quantification en hémodialyse : dose diffusive & convective

Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective

Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG

CONTRASTTURKISHESHOL

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE3 ETUDES A CONNAITRE

CONTRAST TURKISH ESHOL2004 2007 2007

HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD

MORTALITE TTE CAUSE MORTALITE TTE CAUSE ET 1er EVT CV

MORTALITE TTE CAUSE

> 18 ansHD > 2 mois

2 à 3 séances / semaineHD Low Flux

spKt / V > 1,2

Critère Principal de Jugement:

MORTALITE TOUTE CAUSE

714 patientsMULTICENTRIQUE

597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège

Juin 2004 – Décembre 2009RANDOMISEE 1:1

PROSPECTIVECONTROLEE

HDF ou HF Haut Flux < 6 moisEspérance de vie < 3 mois (P extra

rénale)Participation autre étude CV

Non respect fréquence ou durée séances

Critère Secondaire de Jugement:

SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON

FLOW CHARTS



PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE


HDF OL: 121/1 000HD LF: 127/1 000

HR= 0,95 ; IC95%= [0,75; 1,20]

Critère Secondaire de Jugement:

SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON

PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE

INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES

HDF OL: 127/1 000HD LF: 116/1 000

HR= 1,07 ; IC95%= [0,83; 1,39]

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95L

ASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES

ANALYSES SOUS GROUPES: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF

PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUXMORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES

ANALYSES SOUS GROUPES:VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21,95LREDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSE

CONTRAST:

782 patientsJanvier 2007 – Mars 200810 centres de dialyse en

TurquiePROSPECTIVE

RANDOMISEE 1:1CONTROLEE

> 18 ans3 x 4h de dialyse / semaine

Kt / V > 1,2Projet transplantation donneur vivant

« Comorbidités sévères »Néoplasie évolutive

InfectionInsuffisance cardiaque terminale

Pathologie pulmonaire ou hépatiqueNécessité > 3 séances d’HD par

semaineAbord vasculaire temporaire

Débit de l’abord < 250 mL/mnGrossesse

Déficience intellectuelle


MORTALITE TOUTE CAUSEET

1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)

FLOW CHARTS


MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL(SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC)

Taux de survie sans événement à 36 mois

HDF OL: 77,6 % vs HD HF: 74,8 %p= 0,28

Nombre d’événementsHDF OL: 8,19 évts / 100 patientsHD HF: 9,89 évt / 100 patients

Réduction RR 18% critère composite principal

HDF OL versus HD HF Non significatif

IC 95%= [0,59 ; 1,16] . p= 0,28

% R. Urée: 124 ± 21 129 ± 23 p< 0,001

eKt/V : 1,44 ± 0,19 1,33 ± 0,19 p< 0,001

Albumine : 39,3 ± 2,4 39,9 ± 2,7 p= 0,001

Triglycérides: 173 ± 97 191 ± 107 p= 0,01

HDLc mg/dL: 37 ± 11 34 ± 9 p= 0,007

EPO U/sem : 2282 ± 2121 2852 ± 2706 p=0,001

Bicarbonates : 22,5 ± 1,79 21,9 ± 1,96 p< 0,001

PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF

ANALYSES SOUS GROUPES

VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN= 17,4 L

HDF OL « HIGH EFFICIENCY »

HDF OL « LOW EFFICIENCY »

HD HAUT FLUX HDF OL

V SUBSTITUTION< 17,4L

V SUBSTITUTION> 17,4L

N = 195N = 196N = 391

IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES

PAS : 126 ± 13 130 ± 15 129 ± 12 p= 0,002

IDWG :3,19 ± 1,52 3,87 ± 2,50 3,29 ± 1,22 p< 0,001

% R urée: 73,2 ± 5,373,9 ± 4,7 76,3 ± 4,3 p< 0,001

Kt/V: 1,33 ± 0,19 1,40 ± 0,20 1,47 ± 0,19 p< 0,001

Albu: 39,9 ± 2,7 39,1 ± 2,3 39,5 ± 2,4 p= 0,004

Hb: 11,5 ± 1,2 11,7 ± 1,2 11,3 ± 1,0 p= 0,006

P: 4,72 ± 1,01 4,78 ± 1,04 4,54 ± 0,95 p= 0,03

HCO3-: 21,99 ± 1,96 22,2 ± 1,4 22,6 ± 1,9 p< 0,001

ANALYSES SOUS GROUPES: UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17,4 L AMELIORERAIT

LA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE

Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17,4L: - Réduction de la mortalité globale de 46% :

RR= 0,54 IC = [0,31; 0,93], p= 0, 02- Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% :

RR= 0,29 IC = [0,12; 0,65], p= 0,003

PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High FluxMORTALITE TOUTES CAUSES & 1er EVT CARDIO VASCULAIRE

ANALYSE SOUS GROUPES: VOLUME SUBSTITUTIF > 17,4L

REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE REDUCTION DE 71% MORTALITE CV

TURKISH:

Maladie systémique activeCirrhose

NéoplasieTraitement Immunosuppresseur

Dose de dialyse Kt/V < 1,3Uniponcture

Cathéter provisoire non tunnelisé

> 18 ansHD x 3/semaine > 3 mois



906 patients2007, suivi 3 ans

MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne

RANDOMISEE 1:1 stratifiée par centre

Critères Secondaires de Jugement:

MORTALITE CARDIO VASCULAIREHOSPITALISATION TOUTE CAUSE

TOLERANCE DIALYSEPARAMETRES BIOLOGIQUES

FLOW CHARTS

QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME…

Débits sang HDF OL > HD 392 mL/mn [387; 398] VS 380 mL/mn [374; 387]

p < 0, 001

Débits dialysat HDF OL > HD 553 mL/mn [541; 564] VS 531 mL/mn [520; 542]

p < 0, 001

MEMBRANES8% membranes LOW FLUX dans groupe HD

DIFFERENCE SIGNIFICATIVE !

REDUCTION DE 30%DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS

HDF OL: 18,6%HD: 27%

HR= 0,70 ; IC95%= [0,53; 0,92], p= 0,01



UNIVARIE

MULTIVARIE

Critère Principal de Jugement:MORTALITE TOUTE CAUSE

ANALYSE MULTIVARIEE

AGESEXE

ABORD VASCULAIREDIABETE

INDICE DE CHARLSON

DIABETE

ABORD VASCULAIRE

SEXE

AGE

INDICE CHARLSON

Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire

HR = 0,67 [0,44; 1,02], p = 0,06

61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HDHR = 0,39 [0,16; 0,93], p = 0,03

55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD

HR = 0,45 [0,21; 0,96], p = 0,03

Critères Secondaires de Jugement:

Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ?

Autres critères Secondaires de Jugement:

HOSPITALISATION TOUTE CAUSETOLERANCE DIALYSE

PARAMETRES BIOLOGIQUES

22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HDHR = 0,78 [0,67; 0,90], p = 0,001

28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HDHR = 0,72 [0,68; 0,77], p < 0,001

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES

VOLUME CONVECTIF

23,1L

Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 23,1L/séance

HR = 0,60 [0,39; 0,90]

Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 25,4L/séance

HR = 0,55 [0,34; 0,84]

25,4L

30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD

55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HDVOLUME CONVECTIF > 23,1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HD

Q SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCESwitcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès

par an!

ESHOL:

Début de dialyse < 90jours> 10 séances d’EER

> 90% d’HDF

Cohorte de 57 765 patientsHémodialysés 3x par semaine

01/01/2005 – 31/05/20133 663 patients en fin d’étude

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online

HemodiafiltrationB. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E.

Gatti



GattiAge moyenne +-SD 66,7 +/- 14,7

Sexe (% homme) 63%

Taille (cm, moy, SD) 163,8 +/- 9,5

Poids Pré dialyse (kg, moy, SD) 72,6 +/- 15,7

PA pré dialyse mmHg, moy, SD 69,8 +/- 13,7

FC pré dialyse (bpm/mn) 73,8 +/- 11,2

Néphropathie Diabète % 30%

HTA % 18%

Glomérulonéphrite % 9%

Obstructive % 1%

Polykystose % 6%

Comorbidités Coronaropathie % 7%

Insuffisance cardiaque % 16%

AOMI % 13%

AVC % 13%

Patho pulm Chronique % 9%

Tumeur non métastatique % 9%

Indice Charlson Moyenne, SD 4,98 +/- 2,07

Abord vasc. FAV % 2418 (66%)

Cathéter % 952 (26%)

Greffés % 293 (8%)

Biologie Hb (g/dL, moy, SD) 10,15 +/- 1,29

Albumine (g/dL, moy SD) 3,72 +/- 0,47

Ferritine (ng/mL, moy, SD) 307,1 +/- 246,6

Créatinine (mg/dL, moy, SD) 6,3 +/- 2,04

PTH (ng/L, moy, SD) 292,4 +/- 246,7

Calcium (mg/dL, moy, SD) 8,67 +/- 0,62

Sodium (mmol/L, moy, SD) 137,8 +/- 3,2

Phosphate (mg/dL, moy, SD) 4,55 +/- 1,12

Potassium (mmol/L, moy, SD) 4,87 +/- 0,66

CRP (mg/L, moy, SD) 15,74 +/- 23,7

Caractéristiques initiales des patients



Gatti

Taux de survie relatif des patients en HDFAugmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine (16L/séance)

(~27L/semaine/m²)Atteint un plateau ~75L/semaine (25L/séance) (~40L/semaine/m²)

Epuration de la B2 microglobulineAmélioration de l’épuration de la B2 microglobuline

Avec l’augmentation du volume convectif



Gatti



Gatti

Dose convective en HDF = Facteur déterminant Amélioration survie patients avec V conv ~ 69

L/semaine (23 L / séance)

Taux de survie relatif des patients en HDFAugmente à partir de volumes convectifs ~ 50L/semaine

(~27L/semaine/m²)Atteint un plateau ~75L/semaine (~40L/semaine/m²)

Epuration de la B2 microglobulineAmélioration de l’épuration de la B2 microglobuline

Avec l’augmentation du volume convectif

CONTRASTTURKISHESHOL

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE3 ETUDES A CONNAITRE

CONTRAST TURKISH ESHOLJuin 2004 – Décembre 2009 Janvier 2007 – Mars 2008 2007-2010

HDF OL vs HD LF HDF OL vs HD HF HDF OL vs HDV Convectif > 21,95 L

RR 39% MORTALITE TTE CAUSE

V Convectif > 17,4LRR 46%

MORTALITE TTE CAUSE RR 71%

1er EVT CV

HDFRR 30%

MORTALITE TTE CAUSEV Convectif > 23,1L

RR 40%

quantification en hémodialyse : dose diffusive & convective

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