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Recommandations sur La Mort Encéphalique Diagnostic et Prise en Charge
(Avis d’experts)
Diagnostic clinique de la mort encéphalique
La mort encéphalique correspond à une perte irréversible des fonctionsencéphaliques, en particulier celles du tronc cérébral. On assiste à desmodifications physiopathologiques larges, hémodynamiques, respiratoires,endocriniennes,inflammatoires,delathermorégulationetdel’hémostase.Le diagnostic de l’état demort encéphalique (EME) est réalisé au niveau desservicesderéanimationetdesurgences.C’est une activité ordinaire, faisant partie intégrante de l’activité dumédecinanesthésiste-réanimateur,réanimateureturgentiste.Les patients en état de mort encéphalique sont scorés à 3 sur l’échelle de Glasgow. La circonstance de survenue de l’EME doit être connue et évidente ; les principales causes sont représentées par :
- Lesaccidentsvasculairescérébraux
- Letraumatisécrâniengrave
- Lesanoxiescérébrales(intoxicationauCO,noyade,pendaison…)
Lesfacteursconfondantsdoiventêtreéliminéscarilspeuventmodifierlesexamenscliniquesetparacliniques.Cesfacteurssontreprésentéspar:
- Hyponatrémie
- Hypercalcémie
- Hypoglycémie
- Autrestroublesmétaboliques
- Insuffisancehépatiquesévère
- Troublesacido-basiques
- Troublesendocriniens
- Insuffisancesurrénale
- Insuffisancethyroïdienne
- Hypothermie(<35°)
- EtatdeChoc(pressionartériellemoyenne<50mmHg)
- TraitementmédicamenteuxBarbituriques,benzodiazépines,morphiniques,propofol
- Empoisonnement,intoxicationTrichloréthylène,Méthoqualone,Méprobamate,Bacloféne.
- Curarisation
- Traumatismecervico-facialsévère
- Délabrementoculaire,fracturescomplexesdelaface
Ilestnécessaired’effectuerundosagedelabarbitémieencasdesédationauxbarbituriques,lestauxdoiventêtreinférieursauxconcentrationsthérapeutiques.Ledosagen’estpasobligatoirepourlesautressubstrats,ilfautcependantattendreundélaide5demi-viespourl’éliminationdumédicament.En l’absence de facteurs confondants, le diagnostic clinique de la mortencéphaliquereposesurles3élémentscliniquessuivants:
• UncomaprofondavecunscoredeGlasgowà3
• Uneabolitiondetouslesréflexesdutronccérébral
• L’absencederespirationspontanée,aprèsuneépreuved’hypercapnie.
Il faut signaler que certains mouvements non coordonnés peuvent êtreprésentslorsdelastimulationdouloureuseetsontàdifférencierdesréactionsde décortication et de décérébration. Ces mouvements sont liés àl’automatismemédullaire.
Lecomaaréactifestvérifiéparl’applicationd’unestimulationdouloureuseauniveausupraorbitaire.Lesautressitesdestimulationnesontpasfiables.
La disparition des réflexes du tronc cérébral (photomoteur, cornéen, oculo-céphalogyre, oculo-vestibulaire, réflexe de toux et oculo-cardiaque) est unélémentfondamentaldudiagnosticcliniquedel’EME.Pour vérifier l’absence de ventilation du patient (en l’absence de toutesédation, de curarisation et d’hypocapnie) déclenchée par un stimulushypercapnique,Lesétapessuivantesdoiventêtreconduites:
• Ventilationenoxygènepur(FIO2=1)pendant15minutes
• 1ergazdusangpourvérifierlanormocapnie(PaCO2=38-42mmHg)
• Débranchementpendant10-15minutes
• L’oxygèneestdélivréàtraversunepièceenT,ouunesondeàoxygènefineetnonocclusive,introduitedanslasondetrachéale,àundébitde5à10l/minutependant10à15minutes
• LemonitoragedelaSpO2estimpératif,pourunobjectifdeSpO2>90%
• 2èmegazdusangavantlerebranchement
La valeur de la PaCO2 ≥ 60mmHg est validée pour confirmer l’épreuve del’hypercapnieenabsencedesmouvementsrespiratoires.
Enl’absencedelamesuredesgazdusang,lavariationduCO2expiré(PetCO2)peutêtreutiliséepour l’épreuved’hypercapnie,nousproposonsunevariationde20mmHg.
Si l’épreuve d’hypercapnie n’est pas réalisable (lésions pulmonairesimportantes, broncho-pneumopathie chronique…) le diagnostic doit êtreconfirméparunexamenparacliniqueréglementaire.
Confirmationparacliniquedelamortencéphalique
(etqualificationmorphologiquedesgreffons)
Introduction:
Lesdeuxexamensparacliniquespermettantdeconfirmerlediagnosticclinique
d’état de mort encéphalique (EME) sont l’angioscanner ou
l’électroencéphalogramme(EEG).LeDopplertranscrânien(DTC)estutilepour
choisirlemomentdeleurréalisation.
1. Angisocannercérébral
Le but est de confirmer le diagnostic clinique d’EME en montrant un arrêt
circulatoirecérébral.
Ildoitêtreréalisé:
• Aprèsundélaide6heuressuivantlediagnosticclinique
• Chezunpatientstableauplanhémodynamique(PAM>65mmHg).
• L’insuffisancerénalenedoitpasfairecontreindiquercetexamen.
a- Technique(Figure1):
• Unpassagecérébralsansinjection
• Deuxpassagescérébrauxaprèsinjectionduproduitdecontraste
• Uneétudethoraco-abdomino-pelvienneaprèsinjection
Figure1:Protocoled’explorationauScanner
b- Lecture:
b-1- A l’étage cérébral: Score de non opacification vasculaire
cérébrale(Figure2)
• Pré requis: visualisation des artères temporales superficielles droite et
gauche,attestantdelabonneinjectionduproduitdecontraste
• Etude de l’opacification des branches corticales des artères cérébrales
moyennes(M4)etdesveinescérébralesinternes,droitesetgauches.
• Sémiologie: Absence d’opacification = 1 point, non opacification = 0
point.
• Apartird’unscorede3,l’arrêtcirculatoirecérébralestaffirmé.
• Laconclusiondel’examendoitêtre:«arrêtcirculatoirecérébral».
• L’examenconfirmealorslediagnosticcliniquedel’EME.
• Dans le cas contraire, la conclusion de l’examen est «absence d’arrêt
circulatoirecérébral».Lediagnosticcliniquen’estalorspasconfirmé.
SPC20sec608090sec
Figure2:Scoreangioscannerdenonopacificationcérébraleaucoursdel’état
demortencéphalique(D’aprèsFregevilleetalJRadiol2010).
b-2- Aux étages thoraco-abdomino-pelvien: Qualification des greffons
potentielsparscannercorpsentier.
Après injection pour la confirmation de l’EME, on profite de l’examen pour
rechercher une contre indication au don d’organe(tumeur…) et l’étude des
variantesanatomiques.
2. Electroencéphalogramme.
L’électro-encéphalogramme(EEG)doitêtreréaliséaprès lediagnosticclinique
d’étatdemortencéphalique(EME).Ils’agitd’unexamendeconfirmation.
Ilfautaupréalableexclurel’influencepossibledemédicamentsdépresseursdu
système nerveux central, dont la concentration dans le sang pourrait gêner
l’interprétationdel’EEG.
Lestroublesmétaboliques importants(dysnatrémies,hypoglycémie…)doivent
êtretraités.
L’hypothermie(<35°C)doitêtrecorrigéeavantlaréalisationdecetexamen.
Deux EEG doivent être réalisés à un intervalle minimal de 4 h, avec une
amplificationmaximalesuruneduréed’enregistrementde30min.
Dans l’EME, on observe un silence électro-cérébral et aréactif, défini par
l’absenced’activitéscérébralesd’uneamplitude>5µV.
L’interprétation doit être réalisée immédiatement par un neurologue ou
électro-physiologiste.
3. Echographie-Dopplertrancrânien(DTC)
Indications:
• LeDTCnepermetpasdeconfirmerlediagnosticdemortencéphalique.
Ilnedispensepasdel’angioscanneroudel’EEG.
• Ilpermetdesuspecterunarrêtcirculatoirecérébraletdedéterminerle
bonhorairepourréaliserl’angioscanneroul’EEG.
Iléviteainsidesangioscanners(oudesEEG)tropprécocesquiobligentà
réaliserunsecondexamen.
Matérielettechnique:
• LeDTCdoitêtreréaliséchezunpatientstableauplanhémodynamique
(PAM>65mmHg)
• LeDTCévalueledébitsanguincérébralparlefluxdesartèrescérébrales
moyennes (ACM) droite et gauche. L’examen des artères cérébrales
antérieuresetdutroncbasilaireestinutile.
• Première étape: échographie 2D de repérage de la grande aile du
sphénoïde
• Seconde étape: Doppler couleur. Il repère l’ACM dans sa portion
proximale (M1)sous formed’un fluxpositif (rouge),perpendiculaireau
sphénoïde,parfaitementalignéaveclefaisceaud’ultrasons.
• Troisième étape: Doppler pulsé sur le segmentM1 de l’ACM.Mesure
desvitessessystolique(Vs),diastolique(Vd)etmoyenne(Vm)etl’indice
de pulsatilité (IP = VS – Vd /Vm) en traçant le contour d’un spectre.
L’aspectd’unDTCnormalestmontréenFigure3a.
Interprétation:
• Valeursnormales:Vs=60–150cm/s.Vd>20cm/s,Vm>30cm/s,IP=
0,8–1,4.
• Un arrêt circulatoire cérébral est suspecté devant uneVd nulle (Figure
3b)ouunevaleurnégativedecettedernière(fluxpendulaire,Figure3c).
LaVspeutêtrelongtempsconservée.L’IPesttoujourstrèsélevé.
Le troisième aspect d’arrêt circulatoire est une Vs effondrée sans flux
diastolique(Figure3d).
Figure 3. 3a: Spectre normal de l’artère cérébrale moyenne dans sa portion M1. 3b: Abolition du flux
diastolique et vélocité systolique conservée. 3c: Flux pendulaire. 3d: Abolition du flux diastolique et flux
systolique effondré. Les aspects 3b, 3c, 3d correspondent à un très probable arrêt circulatoire cérébral.
Associés à un tableau clinique de mort encéphalique, ces 3 types de spectre autorisent la confirmation
paraclinique (EEG ou angioscanner) avec un faible risque de non arrêt circulatoire cérébral lors de
l’angioscanner.
cm/s
a b c d
Démarchedécisionnellepourlediagnosticd’étatdemortencéphalique(EME)
GlasgowComaScaleà3chezunmaladeventilé=
Suspiciond’étatdemortencéphalique(EME)
Eliminerlesfacteursconfondants
Diagnosticclinique(sédationarrêtée!):- Comanonréactif(GCSà3)- Abolition detouslesréflexesdutronccérébral- Absencedeventilationspontanéeàl’épreuved’hypercapnie
Dopplertranscranien:Vdnulleounégative(fluxpendulaire)ouVseffondréesansfluxdiastolique
Angioscanner:NonopacificationdusegmentM4d’unedes2artèrescérébralesmoyennes etdesdeux
veines cérébralesinternes(Score=3)
EEG:
Deuxtracésvalidantsà4heuresd’intervalle
Confirmationdudiagnosticd’EME
Informationsurlagravité
InformationsurrechercheEME
InformationEMEavantapprochesurdedon
Ou
Priseenchargedespatientsenétatdemortencéphaliqueenvued’undond’organes
Définitiondelamortencéphalique:
• Lamortencéphaliquecorrespondàuneperteirréversibledesfonctionsencéphaliques, en particulier celles du tronc cérébral.On assiste à desmodifications physiopathologiques larges, hémodynamiques,respiratoires,endocriniennes,inflammatoires,delathermorégulationetdel’hémostase.
• L’optimisation du donneur influence directement le nombre d’organesprélevés, d’où l’intérêt d’une grande implication de toute l’équipe deréanimation:uneréanimationd’organes.
Physiopathologiedel’étatdemortencéphalique(EME):
• Les troubles hémodynamiques sont d’origine multifactorielle avec uneévolution biphasique. La première phase est caractérisée par un oragesympathique en rapport avec une destruction ischémique du noyauvague,responsabled’unehypertensionartérielle,unetachycardieetunevasoconstriction.Cetétatfaitcourir lerisqued’ischémieviscéraleetdecardiomyopathieaigue.Ladeuxièmephasesecaractériseparunepertedu tonus sympathique avec comme résultat une vasodilatation, unehypotensionartérielleetunehypoperfusiondetouslesgreffons.
• L’atteinte pulmonaire du patient en état de mort encéphalique estmultifactorielle.Lesprincipauxmécanismessontunœdèmepulmonaired’origine neurogène, le SIRS, la réanimation cardiopulmonaire, laventilation mécanique, la pneumopathie et l’inhalation du contenugastrique.
• Lediabèteinsipidelorsdel’EMEestliéàlanécrosedelaposthypophyse.L’hyperglycémie est secondaire à la diminution de la concentrationplasmatiqueeninsulineetàl’insulinorésistance.
Priseenchargedel’étatdemortencéphalique:
v Priseenchargehémodynamique:
• Lemonitoragedebasedoitcomprendreauminimum:
§ Unélectrocardioscope§ Uneoxymétriedepouls§ Uncathétérismedel’artèreradiale,pourunemesurecontinuede
la pression artérielle et la réalisation de prélèvementsgazométriquesetbiologiques.
§ Uncathétérismeveineuxcentral,parvoiejugulaireinternedroite,pourlamesuredelapressionveineusecentraleetl’administrationdesdroguesvasoactives.
§ Unesurveillancedelatempératurecorporelle,aumieux,centrale.§ Unsondagevésicalpourlasurveillancedeladiurèse.
• L’évaluationdelavolémiepeutêtreréaliséeparlarecherchedesindices
dynamiques de réponse au remplissage vasculaire, à savoir lesmodificationsrespiratoiresdelapressionartériellepulsée(deltaPP),parlamesuredelapressionveineusecentrale,ainsiqueparletestdeleverdejambespassif.
• Chez les patients en EME, très instables ou lors d’un prélèvementd’organes thoraciques, le monitorage hémodynamique peut êtrecomplété,enfonctiondeshabitudesde l’équipesoignante(monitoragehémodynamiqueadditionnel)par:
§ Uneéchocardiographie§ Unmonitoragecontinududébitcardiaque
• L’évaluation de la qualité du greffon cardiaque, doit se faire à l’aide
d’uneéchocardiographie,pratiquéeparuncardiologueentrainé.
• Lesobjectifshémodynamiquesrecommandéssont:§ Unefréquencecardiaqueentre60et120bpm§ Unepressionartériellemoyenneentre65et75mmHg§ Unediurèseentre0,5et1ml/kg/h
• Lesobjectifsgazométriquessont:
§ UnpHentre7,35et7,45§ UnePaO2≥80mmHg§ UneSaO2≥95%§ UnePaCO2entre35et45mmHg§ Untauxdelactatenormal
• Lesautresobjectifshémodynamiquesencasdemonitorageadditionnel
sont:§ Unindexcardiaqueentre2,2et4l/min/m2§ Un volume d’éjection systolique indexé (stroke volume index)
entre40et60ml/m2§ Desrésistancesvasculairessystémiquesindexées(RVS)à2000+/-
500dyn.s.cm-5/m2§ Un volume sanguin intrathoracique indexé entre 850 et
1000ml/m2§ L’eaupulmonaireextra-vasculaireindexéeentre3et7ml/kg
• Concernantlapriseencharged’uneinstabilitéhémodynamique:
§ Le remplissage vasculaire doit être fonction des indicesdynamiques
§ Ilpeutêtreassuréparlescristalloïdes§ Il faut éviter un remplissage vasculaire massif qui peut être
délétèrepourlesgreffons§ Maitriser la polyurie liée à un diabète insipide afin d’éviter un
remplissagemassif§ La noradrénaline est la drogue de choix pour corriger une
instabilitéhémodynamique§ Encasdéfaillancemyocardique,ladobutaminerestel’inotropede
choix
§ Pouréviter lescomplications liéesauxdrogues, il fautdonner lesdoses minimales qui permettent d’atteindre les objectifsthérapeutiques.
• Le recours aux produits sanguins labiles peut être nécessaire pourrépondreauxprincipauxobjectifstransfusionnels:
§ Untauxd’hémoglobineentre7et9g/dl§ Untauxd’hématocriteentre20et30%§ Untauxdeplaquettes>50000/mm3§ Untauxdefibrinogène>1g/l§ Untauxdeprothrombine(TP)>40%§ Untempsdecéphalineactivée(TCA)<1,5ratio
v Priseenchargemétabolique:
• Lediabèteinsipidenécessiteundiagnosticprécoce,d’oùl’intérêtd’unesurveillance stricte dubilan d’entrée et de sortie et de la natrémie. Sapriseenchargerépondauxrèglessuivantes:
§ La desmopressine est lemédicament de première intention à ladosede0,5à4µgenbolus intraveineuxavecuneévaluation30minaprès:
§ Si la diurèse chute brusquement (une anurie est possible):L’hypovolémieest symptomatiqueet sonéquilibredoit êtrerétabli. Dans cette situation, il n’y a pas d’indication auxdiurétiques.
§ Dans les cas de polyurie persistante, la glycémie doit êtrevérifiée pour exclure la diurèse osmotique (et corrigée sinécessaire) avant toute nouvelle administration dedesmopressine.
§ Unetitrationrépétéedeladesmopressineestnécessaireencasderéapparitiondessymptômesdudiabèteinsipide.
§ Lavasopressinepeutêtreunealternativeàladesmopressine.Elleest administrée en continu à une dose de 0,8 à 1 UI / h (effetantidiurétique).
§ Il faut une correction suffisante de la volémie avec unesurveillanceobligatoiredestauxd'électrolytesetdelaglycémie.
§ En cas d'hypernatrémie avec hypovolémie, le volumeintravasculaire doit être rétabli en premier avec le sérum saléisotonique (0,9%), puis la correction du déficit en eau par unesolutiondeglucoseà5%ouàdéfautpardel’eauplateparsondenasogastrique.
§ En cas d’hypernatrémie sans hypovolémie, il convient d’éviterl’administration d’apports sodés. Dans ce cas, le furosémide estprescrit, et les pertes sont compensées par une solution deglucoseà5%.
• Ledéséquilibreglycémiquedoitêtrecorrigé(glycémiecible<1,5g/L).
v Priseenchargehormonale:
• Jusqu'àcequedes résultatsconfirmatifsdesétudessoientdisponibles,
le traitement hormonal substitutif doit être réservé aux patientsinstables.
• Un traitement par hémisuccinate d’hydrocortisone à la dose de 200 à300mg/jpermetderéduirelesdosesdenoradrénalinechezlespatientsinstables.
• Compte tenu du manque d'études prospectives randomisées, quant àl'avantagedel'administrationsystématiquedetri-iodothyronine(T3),cetraitementn'estactuellementpasrecommandé.
• Unehypokaliémiedoitêtrecorrigéeparunapportdepotassium.• Il faut maintenir une température centrale entre 35,5° et 37°C. Une
fièvre (T>38°C)pourrait sevoirendehorsd’une infection,et s’expliqueparl’altérationdelarégulationdelatempératurecentraleetleSIRS.
v Priseenchargerespiratoire:
• Le patient doit bénéficier d’une ventilation protectrice avec desmanœuvresderecrutement:
§ Unvolumecourantentre6et8ml/kgdupoidsidéal.§ Une PEEPà 5, voire entre 8 et 10 cm H2O si un prélèvement
pulmonaireestprévu.§ Unepressionplateau<30cmH2O.
• La fibroscopie bronchique est systématique si un prélèvement
pulmonaireenvisagé.
• Leprélèvementpulmonairen’estpascontre-indiquéencasdepositivitéde l’examen bactériologique direct de l’aspiration bronchique, enl’absencedepneumonie.
• En cas de pneumonie bactérienne postopératoire précoce, laconnaissance de la flore bactérienne du donneur permet d’orienterl’antibiothérapieprophylactiqueetcurativechezlesreceveurs.
• Laprésenced’une infectionavéréechez ledonneurpotentieln’estpasunecontre-indicationformelleauprélèvement,sil’agentpathogèneestisolé.Untraitementefficaceserainstaurépendantuneduréed’aumoins24à48heures.
• Encasdeprélèvementdepoumonsoucoeur-poumons,l’administrationd’une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique 1 g/8 heuresestrecommandée.
v Priseenchargependantletransportetaublocopératoire:
Avantletransport,l’équipesoignantedoitvérifiermatérieletmédicamentsnécessaires(Respirateur,bouteilled’oxygène,BAVU,monitorage,masque,matérield’intubation,droguesderéanimation…).
• LetransportdupatientenEMEversleblocopératoireoulescannerest
unesituationàhautrisque.Ildoitêtreassuréparuneéquipeseniorisée.
• LapriseenchargeperopératoiredupatientenEMEdoitêtreassuréeparunmédecinanesthésisteréanimateur.
§ Lepatientdoitêtresousmonitorage,réchaufféetsurveillé§ Ilfautêtretrèsattentifparrapportaupositionnementdupatient
• L’utilisationdemyorelaxantsetd’analgésiquesestrecommandée.
• L’antibioprophylaxien’estpassystématique.
• Lapriseenchargeinitialementinstituéeenréanimationdoitêtre
maintenueenperopératoire.
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