physiologie de la grossesse hautin etienne - chu lyon desc réanimation médicale saint-etienne –...
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Physiologie de la Physiologie de la GrossesseGrossesse
HAUTIN Etienne - CHU LyonHAUTIN Etienne - CHU LyonDESC Réanimation médicaleSaint-Etienne – Juin 2009
IntroductionIntroduction
Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SAGrossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA
Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtalemétaboliques liée à la croissance utérine et fœtale
Modification des grandes fonctionsModification des grandes fonctions
Liée à l’imprégnation hormonaleLiée à l’imprégnation hormonale
• MODIFICATIONSMODIFICATIONS : : respiratoiresrespiratoires sanguinessanguines hémostasehémostase cardiovasculairescardiovasculaires gastro-intestinalesgastro-intestinales rénalesrénales système nerveuxsystème nerveux endocriniennes et métaboliquesendocriniennes et métaboliques
musculo-squelettiquesmusculo-squelettiques
• EN PRATIQUEEN PRATIQUE
Modifications respiratoiresModifications respiratoires
ORL ORL : :
Engorgement capillaire, œdème laryngé Engorgement capillaire, œdème laryngé
Mécanique ventilatoireMécanique ventilatoire
Diaphragme refoulé vers cage thoracique = Diaphragme refoulé vers cage thoracique = CRF, CRF, volume résiduel, volume résiduel, volume réserve expiratoire volume réserve expiratoire
↓ ↓ réserves en O2 , risque atélectasie et effet shuntréserves en O2 , risque atélectasie et effet shunt
Modifications respiratoiresModifications respiratoires
Volumes pulmonaires :
Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à 50 % (VT +40% et FR+15%) hypocapnie, HCO3
volume sanguin totalvolume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l) de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l)
volume plasmatiquevolume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée de 50 % (rétention hydrosodée précoce,précoce, pression oncotique) pression oncotique)
volume globulairevolume globulaire de 20 % de 20 %
anémie de dilution et carentielle (fer, folates) anémie de dilution et carentielle (fer, folates) 130130110 g/L110 g/L
HyperleucocytoseHyperleucocytose physiologique (4 physiologique (410)10)
Modifications sanguinesModifications sanguines
Modifications de l ’hémostaseModifications de l ’hémostase
Hypercoagulabilité:Hypercoagulabilité: dès 3dès 3èmeème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII,
VIII, X, XII, Willebrand VIII, X, XII, Willebrand protéine S , AT III N ou peu protéine S , AT III N ou peu persiste 4 à 6 semaines en PPpersiste 4 à 6 semaines en PP
Hypofibrinolyse:Hypofibrinolyse:
↑ ↑ des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)
Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires
Augmentation du débit cardiaque Augmentation du débit cardiaque (50 %)(50 %)
Surtout par Surtout par ↑VES (35 %) et FC (15 %)↑VES (35 %) et FC (15 %)
souffle précordial d ’éjection systolique anorganique souffle précordial d ’éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des casretrouvé dans 80 % des cas
des Résistances vasculaires systémiques des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale)PA (circulation utérine et relaxation hormonale)
PVC inchangéePVC inchangée
Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires
Décubitus dorsal Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes)(15 à 20 % des femmes)
compression cave = compression cave = précharge, Q card, PA, œdèmes précharge, Q card, PA, œdèmes compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais
perfusion utero-pl.perfusion utero-pl.
Pendant les C.UPendant les C.U.:.: Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30%
(Douleur et CU)(Douleur et CU) ↑ ↑ PA de 20-30mmHgPA de 20-30mmHg ↑ ↑ W du VGW du VG
--
Modifications CardiovasculairesModifications Cardiovasculaires
Flux sanguin utéro-placentaire Flux sanguin utéro-placentaire ::
700 ml/min = 10 % du débit cardiaque700 ml/min = 10 % du débit cardiaque Pas d ’auto-régulationPas d ’auto-régulation Peu sensible à la vasodilatationPeu sensible à la vasodilatation Très sensible à la vasoconstrictionTrès sensible à la vasoconstriction débit si :débit si :
hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, Hypertonie utérine (HRP)Hypertonie utérine (HRP)
Modifications gastro-intestinalesModifications gastro-intestinales
RGORGO : 80 % femmes enceintes ( : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas tonus sphincter bas œsophage)œsophage)
Gastrine placentaire Gastrine placentaire : : volume et acidité liquide volume et acidité liquide gastriquegastrique
Retard vidange gastriqueRetard vidange gastrique, pendant le travail, pendant le travail
Nausées, vomissements, constipation, hypersalivationNausées, vomissements, constipation, hypersalivation
Modifications rénalesModifications rénales
débit de filtration rénaledébit de filtration rénale et et réabsorption tubulaire réabsorption tubulaire : :
créatininémie (44-64), urée, uricémiecréatininémie (44-64), urée, uricémie Glycosurie (abaissement du seuil rénal)Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Rétention hydrosodéeRétention hydrosodée
Dilatation uretèresDilatation uretères : favorise stase urinaire : favorise stase urinaire
surinfection voies urinairessurinfection voies urinaires
Modifications du système nerveuxModifications du système nerveux
Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog)Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog)
Modification vascularisation selle turciqueModification vascularisation selle turcique
Effet sédatifEffet sédatif de la progestérone de la progestérone
Troubles du sommeil et troubles de l’humeurTroubles du sommeil et troubles de l’humeur
Modifications métaboliques et Modifications métaboliques et endocriniennesendocriniennes
Prise de poids Prise de poids : 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h: 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h
HyperinsulinismeHyperinsulinisme et résistance périphérique à l’insuline et résistance périphérique à l’insuline
Modifications musculo-squelettiques et Modifications musculo-squelettiques et cutanéescutanées
Hyperlaxité ligamentaireHyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous et ramollissement tissus mous
symphyse pubienne + artic. sacro-iliaquesymphyse pubienne + artic. sacro-iliaque lordose lombaire, sciatalgies lordose lombaire, sciatalgies Ramollissement ligament jaune Ramollissement ligament jaune
Modifications cutanéesModifications cutanées : :
vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)
EN PRATIQUEEN PRATIQUE
Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques
1- 1- Ventilatoires :Ventilatoires :
↓ ↓ réserves O2 = réserves O2 = Pré oxygénationPré oxygénation
Œdème laryngé = Risque Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8)IOT difficile (X8)
2- 2- Cardio-vasculaires :Cardio-vasculaires : Risque de Risque de déséquilibredéséquilibre d’une pathologie cardiaque d’une pathologie cardiaque
compensée hors grossesse (RM +++) : compensée hors grossesse (RM +++) : DépisterDépister Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux
lors de toute anesthésie : lors de toute anesthésie : DLGDLG Prévention de l’hta : ALR = Prévention de l’hta : ALR = Remplissage +VCRemplissage +VC
Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques
3- 3- Gastro-intestinalesGastro-intestinales
Estomac plein (2Estomac plein (2èmeème Trimestre) = risque inhalation +++ Trimestre) = risque inhalation +++ A jeun / anti-H2 A jeun / anti-H2 Induction séquence rapideInduction séquence rapide Préférer Préférer ALR +++ALR +++
4- 4- HémostaseHémostase
Indication de la Indication de la décoagulationdécoagulation en fonction FdR en fonction FdR
Risque 4-6 semaines en PPRisque 4-6 semaines en PP
Conséquences anesthésiquesConséquences anesthésiques
5- 5- PosologiePosologie sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IVsensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV Variations de la fraction libre des anesthésiques: Variations de la fraction libre des anesthésiques:
↓ ↓ posologies jusqu’à 40%posologies jusqu’à 40%
6- 6- ALR : PonctionALR : Ponction Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus
mous :mous :
Repérage ponction péridurale plus difficileRepérage ponction péridurale plus difficile
Risque de brèche durale augmentéRisque de brèche durale augmenté Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)
ConclusionConclusion
Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossessegrossesse
Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossessegrossesse
Le respect des règles simples préserve la sécurité Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale materno-fœtale
BibliographieBibliographie
B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique »anesthésique »
Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3
Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach)Laudenbach)
Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court)Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court)
Expert Consensus Document on management of Cardiovascular Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81
Ça n’arrive pas qu’aux autres…Ça n’arrive pas qu’aux autres…
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