pbh en pratique clinique - sfrnet.org
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Pr JP Tasu
PBH en pratique clinique
Les questions à se poser?
Quel bilan avant le geste?
Comment je gère les anomalies du bilan de coagulation?
Comment je gère les anti-coagulants?
Quels risques de dissémination?
Comment je fais chez l’adulte?
Quelle voie d’abord?
Quels matériels?
Comment envoyer les prélèvements?
Comment je fais chez l’enfant?
Comment je gère les complications?
Quels bilans avant le geste?
Les tumeurs bénignes du foie Données générales
Les contres indications
Absolue Les troubles de la coagulation
Le kyste hydatique
L’ascite abondante
Relatif L’ascite de faible abondance
L’obstacle biliaire extra hépatique, l’angiocholite, l’anastomose bilio digestive
L’amylose
Insuffisance rénale dialysée
Le foie cardiaque et la maladie de Rendu Osler
L’absence de coopération
Moris JS, Gastroenterology 1975 Le Frock JL, J Infec Dis 1975 Little AF, Radiology 1996 Khuroo MS N Engl J Med 1997
Quel bilan avant le geste?
TP (II,V, VII, X et fibrinogène),
TCA (VIII, IX et XI), Plaquettes
TS par méthode d’Ivy si bilan normal et ATCD personnel ou
familiaux d’hémorragies (facteur Willebrand, thrombopathies)
Attention amylose (risque de 3 à 5,5%) sans facteur prédictif sur le bilan d’hémostase
Comment je gère les anomalies
de la coagulation?
Les tumeurs bénignes du foie Données générales
Les anomalies de la coagulation
Quelles valeurs limites?
TP > 60%
Si TP entre 50 et 60% MAIS facteurs II, V, VII+X normaux ET TCA normal : OK
TCA <1,5x témoin
La présence d’un TCA allongé isolé lié à un déficit facteur XII ou la présence
d’AC anti phospholipide ne contre indique pas une PBH
Plaquettes > 60 000
TS < 10 minutes (méthode d’Ivy) ou analyseur de la fonction plaquettaire
normal (multiplate©…)
Maladie constitutionnelle de l’hémostase : correction adaptée
Gertz MA, Am J Med 1988
Comment je gère les
anticoagulants?
Les tumeurs bénignes du foie Données générales
Les anticoagulants et autres traitements
Aspirine et anti aggrégants plaquettaires : arrêt 10 jours
avant et reprise 24h après
AVK : arrêt 5 jours avant et reprise 72h après
Héparine IV : arrêt 2h avant,
Héparine SC : arrêt 6h avant et reprise 12h après
HBPN : arrêt 24h avant et reprise 12h après
Comment je gère les
complications?
Douleurs
20-30%
Saignements Biliaires
Complications graves < 1/1000,
Décès 0 à 3,3 pour 10 000
95% dans les 24h (majeures dans les 6h)
Autres
Traitement
symptomatique
5% intense
ECHOGRAPHIE
Embolisation
si patient instable ou si
saignement actif taux d’Hg<2g/dl (0,35 à 0,5%)
intra hépatique et sous
capsulaire (23%)
intra péritonéale (0,16 à
0,32%)
hémobilie (0,06%)
Traitement
Selon la cause
Angiocholite,
bactériémie (0,5%, si
anomalies biliaires)
Péritonite biliaire
Pneumothorax,
Ponction d’autres organes (0,09 à
0,19%)
FAV (5,4%)
Hémothorax,
choc à la lidocaïne,
rupture d’aiguille,
fistule veinobiliaire,
fistule bilio pleurale
TDM
Puis-je biopsier une tumeur
hypervascularisée?
Les tumeurs hypervasculaires?
Hémangiome Sur 245 ponctions, 0 à 3% d’hémorragies non fatales
HNF et adénomes Aucune étude publiée
CHC Risque un peu supérieur (0,5 à 2,5%) que dans les séries de ponctions
de tumeurs malignes non hépatocytaires (0 à 0,3%)
Tumeurs endocrines 1,6% d’hémorragies non mortelles (sur 186)
1 cas rapporté de crise carcinoïde après biopsie
Pour résumer, le risque n’est pas très supérieur et ne doit pas
empêcher un geste s’il est important pour le patient
Menu Y, Gastro enterol Clin Biol 1988; YS CH Clin Radiol 1997; Bissoneette RT Radiology 1990
Quels risques de dissémination?
Le risque de dissémination
Sur le trajet de ponction
Risque estimé à 0,005%, toutes tumeurs confondues
Risque plus élevé en cas de CHC :
Délai d’apparition 2 semaines à 72 mois
FDR:
Localisation sous capsulaire
Taille de l’aiguille
Nombre de passages
Type de la tumeur (caractère peu différencié)
Auteurs Nombre de CHC Diamètre aiguille Nombre de cas (%)
Huang 1996 420 14-16 G 9 (2%)
Chapoulot 1999 150 18-20 G 4 (2,66%)
Kim 2000 205 19,5 G 7 (3,4%)
Durand 2001 137 16-18 G 2 (1,6%)
Moyenne 912 22 (2,4%)
interposer 1cm de
parenchyme sain entre la
capsule et la cible+++)
Smith EH, Radiology 1991; Takamori R, Liver transp 2000;
Quelle technique?
Quelle technique?
A jeun :
Pour : meilleure échogénicité
Contre : malaise vagal, hypoglycémie
Sédation
Midazolam, Hypnovel® (acte anesthésique en France…)
Protoxyde d’azote : 38% sans douleurs ressenties si N2O versus 2,4%
Expérience de l’opérateur
1,1% de complications si expérience > 100 biopsies et 3,2% si moins de
20 actes réalisés
Débuter avec un encadrement…
Castera L Gastroenterol 2001, Chuah SY, Hepatogastroenterology 1994
Quelle technique?
Matériel :
Aiguille tranchante (Tru-cut) > aiguille à aspiration (Menghini, Jamshidi)
Automatique > manuelle
Diamètre : 14 à 23 G. Bon compromis : 16G (1,8 mm)
Nombre de passages
Nb de complication x 2,5 si 2 passages
Nb de complication x 3, 3 si 3 passages…
Intérêt des aiguilles avec introducteur
Quelle technique
Et chez l’enfant
Chez l’enfant (avis d’experts)
Limites plus restrictives
TP > 70%, TCA< 1,5 x témoins, plaquettes > 100 000, TS normal
Taille de l’aiguille
17 G (1,4 mm de diamètre) avant l'âge de 3 mois
15-16 G (1,8 mm de diamètre) au delà de 3 mois
Même complications que chez l’adulte
Mais mortalité supérieure (0,1 à 0,6%),
Avant 5 ans
Aiguille de type Tru-cut plus risquée?
Lachaux A, Euro J Pediatr 1995, Hoffer FA Pediatr Radiol 2000
Conclusion
1. Faire un bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquette ± TS) et
savoir l’interpréter…
2. Avoir une technique rigoureuse
Respecter les CI
Ne pas avoir peur de ponctionner une tumeur hypervasculaire
Laisser 1cm de foie sain entre la cible et la capsule
Surveiller pendant 6-24 h le patient
Etre très prudent chez l’enfant
Merci de votre attention
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