protocole de prise en charge des avc - accident ischémique cérébral < 3 mois...
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RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX
URGENCES DES AVC ET AIT DE L’ADULTE
EN PHASE AIGUË (<24H)
Avril 2015
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 2
1. PREAMBULE
Ces recommandations ont été élaborées dans le cadre d’un groupe de travail régional
coordonné par le RESURCA, constitué en 2013, et dont l’objectif est d’améliorer la prise en
charge des AVC en urgence.
Ces travaux sont complémentaires de ceux réalisés dans la structuration de la filière AVC en
région.
Ce document propose des recommandations sur l’accueil, le tri, la démarche diagnostique, les
examens complémentaires et l’orientation des patients suspects d’AVC ou d’AIT en phase
aiguë. L’ensemble de ces éléments est issu des recommandations scientifiques actuelles.
Composition du groupe de travail :
Laurent D’ARAUJO Coordonnateur Filière AVC Champagne-Ardenne
Valérie BRUNET Urgences CH Saint Dizier
Steven DAVID SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières
Philippe LEMEL SAMU 51 – CHU Reims
Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes
Marc NOIZET Coordonnateur RESURCA
Céline MORETTO Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne
Isabelle PAJOT Urgences CH Epernay
David PILLAY SAMU 52 – CH Chaumont
Julie SOUILLE Urgences CHU Reims
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 3
TABLE DES MATIERES
1. PREAMBULE .................................................................................................................... 2
2. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA .................................................................................... 4
3. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE ............................................. 5
4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin ....................... 6
Suspicion AVC (AIC ou AIT)……………………………………………………….... 6
Cas particulier d'AIT………………………………………………………………….. 9
5. CALCUL DU SCORE NIHSS ......................................................................................... 11
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 4
2. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA
1) Identifier précocement le patient pouvant présenter un AVC ou AIT.
A partir des motifs de recours :
Adressé pour AVC
Adressé pour AIT
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la face
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral du bras
Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la jambe
Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale
Difficulté de langage ou de la compréhension
Céphalées soudaines, sévères et inhabituelles, sans cause apparente
Perte de l’équilibre, instabilité à la marche ou chute inexpliquée (en particulier
associés à l’un des symptômes précédents).
2) Prioriser toutes les suspicions d’AVC ou AIT en niveau « Prise en charge
Immédiate »
3) Rechercher la date et heure supposée du début des symptômes (ou par défaut
dernière heure où le patient a été vu sans déficit) et pour les signes régressifs signes
présentés, durée, épisodes antérieurs à préciser
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale
de la tête à 30° (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces
cas la PLS avec appui côté sain est recommandée).
5) Installer sans délai le patient en salle puis faire un appel à une IDE e tà un médecin
sénior pour obtenir une prise en charge immédiate.
6) Noter le Poids
7) Prendre les constantes
8) Assurer une oxygénation suffisante (SpO2 > 95%)
heure pouls TA saturation FR température glycémie glasgow
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 5
3. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE
1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance
Heure Pls TA D TA G SpO2 FR T° Glycémie Glasgow
Rq : au moins une prise tensionnelle doit être prise de manière bilatérale
2) Réaliser un ECG
3) Perfuser le patient avec du sérum physiologique et réaliser un prélèvement sanguin
(NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène, TP, TCA, INR, ionogramme, urée, créatinine,
glycémie, groupe, RAI, HCG, troponine.)
4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale de
la tête à 30° (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels
cas la PLS avec appui côté sain est recommandée).
5) Réaliser des soins de nursing toutes les 4 heures
6) Surveiller l’absence de globe vésical
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 6
4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin
Rechercher les CI à l’IRM (cf ) ET
Appeler UNV pour Alerte thrombolyse
Anticiper le vecteur de transport en
lien avec C15*
Organisation
Transport
Appeler
Radiologue
Reco Imagerie : 1. IRM
2. TDM sans +
AngioTDM + TSA
3. TDM
Radiologue rappelle pour
transmettre sans délai les résultats
Aspirine
HBPM préventif Appeler UNV pour avis
sur PEC
HOSPITALISATION
Présence AVC
HEMORRAGIQUE ?
Confirmer la suspicion d’AVC rapidement
Réaliser un NIHSS
Interpréter ECG
HGT, recherche des ACSOS
Heure de début des symptômes
OUI
Critères d’appel UNV
« Alerte thrombolyse » ?
cf
PATIENT éligible à la
THROMBOLYSE ?
(Délai, indication,
complément d’informations
médicales, temps transport)
cf
Selon l’autonomie avant le déficit :
Appeler UNV
pour avis sur la prise en charge
NON
NON
Indication au
TRANSFERT ? OUI
NON
NON OUI
* Le centre 15 est en charge de
rechercher la disponibilité/ proximité
d’un vecteur dans l’attente de la
confirmation du transfert
OUI
SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
Si AIT Cf reco page 6
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 7
1- Heure de début des symptômes : …….. h ……..
ou dernière heure à laquelle
le patient est vu sans déficit : …….. h ……..
2- Facteurs de risques : tabac
alcool
HTA
diabète
dyslipidémie
3- Antécédents : AVC hémorragique
AVC ischémique
4- Traitement en cours : Aspirine
Clopidogrel
AVK
Autres anticoagulants ou
antiagrégants : .......…………
5- Recherche des ACSOS : hypotension artérielle
hypertension artérielle
hypoxémie
hyperthermie
hyperglycémie
6- Interprétation ECG :
7- Calcul du score NIHSS (cf page 8) :
8- Critères d’exclusion de l’appel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse : Heure de début des symptômes – heure d’arrivée à l’UNV ou sur une table Télé-
AVC > 4h
Patient grabataire, non autonome avant l’AVC
Si aucune case n’est cochée poursuivez l’interrogatoire médical ci-dessous puis
contactez le neuro-vasculaire pour une « alerte thrombolyse », selon sectorisation :
* UNV Reims au 03.26.83.21.50
* UNV Troyes au 03.25.49.47.41
9- Complément d’informations médicales
Affections en cours
Malformation artério-veineuse cérébrale connue (non traitée)
Rétinopathie hémorragique
Hépatopathie sévère
Pancréatite aiguë
Grossesse
Néoplasie majorant le risque hémorragique
Pathologie neurologique évoluée (Parkinson, tumeur)
Affections récentes
Anticoagulant ou héparinothérapie active
PL ou ponction d’un vaisseau non compressible
Endocardite infectieuse
IDM < 21j
Hémorragie digestive ou urinaire < 21j
Antécédent d’hémorragie sévère récente
Accident Ischémique Cérébral < 3 mois
TC sévère < 3 mois
Péricardite
Accouchement
Ulcère gastroduodénal documenté (douleur ulcéreuse < 3 mois)
Chirurgie majeure < 3 mois
Antécédent d’hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse)
Massage cardiaque externe
SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 8
10- Recherche d’informations pour imagerie par IRM Cérébrale
pace-maker défibrillateur cardiaque
neuro-stimulateur stimulateur de croissance osseuse
pompe électrique implantable implants cochléaires
corps étranger métallique oculaire coils, stents ou filtre implantés
depuis < 6 semaines
autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artériels ou carotidiens, implants oculaires ou
péniens
Demander alors de quand date la pose des matériels et/ou la référence de ceux-ci.
Ainsi on pourra les référencer et savoir si la personne est apte à entrer ou non dans l’IRM.
11- En présence d’un AVC non-hémorragique et si contre-indication à la thrombolyse
ASPEGIC 300 mg IVD
HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé ou déficit MI
SUSPICION AVC
(AIC ou AIT)
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 9
1/ exploration parenchymateuse :
1er choix : IRM avec séquences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF)
2e choix : scanner sans injection (à compléter alors par angioscanner cf ci-dessous)
* si absence de signe d'AVC récent et dans l’attente des explorations étiologiques si elles ne
sont pas réalisées dans le même temps :
aspégic 300mg IVD + HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé
* si et seulement si l’exploration parenchymateuse ne peut être réalisée en urgence,
l’instauration d’un traitement antiagrégant « peut être proposée »
* une fois réalisées les explorations étiologiques immédiates (confère point suivant),
ce traitement de sortie doit être confirmé ou modifié par l’avis spécialisé
2/ exploration étiologique immédiate : exploration des vaisseaux
1er choix : ARM avec injection
2e choix : angioscanner
3e choix : écho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas compléter par
angioscanner ou ARM avec injection < 24h
3/ faire score ABCD2 (à communiquer au neurovasculaire) :
Attention même un score bas ne suffit pas à autoriser la sortie du malade si les explorations
minimales ci-dessus n’ont pas été réalisées
CAS PARTICULIER
D’AIT
ATTENTION : uniquement après que le neuro-vasculaire ait éliminé une indication de thrombolyse
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 10
4/ prendre un avis spécialisé neurovasculaire
* choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, à discuter avec le
neurovasculaire :
Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence
très urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mécanique, endocardite
angioscanner ou ARM avec injection si a bénéficié du 3e choix d’exploration des
vaisseaux
recherche prolongée FA paroxystique (>60ans, épisodes inexpliqués, palpitations, …)
biologie spécialisée, etc
* confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation à définir
* programmer la ou les consultations spécialisées si sortie externe en accord avec le
neurovasculaire
* donner une information au patient et accompagnants sur les signes d’AVC et l'appel
immédiat des secours (15) et remettre Fiche Information.
* d’une manière générale, sortie envisageable si :
avis spécialisé pris
exploration parenchymateuse réalisée
exploration des vaisseaux réalisée
pas de sténose serrée des TSA
pas d’ACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique
pas de cardiopathie emboligène ni de dissection des TSA
pas d’AIT récidivant
pas d’AIT sous antiagrégant
CAS PARTICULIER
D’AIT
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 11
5. CALCUL DU SCORE NIHSS
1a Vigilance: 7 Ataxie des membres 0 = Vigilant, réactif 0 = absente
1 = Somnolent, éveillable par des stimulations mineures 1 = présente sur 1 membre
2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses 2 = présente sur 2 membres
3 = Réponses réflexes ou aréactif et aréflexique
1b Orientation (âge, mois) 8 Sensibilité 0 = 2 réponses correctes 0 = normale 1 = 1 réponse correcte 1 = hypoesthésie minime à modérée à la piqûre
2 = aucune réponse correcte 2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie
1c Commandes (ouverture des yeux, du poing) 9 Langage 0 = 2 tâches exécutées correctement 0 = normal
1 = 1 tâche exécutée correctement 1 = aphasie minime à modérée
2 = 0 exécutée correctement 2 = aphasie sévère
3 = mutisme, aphasie totale
2 Oculomotricité horizontale 0 = normale 10 Dysarthrie
1 = ophtalmoplégie partielle 0 = absente
2 = ophtalmoplégie complète, déviation forcée du regard 1 = minime à modérée 2 = sévère ou mutisme
et rechercher tout trouble oculomoteur, diplopie, vision floue
3 Champ visuel 0 = normal 11 Extinction, négligence
1 = HLH partielle, extinction 0 = absente
2 = HLH complète 1 = extinction dans une seule modalité
3 = cécité bilatérale 2 = extinction > 1 modalité, anosognosie
4 Paralysie faciale 0 = absente
1 = affaissement du sillon naso-génien, asymétrie sourire
2 = paralysie inférieure complète ou presque
3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplégie faciale
5 Motricité membres sup. Droit / Gauche
0 = pas de chute, bras tenus 10 s /
1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit /
2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit /
3 = aucun effort contre la pesanteur /
4 = aucun mouvement /
6 Motricité membres inf. 0 = pas de chute, jambes tendues 5 s /
1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit /
2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit /
3 = aucun effort contre la pesanteur /
4 = aucun mouvement /
SUSPICION AVC ou AIT
Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA 2015 - 12
Pour plus d’informations, contactez-nous :
RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE
Centre Hospitalier
51 rue du Commandant Derrien – BP 80501
51005 Châlons-en-Champagne 09.64.41.51.89
contact@resurca.com www.resurca.com
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