renforcement des compétences parentales troubles externalisés · troubles de la communication...

Renforcement des compétences parentales

Troubles externalisés DianePurper-Ouakil

MédecinePsychologiquedel’Enfantetdel’Adolescent(MPEA1)CHUMontpellier

Placedesfamilles/soinpsychiatrique

Unchangementdeparadigmedesoins

UneévoluGondespraGques

EvoluGondel’offredesoins

InformaGonsetformaGonsparents

Desfamillesplusinformées

Médias

AssociaGonsdefamilles

UneplaceplusacGve

DécisionthérapeuGque

ParGcipaGonthérapeuGque

InformaGon/prisededécisionthérapeuGque

PsychoéducaGon

Programmesspécifiquespour

aidants

Parentsco-thérapeutes

Traitementsciblantle

foncGonnementfamilial

TraitementsdesGnésauxparents

Modalitésd’entre-aide,associaGons

Différentstypesd'ouGlsMesuresàfaibleeffetdirectmaisàfortediffusion•  Supportsd’informaGon•  Journéesd’informaGon

Programmeshautementspécifiques• BesoinsdeformaGonimportants,faiblediffusion•  InvesGssementparentalimportant

Indications des PEHP

Famillesvulnérables

Troublesexternalisésdel'enfant

Troublesinternalisésdel'enfant

Maladieschroniques

TroublesdesapprenGssages?

• Impulsivité • Agitation/Hyperactivité (Lüthi Faivre et al., 2005) • Désobéissance • Agressivité (Roskam et al., 2007) • Opposition • Provocation • Crises de colère (Campbell, 1995)

Comportements externalisés

Répertoirecomportementalhumain

S’exprimed’aborddemanièreinstrumentale.Ex:je\elesobjets

AparGrde8-12mois(e.g.,Alinketal.,2006;Lorber,DelVecchio,&Slep,2015)

Picdansla2ndeannée

+observéechezlesgarçons

DiminuGondel’agressionphysique/autrescompétences(communicaGon,capacitésmotrices…)(Tremblay,2000).

Comportements agressifs DEVELOPMENT AND SOCIALIZATION OF PHYSICAL AGGRESSION IN VERY YOUNG BOYS (Dayton & Malone, 2017)

Entre18et30mois-conflitentrecapacitésendéveloppementetlimitesposéesparl’adulte

DiminuGonsouventvers5ans

Colère-chezleJE:réacGonnormaleàunefrustraGon

Répertoired'auto-régulaGonlimitéchezleJE/enfoncGondescaractérisGquesindivduelles–approche/retrait

Parents=premieragentderégulaGon(ex.contenance,validaGonetverbalisaGondesémoGons)

Opposition/Colères

Naissance 2 ans 3ans 4ans 5ans 6ans

Diminution progressive avec l’âge :

Opposition, Hostilité, Agressivité, Impulsivité, Agitation motrice

désorganisée

> 80%

5-10%

♂ > ♀

Amélioration progressive avec l’âge :

Régulation attention / émotions Contrôle impulsions Développement communication verbale → résolution des conflits et expression des besoins

Evolution des comportements difficiles chez l'enfant < 6 ans

Les difficultés de comportements deviennent des troubles du comportement externalisés…

Si…

Perdurent / Dépassent ajustement transitoire à un

stress ou changement

Retentissement ≠ environnements (maison, école…)

Entravent socialisation,

apprentissages…

Intensité +++

TP

Perdurentsouventjusqu’àlapériodescolaire+adolescence50%desenfantsavectroublesducomportementsEXT.àl’âgede3à4ansrisquentd’enavoirencoreàl’adolescence(Campbell,1995;Tremblayetal,2000)

Troubles externalisés chez l'enfant < 6 ans

• Trouble Déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

• Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP) • Trouble des Conduites (TC)

• Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle (TDDE)

Difficultés retrouvées dans les critères diagnostiques de plusieurs troubles (DSM-5)

Difficultés également souvent associées à plusieurs autres troubles

•  Troubles internalisés : Anxiété de séparation, peurs excessives, retrait relationnel (Thomas et al., 2001)

•  Troubles des apprentissages (Campbell, 1995; Reinke et al., 2008)

•  Troubles du développement du langage (Van Daal et al., 2007)

•  Trouble du développement intellectuel (Burt et al. 2004; McGee et al. 1991)

•  Troubles du Spectre de l’Autisme (Roberts et al., 2010)

Trou

bles

du

neur

odév

elop

pem

ent

Trouble déficit d’attention /hyperactivité (TDAH)

Troubles de la communication

Langage oral, sons/parole, fluidité du langage,

communication sociale

Troubles moteursTroubles développementaux

de la coordination, tics, mouvements stéréotypés

Troubles spécifiques des apprentissages

Lecture, expression écrite, sens des nombres/

raisonnement mathématique

Troubles du développement intellectuel

Difficultés particulièrement présentes en consultation spécialisée Etude : Keenan et al. (2000)

Entre 31,6% et 72,2% des enfants d’âge pré-scolaire orientés vers une consultation spécialisée présentent des troubles du comportement EXT.

0 à 8 %

De 31,6 à 72,2 %

Attitudes éducatives dysfonctionnelles :

(punitives, contrôlantes), absence de disponibilité

parentale

Violence familiale, discorde parentale, évènements de vie

négatifs, stress, précarité socio-

économique, manque de soutien…;

Sexe, tempérament, fonctionnement cognitif, réactivité psychophysiologique,

vulnérabilité biologique…

Qualité relation parent(s)-enfant

(Greenberg, 1993)

Si plusieurs facteurs de risque simultanés è sévérité et persistance des symptômes externalisés (Mathiesen et al., 2000; Greenberg et al., 1993; Greenberg et al., 2001)

Styles éducatifs à risque

•  Réponses imprévisibles, incohérentes, variables •  Renforcement positif

•  Attention négative •  Céder / éviter crise

•  Attitudes coercitives •  Renforcées par succès partiel

Devant comportement indésirable

•  Moins d’attention positive (félicitations) •  Moins de disponibilité/interactions positives •  Ressentiment, évitement relationnel •  Dénigrement, généralisation du comportement négatif

Devant comportement adapté

Principe général FacteursdeprotecGon:Contrôleinterne,auto-déterminaGon,foncGon

réflexive/empathie,facteursderégulaGonsociale(formaGon,projets,pairs.),compétences

physiques,cogniGves

FacteursderisquemodifiablesFacteursdemainGen

Programmes parentaux

Modifierlaréponseparentalepourchangerlecomportementdel’enfant.

Aiderlesparentsàtransme\redesmessagesclairsàl’enfant.

S’appuyersur• LerenforcementposiGfdescomportementssouhaitables• Lenonrenforcementdescomportementsindésirables

Renforcerlesparentsdansleurprogrès

Programmesd’entraînementauxhabiletésparentales(PEHP)•  ThérapiecogniGvo-comportementale•  Théoriedel’apprenGssagesocial•  Théoriedel’a\achement

Séancesstructurées

Nombre,contenu

Stagesintensifs

ObjecGfsspécifiques

Transmissiondetechniques

ModificaGondesinteracGons,↘comportementsindésirables,↖prosociaux

Renforcementdesprogrès

Dynamiquedegroupe

Sessionsderenforcementàdistance

Manuels,formaGons

Soignants,Parents-experts

FormaGonsendéveloppement

Efficacitéévaluée

Méthodeexpérimentale

Mesuredesprogrès

Notion de contingence

Antécédent Comportement Conséquence

ContexteInstrucGonsModeling

Renforcement

Conséquences

RenforcementsposiGfs•  Evènementsquiaugmententlafréquenceducomportementquilesprécède•  renforcementsprimaires:aliments •  renforcementssecondaires(appris/condiGonnés):félicitaGonscouplésàungested’appréciaGon

•  renforcementsgénéralisés(jetons,argent)peuventêtreéchangés

RenforcementsnégaGfs•  LadispariCondurenforcementnéga0f(conséquencesaversivesd’uncomportement)augmentelafréquenceducomportementprécédent

Un renforcement efficace

1)ConGngent(spécifique):renforcementdélivrépourl’objecGfciblemaispasendehorsdel’objecGfcible

2)Immediat:surtoutaudébut

3)SystémaGque:àchaquefoisquelecomportementapparait

3)ConGnu:maintenujusqu’àstabilisaGondelacompétence

4)Qualitéettypederenforcateur:adaptéàl’âge,auxgoutsdel’enfant

Quelsrésultats?

BénéficesindirectsAmélioraGondu

foncGonnementfamilial

AmélioraGondelasantémentaleparentale

FoncGonnementsocial,professionnel

Bénéficesdirects

Symptômes,foncGonnement,esGmede

soi

PrévenGondecomplicaGons/derechutes/desescaladescoerciGves

EffecGvitéthérapeuGque

Lesmesuresproduisentunchangementetcelui-ciproduitunedifférenceenentermesdefoncGonnementdanslaviequoGdienne

Leseffetssontconfirmésdanslecontextecliniquehabituel

• PaGentsnonsélecGonnés• Comorbidités• Contextespsycho-sociauxvariés

EvaluaGondesProgrammesparentaux(FGP)

RéducGonopposiGon,troublesducomportementEffetspossiblessurtroublesinternalisés

AmélioraGonfoncGonnementfamilialSenGmentdecompétenceparentaleEtatpsychologiqueparentalDiminuGondespraGquescoerciGves

Zwietal.2011

EvaluaGonparGersconcordanteAmélioraGonétatpsychologiqueparentAugmentaGondescompétencesparentalesDiminuGondespraGquescoerciGvesRapportcout/efficacitéposiGf

Mesureproximale Mesureprobablementaveugle

Modérateurs de la réponse •  CaractérisGquesdel’enfant

•  Age•  Sévérité•  Comorbidité•  DysfoncGonnementscolaire(socialetacadémique)

•  CaractérisGquesdelafamille•  Psychopathologieparentale•  Stressparentalélevé•  EducaGoncoerciGve

•  Facteurscontextuels•  Précarité•  Adversitépsychosociale

ProgrammesdePMT(exemples)

• ComportementsopposiGonnels• EnfantsavecTDA/Hetoppositon

ProgrammedeBarkley(Barkley,1997)

• Troublesducomportement

PMTdeKazdin(2005)

• TDAH

ProgrammemulG-propulsions(HôpitalRivièredesPrairies,2011)

• Troublesducomportement,modulesspécifiquesàl’âge

Incredibleyears(Webster-Stra\on,2003)

• DéveloppementrelaGonsd’a\achement,communicaGon• Présencedel’enfant

Parent-ChildinteracGontherapy(Herschell2002)

• Plusieursdegrés:enfantsdepopulaGongénéraleouenfantsenmilieuspécialisé

PosiGveParenGngProgram(3P)(Sanders2003)

ProgrammedeBarkley

Etape5:Timeoutetautresméthodesdediscipline

Etape4:Systèmedepoints/jetons

Etape3:Renforcerl’obéissance,lejeuindépendant

Etape2:Exercerl’a\enGonposiGve

Etape1:Pourquoilesenfantss’opposent

ProgrammedeBarkley

Etape10:Révision

Etape9:AnGcipersituaGons-problèmes(II)

Etape8:GesGonducomportementscolaire

Etape7:AnGcipersituaGons-problèmes(I)

Etape6:ExtensionduTimeOut

h\ps://youtu.be/t5KSMOJj1Lo

PMT à focus émotionnel

ProgrammeFaceRésistancenon-violente

IncredibleYears

Repérage/traitementTDAHparental/ExpressionémoGonnelleélevée

Renforcement de l’empathie

•  StratégiespuniGvessanseffet/délétères• RenforcementposiGfdescomportementsprosociaux• ReconnaissanceémoGonnelle(pourcertains)• Biofeedback/réacGvitécardiaque?

PARENTS d’enfants 0 - 12 ans

ENSEIGNANTS

ENFANTS 3 - 8 ans

« Les enfants apprennent au moins autant de leur parent en les regardant, qu’en les écoutant. »"

Programme créé par Carolyn Webster-Stratton ü  Professeur émérite à l'Université de Washington, USA ü Docteur en Psychologie, psychologue clinicienne et infirmière

pédiatrique diplômée de l’Université de Yale ü Directrice de la Parenting Clinic de l’Université de Washington,

Seattle ü Auteur de nombreuses études d’efficacité du programme IY,

notamment pour enfants avec TOP, TC et TDAH

OBJECTIFS DU PROGRAMME IY

• A COURT / MOYEN TERME Prévention/Traitement des troubles externalisés de l’enfant.

• A LONG TERME

Prévenir le troubles des conduites dans des populations à haut risque. Réduire le développement de symptômes dépressifs, déscolarisation,

violence, abus de drogue et délinquance.

GROUPE PARENTS

GROUPE ENSEIGNANTS

GROUPE ENFANTS

EFFETS COURT TERME

EFFETS LONG TERME

OBJECTIFS

Facteurs de risque

Facteurs de protection

Déscolarisation Amélioration compétences Académiques / Sociales / Régulation émotionnelle

Amélioration Interactions Parent(s)-enfant + Attitudes parentales

Amélioration Relations Enseignants-Parent(s)-Enfant

Réussite scolaire

Troubles des conduites + Actes délinquance

Consommations drogue + alcool

Programmes utilisés dans + de 24 pays

Programme Parent de Bébés

0 – 12 mois

Programme Parents d’enfants scolaires

6 - 12 ans

Programme Parent d’enfants 1-3 ans

Programme Parents d’enfants

Préscolaires 3 - 6 ans

PROGRAMME POUR PARENTS D’ENFANTS DE 3 - 6 ANS DEVELOPPER LA SENSIBILITE PARENTALE

14 à 20 séances OBJECTIFS :

Apprendre à… -  mieux connaître les étapes développementales de son enfant -  l’encourager et le féliciter -  mettre en place des emplois du temps stables et prévisibles -  l’aider à réguler ses émotions, résoudre des problèmes -  instaurer les règles et des limites claires -  l’aider à reconnaitre, nommer, et réguler ses propres émotions -  s’assurer de la sécurité de son lieu de vie

COMPORTEMENT

Féliciter

Fixer des règles + limites

claires et adaptées

Donner des ordres efficaces

Encourager

Aider à la Résolution

de problème

Récompenser

Jouer et/ou passer du

temps avec son enfant

COGNITIONS

Aider le parent à

diminuer ses pensées

négatives Avoir des attentes

normales p/r aux stades de

développement de son enfant

Mieux comprendre la

signification des comportements

problèmes

Prêter attention aux

comportements positifs

Emotions

Nommer et valider les

émotions de son enfant

Verbaliser ses propres

émotions

S’entourer de personnes

ressources (le parent)

Prévoir activités

plaisantes et reposantes pour soi (le parent)

Concept fondamental : The parenting

pyramid

MODALITES DU GROUPE IY

• Sur prescription du pédopsychiatre ou du psychologue • 10 à 14 parents par session • Séances de 2 heures par semaine en soirée ou entre midi et 14h • Famille élargie conviée (beaux-parents, grands-parents…) • Garde assurée pour les enfants simultanément • Boissons et nourriture offertes pour la convivialité

METHODES

•  Fiche objectifs •  Visionnage de vidéos •  Jeux de rôle •  Discussions

•  Tâches à faire à la maison entre 2 séances •  Réseau de soutien « Buddy call »

Vidéo h\ps://www.youtube.com/watch?v=5KZRqMcrl_k&t=326sh\ps://youtu.be/5KZRqMcrl_k

•  Inversiondelahiérarchiefamiliale•  Leparentdeviententravédanslasalibertédedécideretdanssalibertéd’acGon

• OpposiGondirecteoumenaces•  Symptômesplusdiscretsenmilieunon-familier

Les Troubles disruptifs intrafamiliaux

Enfants tyrans parents souffrants, Aubier 2004

h\p://www.francetvinfo.fr/societe/educaGon/quand-les-enfants-tyrannisent-leurs-parents_1400883.html

ContrôleAcGfParental(CAP)

Principes• Lorsquelesparolesnesontplusefficaces:laforcedel’inerGe• SorGrdel'escaladedelaviolence/soumission• RedéfiniGondel’autoritéparlaprésenceparentale• Lu\econtrel’isolementfamilial• ModificaGonducomportementparental

ContrôleAcGfParental(CAP)

BIBLIOGRAPHIE Keenan K, Wakschlag LS (2000): More than the terrible twos: the nature and severity of disruptive behavior problems in clinic-referred preschool children. J Abnorm Child Psychol; 28: 33–46. World Health Organization. (2010). Violence prevention: the evidence. Geneva, Switzerland: WHO Egger HL., Angold A. Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Volume 47:3/4 (2006), Pages 313–337. Furlong, M., McGilloway, S., Bywater, T., Hutchings, J., Smith, S. M., & Donnelly, M. (2012). Behavioural and cognitive–behavioural group-based parenting programmes for early onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 2. Art. No.: CD008225. DOI: 10.1002/14651858.CD008225.pub2 Fergusson DM, Horwood J, Ridder EM. Show me the child at seven, the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol Psychiatry, 2005; 46(8): 837-49). Ouvrage : The Incredible Years: A Trouble-Shooting Guide for Parents of Children Aged 3-8 (Webster-Stratton, 2006). Sites Internet : http://www.incredibleyears.com/