement par IPP

assurer le diagnostic de RGO

contrôler l’efficacité du traitement (couplée à l’imp)

avant une intervention chirugicale

en cas de symptômes atypiques sans lésions oesophagiennes

pH-métrie oesophagienne sans fil

capsulle de pH

cathéterpoignée

  Le traitement des manifestations atypiques

du RGO est difficile

  Le traitement des manifestations atypiques

du RGO est difficile

El-Serag et al. Am J Gastroenterol 2001;96:979-83.

Réponse symptomatique

complète (%)

Laryngites chroniques idiopathiques traitées 3 mois

0

20

40

60

80

100

Placebo IPP double dose

Prévalence du RGO dans les symptômes thoraciques

fréquence (%)RGO OP

asthme 50 30bronchite chronique 62 fibrose pulmonaire 30

douleur pseudo-angineuse 50 10

toux chronique 25

Effets des traitement du RGO sur l’asthme

traitement du RGOmédical chirurgical

% de patients améliorés signes digestifs 80 90signes pulmonaires 68 79fonction respiratoire 20 27

diminution de l’utilisationdes traitements 60 88

Quand rechercher un RGO chez un asthmatique ?

en cas de symptômes digestifs (40 % de muet)

horaire nocturne des crises

début à un âge tardif, sans antécédent d’allergie

présence d’une laryngite postérieure

difficultés thérapeutiques

fibro normale OP

Prise en charge des signes atypiques

IPP8 semaines

échec

Tt d’entretien

pH-métriemarqueurs d’évènements

normale relation

autre diagnostic

Tt d’épreuveIPP X 2

succès

pH-métriesous traitement

La prise en charge de l’endobrachyoesophage reste difficile  

La prise en charge de l’endobrachyoesophage reste difficile  

Métaplasie dysplasie cancer

• Risque relatif x 30 - 50

Pas de traitement antisécrétoire si absence de symptômes

Surveillance endoscopique régulière avec biopsies à la

recherche de zones de dysplasie

Robazkiewicz et al. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:251-7.

Stratégies thérapeutiques RGO en 2006

En guise de synthèse...• Le RGO, surtout dans ses formes sévères, récidive

• Le RGO peut altérer sévèrement la qualité de vie

• Le profil de survenue des symptômes est à définir pour un patient

• Le traitement à la demande est parfois suffisant

• La prise pré-prandiale des IPP optimise leur activité

• L’endobrachyoesophage doit faire l’objet d’une surveillance

• Le traitement chirurgical doit être prescrit avec prudence…

…effets indésirables parfois définitifs

• Les traitements endoscopiques sont décevants

traitement continu pleine dose

échec : « mon reflux me gêne ! »

pas de pyrosisgêne épigastrique postprandialesatiété précoce

bilan ?adaptation du traitement ?chirurgie ?

IPP + prokinétique

absence de modification

bilan ?adaptation du traitement ?chirurgie ?

pHmétrie oesophagienne

normale

adaptation du traitement ?chirurgie ?

Dyspepsie et troubles de la sensibilité oesophagienne

Anti H2 - pansement - prokinétique

Dyspepsie fonctionnelle

• douleur ou inconfort abdominal centré sur l’épigastre

– chronique, rythmés par les repas– 2 types

• pesanteur, satiété précoce, plénitude, nausées• ou douleurs, brûlures

• quand faire une endoscopie ?– > 50 ans– signes d’alarme– facteurs de risques de K (gastrectomie, ATCD fam. K)– échec thérapeutique

Test and treat

• Rechercher Hp et traiter ? plutôt non en France

– prévalence Hp faible

– fibroscopie facilement accessible

– prévalence de l’ulcère est faible

– efficacité de l’éradication d’Hp sur les symptômes dyspeptiques est faible (conférence de consensus sur Hp en 1999)

Physiopathologie de la dyspepsie

Traitement de la dyspepsie

symptomatique, empirique, 2 à 4 sem

• satiété précoce, pesanteur => prokinétiques

• brûlures => antisécrétoires

• hypersensibilité viscérale => antidéprésseurs

• éradication Hp patients sous AINS, aspégic au long cours

» antécédents familiaux de K gastrique

» antécédents personnels de gastrectomie

Conduite à tenir

• Rassurer (fibroscopie)

• Prescrire un régime ?

• Traitement empirique

• En cas d’échec antidépresseurs trycliques à faible dose

• Formes rebelles avis psy

augmentation prokinétique

buspirone

stimulation électrique gastrique

• Troubles diffus de la sensibilité viscérale (ou hypersensibilité viscérale)– Oesophage– Estomac– Intestin (SII ou colopathie)

=> Hypnose ?

Remerciements de la FMC Dinan à Alain ROPERT« merci pour votre accueil, j'ai trouvé l'auditoire très agréable et très

stimulant »Dr Alain ROPERT