pourquoi il faut monitorer la curarisation et ne pas hésiter à décurariser

Pourquoi il faut Pourquoi il faut monitorer la curarisation monitorer la curarisation

et ne pas hésiter à et ne pas hésiter à décurariserdécurariser

Dr Florent CapronDr Florent Capron

J RIPART curares 2007

Pharmacodynamie des curares

• DA95: dose active produisant 95% de dépression de la force musculaire au niveau de l’adducteur du pouce (AP).

• Délai d’action: délai entre la fin de l’injection et l’obtention du bloc maximal à l’AP pour 2 fois la DA95 ( dose moyenne d’intubation)

• Durée d’action clinique pour 2 DA95: délai entre la fin de l’injection et la récupération de 25% de la force musculaire initiale

Pharmacodynamie des curareslongue intermédiaire courte

Pancuronium (Pavulon)

Vécuronium (Norcuron)

Atracurium (Tracrium)

Rocuronium (Esmeron)

Cisatracurium (Nimbex)

Mivacurium (Mivacron)

Succinylcholine (Célocurine)

2 x DA95 (mg/kg)

0,1 0,1 0,5 0,6 0,1 0,15 à 0,2 1

Délai d’action (min)

3-5 2-3 2-3 1,5-2 3-5 2-3 1

Durée d’action (min)

60-120 45(30-45)

45(30-60)

45(30-75)

45(40-60)

15-20 6-13

France: 1994-1996

- AG avec curares: 2,4 million par an

- Accidents anaphylactiques: 452 en 30 mois (15/mois)

- Incidence de l’anaphylaxie:

. curares: 181/2400000 = 1/13259

. 5 à 10% de réactions sévères

. Succinylcholine 1/2700

France 1997-1998

• Réactions anaphylactiques (n = 467)• dues au curares 70% (n = 336)

– Rocuronium : 29%– Succinylcholine : 23%– Atracurium : 21%– Vécuronium : 18%– Pancuronium : 6%– Mivacurium : 3%

Laxenaire MC et al, BJA 2001

Le monitorage de la Le monitorage de la curarisationcurarisation

- avec quel instrument?avec quel instrument?

- avec quel type de stimulation?avec quel type de stimulation?

- avec quel muscle?avec quel muscle?

- et à quel moment?et à quel moment?

Surveillance instrumentale des myorelaxants

Monitorage neuromusculaire :méthodes d’enregistrement de la réponse musculaireméthodes d’enregistrement de la réponse musculaire

Mécanomyographie = méthode de référenceMesure de la force musculaire

AccélérométrieMesure de l’accélération de la réponse musculaire

ElectromyographieMesure de la réponse électrique (EMG)

PhonomyographieMesure de la réponse acoustique

F = m x aAccélémyographie (= TOF Watch)

• Stimulation à 1HzStimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)(qualitatif et quantitatif)

• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)

• Double Burst stimulation (qualitatif)

• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)

• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

les différents modes de stimulationsles différents modes de stimulations

les différents modes de stimulationsles différents modes de stimulations

• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)

• Train-de-quatre (TOF)Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)

• Double Burst stimulation (qualitatif)

• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)

• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

Stimulation en trainStimulation en train--dede--quatre (Td4 ou TOF)quatre (Td4 ou TOF)

Surveillance instrumentale des myorelaxants

Evaluer la curarisation résiduelleEvaluer la curarisation résiduelle

Donati, Anesthesiology, 2001

Corrugator Supercilii

Orbicularis Oculi

les différents modes de stimulationsles différents modes de stimulations

• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)

• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)

• Double Burst StimulationDouble Burst Stimulation (DBS)(DBS) (qualitatif)

• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)

• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

Stimulation en «Stimulation en « doubledouble--burstburst » (DBS)» (DBS)Surveillance instrumentale des myorelaxants

- Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms- Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms

→ On observe une fatigue en présence d’un curare

NB : Epuisement de la réponse ↓ Libération d’Ach

- Evaluation exclusivement tactile ou visuelle- Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)

• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)

• Double Burst stimulation (qualitatif)

• Post Tetanic Count (PTC)Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)(qualitatif)

• Tétanos 50 et 100 Hz(qualitatif)

les différents modes de stimulationsles différents modes de stimulations

Surveillance instrumentale des myorelaxants

Stimulation postStimulation post--tétanique (PTC)tétanique (PTC)Stimulation en trainStimulation en train--dede--quatre (Td4 ou TOF)quatre (Td4 ou TOF)

Profondeur du bloc

• Stimulation à 1Hz (qualitatif et quantitatif)

• Train-de-quatre (TOF) (qualitatif et quantitatif)

• Double Burst stimulation (qualitatif)

• Post Tetanic Count (PTC) (qualitatif)

• Tétanos Tétanos

50 et 100 Hz 50 et 100 Hz (qualitatif)(qualitatif)

les différents modes de stimulationsles différents modes de stimulations

→ Sensibilité différente des groupes musculaires

Temps

Muscle sourcilier(adducteur laryngé)

Adducteur du pouce

Pharmacologie des curares

1 DA95

Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Réponse motrice à une stimulation nerveuseRéponse motrice à une stimulation nerveuse

Quel muscle?Quel muscle?

Mean first twitch height (T1) against time after 0.5 mg/kg rocuronium

Quel muscle?Quel muscle?

Fig. 4. Mean first twitch height (T1) against time after 0.6 mg/kg rocuronium

Quel muscle?Quel muscle?

Quel muscle?Quel muscle?

Donati, Anesthesiology, 2001

Corrugator Supercilii

Orbicularis Oculi

Curarisation et groupes musculaires

muscles lents et sensibles muscles rapides et sensibles

muscles rapides et peu sensibles

muscles périphériquesadducteur du pouce

muscles glottiques (supra-hyoïdiens)masséter

diaphragmemuscles abdominaux

muscles laryngésorbiculaire de l’œil - sourcilier

- Installation de la curarisation :

Conclusion

Le monitorage instrumental est utile pour :

→ Stimulation en train-de-quatre (Td4)- Abolition des réponses

→ Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier

intubation

NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

Conclusion

Le monitorage instrumental est utile pour :

- La curarisation peropératoire→ Bloc neuromusculaire profond

→ Adducteur du pouce : PTC < 5

ou

→ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

Conclusion

Le monitorage instrumental est utile pour :

- La récupération du bloc neuromusculaire

→ Stimulation en train-de-quatre (Td4)

T4/T1 ≥ 0,9à l’adducteur du pouce

Modes et sites de stimulation

TOF > 90% quantitatif

?

TOF au sourcilier

NONNONNONNON

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

Ça existe encore?Ça existe encore?

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

Naguib, Naguib, Anesth Analg, Anesth Analg, 20102010

Curarisation résiduelle en salle de réveilCurarisation résiduelle en salle de réveil

• Baillard, BJA, 2000• 568 patients, vécuronium, isoflurane, durée anesth 100’• 239 patients (42%) curarisation résiduelle ⇒ rapport du

train-de-quatre (TOF) < 70%– 145 extubés

• 329 patients absence de curarisation résiduelle– Plus jeunes– Dose moindre de vécu (6.2 vs 7.7)– Tps entre dernière injection et TOF en salle de réveil

plus grand (131’ vs 117’)

Curarisation résiduelle en salle de réveilCurarisation résiduelle en salle de réveil• Une DOSE UNIQUE de Vécuronium, rocuronium ou atracurium. Pas de

décurarisation. Isoflurane.

• 16% et 42% des patients avaient un TOF respectivement < 70% et 90%

• 2h après, encore 10% ont un TOF < 70% et 37% < 90%

Incidence en France de la curarisation résiduelle

10

20

0

30

40

50

60

70

[60-90] [90-120]< 60 > 120 min

% p

atients

* *

* *

T4/T1 < 0,7

T4/T1 < 0,9

B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

526 patients consécutifs sur période de 8 mois

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

C’est grave?C’est grave?

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

Naguib, Naguib, Anesth Analg, Anesth Analg, 20102010

Curarisation résiduelle et complicationsCurarisation résiduelle et complications

• Lunn, Anaesthesia, 1983 36 décès liés à l’anesthésie 11 détresses respiratoires post opératoires ⇒ 50% due à une curarisation résiduelle

• Tiret, Can J Anaesth., 1986 67/ 200 000 décès

⇒ 50% dus à une détresse respiratoire post opératoire

Curarisation résiduelle et complicationsCurarisation résiduelle et complications

• Risque d’hypoxémie obstructive par curarisation des muscles de la paroi ant du pharynx

• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie

Erikson, Anesth Analg, 1999

hypoxémiehypoxémie

Curarisation résiduelle et complicationsCurarisation résiduelle et complications

• Épisodes d’aspiration à des rapports de train-de-quatre (TOF) de 0.6, 0.7 et 0.8

Erikson, Anesthesiology, 1997

protection des voies aériennes supérieuresprotection des voies aériennes supérieures

d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition

d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

0

50

100

150

contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio

* **

* = p<0,05 vs contrôle

mmHg

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et

curarisation résiduelle

Pression de fermeture des voies aériennes supérieures (Pcrit)

Curarisation résiduelle et complicationsCurarisation résiduelle et complications

Herbreist, Herbreist, AnesthesiologyAnesthesiology, 2009, 2009

Les curares visent les voies aériennes supérieures

Eikermann et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: 9Eikermann et al. Am J Resp Crit Care Med 2007; 175: 9

T4/T1 =100%T4/T1 =100% T4/T1 = 50%T4/T1 = 50% T4/T1 = 80%T4/T1 = 80%

Critère de récupération: T4/T1 > 90%Critère de récupération: T4/T1 > 90%

La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires.

Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997

20 30 40 50 60 70 80

60 %

40 %

20 %

0 %

Td4 < 0,7

Td4 > 0,7

âge (années)

Complicationspulmonaires (%)

Curarisation résiduelle et complicationsCurarisation résiduelle et complications

Mortalité et coma dans les 24 premières heures post-op Mortalité et coma dans les 24 premières heures post-op (807/869000 anesthésies)(807/869000 anesthésies)

Arbous, Arbous, AnesthesiologyAnesthesiology, 2005, 2005

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

Comment la détecter?Comment la détecter?

1

0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)

0,4 Head Lift Test (HLT)

0

0,2 Ventilation minute adéquate

Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,3

0,7 Traction canule buccale

Peut on éviter la curarisation résiduelle ?

T4/T1

0,9Décurarisation adéquate

MM

G T

OF

rat

io

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Hand

AMG TOF DBS TET50 TET100

Wrist

Evaluer la curarisation résiduelleEvaluer la curarisation résiduelle

Capron, Anesth Analg, 2005

Valeur prédictive négative % (IC=95%)Valeur prédictive négative % (IC=95%)Groupe AGroupe A Groupe BGroupe B

AMG TOF AMG TOF ratioratio

calibrécalibré non calibrénon calibré

90%90% 37 (20-56)37 (20-56) 40 (23-59)40 (23-59)

95%95% 70 (51-85)70 (51-85) 60 (41-77)60 (41-77)

100%100% 97 (83-100)97 (83-100) 77 (58-90)77 (58-90)

TOF quantitatif à l’accéléromyographieTOF quantitatif à l’accéléromyographie

Pour exclure une curarisation résiduelle de façon fiable avec Pour exclure une curarisation résiduelle de façon fiable avec l’l’accéléromyographie:accéléromyographie:-un rapport de train-de-quatre (T4/T1) à 100%un rapport de train-de-quatre (T4/T1) à 100%-la calibration de l’AMG la calibration de l’AMG sont obligatoiressont obligatoires

Capron, Capron, Anesthesiology,Anesthesiology, 2004 2004

Naguib, Naguib, Anesth AnalgAnesth Analg, 2010, 2010

TOF quantitatif vs qualitatif

Murphy, Murphy, Anesthesiology, Anesthesiology, 20082008

Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle

Faut-il décurariser et quand?Faut-il décurariser et quand?

Décurarisation

When a nondepolarizing relaxant has been given, do you always administer an anticholinesterase at the end of surgery?

Europe USA

Yes 18% 34.2%

No 82% 65.8%

Naguib, Naguib, Anesth AnalgAnesth Analg, 2010, 2010

Curarisation résiduelle et décurarisationCurarisation résiduelle et décurarisation• 64 adultes, cisatracurium• Décurarisé à différents niveaux de curarisation par néostigmine

0.07 mg/kg Kirkegaard, Anesthesiology, 2002

Antagonistes des myorelaxants→→ Effet des halogénés (Effet des halogénés (isofluraneisoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation1 CAM) sur la vitesse de décurarisation

prostigmine prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1 ≈≈ 88--10%)10%)

Delisle S et al. Anesthesiology 2001

Figure 1. Time from tactile reappearance of each of the four train-of-four (TOF) responses to TOF ratio of 0.9 during sevoflurane (•) and propofol ( ) anesthesia. Individual points represent mean ± SD values. *P < 0.0001 compared with propofol groups.

Kyo S. Kim, Anesth Analg, 2004

Curarisation résiduelle et décurarisationCurarisation résiduelle et décurarisation

• Il faut décurariser– Prostigmine 0,04 mg/kg– Atropine 0,01 à 0,02 mg/kg

• Attention au délai d’action, d’autant plus que le bloc est profond et anesthésie sous halogéné.

• Le monitorage quantitatif par accéléromyographie reste le monitorage le plus fiable en pratique clinique.

• Le but étant une extubation à un TOF TOF ≥≥ 90% 90%• Pas de NVPOPas de NVPO• Contre-indications relatives (absolues: coronarien Contre-indications relatives (absolues: coronarien

instable, asthme sévère décompensé)instable, asthme sévère décompensé)

Curarisation résiduelle et décurarisationCurarisation résiduelle et décurarisation

Pré-conclusion (2007)Pré-conclusion (2007)

- Il faut monitorer quantitativement et calibrerIl faut monitorer quantitativement et calibrer

- Il faut décurariser systématiquement si pas Il faut décurariser systématiquement si pas de TOF ou si TOF < 90% surtout sous halogénéde TOF ou si TOF < 90% surtout sous halogéné

-Les tests cliniques ne servent à rienLes tests cliniques ne servent à rien

NEODECHôpital de La Roche sur Yon

• Randomisée, double aveugle

• 3 doses de néostigmine avec placebo:– Dose normale 40 µg/kg (atropine 20 µg/kg)– Demi dose 20 µg/kg (atropine 10 µg/kg)– quart dose 10 µg/kg (atropine 5 µg/kg)– Soit 4 groupes: n=15 / groupe

But de l’étude

• Comparer sous sévoflurane, le temps nécessaire entre une phase de décurarisation avancée (TOF =40% soit 4 réponses soutenues) et la récupération complète du bloc neuromusculaire (TOF ≥ 100%) pour des doses diminuées de néostigmine

• Diminuer l’incidence des curarisations résiduelles et donc de ses complications

• Diminuer les effets secondaires de la néostigmine et de l’atropine en diminuant la dose

résultatsTemps de décurarisation entre injection de Néostigmine et TOF 100%

Tous différent sauf Gpe 1 et 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tem

ps

1 2 3 4

Graphe en boîtesVariable(s) groupe : Gpe

40 µg/kg 20 µg/kg 10 µg/kg Placebo

Temps (min)

6,25 ± 2 7,5 ± 2,4 18,5 ± 11,7 29,2 ± 9,1

resultatsresultats

Neostigmine/atropine n %

40 µg/kg / 20 µg/kg 16 64 ± 43

20 µg/kg / 10 µg/kg 14 51 ± 28

10 µg/kg / 5 µg/kg 15 20 ± 16

Placebo 15 12 ± 11

Pourcentage maximal d’augmentation de la fréquence cardiaque Pourcentage maximal d’augmentation de la fréquence cardiaque après l’injection de la néostigmine et de l’atropineaprès l’injection de la néostigmine et de l’atropine

Anesthesie sous sévofluraneAnesthesie sous sévoflurane Anesthésie AIVOC propofolAnesthésie AIVOC propofol

4 réponses non 4 réponses non soutenuessoutenues

TOF < 40% TOF < 40%

Dose complèteDose complète

40 µg/kg40 µg/kg

4 réponses 4 réponses équivalenteséquivalentes

TOF TOF ≥ 40%≥ 40%

Demi-doseDemi-dose

20 µg/kg20 µg/kg

2 à 4 réponses 2 à 4 réponses non soutenuesnon soutenues

TOF < 40%TOF < 40%

Dose complèteDose complète

40 µg/kg40 µg/kg

TOF ≥ 90-100% = RienTOF ≥ 90-100% = Rien

- Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste.

- L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire.

+ =rocuronium Org 25969

Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005

- L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser des blocs profonds

Intérêt du monitorage neuromusculaireet de l’antagonisation

Baillard C et al. BJA 2005

0

20

40

60

80

100

1995n=435

2000n=130

2002n=101

2004n=218

% patientsMonitorage neuromuculaire et/ou antagonisation

% patients avec une curarisation residulle en SSPI

Conclusion pleine d’espoirConclusion pleine d’espoir

Propositions d’amélioration

• Moniteurs de la curarisation fiables quantitatifs en salle d’opération

• Décurarisation en salle d’opération

• Décurarisation quasi systématique en l’absence de TOF quantitatif

• Esmeron alternative à la célo

• Esmeron et Bridion dans la chirurgie de l’obèse

Chirurgie Chirurgie

Un brin Un brin désespéré!désespéré!

FabreFabre

Potiron Potiron

(père et fils)(père et fils)

BalonBalonGenierGenier

BordeBorde

Digestive à la clinique Jules VerneDigestive à la clinique Jules Verne