picco : intérêt clinique

PiCCO : intérêt cliniquePiCCO : intérêt clinique

M AFKIR DESAR Lyon DESC réanimation médicale

Nice juin 2010

Moniteur de surveillance hémodynamique Commercialisé par la société Pulsion Medical Systems (Munich) disponible sur le marché français depuis 1999 2 fonctions :

Guider la thérapeutiqueDiagnostic

Mesure de la préchargeMesure du débit cardiaqueQuantification de l’œdème pulmonaire

•Optimisation de la précharge

•Gestion des amines

Monitorage et optimisation de l’état hémodynamique

SCHEMA D’INSTALLATIONSCHEMA D’INSTALLATION

2 indications principales

Etats de choc Œdème pulmonaire

2 techniques distinctes

Thermodilution transpulmonaire Analyse du contour de l’onde de pouls

Thermodilution transpulmonaireThermodilution transpulmonaire Injection par le CVC de 15 ml de SS froid ( < 8°) Méthode discontinue 2 mesures suffisent Goedje et al Chest 1998;113:1070-1077

TempératureTempérature

MTtMTt DStDSt TempsTemps

recirculation

Accès veineux centralAccès veineux centralinjection de bolus froid 15 mlinjection de bolus froid 15 ml

ODOD OGOGVDVD VGVGVolume total Volume total eau pulmonaireeau pulmonaire

Accès artériel fémoralAccès artériel fémoraldétection températuredétection température

Paramètres mesurés et calculés

Débit cardiaque (DC)Volume télé-diastolique global : VTDG (GEDV)Fraction d’éjection globale (GEF)Volume sanguin intrathoracique indexé

IVSIT(ITBV)Eau pulmonaire extravasculaire IEPEV(EVLW)Indice de fonction cardiaque (CFI) = CO/VTDGIndex de perméabilité vasculaire pulmonaire

(PVPI)

Calcul du débit cardiaqueCalcul du débit cardiaque

dtT

KV)T(TCOb

iibTDa

MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen

DSt: Downslope time: temps de décroissanceTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

Equation de Stewart-Hamilton

Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire Calcul de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV)(EPEV)

Validée par rapport à la technique de double dilution Sakka SG et al. Intensive Care Med 2000

EPEV = VTIT - VSIT = (DC x MTt) - (1,25 x VTDG)

Indice de Perméabilité Vasculaire pulmonaire (IPVP)

Sous-estimation de l’EPEV◦ EP: amputation importante de la perfusion◦ SDRA avancé : mauvaise perfusion des territoires distaux◦ Œdème pulmonaire majeur

Fernadez-Mondéjar E et al. J Crit Care 2003

Autres paramètres calculésAutres paramètres calculés

EPEV*

EPEV*

VTIT = DC * MTtTDa

VPT = DC * DStTDa

VSIT = 1.25 * VTDG

EPEV = VTIT - VSIT

VTDG = VTIT - VPT VTDOGVTDOGVTDOD VTDVD VTDOG

VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVSP

VTDOD VTDVD VTDOGVPT

VPT

Analyse du contour de l’onde de poulsAnalyse du contour de l’onde de poulsQuand recalibrer le système ?

◦ 1 fois / heure ◦ Pas nécessaire en cas de changement du tonus vasculaire , si la

calibration a été faite dans l’heure. Hamzaoui et al , Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 2, P.434-

440

Paramètres affichés :

PA continue et VPPDCCVES et VVEIRVSdP/dt max ( index de contractilité)

systole

Pres

sion

( m

mH

g))

Temps (S)

VES = ASC x Cal (facteur de calibration obtenu par thermodilution)

DCC = cal • FC •

Systole

P(t)

SVR C(p) •

dP

dt( ) dt

Area under pressure curve

Aorticcompliance

Shape of pressure curve

dPmax/dt

• RVS= (PAM-PVC) / DC• Index de contractilité du VG = dP/dtmax

+

Calcul de la VVECalcul de la VVE

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmeanmean

VE VE maxmax – VE – VEminminVVE =VVE =VE VE meanmean

Calcul du VPPCalcul du VPP

Valeur seuil : 13%

Michard et al. AJRCCM 2000;162:134-8

Intérêt cliniqueIntérêt clinique

1- Mesure et surveillance continue du débit cardiaque

Permet de mieux comprendre les désordres physiopathologiques à l’origine du choc un choix raisonné des thérapeutiques.

Intérêt cliniqueIntérêt clinique

2- Evaluation de la précharge cardiaque par le volume télédiastolique global (VTDG)

Le VTDG est un indice volumétrique de précharge bi-ventriculaire. les variations de VTDG sont corrélées aux variations du volume d’éjection Goedje et al Chest 2000;118: 775-781 Indice plus fiable que les pressions de remplissage car :

◦ PVC et PAPO : Faible valeur prédictive pour prédire l’augmentation du DC en réponse à une expansion volumique

◦ PVC et PAPO : ne sont pas le reflet des pressions transmurales chez le patient ventilé avec PEPi et PEPext . (PAPO est plus fiable en l’absence d’hyperinflation dynamique)

Teboul JL, Bernardin G, Crit Care Med 2000◦ PAPO n’est pas un reflet de la précharge VG quand la compliance est diminuée ( ischemie – HVG - sepsis)

Raper R et al , Chest 1986

VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : VSIT (ITBVI) et VTDG (GEDVI) : corrélationcorrélation significativesignificative avec avec les changements de VESI (SVI)les changements de VESI (SVI) Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781Goedje et al, Chest 2000 ,118 , 775-781

3- Evaluation de la précharge dépendance par la variabilité du volume (VVE)

patients ventilés, sédatés et en rythme sinusal

Calcul automatique de la VVE sur une période flottante de 30 secondes

VVE permet de prédire la réponse hémodynamique à une expansion volumique

Reuter et al Intensive Care Med (2002) 28:392–398 Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-989

Intérêt cliniqueIntérêt clinique

9,5%

sensibilité 79 %

spécificité 93 %.

SVVPPV

Cut-off valuesSVV: 13,5%PPV :12,5%

répondeurs : augmentation

VESI d’au moins 5%5%

Répondeurs:Augmentatio

n VESI de 25% sensibilité 74 %

spécificité 71%

3- Evaluation de la fonction cardiaque par l’indice de fonction cardiaque (IFC)

équivalent de la fraction d’éjection ventriculaire globale

corrélé avec la fraction de raccourcissement de surface (FRS) du VG évaluée par échocardiographie en l’absence de dysfonction ventriculaire droite

IFC < 4 permet de prédire une FRS < 40 % (sensibilité 77 % , spécificité 92 % ) Combes et al Réanimation 2001;10 ,

59

Chez des patients en choc septique : Augmentation d’au moins 15 % du DC suite à un remplissage : ◦ 17 % de répondeurs avec un IFC < 3,5 ◦ 83% de répondeurs avec un IFC > 3,5

Michard F et al Intensive Care Med 2001;27, 148

Intérêt cliniqueIntérêt clinique

4- Evaluation de l’eau pulmonaire extravasculaire EPEV ( EVLW)

La prise en charge hémodynamique basée sur la mesure de l’EPEV est susceptible de diminuer◦ la durée de ventilation mécanique ◦ la durée de séjour en réanimation. ◦ La mortalité

Mitchell et al Am Rev Respir Dis 1992;145:990-998

Samir G et al Chest 122.6 ,2002, p2080(7)

Intérêt cliniqueIntérêt clinique

Valeurs normalesValeurs normales

Arbre décisionnel Arbre décisionnel

ConclusionConclusion PiCCO = outil hémodynamique diagnostique et de monitorage :

Débit cardiaquePréchargePrécharge dépendance : prédiction de la réponse au

remplissageŒdème pulmonaire

PiCCO permet une adaptation du remplissage et des amines dans les états de choc complexes et dans le SDRA.