LIVRET D’AIDE AUX PRĒLĒVEMENTS D’ORGANES

01.39.43.54.23

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Validé le 20.07.04 par l’équipe paramédicale et médicaledu

RĒSEAU OUEST FRANCILIEN

PLANEn pratique (p 3).

Etiologies, mécanismes et conséquences de la mort encéphalique (ME) (p 4-5).

Diagnostic de l’état de mort encéphalique (EME) (p 6-8).

Prise en charge d’un patient en EME (p 9-11).

Examens biologiques et bactériologiques (p 12).

Examens sérologiques et procédure d’envoi (p 13).

Contre-indications au prélèvement (p 14).

Critères de prélevabilité des différents organes (p 15).

Imagerie cérébrale (p 16).

Listes des centres préleveurs membres du réseau Ouest (p 17).

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En pratique

QUI APPELER   ?

Le coordinateur ou la coordinatrice d’astreinte sur le réseau ( 24h/24)

au numéro suivant : 01.39.43.54.23.Liste des coordinateurs sur le réseau Ouest francilien :

Me Hélène CHARDAVOINE (Cochin) Mlle Joséphine COSSARD (cochin) Mr Eric RONSMANS (HEGP) Mr Bertrand EON (Necker) Mr Régis QUERE (Necker) Me Pascale ZOCH (Necker) Me Chafia RICHARD (Foch) Me Pascale THIERRE (Versailles)

Liste des médecins coordinateurs sur le réseau Ouest francilien : Pr SAFRAN (HEGP) Dr Julien CHARPENTIER (Cochin) Dr Stéphane BLANOT (Necker) Dr Ngai LIU (Foch) Dr Matthieu HENRY-LAGARRIGUE (Versailles).

QUAND APPELER   ? Lorsque vous avez un patient en état de mort encéphalique, affirmé par un diagnostic clinique approfondi avec épreuve d’hypercapnie réalisé par le médecin (voir page 6-7).

QUAND TRANSFERER LE DONNEUR POTENTIEL   ? Voir avec la coordinatrice du prélèvement qui sera sur place:

1. Après avoir posé le diagnostic clinique de la ME et réalisé l’épreuve d’hypercapnie (voir p7).2. Après un 1er EEG nul ou une imagerie cérébrale qui confirme la ME (voir p7-8).3. Après avoir eu un entretien avec la famille, en présence de la coordinatrice de réseau.Le but du transfert doit être clair et sans ambiguïté, il n’aura lieu que si la famille est bien au courant du diagnostic de mort encéphalique et du transfert dans le but d’un prélèvement d’organes.4. Après avis des réanimateurs du service d’origine et du service d’accueil.

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Etiologies, Mécanismes & Conséquences de la Mort Encéphalique

1. Physiopathologie et étiologies   :

La mort encéphalique résulte de l’arrêt de la circulation dans le cerveau et le tronc cérébral. Cet arrêt circulatoire cérébrobulbaire conduit à la destruction irréversible et définitive des substances blanche et grise. Ces lésions irréversibles se traduisent par la disparition des fonctions « commandées » par le cerveau et le tronc cérébral. Elle ne représente qu’environ 1 % des décès annuels.

Les principales étiologies sont les suivantes : Accidents vasculaires cérébraux (49 %). Traumatismes crâniens (42 %). Anoxies cérébrales prolongées (3 %).

2. Mécanismes   :

IL existe trois phases expliquant les perturbations circulatoires de la mort encéphalique :

La phase d’hypertension intracrânienne caractérisée par une hypertonie parasympathique souvent émaillée de crises neuro-végétatives associées à des accès de tachycardie et hypertension.

La phase agonique terminale caractérisée par une hypertonie sympathique provoquant tachycardie et hypertension pouvant être à l’origine de lésions cardiaques.

La phase d’interruption des afférences centrales avec abolition complète du tonus parasympathique dont les centres principaux de commande sont bulbaires. Il en résulte une absence totale de régulation des fonctions de l’organisme.

Les fonctions hémodynamiques et respiratoires du sujet en état de mort encéphalique sont assurées artificiellement par la réanimation.Cette prise en charge ne peut durer que quelques heures pendant lesquelles il faut organiser le prélèvement multi-organes.En effet, les conséquences de ces modifications d’origine centrale sont nombreuses et déterminent l’instabilité propre à la mort encéphalique.

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3. Conséquences   :

Instabilité cardio-circulatoire   :

-Hypotension artérielle multifactorielle liée à la vasoplégie (« choc neurogénique ») et à l’hypovolémie qui est quasi constante. Celle-ci peut être majorée par les pertes sanguines massives possibles du patient traumatisé et surtout la polyurie insipide mal compensée.-Atteinte myocardique précoce de type ischémique, mais non constante. Elle relève de nombreux mécanismes et doit être recherchée systématiquement.

Troubles hydro-électrolytiques   :

Le diabète insipide avec diurèse hypotonique majeure pourra entraîner une hyper osmolarité, avec :

Hypokaliémie, qui doit être systématiquement prévenue et corrigée car elle expose à des troubles du rythme.

Hypernatrémie. Hypermagnésémie. Hypocalcémie avec conséquence sur la fibre lisse

vasculaire. Hypophosphorémie. Hyperglycémie.

Hypothermie   :

Elle est liée à un dérèglement central de la thermogénèse et à une augmentation des pertes thermiques par vasodilatation périphérique.

Elle favorise les troubles du rythme et la défaillance circulatoire ainsi que les anomalies de la coagulation.

Elle doit être systématiquement prévenue et corrigée

Abolition de la ventilation spontanée.

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Diagnostic de la Mort Encéphalique

Examen clinique   :

Conditions à respecter avant l’examen : Stabilité hémodynamique. Normothermie (température supérieure à 35°C). Absence de drogues sédatives résiduelles, ce qui justifie

la recherche systématique des toxiques dans le sang et les urines. Toute trace de drogue susceptible de déprimer l’activité cérébrale doit être éliminée.

Signes cliniques à rechercher : Coma profond aréactif et hypotonique. Absence de tout mouvement spontané ou déclenché par des

stimuli douloureux. Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral :

R° photomoteur : contraction de la pupille homolatérale (réponse directe) et controlatérale (réponse consensuelle) provoquée par la stimulation lumineuse.

R° cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne.

R°toux : stimulation trachéale lors d’une aspiration déclenche une toux.

R° naso-palpébral : fermeture bilatérale des paupières lors de la percussion de la racine du nez.

R° cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire.

R° oculo-vestibulaire : déviation des yeux du coté du stimulus par injection d’eau glacée dans l’oreille externe.

R° oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires.

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Arbre décisionnel pour le Diagnostic d ’EME

Température corporelle

sup

° à 35°C& absence de

toxique

Stabilisation cardiovasculaire

Examen clinique

1.Coma

aréactif

(score de Glasgow 3)

2.Abolition de tous les réflexes du tronc

Epreuve

d ’hypercapnie

1. Augmentation de la PCO

2 supérieure à 60mmHg

Examen

Paraclinique 1.

ou

2 EEG nuls à 4h d’intervalle 2

. ou

Angiographie cérébrale pas de circulation

3.

ou

Imagerie cérébrale

Procès verbal de constat de mort encéphalique 1. Signature de 2

médecins

2.Persistance de l’abolition de ventilation spontanée

Appel coordination01.39.43.54.23

R° oculo-céphalique : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical (& horizontal) dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension (& rotation) de la tête.

R° de déglutition : déglutition lors d’une stimulation pharyngée.

Abolition de la ventilation spontanée, vérifiée par l ‘épreuve d’hypercapnie.

Cette épreuve se réalise toujours avec un oxymètre de pouls permettant de dépister une éventuelle désaturation, néfaste pour les organes et tissus à prélever. Elle peut être impossible à réaliser ou interrompue en cas d’hypoxie préalable, de mauvaises conditions hémodynamiques ou voir même de reprise de ventilation spontanée durant l’épreuve. Dans ce cas, bien le préciser sur le dossier médical du patient.

Déroulement d’une épreuve d’hypercapnie : Vérifier l’absence de toute sédation et/ou  de curarisation. Vérifier que la température centrale soit supérieure à 35°C. Oxygéner le patient à 100 % Fi02 pendant 20 minutes. Vérifier l’absence d’hypocapnie : faire une gazométrie avant de

débuter l’épreuve pour vérifier que la PCO2 est à 35-40 mmHg. Si ce n’est pas le cas, modifier les paramètres du respirateur.

Déconnecter le patient du respirateur. Poser une sonde 02 avec 5 à 15 L 02 min dans la sonde

trachéale sans obstruction de celle-ci pour obtenir une Sa02 supérieure à 90%.

Surveiller en continu les mouvements et la fréquence respiratoire (de visu + scope) durant l’épreuve.

Attendre 10 à 15 mn et reprélever des gaz du sang. Rebrancher le patient.

L’abolition de la ventilation spontanée est définie par l’absence de reprise de mouvements respiratoires au bout des 10 mn avec une hypercapnie ( la PCO2 doit augmenter d’environ 3 mmHg / mn, mais aucun chiffre n’est requis en France : en pratique PaCO2 supérieure à 60mmHg).

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Examens paracliniques   :

La loi impose que les constatations de l’examen clinique soient confirmées par un examen paraclinique attestant du caractère irréversible de la destruction encéphalique. Actuellement, les examens réalisés sont l’électro-encéphalogramme ou l’angiographie cérébrale.

L’électro-encéphalogramme (EEG)   :

L’EEG ne peut être réalisé et n’est interprétable que dans les conditions suivantes :

Absence de toxiques. Sujet normotherme (température > 35°C). Hémodynamique stable (PAS > 90 mmHg). Absence de trouble métabolique majeur.

Le tracé doit être réalisé à amplitude maximale (x4), d’une durée d’enregistrement d’au moins 30 minutes, interprété par un médecin qualifié qui transmet par écrit les résultats. Le tracé doit être nul et aréactif. Un deuxième EEG sera réalisé à un intervalle minimal de 4 heures, qui confirmera définitivement la mort encéphalique (cadre légal).

Labo EEG Thorpe et Travers : 01 47 27 03 05 (24 h sur 24 h)

L’imagerie cérébrale   :

Voir chapitre correspondant.

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PRISE EN CHARGEdu patient en EME

Elle commence dès l’arrivée en réanimation, et à pour but de conserver la vitalité des organes et des tissus, dans l’éventualité d’un prélèvement multi-organes.

Un monitorage adapté ainsi que des examens répétés (notamment biologiques) guident la prise en charge médicale du patient

1/ Mise en condition   :

Intubation et ventilation mécanique, Capnographe (si possible) et oxymètre de pouls, Scope, Deux voies veineuses périphériques de bon calibre. Un cathéter artériel posé en radial ou huméral (ne pas

utiliser les fémorales si possible). Une voie veineuse centrale si nécessaire. L’indication de la pose d’un cathéter de Swan-Ganz en cas de

prélèvement pulmonaire ou de défaillance hémodynamique peut se discuter.

Une sonde urinaire. Une sonde gastrique. Une sonde thermique. Un système efficace de réchauffement du patient. Occlusion des yeux et soins réguliers au sérum physiologique

(prélèvement éventuel des cornées). Relever le poids et la taille.

2/ Objectifs   :

Maintien d’un état hémodynamique stable afin d’assurer une perfusion et une oxygénation normales des organes et des tissus.

Normothermie par couverture chauffante ou Bair Hugger, & réchauffement des solutés.

Correction des troubles hydro-électrolytiques. Surveillance étroite et constante des paramètres

suivant : Pouls, pression artérielle, diurèse /h, température centrale, et saturation en oxygène.

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3/ Prise en charge médicale   :

3-1 Maintien de l’oxygénation :

Maintenir la PaO2 entre 100 mmHg & 120 mmHg, et la PaCO2 entre 35 et 40 mmHg.

3-2 Maintien de la perfusion :

Maintien d’une pression de perfusion correcte. PAS supérieure à 100 mmHg ou PAM supérieure à 70mmHg ou

une surface télédiastolique du VG supérieure à 12 cm2. diurèse > 100 mL /h. Remplissage modéré par macromolécules ou Sérum

physiologique…Ne pas administrer d’Hydroxy Ethyl Amidon. Contrôle de la vasoplégie. Indication aux amines vasopressives. En cas de défaillance hémodynamique sévère, le traitement

symptomatique sera au mieux ajusté sur les données du cathéter de Swan-Ganz ou de l’échographie (ETT ou ETO), ou du doppler oesophagien, (ne pas utiliser le PICCO avec artère fémorale),

Se méfier d’une hypocalcémie. En cas de prélèvement pulmonaire, il serait préférable d’avoir

recours aux données de la Swan Ganz ou de l’échographie et éviter un remplissage excessif : la PAPO et la PVC ne doivent pas dépasser respectivement 12 et 15 mmHg (Indications de la Noradrénaline).

Indication de dérivés sanguins déleucocytés et phénotypés, pour maintenir un hématocrite supérieur à 30%.

3-3 Prise en charge du diabète insipide :

On parle de diabète insipide en présence des 3 critères suivants : 1. Densité urinaire < 1005 en l’absence de glycosurie.2. Hypernatrémie (NA corrigée supérieure ou égale à 145 mmol/L).3. Diurèse supérieure ou égale à 100 ml/h.

Traitement : Desmopressine (Minirin, 1 µg IVD = ¼ d’ampoule), posologie à

adapter afin d’obtenir un débit urinaire de 100 à 300 ml / 3 heures (maximum 4 g/24h).

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Ne pas refaire de Minirin à moins d’une heure du départ au bloc opératoire.

Compensation de diurèse au-delà de 100 ml/3 h par G 2,5% + KCl : 1,5 g/l,

S’assurer de l’absence de glycosurie induite par les apports et pouvant aggraver la polyurie.

3-4 Eviter l’hypothermie

Utilisation d’une couverture chauffante et réchauffement des apports liquidiens (au besoin).

4/ Principaux prélèvements biologiques

Voir chapitre correspondant.

5/ Examens complémentaires

ECG.

Radio Pulmonaire.

Echographie abdominale.

Echographie cardiaque.

Fibroscopie bronchique avec prélèvement bronchique distal protégée (PDP).

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EXAMENS BIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES

Examens sanguins   :

Biochimie   : Ionogramme complet. Urée, créatinine. Bilan hépatique complet : bilirubine totale et conjuguée,

gamma GT, LDH, CPK, ASAT, ALAT. Amylase, lipase. Hémoglobine glycosylée. Troponine Ic. Gaz du sang + lactates.

Biologie   : NFS. Coagulation : TP, TCA, fibrinogène, facteurs, D-dimères. 2 groupes sanguins + rhésus, & RAI. Barbituriques. Carbamates. Tricycliques. Benzodiazépines. Alcoolémie. Bactériologie : hémocultures anaérobie et aérobie.

Examens urinaires   :

iono, protéines. ECBU. Toxiques : carbamates, tricycliques, benzodiazépines,

barbituriques, alcoolurie.Répéter au moins toutes les 4 heures : Ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, hématocrite, et GDS si prélèvement pulmonaire.

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EXAMENS SEROLOGIQUESQuoiqu’il en soit la coordinatrice de prélèvement s’assurera que les examens ont bien été réalisés et acheminés au laboratoire et veillera à en récupérer les résultats.

Examens à demander   : Ag P 24 , HIV 1 et 2 HTLV1 &2 Hépatite B Hépatite C Syphilis : TPHA, VDRL CMV EBV Toxoplasmose Sérothèque

Procédure   : Prélever 3 tubes sec de 10 ml à billes. Etablir la demande des examens (cités ci-dessus) en précisant

« Urgence Virologique ». Etablir un bon de transport qui comportera le nom du

coursier et l’heure de départ des examens.Adresser les tubes et la demande à :

Hôpital Henri MondorLaboratoire Bactériologie-virologie51 Avenue du Ml De Lattre de Tassigny

94000 CRETEIL

Informer le laboratoire de virologie de l’envoi du prélèvement en téléphonant au 01 49 81 21 11 (standard).

Mots clefs « Urgence Virologique » et laisser des coordonnées (nom, hôpital, service, téléphone).

Le laboratoire confirmera la réception du prélèvement au numéro qui sera indiqué sur la feuille de demande.

Les résultats seront rendus (dans un délai de 4 à 6 heures) par fax sur une feuille différente, au numéro qui sera indiqué sur la demande.

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Contre-indications au prélèvement Absence d’identité ? Age : selon l’organe l’age est soumis à discussion ( le critère étant

le bon état général du donneur).Pas plus de 85ans. Maladies virales avérées : VIH, VHC, HTLV. Suspicion de prions ou encéphalopathie subaiguë

spongiforme (ESS) notamment la maladie de Creutzfeldt-Jacob.Suspectée en présence des éléments suivants :

traitement par les hormones hypophysaires avant 1985. intervention chirurgicale avec utilisation de dure-mère d’origine

humaine avant 1985. démence ou maladie neurologique évoquant une ESS. antécédents familiaux d’ESS.

Tuberculose évolutive, Rage. Tumeurs malignes évolutives, & mélanome récent ou ancien. Hémopathies malignes (Hodgkin, leucémie, lymphome T).

Remarque   : Pour tout patient étranger, il est possible de faire un prélèvement d’organe.

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Critères de prélevabilité des différents organes

Cœur   : jusqu’à 65 ans, et en l’absence de cardiopathie et d’anomalie à l’ECG.

Foie   : jusqu’à 80 ans, en l’absence d’hépatopathie et selon les résultats du bilan hépatique et de l’échographie.

Rein   : jusqu’à 85 ans possibilité de prélever les 2 reins pour un même receveur , dans le cadre du protocole de bitransplantation rénale (BIGRE).

Poumons   : jusqu’à 60 ans , selon les résultats de la radio pulmonaire et des GDS, et en l’absence de maladie néoplasique, de tuberculose, de pneumopathie chronique ou d’infection pulmonaire évolutive.

Intestins   : jusqu’à 50 ans.

Pancréas   : jusqu’à 50 ans, et en l’absence de diabète, d’éthylisme et d’obésité importante.

Cornée   : pas de limite d’âge.

Peau & os   : jusqu’à 65 ans.

Cœur pour valves et vaisseaux   : jusqu’à 65 ans.

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Imagerie cérébrale

1. Angiographie cérébrale   :

Cet examen permet de confirmer la mort encéphalique quelles que soient les circonstances, contrairement à l’EEG (cas des toxiques positif).

L’angiographie des 4 axes, carotidiens et vertébraux, est réalisée chez un sujet hémodynamiquement stable.

Elle est idéalement réalisée par voie artérielle, ou veineuse. Elle nécessite une série d’images dont la dernière doit être prise au

moins 60 secondes après injection. Son but est de montrer l’absence d’injection des branches

encéphaliques, des artères carotides internes et vertébrales. Il sera démontré ainsi, l’arrêt total de la circulation cérébrale.

Le résultat est immédiatement consigné par écrit, par un radiologue ou un neuroradiologue qui en fait l’interprétation.

Son intérêt est de raccourcir les délais d’observation même si son inconvénient reste la mobilisation du patient et l’injection d’iode pouvant dégrader la fonction rénale.

2. Angioscanner cérébral   : Il permet de confirmer le diagnostic de mort encéphalique par

absence d’opacification des artères et des veines intracérébrales.

Critères diagnostiques de mort encéphalique par angioscanner :[Validé par Pr Dupas (Nantes) publié dans AJNR 19 :641-647, April 1998]

1. Opacification au premier passage des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite.2. Score de NON OPACIFICATION des artères et des veines intracérébrales. Un score a été proposé : Mort Cérébrale si score égal à 7 points. Non opacification de l’artère péricalleuse Droite = 1 pt & Gauche = 1 pt. Non opacification de l’artère terminale du cortex Droite = 1 pt & Gauche = 1 pt. Non opacification de la veine cérébrale interne Droite = 1 point & Gauche = 1 pt. Non opacification de la Grande veine cérébrale = 1 point.

3. Angio-IRM   :

Même principe que l’angioscanner cérébral, on retrouve une absence d’opacification des artères et des veines intracérébrales.

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PROTOCOLE CRANE (mort cérébrale) Pour scanner multibarettes Mx 8000 Philips

Validé par Dr BELAROUSSI, Dr MIGNON, & Dr ROUSSY. Service de Radiologie. Centre hospitalier de Versailles.

PREPARATION :

- Patient piqué en voie veineuse périphérique (pli du coude)- Injecteur automatique environ 90 cc- Débit 3 cc/s- Retard 0 s- Mode radio profil- Protocole crâne EEG Plat

Programmation

1ère série sans IV 40 coupes prévues (C2 vertex)

Next 2ème série 20 secondes après IV C 80 W 200 L’échelle du trigger apparaît au bs de l’écran

Next 3ème série 50 secondes après IV C 80 W 400 OK Enable l’échelle du trigger disparaît.

ACQUISITION : Rx et injecteur sont couplés

1) Lancer Rx (Manual) 1ère série

2) Next séries apparition de l’icône injecteur et de l’échelle de trigger

3) Injecter 2ème série

Repositionnement automatique de la table

3ème sérieRESULTAT :

1 ère phase  : opacification des artères temporales superficielles droite et gauche (prouve que l’injection a été faite).

2 ème phase  : non opacification :- Artères péri-calleuses droite et gauche (1+1)- Artères terminales du cortex droite et gauche (1+1)- Veines cérébrales internes droite et gauche (1+1)- Grande veine cérébrale (1)

SCORE DE NON OPACIFICATION DES ARTERES ET DES VEINES INTRACEREBRALES

MORT CEREBRALE SI SCORE A 7

50% DES CAS opacification du sinus longitudinal et veines ophtalmiques supérieures à la 2ème phase.

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Liste des centres préleveurs du réseau Ouest

Hôpital Cochin : 01.58.41.30.59Coordonnateur médical : Dr Charpentier (25 23)

Hôpital HEGP : 01 56 09 28 17Coordonnateur médical : Dr Safran

Hôpital Necker : 01 44 49 40 00 Coordonnateur médical : Dr BLANOT (bip 303)

Hôpital Foch : 01.46.25.20.00Coordonnateur médical : Dr Liu (27 67).

Hôpital de Versailles : 01.39.63.88.42Coordonnateur médical : Dr Henry-Lagarrigue (bip 88 39).

Hôpital de Poissy : 01.39.27.40.50Coordonnateur médical : Dr Terville (51 84)

Hôpital de St Germain en Laye : 01.39.27.40.50Coordonnateur médical : Dr Ricome.

Hôpital de Mantes : 01.34.97.40.00/42.44Coordonnateur médical : Dr Bourdain.

EFG : Service de régulation et d’appui Ile de France/Centre/Les Antilles (CHU Bicètre) : 01.58.46.15.40.

EEG Thorpe et Travers : 01 47 27 03 05 (24 h sur 24 h).

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