pathologie du col de lutérus. généralités (1) zone de jonction pavimento-cylindrique exocol :...

Pathologie du col de l’utérus

Généralités (1)

Zone de jonction pavimento-cylindrique EXOCOL : Epithéliums pavimenteux ENDOCOL : Epithéliums cylindrique

Dysplasie du col = lésions précancéreuses anomalies de l’épithélium pavimenteux Origine : toujours au niveau de la zone de jonction

1er facteur de risque : HPV Human Papillomavirus

Généralités (2)

Pathologies du col : DYSPLASIES CERVICALES

= lésions précancéreuses CANCER DU COL DE L’UTERUS Autres : Ectropion, malformations…

DYSPLASIES CERVICALES

Dysplasie : diagnostic

ASYMPTOMATIQUE DEPISTAGE

FROTTIS CERVICO VAGINAL +++FROTTIS CERVICO VAGINAL +++

Frottis cervico-vaginal (1)

But : DEPISTER les lésions précancéreuses Traitement précoce et facile des dysplasies Diminue le nombre de cancers du col Diminue la mortalité liée au cancer du col

Des 2/3 dans les pays où le dépistage est réalisé

Quand ? 1er FCV juste après le premier rapport sexuel Contrôle à 1 an puis / 2 ans si normal (RMO : /3ans)

Frottis cervico-vaginal (2)

Comment ? En dehors des règles et d’une infection cervicale Prélèvement sur exocol et sur endocol

Zone de jonction 2 types de cellules sur le FCV

Résultats : Examen CYTOLOGIQUE Frottis ininterprétable A refaire Frottis normalFrottis inflammatoire Recontrôler après tt localFrottis pathologique

COLPOSCOPIE + BIOPSIES

Colposcopie (1)

FCV pathologique impose une colposcopie avec biopsies Examen HISTOLOGIQUE

Utilisation colposcope (sorte de loupe) Résultats :

Dysplasie légères = CIN I Dysplasie modérée = CIN II Dysplasie Sévère et cancer in situ = CIN III

(CIN = Cervical Intraepithélial Neoplasy)

Colposcopie (2)

Colposcopie sans préparation

Aspect normal du col

Zone de jonction

Orifice endo cervical

Colposcopie (3)

Application de Lugol

Zone iodo négative

= dysplasie BIOPSIES DIRIGEES

Traitement des dysplasies

D. légère et zone de jonction bien vue 2/3 cas régression spontanée et 1/3 cas : évolution Surveillance à 6 mois Si persistance anomalie :

vaporisation laserEléctrorésection à l’anse diathermique

D. moyennes et sévères ou zone jonction non vueEléctrorésection à l’anse diathermiqueConisation chirurgicale

ANATOMO PATHOLOGIE +++ et SURVEILLANCE

Complications des conisations

Immédiates Hémorragies post op immédiat et J 5-7 Infections

Secondaires Sténoses cervicales Dysménorrhée Béance cervico-isthmique

accouchement prématuré

CANCER DU COL DE L’UTERUS

Introduction, épidémiologie

Cancer fréquent  2ème cancer de la femme dans

le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST 

Rôle du papillomavirus humain (HPV)

Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des

femmes ne sont pas dépistées +++

Facteurs de risque

MST : infection par le papillomavirus humain Précocité des rapports sexuels (< 17ans) Multiplicité des partenaires sexuels Multiparité (> 5 grossesses) 1ère grossesse < 20 ans TABAC bas niveau socio économique. Immunodépression : HIV, corticoïdes, greffes

Anatomopathologie

Carcinome épidermoïde (85%) Epithélium pavimenteux para-malpighien

exocervical

Adénocarcinome Epithélium cylindrique endocervical

Histoire naturelle du cancer du col

Dysplasie au niveau de la zone de jonction Rupture de la membrane basale

Invasion par étape invasion locale : vagin, utérus, paramètres, vessie, rectum

invasion des vaisseaux par les cellules cancéreusesLymphatiques ADENOPATHIES METASTATIQUESSanguins METASTASES à distance (tardives)

Diagnostic d’un cancer du col

Dépistage colposcopie + biopsie cancer Consultation de routine : tumeur du col biopsie Formes symptomatiques :

Métrorragies spontanées ou provoquées (rapports sexuels) Leucorrhées banales

Formes évoluées Syndrome vésicaux, rectaux, compressions vasculaires

œdèmes des membres inférieurs, Altération de l’état générale, infection cervico vaginale…

Examen clinique

Interrogatoire Antécédents : recherche des facteurs de risque Signes fonctionnels : circonstances de découverte et signes

évocateurs d’une extension pelvienne Examen physique

Examen au spéculum : Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer

de l’endocol) colposcopie au moindre doute 3 formes macroscopiques  : Bourgeonnante / Ulcérante /

Infiltrante Toucher vaginal :

Induration, saignement au contact, extension vaginale ou des culs de sacs

Examen général complet avec examen des seins +++

Bilan d’extension loco-régional (1)

CLINIQUE : examen sous anesthésie générale STADIFICATION FIGO+++

Choix du traitementPronostic

Stade O : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III.Stade I : Extension strictement limitée au col.

I a : micro invasif ( diagnostic uniquement histologique) .I b : lésion cliniquement visible, limitée au col.

I b 1 : lésion ≤ 4cm.I b2 : lésion > 4cm.

Stade II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf du vagin.Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin, ou uretère.Stade IV : Atteinte au-delà du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale.

Bilan d’extension loco-régional (2)

PARACLINIQUE IRM (imagerie par résonnance magnétique) Scanner abdomino pelvien = TDM = tomodensitométrie

Volume tumorale Extension de la tumeur

Lymphadénectomie coelioscopique préopéraoire

Exérèse des ganglions lymphatiques pelviens Recherche de métastases ganglionnaires Change le pronostic et le traitement

Principes du traitementMoyens

CHIRURGIE : Laparotomie ou coelioscopie Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres

= intervention de Wertheim Curages pelviens bilatéraux +/- lombo aortique

RADIOTHERAPIE Curiethérapie Radiothérapie externe

CHIMIOTHERAPIE

Principes du traitementIndications

Petites tumeurs et facteurs de bon pronostic Curiethérapie puis chirurgie puis radiothérapie

externe Grosses tumeurs et/ou facteurs de mauvais

pronostic Association radio chimiothérapie concomitante Puis Curiethérapie Rarement chirurgie ensuite (pas d’amélioration

survie)

Complications de la chirurgie

Morbidité chirurgicale : Per-opératoire :

Hémorragies Plaies vésicales, urétérales ou digestives Complications trombo-emboliques.

Post opératoire : Majorée en cas de radiothérapie néo adjuvante. Fistules vésicales ou urétérales Fistule digestive, recto vésicale, recto vaginale. Sténoses urétérales. Troubles fonctionnels urinaires plus fréquents.

Complications de la radiothérapie

Morbidité liée à la radiothérapie : Les complications précoces sont peu importantes :

Asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées.

Les complications tardives : Fibrose ou sclérose sous cutanée Fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie

quelquefois majeure sténose urétérale et parfois fistule cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de

fistule.

Surveillance

Surveillance clinique et paraclinique A VIE FONDAMENTAL 1 risque : RECIDIVE - récidive locale : fond vaginal au niveau de la cicatrice

et paroi du vagin - Examen vulve + vagin, Touchers pelviens, examen

général complet - frottis du fond vaginal ++++++ - Pratiquer des explorations complémentaires

(échographie rénale, UIV voire IRM) au moindre doute et en particulier en cas de signes urinaires

Autres pathologies du col

Autres pathologies du col

ECTROPION Métaplasie glandulaire du col Banal, surtout pendant la grossesse Métrorragie provoquées Traitement : abstention +++ ou vaporisation

laser MALFORMATIONS (voir cours sur malformations)