quantification en hémodialyse : dose diffusive & convective lynda cheddani & dr ludivine...
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Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective
Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG
CONTRASTTURKISHESHOL
DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE3 ETUDES A CONNAITRE
CONTRAST TURKISH ESHOL
2004 2007 2007
HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD
MORTALITE TTE CAUSE MORTALITE TTE CAUSE ET 1er EVT CV
MORTALITE TTE CAUSE
> 18 ansHD > 2 mois
2 à 3 séances / semaineHD Low Flux
spKt / V > 1,2
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
714 patientsMULTICENTRIQUE
597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège
Juin 2004 – Décembre 2009RANDOMISEE 1:1
PROSPECTIVECONTROLEE
HDF ou HF Haut Flux < 6 moisEspérance de vie < 3 mois (P extra
rénale)Participation autre étude CV
Non respect fréquence ou durée séances
Critère Secondaire de Jugement:
SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON
FLOW CHARTS
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE
MORTALITE TOUTE CAUSE
HDF OL: 121/1 000HD LF: 127/1 000
HR= 0,95 ; IC95%= [0,75; 1,20]
Critère Secondaire de Jugement:
SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE
INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES
HDF OL: 127/1 000HD LF: 116/1 000
HR= 1,07 ; IC95%= [0,83; 1,39]
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95LASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES
ANALYSES SOUS GROUPES:
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUXMORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES
ANALYSES SOUS GROUPES:VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95LREDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSE
CONTRAST:
782 patientsJanvier 2007 – Mars 200810 centres de dialyse en
TurquiePROSPECTIVE
RANDOMISEE 1:1CONTROLEE
> 18 ans3 x 4h de dialyse / semaine
Kt / V > 1,2
Projet transplantation donneur vivant« Comorbidités sévères »
Néoplasie évolutiveInfection
Insuffisance cardiaque terminalePathologie pulmonaire ou hépatique
Nécessité > 3 séances d’HD par semaine
Abord vasculaire temporaireDébit de l’abord < 250 mL/mn
GrossesseDéficience intellectuelle
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSEET
1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)
FLOW CHARTS
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)
Taux de survie sans événement à 36 mois
HDF OL: 77,6 % vs HD HF: 74,8 %p= 0,28
Nombre d’événementsHDF OL: 8,19 évts / 100 patientsHD HF: 9,89 évt / 100 patients
Réduction RR 18% critère composite principal
HDF OL versus HD HF Non significatif
IC 95%= [0,59 ; 1,16] . p= 0,28
% R. Urée: 124 ± 21 129 ± 23 p< 0,001
eKt/V : 1,44 ± 0,19 1,33 ± 0,19 p< 0,001
Albumine : 39,3 ± 2,4 39,9 ± 2,7 p= 0,001
Triglycérides: 173 ± 97 191 ± 107 p= 0,01
HDLc mg/dL: 37 ± 11 34 ± 9 p= 0,007
EPO U/sem : 2282 ± 2121 2852 ± 2706 p=0,001
Bicarbonates : 22,5 ± 1,79 21,9 ± 1,96 p< 0,001
PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF
ANALYSES SOUS GROUPES
VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN= 17,4 L
HDF OL « HIGH EFFICIENCY »
HDF OL « LOW EFFICIENCY »
HD HAUT FLUX HDF OL
V SUBSTITUTION< 17,4L
V SUBSTITUTION> 17,4L
N = 195N = 196N = 391
IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES
PAS : 126 ± 13 130 ± 15 129 ± 12 p= 0,002
IDWG :3,19 ± 1,52 3,87 ± 2,50 3,29 ± 1,22 p< 0,001
% R urée: 73,2 ± 5,373,9 ± 4,7 76,3 ± 4,3 p< 0,001
Kt/V: 1,33 ± 0,19 1,40 ± 0,20 1,47 ± 0,19 p< 0,001
Albu: 39,9 ± 2,7 39,1 ± 2,3 39,5 ± 2,4 p= 0,004
Hb: 11,5 ± 1,2 11,7 ± 1,2 11,3 ± 1,0 p= 0,006
P: 4,72 ± 1,01 4,78 ± 1,04 4,54 ± 0,95 p= 0,03
HCO3-: 21,99 ± 1,96 22,2 ± 1,4 22,6 ± 1,9 p< 0,001
ANALYSES SOUS GROUPES:
UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17,4 L AMELIORERAITLA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE
Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17,4L:
- Réduction de la mortalité globale de 46% : RR= 0,54 IC = [0,31; 0,93], p= 0, 02
- Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% : RR= 0,29 IC = [0,12; 0,65], p= 0,003
PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High FluxMORTALITE TOUTES CAUSES & 1er EVT CARDIO VASCULAIRE
ANALYSE SOUS GROUPES: VOLUME SUBSTITUTIF > 17,4L
REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE REDUCTION DE 71% MORTALITE CV
TURKISH:
Maladie systémique activeCirrhose
NéoplasieTraitement Immunosuppresseur
Dose de dialyse Kt/V < 1,3Uniponcture
Cathéter provisoire non tunnelisé
> 18 ansHD x 3/semaine > 3 mois
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
906 patients2007, suivi 3 ans
MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne
RANDOMISEE 1:1 stratifiée par centre
Critères Secondaires de Jugement:
MORTALITE CARDIO VASCULAIREHOSPITALISATION TOUTE CAUSE
TOLERANCE DIALYSEPARAMETRES BIOLOGIQUES
FLOW CHARTS
QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME…
Débits sang HDF OL > HD 392 mL/mn [387; 398] VS 380 mL/mn [374; 387]
p < 0, 001
Débits dialysat HDF OL > HD 553 mL/mn [541; 564] VS 531 mL/mn [520; 542]
p < 0, 001
MEMBRANES8% membranes LOW FLUX dans groupe HD
DIFFERENCE SIGNIFICATIVE !
REDUCTION DE 30%DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS
HDF OL: 18,6%HD: 27%
HR= 0,70 ; IC95%= [0,53; 0,92], p= 0,01
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSE
UNIVARIE
MULTIVARIE
Critère Principal de Jugement:
MORTALITE TOUTE CAUSEANALYSE MULTIVARIEE
AGESEXE
ABORD VASCULAIREDIABETE
INDICE DE CHARLSON
DIABETE
ABORD VASCULAIRE
SEXE
AGE
INDICE CHARLSON
Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire
HR = 0,67 [0,44; 1,02], p = 0,06
61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HDHR = 0,39 [0,16; 0,93], p = 0,03
55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD
HR = 0,45 [0,21; 0,96], p = 0,03
Critères Secondaires de Jugement:
Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ?
Autres critères Secondaires de Jugement:
HOSPITALISATION TOUTE CAUSETOLERANCE DIALYSE
PARAMETRES BIOLOGIQUES
22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HDHR = 0,78 [0,67; 0,90], p = 0,001
28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HDHR = 0,72 [0,68; 0,77], p < 0,001
ANALYSES SOUS GROUPES:
VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES
VOLUME CONVECTIF
23,1L
Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 23,1L/séance
HR = 0,60 [0,39; 0,90]
Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 25,4L/séance
HR = 0,55 [0,34; 0,84]
25,4L
30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD
55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD
VOLUME CONVECTIF > 23,1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HDQ SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCE
Switcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès par an!
ESHOL:
Début de dialyse < 90jours> 10 séances d’EER
> 90% d’HDF
Cohorte de 57 765 patientsHémodialysés 3x par semaine
01/01/2005 – 31/05/20133 663 patients en fin d’étude
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online
HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.
Gatti
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online
HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.
GattiAge moyenne +-SD 66,7 +/- 14,7
Sexe (% homme) 63%
Taille (cm, moy, SD) 163,8 +/- 9,5
Poids Pré dialyse (kg, moy, SD) 72,6 +/- 15,7
PA pré dialyse mmHg, moy, SD 69,8 +/- 13,7
FC pré dialyse (bpm/mn) 73,8 +/- 11,2
Néphropathie Diabète % 30%
HTA % 18%
Glomérulonéphrite % 9%
Obstructive % 1%
Polykystose % 6%
Comorbidités Coronaropathie % 7%
Insuffisance cardiaque % 16%
AOMI % 13%
AVC % 13%
Patho pulm Chronique % 9%
Tumeur non métastatique % 9%
Indice Charlson Moyenne, SD 4,98 +/- 2,07
Abord vasc. FAV % 2418 (66%)
Cathéter % 952 (26%)
Greffés % 293 (8%)
Biologie Hb (g/dL, moy, SD) 10,15 +/- 1,29
Albumine (g/dL, moy SD) 3,72 +/- 0,47
Ferritine (ng/mL, moy, SD) 307,1 +/- 246,6
Créatinine (mg/dL, moy, SD) 6,3 +/- 2,04
PTH (ng/L, moy, SD) 292,4 +/- 246,7
Calcium (mg/dL, moy, SD) 8,67 +/- 0,62
Sodium (mmol/L, moy, SD) 137,8 +/- 3,2
Phosphate (mg/dL, moy, SD) 4,55 +/- 1,12
Potassium (mmol/L, moy, SD) 4,87 +/- 0,66
CRP (mg/L, moy, SD) 15,74 +/- 23,7
Caractéristiques initiales des patients
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online
HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.
Gatti
Taux de survie relatif des patients en HDFAugmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (16L/séance)
(~27L/semaine/m²)Atteint un plateau ~75L/semaine (25L/séance) (~40L/semaine/m²)
Epuration de la B2 microglobulineAmélioration de l’épuration de la B2 microglobuline
Avec l’augmentation du volume convectif
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online
HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.
Gatti
Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online
HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.
Gatti
Dose convective en HDF = Facteur déterminant Amélioration survie patients avec V conv ~ 69
L/semaine (23 L / séance)
Taux de survie relatif des patients en HDFAugmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine
(~27L/semaine/m²)Atteint un plateau ~75L/semaine (~40L/semaine/m²)
Epuration de la B2 microglobulineAmélioration de l’épuration de la B2 microglobuline
Avec l’augmentation du volume convectif
CONTRASTTURKISHESHOL
DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE3 ETUDES A CONNAITRE
CONTRAST TURKISH ESHOL
Juin 2004 – Décembre 2009 Janvier 2007 – Mars 2008 2007-2010
HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD
V Convectif > 21,95 LRR 39%
MORTALITE TTE CAUSE
V Convectif > 17,4LRR 46%
MORTALITE TTE CAUSE RR 71%
1er EVT CV
HDFRR 30%
MORTALITE TTE CAUSEV Convectif > 23,1L
RR 40%
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