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Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b
« Groupe : petites tumeur »Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu,
Florence Dalenc, William Jacot et Magali Lacroix-Triki
Conflits d’intérêts :Aucun
Conflits d’intérêts :Aucun
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (Sein + Boost)(Sein + Boost)ChirurgieChirurgie
Sein partiel en 1 semaineSein partiel en 1 semaineLit opératoire seulLit opératoire seul
IPASIPASChirurgieChirurgie
Lit opératoire pdt l’interventionLit opératoire pdt l’interventionChirurgieChirurgie
Evolution des concepts et désescaladeEvolution des concepts et désescalade
Sein en totalité en 3 sem Sein en totalité en 3 sem +/- Boost+/- Boost
ChirurgieChirurgie hypofractionnementhypofractionnement
ChirurgieChirurgie Pas de RTPas de RT
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (Sein+boost)(Sein+boost)ChirurgieChirurgie
Peut-on se passer du « boost »?Peut-on se passer du « boost »?
RTE sein RTE sein (Sans « boost »)(Sans « boost »)ChirurgieChirurgie
TRT conservateur : bénéfice en contrôle localTRT conservateur : bénéfice en contrôle local Réduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ansRéduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ans
Réduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ansRéduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ans
Méta analyse (dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC)(dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC)
« 4 rechutes locales évitées à 5 ans :« 4 rechutes locales évitées à 5 ans :
1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»
Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RTPas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RT
La méta analyseLa méta analyse
L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUEMAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUEAPRES CHIRURGIE CONSERVATRICEAPRES CHIRURGIE CONSERVATRICE
Sein : 50Gy + Sein : 50Gy + boost 16 Gyboost 16 Gy
Aucune exception!!!Aucune exception!!!Niveau 1 - Grade ANiveau 1 - Grade A
Saint Paul-de-VenceSaint Paul-de-Vence
Belkacemi Y et al. CROH 2010Belkacemi Y et al. CROH 2010
Place du « boost » après irradiation mammaire selon âge
Clarke M et al. 2005
Barthelink H et al. 2006
« Boost »« Boost »
Place du « boost » selon l’âge et autre facteurs pronostiques
« Boost »« Boost »
“Postoperative breast irradiation should therefore be considered in all patients undergoing breast-conserving surgery, irrespective of age. For women aged over 70 years with a low risk of recurrence (eg, small tumours < 2cm, clear margins, N-, HR+), the absolute reductions in local recurrence tend to be slight and mortality is usually associated with non-breast-cancer related conditions”.
Radiothérapie n Total
Durée de la radiothérapie (semaines)
569 6,0 ± 1,06,0 [1 ; 11]
Délai entre chirurgie et début de la radiothérapie (mois)
571 1.97 ± 1.121.6 [0.2 ; 7.1]
Volume : Sein/paroi Chaine mammaire interne Sus claviculaire Axillaire
578 Aucun : 2574 (99 %)55 (10 %)33 ( 6 %) 4 ( 1 %)
Boost effectué 574 513 (89 %)
« Boost »« Boost »pT1 a, b N0 : la pratique en France
Coordination : Y. Belkacémi, F. Dalenc; Promoteur : Roche
ConclusionConclusion
2 Essais randomisés :2 Essais randomisés : « boost » : niveau de preuve +« boost » : niveau de preuve + Effet indépendant de l’âge (après 60 ans) Effet indépendant de l’âge (après 60 ans)
Après 70 ans :Après 70 ans : Pas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAMPas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAM Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale)Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale) Sélection : tenir compte des paramètres Sélection : tenir compte des paramètres (bas grade, RH+, N-..?)(bas grade, RH+, N-..?)
Place de l’irradiation hypofractionnée de la totalité de la glande ?
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie
Sein en totalité en 3 sem Sein en totalité en 3 sem +/- Boost+/- Boost
ChirurgieChirurgie hypofractionnementhypofractionnement
Hypofractionnement
HypofractionnementSchéma Canadien
50Gy en 25 fractions en 5 semainesvs
42.5Gy in 16 fractions en 3 semainesStratification : âge (50); T (< 2cm); TRT adjuvant et centre
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
6,2 %
Années depuis randomisation0 2 4 6 8 10 12
6,7 %
Récidive
(%)
1 3 5 7 9 11
612622
578592
550548
499500
470447
410406
218214
597609
592569
553524
485472
449430
317330
SWBIAHWBI
Suivi : 144 mois
Schéma CanadienCancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret
Hospital; Montreal General Hospital
Whelan et al. NEJM 2010
Stratification sur l’âge < 2cm
Pas de boost, ni RT ganglionnaire
Pas d’inclusion des N+
Pas de seins volumineux
Peu de CT adjuvante
Meilleure esthétique
Impact de l’âge et T
Schéma CanadienCommentaires : résultats extrapolables à toutes ?
Whelan et al. NEJM 2010
Schémas Anglais
Schémas Anglais
Auteur Population Suivi(ans) Traitement
Récidives locales
(%)
Start B(n= 2215)
T1-T2T1-T2N-R0
6
40 Gy/15fr/(2.67 Gy/fr) 19j 2
50 Gy/25fr/35j 3.3
Start A(n=2236)
T1-3T1-3N0-1M0Conservateur ou mastectomie
5.1
41.6 Gy/13 Fr(3.2 Gy/fr) 3.2
39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 4.6
50 Gy/25 fr/35j 3.2
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
Patients
Meta-analysis of START pilot & START A&BSubgroup analyses of LR relapse (n=5861)
better
.4
Hazard Ratio (95% CI)
Fraction sizes > 2.0 Gy Fraction size 2.0 Gybetter
Age
Primary surgery
Axillary nodes (pN)
Tumour gradeTumour grade
Boost RT
Adjuvant CTAdjuvant CT
.6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
< 50 yrs> 50 yrsBreast conservingMastectomy
NegativePositive
123NoYes
NoYes
138944725348513
43181421
12132398127227493071
43461480
0.84 (0.62, 1.15)1.07 (0.83, 1.38)0.97 (0.80, 1.19)0.91 (0.46, 1.81)
1.10 (0.86, 1.40)0.80 (0.57, 1.11)
0.96 (0.51, 1.82)1.07 (0.72, 1.59)0.86 (0.59, 1.25)0.99 (0.74, 1.32)0.99 (0.76, 1.29)
1.09 (0.86, 1.38)0.81 (0.57, 1.14)
No of patients
Hazard ratio (95% CI)
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
ConclusionConclusion
3 Essais randomisés :3 Essais randomisés : Hypofractionné : niveau de preuve +Hypofractionné : niveau de preuve + Résultats non extrapolables aux N+ Résultats non extrapolables aux N+
Stratification : Stratification : Taille Taille << 2 cm 2 cm Taille < 2 cm : 50-65% des patientesTaille < 2 cm : 50-65% des patientes
Hypofractionné dans pT1a, b N0 :Hypofractionné dans pT1a, b N0 : Conforme : essai Canadien, START BConforme : essai Canadien, START B Tenir compte des autres paramètresTenir compte des autres paramètres
o Efficacité : grade, âge, CT..?Efficacité : grade, âge, CT..?o Toxicité : volume mammaire, RT ganglionnaireToxicité : volume mammaire, RT ganglionnaire
Place de l’irradiation partielle et accélérée hors essai ?
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie
Sein partiel en 1 Sein partiel en 1 semainesemaine
LIT OPERATOIRE LIT OPERATOIRE UNIQUEMENTUNIQUEMENT
IPASIPASChirChir
IPASIPAS
APBI consensus statement from the ASTROAPBI consensus statement from the ASTRO
― Based on 645 original research articles― 4 published randomized clinical trials― 38 published prospective single arm
studies
““Suitable” groupSuitable” group “Cautionary” group “Unsuitable” group
Sélection des patientes
Smith BD et al. IJROBP, 2009
APBI consensus statement from the ASTROAPBI consensus statement from the ASTROASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection
for accelerated partial breast irradiation off clinical trial
Smith BD et al. IJROBP, 2009
Sélection des patientes - ESTRO
ConclusionConclusion
Données prospectives monocentriques : Données prospectives monocentriques : Abondantes, suivi < 10 ansAbondantes, suivi < 10 ans
4 essais randomisés : 4 essais randomisés : Points critiquesPoints critiques
Consensus américain et européen :Consensus américain et européen : “ “Suitable group ” Suitable group ”
> 60 ans> 60 anspT1 pT1 CCI et autres histologies favorablesCCI et autres histologies favorablesberges > 2mm berges > 2mm RH+RH+
Place de l’irradiation partielle et intra opératoire ?
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie
LIT OPERATOIRE en per LIT OPERATOIRE en per opératoireopératoire
ChirurgieChirurgie
RTIORTIO
The Lancet 2010
Essai TARGIT-AEssai TARGIT-A Publié en résultats préliminaires en 2010
Lancet 2010;376:91-102
2232 patientes randomisées à 4 ans :
95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes
Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras RT sein = 0,95% de récidivesBras RT sein = 0,95% de récidives
P=NS
San Antonio 2012San Antonio 2012San Antonio 2012San Antonio 2012 Actualisation des données
Sur la population définitive de 3451 patientes 1721 dans le bras INTRABEAM1730 dans le bras radiothérapie externe1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans
Les évènements locaux ont augmenté Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010de 13 à 34 depuis 2010
Le taux de récidives locales à 5 ans est en défaveur du RTIO : 23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042
Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2
ConclusionConclusion
Données monocentriques (utilisant les électrons)Patientes sélectionnées bon Pc : taux de récidives rassurants
Résultats de l’essai de MILAN
Essai TARGIT (Rx basses énérgies)
Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM !
La sélection des patientes est primordiale ?
(> 60 ans, RH+, tumeur < 2 cm, GS-) Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-
2
Pas de radiothérapie : pour qui ?
SemainesSemaines
00 22 44 1212
RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie
Hormonothérapie seuleHormonothérapie seuleChirurgieChirurgie
No RTNo RT
n stade TRT Suivi(ans)
RL(%)
Maj.8 ans
p
Fyles**> 50 ans
Hughes*> 70 ans
386383
319317
T1-2T1-2
T1T1
TAMTAM+RT
TAMTAM+RT
5.6
5.6
7.70.6
41
17.63.5
--
0.001
0.001
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
** Fyles AW et al. NEJM 2004*Hughes KS et al. NEJM 2004
Age > 50y TAM vs TAM+RT T 1cm, RH+ (n = 611)
Age > 60 ans < 10mm RH+
TAM+RT TAMRL à 5 ans 0% 1.2% p = 0.16
TAM + RT p TAM
RL à 5 ans 0.6% 0.002 7.7%Métastases 4% NS 4.5%
Fyles A et al. NEJM 2004
S/groupe
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Suivi : 8,2 ans
Rechute loco régionale à 9 ans 1% 7% p<0.001Rechute mammaire 1% 6%
DFS 0.99 0.96
Métastases à distance 3% 3% p = 0.59Mortalité spécifique 2% 2% p = 0.92DC d’autres causes 27% 26% p = 0.84
(86) (82)
TAM+RTTAM+RT TAMTAM
Hughes KS et al. NEJM 2004
Bénéfice après 70 ans ?Bénéfice après 70 ans ?
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
SEERSEER n = 8724 n = 8724 ≥ ≥ 70 ans (med 77) 70 ans (med 77) T1N0, RE+T1N0, RE+ Pas de RT : 27%Pas de RT : 27%
Taux de RLTaux de RL RT-RT- RT+RT+5 ans5 ans 5%5% 1% p < 0.0011% p < 0.0018 ans8 ans 8%8% 2.3%2.3%
Patientes 70-79 ans avec «minimal comorbidity » Patientes 70-79 ans avec «minimal comorbidity » Bénéfice maximal Bénéfice maximal
Données registreDonnées registre
Bénéfice après 70 ans ?Bénéfice après 70 ans ?
Smith B et al. JNCI 2006
Etude prospective pts > 70 ans n = 354 Chirurgie conservatrice, berges sainesTAM seul Pas de CA ni RT
Rechute localeTaux global 4,2% (pT1 : 4%)
Mortalité par cancer du sein 17%
n %DC 268Causes autres que le cancer 222 83
ConclusionConclusion
MerciMerci
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