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Ordonnances de
non-essai de réanimation (ONER)
en salle d’opération
Jacques Brochu, M.D. FRCPC Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de Québec
23 octobre 2014
Objectifs
Reconnaître les principaux enjeux éthiques
des ordonnances de non-essai de
réanimation en péri-opératoire (ONER)
Développer une approche pragmatique
péri-opératoire pour tenir compte des
ONER
Plan
Cas cliniques
Perspective historique
Épidémiologie du problème
Obstacles au mariage : ONER SOP
Principes éthiques en jeu
Guide de pratique de l’ASA
Situations difficiles
Conclusions
Perspective historique
RCR introduit début 1960
Arrêts reliés à l’anesthésie
Succès Code bleu « Slow code »
AMA 1974 : indication CPR
« DNR order » 1976 MGH, BIH
1970 – 1990
Suspension automatique en salle d’opération
DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550
Perspective historique
1990 : USA Patient Self Determination Act
1991 : Québec Code Civil
1993 : ASA Ethical Guidelines for DNR during anesthesia
2001 : ASA Amendements des Guidelines
2010 : Culture « Ordonnance implicite »
DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550
Primauté du principe
d’autonomie
Épidémiologie du problème
1991
50 % départements universitaires avec politique
81 % : suspension automatique
1997
70 % départements avec politique
26 % : suspension automatique
2000
ONER chez 18 – 28 % des patients hospitalisés
DNR in the OR. Anesthesiology 1999; 90 : 289-295
Épidémiologie
Database de « Support » (1997)
4301 patients
745 chirurgies
57 patients (ONER)
2 arrêts 20 patients suspension 37 patients : choix respecté 1 arrêt
54 % survie hospitalisation
30 % survie 4 mois J. Clini Ethics 1997; 8 : 250-257
Épidémiologie
Interventions palliatives
Cathéters
Trachéostomie
Fractures
Oncologie (debulking, métastases)
Douleur
Clinic Anesthesiology, Palliative Care; mars 2006 : 129-143
Obstacles au mariage
ONER SOP
Soins anesthésiques réanimation
Arrêt avec témoin : réanimation (55 %)
Arrêt souvent iatrogénique
Causes temporaires et réversibles
« Err on the Side of life »
La mort est une intrus au bloc opératoire
Zone grise
Anesthesiology 1999; 90 : 1
Obstacles au mariage
ONER SOP
Inconfort à discuter de la mort
Relation « médecin-malade » naissante
Mésentente (médecin ou patient)
« mains liées »
Intégrité professionnelle
TEMPS
Anesthesiology 1999; 90 : 1
Principes éthiques
Autonomie
Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie
Valeur absolue Valeur relative
Définie par le médecin Définie par le patient
« Le droit de refus, corollaire au droit de consentir, repose sur le principe d’inviolabilité de la personne, traduit le principe d’autonomie et consacre la prépondérance de la volonté personnelle »1
1Roy DJ. La bioéthique, 1995
Principes éthiques
Autonomie
Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie
Valeur absolue Valeur relative
Définie par le médecin Définie par le patient
Dispenser des soins en dépit d’un refus semble une infraction plus grave que de procéder en l’absence de consentement. Le médecin ne peut invoquer son ignorance au point de vue du patient.
Principes éthiques
Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins »
Bienfaisance Autonomie
Paternalisme
Principes éthiques
Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins »
Bienfaisance Autonomie
Paternalisme Désinvolture
Principes éthiques
Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins »
Collaborateur
(relation fiduciaire)
Bienfaisance Autonomie
Paternalisme Désinvolture
Principes éthiques
Non-malfaisance « Ne pas nuire »
Procéder malgré un refus fait prendre
deux risques majeurs
Préjudice à l’autonomie
Non-respect de la personne
L’obligation de non-malfaisance rappelle que la relation d’aide
est l’objet essentiel de l’intervention
Guidelines de ASA
ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2008
Aucun automatisme
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER Suspendre ONER
Revoir ONER
Modifier ONER
Palliative
Bénéfices > risques
« Mains liées »
Limites : Essentiel
Iatrogénique
Guidelines de ASA
ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2008
Maintenir ONER
ONER – SOP (électif)
Suspendre ONER
Revoir ONER
Modifier ONER
Guidelines de ASA
Curatif (ex. PAC)
Reconstruction
Chx longue et complexe
Limites de l’autonomie Futilité
Intégrité professionnelle
ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2008
Suspendre ONER
Modifier ONER
Revoir ONER
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER
Guidelines de ASA
ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2008
Suspendre ONER
Centré sur la procédure Centré sur les objectifs
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER
Revoir ONER
Modifier ONER
Ne fait pas appel au jugement ASA Guidelines 2008
Centré sur les objectifs
Suspendre ONER
Centré sur la procédure
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER
Revoir ONER
Modifier ONER
« Checklist »
Soins à long terme
Étage
Connaissance générale
Plusieurs soignants
Réponse définitive
Centré sur la procédure
ASA Guidelines 2008
Centré sur les objectifs
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER Suspendre ONER
Revoir ONER
Modifier ONER
Rédaction narrative
Soins à court terme
Bloc opératoire
Connaissance intime
Peu de soignants
Réponse flexible
Guidelines de ASA
# 1
Objectifs
limités
# 2
Objectifs
ouverts
ASA Guidelines 2008
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER Suspendre ONER
Modifier ONER
Centré sur les objectifs Centré sur la procédure
# 1
Objectifs
limités
# 2
Objectifs
ouverts
Guidelines de ASA
Réanimation
Temporaire
Réversible
Réanimation
Valeurs
Objectifs
TOUJOURS PRÉVOIR UN PLAN POST-OP
ASA Guidelines 2008
Centré sur les objectifs
ONER – SOP (électif)
Maintenir ONER Suspendre ONER
Modifier ONER
Centré sur la procédure
Centré sur les objectifs
Écueil
« Chèque en blanc »
Relation patient médecin
Autonomie
Lucidité
Fidélité
Humanité
Néo-paternalisme
Anesthesiology 1999; 90 : 1
Situations difficiles
Patient en urgence
Impossibilité d’obtenir des
éclaircissements en temps utile
« Principe sacré de la vie »
Retrait thérapeutique = abstention thérapeutique
ASA Guidelines 2008
13. En cas d'urgence, le consentement aux soins médicaux
n'est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger
ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être
obtenu en temps utile.
1991, c. 64, a. 13.
Situations difficiles
Le patient indécis en électif
Retarder l’intervention Suspendre ONER
ASA New Letter, May 2007
Situations difficiles
Le patient imprudent
1. Imprudence rationnelle
Bonne appréciation des faits choix risqué
2. Imprudence irrationnelle
Compréhension limite
Aptitude?
« Prendre la liberté au sérieux signifie que l’on doit reconnaître
le droit d’un individu compétent de disposer de sa vie
d’une façon que la majorité jugerait imprudente. » Engelhardt, NEJM 1997
Situations difficiles
Le patient imprudent
1. Imprudence rationnelle
Bonne appréciation des faits choix risqué
2. Imprudence irrationnelle
Compréhension limite
Aptitude?
La liberté n’est
pas une marque
de yogourt
Situations difficiles La complication iatrogénique
14 % des arrêts cardiaques
J Gen Intern Med 1999;14:35-38
Complication iatrogénique
1. Principe de NON-malfaisance
Abstention de tout acte qui serait mal pour
l’usagé (au sens large)
2. Efficacité du traitement envisagé
ONER : 70 % mortalité à 4 mois
Traitement simple imprudent
Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910
Complication iatrogénique
3. Causalité immédiate
Causalité naturelle
4. Erreur humaine
Mauvaise conception des erreurs
Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910
Aucune annulation unilatérale
Conclusions
1. Politique départementale
2. Identification des patients
3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué
4. Rédaction d’une note au dossier
5. Avertir l’équipe
6. Communication
« Si votre cœur cesse de battre, comment
souhaiteriez-vous que j’agisse? »
Conclusions
1. Politique départementale
2. Identification des patients
3. Pré-op avec l’anesthésiste impliqué
4. Rédaction d’une note au dossier
5. Avertir l’équipe
6. Communication
« Après notre discussion, il me semble que si un arrêt cardiaque survenait, il serait mieux de garder le cap sur des soins de confort.
Cela vous semble-t-il raisonnable? »
Conclusion
« Le malade, prisonnier de son état de
dépendance incontournable, est le seul
à ne pouvoir se désister.
Il incombe donc aux soignants
de tout faire pour favoriser son autonomie.
“Le premier devoir du médecin
n’est plus de sauver la vie à tout prix, mais plutôt
de respecter la liberté de choix de son patient”»
Juge Jean-Louis Baudoin juin 2009
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