sommaire - formation continue de l'omnipraticien - …...et de la sop. À cet égard, la sop se...

S O M M A I R E

Quand l’anthropologie remet en question la fonction canineL’hommage républicain au fer de lance de la formationcontinue odontologiqueQu’est-ce que l’éducation thérapeutique du patient?

ACTUALITÉS p. 6 à 11

PRATIQUE p. 13 à 19

N° 10 – décembre 2007

Prothèse fixée : pourquoi la fraise à usage unique va s’imposerL’incontournable rôle du chirurgien-dentistedans le traitement par orthèsePlan de traitement pluridisciplinaire : du plus simpleau plus compliqué

LE DROIT DU PRATICIEN p. 21-22Lésion du nerf lingual : quand les jugesbalancent entre faute et aléa

Acteon group – AIREL – AMPLI – BIOMET 3i France – BISICO France – CdPEditions : Wolters Kluwer – CNQAOS – CODIMED – COLTENE WHALEDENT –DEGRE K – DENTAID – DENTSPLY France – DEXTER – DISCUS DENTAL France– Elsodent – EMS France – EUROTEC DENTAL-ADEC – FABHER – FC MedicalDevice – FKG Dentaire – GACD – GC France – GENERIQUE INTERNATIONAL –HENRY SCHEIN France – IDISYSTEM – ITENA Clinical – IVOCLAR VIVADENTFrance – KAVO DENTAL France – KERR France – KOMET France – KREUSSLERPHARMA – LABOCAST – Laboratoire CRINEX – Laboratoires EXPANSCIENCE –Laboratoires GABA-Odopharm – Laboratoire PRED – MACSF – MEGA DENTAL –NICHROMINOX – NOBEL BIOCARE France – NSK France – PFIZER-Santé GrandPublic – PIERRE FABRE ORAL CARE – PROCTER & GAMBLE France –PROMODENTAIRE – SD2 – SIRONA DENTAL SYSTEMS France – SLBD-QUICKDENTAL – STRAUMANN France – SUNSTAR-MEDICADENT-PHARMADENT –VELOPEX INTERNATIONAL – VET Microscopie Dentaire – ZIMMER DENTAL France

LE CLUB DES PARTENAIRES p. 43 p. 47

Les rendez-vous de la formation continue odontologique

Toutes les réponses à nos interrogationsen implantologie p. 31

LISTE DES ANNONCEURSBD2K p. 15Biomet 3i p. 32CNQAOS p. 04Dentsply France p. 12Gaba p. 29GC France p. 04Générique International p. 24GSK p. 20Kreussler Pharma p. 22Laboratoires Narval p. 16Mac Clay p. 02MACSF Encart et p. 52Nobel Biocare p. 30Protilab p. 51

12 juin 2008 de 9 h à 18 h> Journée télévisée

16 octobre 2008 de 9 h à 18 h> Fêlures et fractures

17 janvier 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 7

> La canine

20 mars 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 9

> Gérer le stress

22 mai 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 19

> Travaux pratiques

FORMATIONS SOP 2008

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– Cahier central spécial –Enquête nationale sur la prise en charge des douleurs

chroniques orofaciales par les chirurgiens-dentistes

Société odontologique de Paris6, rue Jean-Hugues75116 ParisTél. : 01 42 09 29 13Fax : 01 42 09 29 08Tirage et diffusion :40 000 exemplairesAbonnement 1 an(10 numéros) : 10 eurosPrix au numéro : 1,55 euro

Rédacteurs en chef : Marc Roché, Meyer FitoussiDirecteur de la publication :Philippe ChalansetComité éditorialYvan BismuthCorinne TouboulDominique MartinPhilippe SafarBernard SchweitzConception, réalisation : Texto ÉditionsMaquette : Carine MontaillierPhotos :Fotolia : pp. 1, 3, 7, 9 (J.-Y. Foy)S. Nardot : pp. 5, 17, 18, 19G. Mandel : pp. 31, 46Sébastien Chambert (CG 94 –mission bucco-dentaire) : p. 11DR : pp. 6, 8, 13, 14, 33-46, 47-49

Internet :www.sop.asso.frSecrétariat :secré[email protected]ésidence :pré[email protected] : 1285-3933

Régie publicitaire :Philippe ChalansetLa Ngampis-Six01 42 09 29 [email protected]

Impression : ACTIS

Si l’on venait à interroger les chirurgiens-dentistes sur le progrès qui, au cours des dernières décennies, a permis une amélioration décisive de la qualité des soins et du confort dans lequel ils sont réalisés, il y a fort à parier qu’un consensus se dégageraiten faveur des anesthésiques locaux. Ces molécules utilisées en amont de tout traitementpotentiellement douloureux garantissent le contrôle peropératoire de la douleur et permettent d’entreprendre les gestes, de plus en plus précis, longs et complexes,qu’impliquent les autres progrès de notre spécialité.

C’est parce que la profession a toujours considéré la douleur aiguë comme un facteur limitant qu’elle a acquis une expertise certaine de son contrôle. En revanche, dans le domaine des douleurs chroniques de la sphère orofaciale, qui sont moins directement liées à la réalisation d’actes thérapeutiques, elle reste à la fois moins impliquée et probablement moins formée.

Pour aller vers une amélioration de la prise en charge de la douleur, c’est ce que le Collège national des chirurgiens-dentistes de la douleur (CNCDD) voudrait mesurer aujourd’hui par le biais d’un questionnaire.

À l’évidence, les renseignementsqu’il permettra de collecter serontd’autant plus utiles qu’ils seront assissur un plus grand nombre de réponsesvenant de tout le corps professionnel.Aussi pour obtenir l’efficacitérecherchée, le CNCDD a-t-il choisi de diffuser ce questionnaire à la profession sous une forme galénique hautement dispersible : le JSOP. Court. Simple. Ce questionnaire, situé en cahier central du présent JSOP, ne résistera pas à plus de six minutes de votre précieux temps.*

Recherche et formation continue sont les vocations complémentaires du CNCDDet de la SOP. À cet égard, la SOP se félicite que de telles coopérations puissent voir le jour. Elle attend également une large coopération des principaux bénéficiairesd’une telle enquête : les praticiens de la douleur que restent les chirurgiens-dentistes.

* À renseigner et à retourner à l’aide des enveloppes T au siège de la SOP.

Coopération

«DOULEURS CHRONIQUES : UN QUESTIONNAIRE

ESSENTIEL POUR MESURER L’IMPLICATION

ET LA FORMATION DES PRATICIENS. »

Marc Roché

É D I TON° 10 – décembre 2007

JSOP / n° 10 / décembre 2007 5

A C T UA L I T É S

Vous êtes paléoanthropolo -gue et étudiez les origines etl’évolution de l’homme en re -lation avec les changementsd’environnement. En quoi ladenture et la canine intéres-sent votre spécialité?On peut trouver des os defémur ou de bassin, mais lesdents et les mandibules sont,de loin, les matériaux fossilesles plus abondants. Partant de

ce constat, l’analyse de la denture joue un rôle impor-tant dans l’étude de l’anatomie de nos ancêtres toutautant que dans celle de leurs comportements. Les dentscontiennent des marqueurs de notre évolution, notam-ment s’agissant de l’émergence de la lignée humaine.La canine occupe d’ailleurs le centre d’un grand débatdans la communauté scientifique. Les grands singesprésentent des canines développées et saillantes, tan-dis que les canines humaines sont petites et incisi-formes. Or, dans les fragments de mâchoire fossilisésque l’on attribue à l’hominidé Toumaï, une canine pres -que incisiforme a été identifiée. Nous sommes quelques-uns à considérer que, à partir de ce caractère dentaire,on peut établir son appartenance à la lignée humaine,à quelque six ou sept millions d’années de nous…

Vous émettez la théorie que, chez les grands singes, lacanine présente avant tout une fonction sexuelle (1). Undiscours assez inhabituel…Ma spécialité est l’évolution du crâne et de la denture. Cequi m’amène à réaliser des expérimentations sur la bio-mécanique de la mastication et, accessoirement, à ensei-gner dans les facultés de chirurgie dentaire. Aujourd’hui,étudier une espèce sans s’intéresser à ses voisines est unnon-sens. On observe, chez les singes et les grands singes,que la canine constitue un vecteur d’expression de dimor-phisme sexuel. Autrement dit, la taille des canines joueun rôle dans la compétition sexuelle, exactement commeles bois chez les cervidés. Aux plus grandes canines, leplus grand nombre de femelles.

Quid du rôle de la canine dans la mastication?Outre l’argument de l’éthologie comparée que l’on vientd’évoquer, si l’on se penche sur l’ontogenèse des grandssinges à canines développées, on constate que la canineest la dernière dent à se mettre en place au cours de l’on-togenèse. En effet, la troisième molaire est déjà en fonc-tion avant que la canine ne se mette en place, ce qui mini-mise considérablement le rôle qu’on voudrait lui voirjouer dans la mastication. Autrement dit, la position dela canine est contrainte par la cinématique masticatoireet non l’inverse. Certes, chez l’homme, la canine appa-raît en même temps que la deuxième molaire. Mais,comme les singes présentent une denture de 32 dentsassez similaire à la nôtre et les mêmes cycles mastica-toires depuis 32 millions d’années, on peut estimer quela mise en place canine intervient précocement chezl’homme, non pas pour une raison fonctionnelle maisuniquement en raison de sa petite taille, qui ne gêne pasla fonction de mastication. Rappelons que toute la ciné-matique masticatoire est opérationnelle chez l’hommebien avant que n’apparaisse la canine adulte.

Avez-vous conscience que vos théories ne coulent pasde source pour des praticiens qui considèrent le guidecanin comme essentiel dans la fonction occlusale etdonc dans la mastication?Attention! La canine peut interférer dans la masticationchez l’homme, mais, selon moi, l’erreur à commettre estde considérer qu’elle guide la mastication. Je ne souhaitepas bouleverser la pratique empirique des chirurgiens-dentistes. Ce qui compte, c’est avant tout que leurs résul-tats cliniques soient bons. Pour autant, l’on ne peut pastourner le dos à l’avancée des connaissances dans des dis-ciplines connexes à la sienne. Aujourd’hui, même la méde-cine s’inscrit dans le cadre des théories de l’évo lution. Jene vois pas pourquoi les sciences dentaires feraient excep-tion. Mon rôle de scientifique consiste à démonter lesidées fausses, aussi ancrées soient-elles, et elles sont nom-breuses s’agissant de la canine. ■

(1) Au commencement était l’homme : de Toumaï à Cro-Magnon,Éditions Odile Jacob, 2003, et Lucy et l’obscurantisme, Éditions Odile Jacob, 2007.

SCIENCES DE L’ÉVOLUTION

6 JSOP / n° 10 / décembre 2007

Quand l’anthropologie remeten question la fonction canineEntretien avec Pascal Picq, paléoanthropologue au Collège de France, qui interviendra

lors de la journée de formation SOP consacrée à la canine, le 17 janvier 2008.

Pascal Picq

LA CANINE, UNE DENT PAS COMME LES AUTRESMARRIOTT PARIS RIVE GAUCHE HÔTEL17, BD SAINT-JACQUES – 75014 PARISà retourner accompagné de votre règlement* à :SOP – 6, rue Jean-Hugues – 75116 Paris

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17 JANVIER 2008DE 9 H À 18 H

LA CANINE, UNE DENTPAS COMME LES AUTRES

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La canine :toutes les

facettes d’une dent

uniqueet précieuse !

*Tarifs Inscription – membres SOP et FSSOSIF : 300 € ; autres : 360 €.

B U L L E T I N D ’ I N S C R I P T I O N

Gérer les problèmes quotidiens liés à l’absence,la perte ou la malposition d’une canine.Assurer sa mise en place ou sa restauration.

Envisager la problématique occlusale, comprendre le rôle physiolo-gique de la canine lors des mouvements mandibulaires, appréhenderles exigences implantaires de cette dent singulière, choisir un schémaocclusal… Afin d’élaborer une réflexion diagnostique impliquant unecanine maxillaire, il faut maîtriser l’ensemble de ces enjeux pluridis-ciplinaires. Cas cliniques à l’appui, les conférenciers proposeront uneapproche thérapeutique reposant sur des concepts récents.

• Pascal Picq : À quoi servent les canines ?Une approche évolutionniste et fonctionnelle

• Jean-Daniel Orthlieb et Olivier Laplanche : Aspects physiologiques, fonction canine et concepts occlusaux

• Robert Garcia : Prise en charge orthodontique• Philippe Khayat : Réhabilitation implantaire

JSOP1007

TARIF SPÉCIAL HÔTEL : 140 €Offre réservée aux participants : 140 euros la chambre single ou double pour la nuit du 16 au 17 janvier 2008 au Marriott Paris Rive Gauche Hôtel (nombre de chambres limité). Contact : service Réservation (préciser Journée SOP).Tél. : 01 40 78 78 40Fax : 01 40 78 78 04

➜ Le jeudi 17 janvier2008, participez à la journée SOP

et mettez en application votre formation dès le lendemain

dans votre cabinet !

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En savoir plus sur la canine ?Lire notre dossier dans le JSOP n° 8,septembre-octobre2007. ou

L’hommage républicain au fer de lancede la formation continue odontologique

DISTINCTION HONORIFIQUE

Avec la Légion d’honneur décernée à Meyer Fitoussi, président de la SOP, c’est l’engagement bénévole

au service d’une formation postuniversitaire profondément renouvelée qui a été distinguée.

C’EST AU SÉNAT, le 18 octobre dernier, que Meyer Fitoussi,président de la SOP, s’est vu décerner les insignes de

chevalier de la Légion d’honneur, des mains de Patrick Mis-sika, officier de la Légion d’honneur et président d’honneurde la SOP. Malgré la grève des transports qui sévissait cejour-là, l’événement s’est déroulé devant une affluence nom-breuse : famille, amis, membres de la SOP, confrères et repré-sentants des principales organisations de la professionétaient au rendez-vous de cette cérémonie. Il s’agissait, enquelque sorte, de l’hommage de la République et d’une pro-fession tout entière à l’un des siens, qui aura participé audéveloppement de la formation continue odontologiquecomme nul autre.

22 années consacrées à la SOPAu cours de son allocution, Meyer Fitoussi a rappelé que,au-delà de ses mérites personnels, c’est « toute la professionet plus particulièrement la SOP que l’on honore pour sonimmense et prestigieuse action pour la formation continue deschirurgiens-dentistes ». Action pour laquelle Meyer Fitoussia cependant, sa modestie dût-elle en souffrir, largementcontribué puisque son engagement bénévole à la présidencede la SOP date de 1985…

Un bilan exemplaireL’intervention de Patrick Missika s’est d’ailleurs chargée demontrer combien cette Légion d’honneur était pleinementlégitime. En 1985, alors même qu’il n’est pas candidat,Meyer Fitoussi est élu à la présidence de la SOP, présidenceau cours de laquelle il s’est « investi de façon exemplaire enconsacrant tout [son] talent et toute [son] énergie ». Dévelop-pement de la SOP, création du JSOP, méthodologie exi-geante de préparation des Journées, haut niveau de qualitédes mêmes Journées, développement international et expor-tation du savoir-faire de la SOP, lancement d’une formulerenouvelée de la ROS : Patrick Missika a insisté sur l’en -gagement de Meyer Fitoussi à la tête de la SOP, mais égale-ment à l’ADF.Il a loué l’altruisme, le pragmatisme, la rigueur et surtoutl’intégrité du président de la SOP : « Depuis que je te connais,je t’ai toujours entendu défendre les intérêts de l’associa -tion aux dépens des intérêts particuliers. C’est une quali -té relativement rare aujourd’hui pour mériter d’être souli-gnée. Tu es simplement un homme moderne et exemplairedans un pays où l’intérêt individuel prime souvent sur l’in -térêt collectif. »

Regarder résolument l’avenirMeyer Fitoussi a par ailleurs rendu hommage à ses maî-tres, à ses amis, à tous ces « hommes de valeur dont l’éthiqueprofessionnelle constitue un exemple : ils vous apprennent àappréhender la vie, à vous structurer pour devenir pour par-tie ce que vous êtes ».Il a remercié ses trois enfants et son épouse pour la compré-hension dont ils font preuve ainsi que tous ceux qui l’ontépaulé dans l’aventure de la SOP. Dans l’enceinte du Sénat,il a rendu hommage à ses parents dont il a rappelé les re -commandations à leurs enfants : « Faites en sorte que noussoyons fiers de vous. »Enfin, retraçant sa carrière depuis ses études à Garancièrejusqu’à aujourd’hui, il a conclu : « Je me suis retourné surmon passé, j’ai analysé mon présent, je regarde désormaisrésolument vers l’avenir. » Beaucoup y verront, avec satis-faction, la promesse renouvelée d’un engagement intactau service de sa profession. ■

A C T UA L I T É S


La cérémonie de la remise des insignes de chevalier de la Légiond’honneur au président de la SOP, Meyer Fitoussi, s’est déroulée au Sénat, le 18 octobre dernier.

STRESS : ET SI ON PENSAIT À NOUS !MARRIOTT PARIS RIVE GAUCHE HÔTEL17, BD SAINT-JACQUES – 75014 PARISà retourner accompagné de votre règlement* à :SOP – 6, rue Jean-Hugues – 75116 Paris

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STRESS : ET SI ON PENSAIT À NOUS!

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En savoir plus sur le stressLire notre dossier dans le JSOP n° 9,novembre2007.

*Tarifs Inscription avant le 18 janvier 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 270 € ; autres : 330 €. Inscription après le 18 janvier 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 310 € ; autres : 370 €.


Patients exigeants, contraintes administratives et réglementaires, obligation de résultat clinique,pression financière : le stress, cela n’arrive pas qu’aux autres !

Les praticiens disposent d’un éventail de réponses utiles et acces-sibles qu’il leur faut connaître. Au cours de séances interactiveset à partir de clips vidéo, trois conférenciers spécialisés donneront,dans différentes situations, un éclairage rationnel de ce phé-nomène et proposeront des outils simples, adaptés à nos niveauxde stress.

• Éric Galam : Mieux comprendre pour mieux agir• Jean-Raoul Sintès : Évaluer son niveau de stress pour adapter

ses réponses• Deborah Tigrid : Des solutions concrètes aux situations

de stress au quotidien

JSOP1007

TARIF SPÉCIAL HÔTEL : 155 €Offre réservée aux participants : 155 euros la chambre single ou double pour la nuit du 19 au 20 mars 2008 au Marriott Paris Rive Gauche Hôtel(nombre de chambres limité). Contact : service Réservation (préciser Journée SOP).Tél. : 01 40 78 78 40 – Fax : 01 40 78 78 04

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A C T UA L I T É S

Qu’est-ce que l’éducation thérapeutiquedu patient?

PRÉVENTION

En odontologie comme dans les autres disciplines médicales, il ne suffit pas de dire ou d’expliquer

pour venir en aide aux patients et leur permettre de prendre en charge leur pathologie.

L’ÉDUCATION EN GÉNÉRAL, et celle du patient en particulier,est dans l’air du temps. Nous entendons parler tour à

tour de santé publique, de prévention, d’éducation pour lasanté, d’éducation thérapeutique du patient (ETP). Qu’enest-il? Que recouvrent ces différents termes?

La santé publiqueElle s’intéresse aux populations ou aux grands groupes etcherche à améliorer leur santé. Telle qu’elle est actuelle-ment définie, la santé publique n’est pas une simple orien-tation biologique avec une visée préventive, ni l’apanagede la seule profession médicale. Elle repose sur une meil -leure compréhension de la façon dont les styles et les condi -tions de vie déterminent la santé. Son champ d’action cou-vre tous les efforts sociaux, politiques, organisationnelset inclut toutes les ap proches organisées, tous les systè -mes de promotion de la santé, de prévention des maladies,de lutte contre la maladie, de réadaptation ou de soins orien-tés en ce sens.Le rôle des systèmes sociaux, du partenariat multidiscipli -naire, de l’orien tation positive de la santé, des secteurs horssanté et la nécessité de mobiliser les ressources et les appuispolitiques sont d’importance ; les problèmes sont définisdans un contexte global et conduisent à des préoccupationsenvironnementales.

La prévention« La prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou àréduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents (1).»La déclaration de l’OMS à Alma-Ata, en 1976, différencietrois niveaux de prévention.« La prévention primaire, dans laquelle se situe l’éducationpour la santé, vise à diminuer l’incidence des maladies dansune population donnée », par exemple la vaccination (2).La prévention secondaire se situe au début de la maladie etprend en compte le dépistage précoce et le traitement despremières atteintes.Enfin, «la prévention tertiaire vise à diminuer la prévalence deshandicaps et des séquelles dans une population donnée… (2)»L’enjeu de la prévention est à la fois local et national, et elledoit être élaborée et mise en œuvre au niveau national : « lavéritable action en ce domaine ne peut procéder que d’initiatives

locales associant la population et ses représentants, les profes-sionnels de la santé, les éducateurs, les responsables sociaux (3) ».

L’éducation pour la santéElle consiste à amener l’individu, le groupe ou la commu-nauté à adopter un comportement favorable à sa santé. Ellerelève de la prévention primaire. Sous cette étiquette, nousretrouvons en odontologie une multitude d’actions quivont du message publicitaire incitant au brossage aux in -terventions dans les écoles sur la diététique, l’alimenta-tion, l’hygiène de vie en général et plus spécifiquementl’hygiène bucco-dentaire.

L’éducation thérapeutique du patientElle s’adresse à des patients déjà atteints d’une maladie. Elleest la résultante de l’évolution très rapide qui a marqué leXXe siècle, et cela dans plusieurs domaines :• La santé, auparavant synonyme d’absence de maladie

ou d’infirmité, ou encore définie comme la vie dans lesilence des organes, devient un concept global de bien-être physique mental et social, dynamique et subjectif,en relation avec l’environnement (1).

• Les patients revendiquent une relation citoyenne et dé -mocratique avec l’équipe de soins et passent du statutd’objets à celui d’acteurs à part entière de leur santé (cf.les associations de patients) (1).

• L’éducation, de gestion autoritaire basée sur la délivran -ce de connaissances par le professeur, s’intéresse à l’ap -prenant. L’enseignant devient un médiateur (4) facilitantl’apprentissage en s’appuyant sur les apports de la psy-chologie cognitive.

• Les progrès biomédicaux et techniques ont permis derepousser les limites des soins et ont introduit la possi-bilité d’approches thérapeutiques différentes pour unemême pathologie.

• La santé sort du cadre duel de la relation praticien soi-gnant pour devenir une préoccupation demandant unepolitique basée sur une vision à long terme. C’est l’avè -nement de la santé publique.

• Les soignants ne sont plus les seuls concernés par le fonc-tionnement du système de santé, les institutions politi -ques et les payeurs veulent avoir un droit de regard.


A C T UA L I T É S

Ces évolutions se sont faites de façon parallèle, mais finissentpar converger en direction d’un changement d’approche gé -nérale de la vie. Cela se traduit, pour la médecine, par unecompréhension et un abord de la maladie qui ne se résumeplus à des données biomédicales, entraînant par là même deschangements majeurs dans l’abord du patient. L’odontologien’échappe pas à ce courant. Les chirurgiens-dentistes pren-nent conscience que l’efficacité et le devenir de leurs soinspassent par l’action conjuguée des praticiens et des patientset recherchent un partenariat avec ces derniers. Les praticiensont pensé que l’information devait suffire à entraîner un chan-gement comportemental du patient, mais plusieurs études,tout comme l’expérience clinique, ont prouvé qu’il n’en estrien et les ont poussés à rechercher d’autres solutions (5).

La démarche éducative en quatre tempsL’ETP, décrite par J.-F. d’Ivernois et R. Gagnayre (6), est unedémarche éducative centrée sur le patient, structurée enquatre temps et intégrée aux soins. Elle comporte le diagnos-tic éducatif, le contrat d’éducation, la mise en œuvre et l’évalua -tion de l’éducation. Elle vise à améliorer la qualité de vie dupatient en lui donnant un maximum d’autonomie et en luipermettant d’adapter son traitement à sa vie quotidienne. Audépart, cette démarche s’est adressée à des patients atteints demaladies chroniques mettant leur vie en danger. Progressive-ment, au vu des résultats tant sur l’amélioration de la qualitéde vie des patients que sur la diminution des accidents et inci-dents, l’ETP a été élargie aux pathologies aiguës et aux patho-logies chroniques n’impliquant pas le pronostic vital. Elle afait ses preuves pour des pathologies hors du champ de l’odon -tologie (diabète, SIDA, asthme, polyarthrite rhumatoïde).

En tant que chirurgiens-dentistes, nous éduquons nos pa -tients, à longueur de séances, à l’hygiène et à la diététiqueessentiellement. Nous cherchons à les sensibiliser en leurapportant des informations, la pérennité de nos traitementsétant l’enjeu premier de notre démarche. Or une des remar -ques les plus fréquentes des praticiens concerne le manquede suivi de nos conseils. S’il suffisait de prescrire, de dire oud’expliquer pour être efficace vis-à-vis du comportement denos patients, cela se saurait ! C’est en cela, entre autres, quel’ETP constitue une démarche qui trouve toute sa place dansle domaine de l’odontologie. ■

Sylvie Saporta, PHancienne assistante hospitalo-universitaire, Paris 5

DESS de Formation en santé, université Paris 13

(1) Bury J. A., Éducation pour la santé : concepts, enjeuxplanification, Éditions De Boeck Université, Bruxelles, 2001.

(2) Sournia J. C., Dictionnaire français de santé publique,Éditions de santé, Paris, 1991.

(3) Deschamps J.-P., le Comité français d’éducationpour la santé et la prévention, enjeu local ou national ?Santé publique, ENSP, Rennes, 1991.

(4) Beauté J., Les courants de la pédagogie contemporaine, Érasme,4e édition 1998.

(5) Horowitz L. G., « Dental patient education : Self-care to healthy human development », Patient Education and Counselling, 1990, 15, pp. 65-71.

(6) D’Ivernois J.-F., Gagnayre R., Apprendre à éduquer le patient.Approche pédagogique, Éditions Maloine, coll. « Éducation du patient », 2e éd., 2004.


Une séance d’éducationà la santé bucco-dentaire

dans une classe de CE1.

NB. Un second article de l’auteur consacré à l’application pratique de l’éducation thérapeutique du patient à l’odontologiesera publié dans le JSOP n° 2 daté février 2008.

P R A T I Q U E

ENVIRONNEMENT PARODONTAL

Prothèse fixée : pourquoi la fraiseà usage unique va s’imposerQualité de travail accrue, hygiène, économie de temps et d’argent :

la généralisation de la fraise jetable apparaît inéluctable. Démonstration.

Une limite nette et des angles émoussés, que l’on retrouvera sur le modèle positif unitaire.


1La qualité de tout élément deprothèse fixée dépend étroi-tement de l’adéquation entrele modèle de travail et l’élé -ment préparé. On n’obtien draun modèle positif unitaire dequalité qu’à la seule conditionde respecter certaines règles auniveau de l’empreinte (1), no -tamment dans la maîtrise del’environnement parodontalet la préparation correcte del’organe dentaire.

Comment éviter un rendu inesthétiqueLa qualité de la limite cervi-cale constitue ainsi la clef devoûte de l’adaptation margi-nale de la future couronne. Àcet égard, une limite disconti-nue laisse une possibilité d’in -terprétation au prothésiste et,de ce fait, ouvre la voie à l’ap -parition d’un hiatus marginal.En revanche, la forme de la li -mite cervicale relève d’une im -portance secondaire (2). C’est leres pect de l’espace prothéti quequi est déterminant. Une dentsous-préparée entraînera im -manquablement un surcontour,nuisible à l’environnement pa -rodontal, ou encore un man -que d’épaisseur de céramique,et donc un rendu inesthétique.

Émousser les angles vifsAutre condition de la quali -té : les angles vifs de la pré-

paration, qui doivent être soi-gneusement émoussés .Aucun matériau d’enregis -trement n’est en effet capa-ble de reproduire parfaite-ment un angle vif, pas plusque le plâtre n’est à même dele mouler.Les différentes manipula-tions au laboratoire risquentainsi d’user ces aspérités avec,pour résultat, une adapta-tion très approximative de lacouronne.

1L’absence de germesgarantie par le blisterAfin de réaliser au mieux cesdifférents principes, une frai -se dotée d’un pouvoir tran-chant est indispensable. Or,des observations au micro-scope électronique montrentque celle-ci perd des dia-mants – donc de la facilité decoupe – au fil des prépara-tions et des cycles de stérili-sation (3). C’est la raison pourlaquelle l’utilisation d’une

fraise à usage unique trouveici toute son indication. Pardéfinition neuve, son pou-voir tranchant reste ainsiintact et procure au pra-ticien un confort de travailquant à la précision du geste.En outre, le travail des assis -tantes se trouve considérable -ment allégé : elles se conten -tent de placer la fraise usagéedans le container à déchets.À l’inverse, la fraise réutilisa -ble doit être décontaminée,

2

…


P R A T I Q U E

La fraise dans son blister.

3

Marquage de la stérilisation.

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Détail de la surface d’une fraise jetable.

2

nettoyée, séchée, triée, misesous sachet, stérilisée et, en -fin, reclassée dans les tiroirs.De plus, s’agissant des frai -ses à usage unique, les boîtessont classées une fois pourtoutes et les fraises sorties unepar une .Des études montrent que desfraises neuves peuvent malgrétout être contaminées (4) et queseules les fraises sous blisterstérile présentent un caractè -re vierge de toute bactérie .De plus, les fraises usagées,même après une procédurede stérilisation, ne sont pasexemptes de germes (5).Ajoutons que l’ouverture d’unsachet à usage unique devant lepatient augmente la confian -ce qu’il place en son praticienquant à l’énergie que celui-cidéploie pour prendre soin desa santé.

4

3

Enfin, au regard du coût trèsmodeste d’une fraise jetable(environ un dixième du prixd’une fraise classique), le cal-cul de rentabilité s’avère sim-ple et rapide.

Une image valorisée du cabinetMais l’économie la plus im -portante provient du tempsgagné par les assistantes quipourront ainsi être déléguéesà d’autres tâches ou fonctionsplus utiles à la bonne marchedu cabinet. Au total, le recoursà la fraise à usage unique enprothèse fixée est promis à undévelop pe ment inéluctablecar il al lie qualité de travail,hygiène et économie. Sansparler de l’image du cabinet,qui s’en trouve valorisée. �

Philippe GateauMCU-PH Paris 7

(1) Abelli A., Gateau Ph., L’empreinte

en prothèse fixée : les critères

de réussite, Indépendentaire, 2005.

(2) Goodacre C. J., Campagni W. V.,

Aquilino S. A., « Tooth preparation

for complete crown : an art form

based on scientific principles »,

Journal of Prosthetic Dentistry,

2001 ; 85 (4) 363-76.

(3) Chung E. M., Sung E. C., Wu B.,

Caputo A. A., « Comparing cutting

efficiencies of diamond burs using

a high-speed electric handpiece »,

Gen. Dent., 2006 ; 54 (4) : 254-7.

Hauptman J. M., Golberg M. B.,

Rewkowski C.A., «The sterility of dental

burs directly from the manufacturer»,

Journal of Esthetic and Restorative

Dentistry, 2006 ; 18 (5) : 268-71.

(4) Villaseñor A., Hill S. D., Seale N. S.,

« Comparison of two ultrasonic

cleaning units for deterioration

of cutting edges and debris removal

on dental burs », Pediatr. Dent.,

1992 ; 14 (5) : 326-30.

(5) Hogg N. J., Morrison A. D.,

« Resterilization of instruments

used in a hospital-based oral

and maxillofacial surgery clinic »,

Journal of the Canadian Dental

Association, 2005,

Mar ; 71 (3) : 179-82.

…

P R A T I Q U E

PATHOLOGIES DU SOMMEIL

L’incontournable rôle du chirurgien-dentiste dans le traitement par orthèseDépistage, prescription et pose d’orthèse, maintenance… Dans le traitement des troubles

du sommeil, le chirurgien-dentiste est investi d’une mission pluridirectionnelle.

Acteur central de la sphèrebuccale, le chirurgien-dentis tese trouve en première lignedans le dépistage du syndromed’apnée obstructive du som-meil (SAOS) et du ronflementsimple. Mais son rôle ne s’arrê tepas là. Ces pathologies du som-meil nécessitant une pri se encharge pluridisciplinai re, lacompétence odontologi quepeut s’avérer primordiale dansleur traitement. Et ce à plu sieursniveaux: le praticien de l’art den-taire conçoit l’orthè se, l’installeen bouche et assu re le suivi dupatient. Seulement,pour ce faire,l’om nipra ticien doit améliorer saconnaissance deces pathologieset maîtriser les indications desdifférents dispositifs utilisables.Afin de le doter de la panopliethérapeutique adaptée à sonrôle, la SOP reconduira pourla deuxième année consécuti -

ve son TP consacré aux «Or -thèses et SAOS». Dans un pre-mier temps les pathologies dusommeil seront présentées.Puis l’équipe d’intervenants,comprenant ORL, stomatolo-gistes et prothésistes, donneraaux participants les moyensd’établir un diagnostic perti -nent à partir des données clini -ques relevées en particulier parles correspondants qui adres-sent le patient. Les indicationsdes différents types d’orthèsesseront alors rappelées.Au terme de cette présentationthéorique, une mise en prati -que sera proposée. De la prised’empreinte de langue au régla -ge du degré d’avancée de la man-dibule par l’orthèse (ou titration)en passant par le choix du dis -positif le mieux adapté au pa -tient (monobloc, bibloc à bielleou orthèse de retenue mandi -

Évaluez-vous !• Quel examen vous permet de diagnostiquer un SAOS ?• Qu’évoque pour vous le terme d’IAH ?• À quoi correspond l’expression « titration d’une orthèse » ?• Poseriez-vous l’indication d’une orthèse monobloc

à étui lingual (OMEL) chez un respirateur buccal ?Chez un bruxomane ?

bulaire), chacune des étapes feral’objet de manipulations inter -actives et d’exercices pratiques.Encadrés par des praticiensexpérimentés, les participantspourront ainsi se familiariseravec la prise d’empreinte de lan -gue, geste clinique inhabituelpour les chirurgiens-dentistes,mais déterminant pour définirle degré d’avancée mandibulaired’une orthèse monobloc à étuilingual. La présence de prothé-sistes de laboratoire pouvantréaliser plusieurs types d’orthè -ses permettra aux participantsde prendre conscience de leurresponsabilité dans la réussitedu projet thérapeutique. Elleleur permettra par ailleurs d’em -brasser de visu la complexité duprotocole appliqué par les labo-ratoires en matière d’orthèse, un

élément de compréhension utilepour informer les patients ducoût de ces dispositifs sur mesu -re, qu’ils considèrent trop sou-vent onéreux.Autres manipulations : le régla -ge des orthèses monoblocs à étuilingual et la titration des orthèsesbiblocs. Celle-ci sera simulée surdes articulateurs que les partici -pants utiliseront comme«fantô mes» et sera obtenue parla mise en place de bagues debutée ou par le remplacementdes biellet tes. Tous ces réglagessont essentiels pour le confort dupatient et l’efficacité du disposi-tif. Enfin, l’insertion de l’orthèseet son sui vi par le praticienseront abordés afin que, dudébut à la fin du traitement, lepraticien maîtrise le rôle spéci-fique qui est le sien. �

➜

Inhabituelle pour les chirurgiens-

dentistes, la prised’empreinte

de langue est pourtant cruciale

pour déterminer le degré d’avancée

mandibulaired’une orthèse.

TRAVAUX PRATIQUESJeudi 22 mai 2008 – Paris 14e – Marriott Paris Rive Gauche HôtelFORMATIONS

SOP 2008

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Bulletin d’inscription et tarifs en page 19


P R A T I Q U E

TRAVAUX PRATIQUESJeudi 22 mai 2008 – Paris 14e – Marriott Paris Rive Gauche HôtelFORMATIONS

SOP 2008

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Bulletin d’inscription et tarifs en page 19


Plan de traitement pluridisciplinaire :du plus simple au plus compliqué

OMNIPRATIQUE

Une démarche intellectuelle rigoureuse permet à l’omnipraticien de surmonter les obstacles

posés par un cas clinique dont le traitement implique plusieurs «spécialités».

La multiplication des techni -ques et des matériaux dispo-nibles sur le marché offre auchirurgien-dentiste une pa -lette de choix thérapeutiquessans cesse plus vaste. Devantun mê me diagnostic, le pra -ticien peut s’orienter vers di -vers traitements sans pour au -tant hypothéquer les chan cesde succès thérapeutique.Mais ce vaste choix d’optionsthérapeutiques présente unecontrepartie. Il ne doit en au -cun cas occulter l’importancedéterminante de l’étape ini-tiale de tout plan de traite-ment : le diagnostic. Un diag-nostic incorrect ouvre la porteà un plan de traitement ban-cal, et donc à des difficultésthérapeutiques.Certes, face à des pathologiessimples, l’omnipraticien sait

quelle attitude adopter. Mais,lorsqu’ils sont confrontés à uncas complexe impliquant untrai tement en parodontie, enor thodontie, en implantolo-gie, voire dans les trois disci-plines, nos confrères peuventparfois se sentir désarmés…Afin de donner à l’omniprati -cien les moyens de répondre àla prise en charge de ces cascomplexes, la SOP consacreun TP à la question, dont l’ob -jectif est de familiariser les pra-ticiens à une démarche intel-lectuelle rigoureuse et efficace,qu’ils pourront décliner à l’in -fini dans leur pratique.À partir de cas simples, les par-ticipants devront ainsi identi-fier la pathologie et établir leplan de traitement le plus per -tinent. Leurs propositions se -ront confrontées à l’option thé-

rapeutique retenue par le cli-nicien traitant. Puis, progres-sivement, des paramètres decomplexification du cas cli-nique seront ajoutés.Terrain parodontal défavora -ble, rapports squelettiques dif -ficiles, recours à l’implanto -logie nécessaire. Chaque étapeinduira une nouvelle évalua-tion de la situation, de nou-velles prises de décisions thé-rapeutiques, bref, un nouveauplan de traitement. Ces étapesferont l’objet d’un débat inter-actif. La présence de confrères

spécialisés dans plusieurs dis-ciplines permettra de compa-rer les propositions et de susci-ter la réflexion des participantssur les implications de telleou telle discipline dans l’éla -boration du plan global.Par ailleurs, les notions d’ap -proche globale du traitement,de travail en équipe pluri -disciplinaire et d’obtentiondu consentement éclairé dupatient seront également abor -dées dans une optique d’op -timisation du résultat théra-peutique. �

• Avez-vous actuellement au cabinet des situations cliniquescomplexes que vous ne savez pas comment aborder ?

• Comment et dans quel ordre devront se réaliserles étapes cliniques ?

• Les attentes du patient vous semblent-elles irréalistesou irréalisables ?

Le TP de la SOPconsacré au plan

de traitement a vocation

à familiariser les omnipraticiens

à une démarcheintellectuelle

rigoureusedéclinable à l’infinidans leur pratique.

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*Tarifs Inscription avant le 14 mars 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 320 € ; autres : 380 €. Inscription après le 14 mars 2008 – membres SOP et FSSOSIF : 360 € ; autres : 420 €.



22 MAI 2008DE 9 H À 18 H

TRAVAUX PRATIQUES❏ TP 1 • Système ProTaperResponsables scientifiques : Pierre Machtou,Dominique Martin❏ TP 2 • Blanchiment et pose de digueResponsables scientifiques : Jean-Jacques Louis,Richard Kaleka❏ TP 3 • ParodontieResponsable scientifique : Bernard Schweitz❏ TP 4 • Composites directs postérieurs

et antérieurs par stratificationResponsable scientifique : Grégoire Kuhn❏ TP 5 • Facettes de céramique colléesResponsable scientifique : Claude Launois❏ TP 6 • Prothèse sur implantsResponsable scientifique : Corinne Touboul❏ TP 7 • Composites postérieurs

en méthode indirecteResponsable scientifique : Pascal Zyman

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exclusif:

MACSF

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00

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❏ TP 8 • Urgence-réanimationResponsable scientifique : Thérèse Arvis❏ TP 9 • Plan de traitement pluridisciplinaireResponsables scientifiques : Éric Hazan, Éric Serfaty❏ TP 10 • Traitement par orthèse

du ronflement et des SAOSResponsable scientifique : Frédéric Chabolle❏ TP 11 • OcclusodontieResponsables scientifiques : Bernard Fleiter, Dominique Estrade❏ TP 12 • Prothèses fixéesResponsable scientifique : Hervé Choukroun❏ TP 13 • Instruments ultrasonoresResponsable scientifique : Gilles Gagnot❏ TP 14 • Système FKGResponsable scientifique : Bertrand Khayat

ou

L E D R O I T D U P R AT I C I E NEn partenariat avec la MACSF

LA LÉSION DU NERF LINGUAL fait partie de ces accidents mé -dicaux qui relèvent davantage de l’aléa thérapeutique que

de la faute médicale. Pourtant les décisions rendues en lamatière ces dernières années témoignent des hésitations dela jurisprudence, qui tantôt retient la responsabilité du pra-ticien pour faute, tantôt ne lui impute qu’un manquementà son obligation d’information, tantôt enfin ne retient au -cune responsabilité. L’analyse de trois cas de lésion du nerflingual permet d’expliquer, sinon de comprendre, les rai-sons de ces «revirements».

Défaut d’information sans préjudiceLe premier cas concerne une anesthésie totale de l’hémi -langue droite à la suite d’une extraction de dent de sa -gesse inférieure droite (48) sous muqueuse et infectée. Àla suite de cette perte de sensibilité, s’accompagnant d’uneperte de goût, la patiente, responsable d’une cave vini-cole, se plaint d’une diminution importante de ses capa-cités à tester le vin et assigne le praticien. À l’appui de sademande d’indemnisation, elle reproche au praticien nonseulement d’avoir commis une maladresse en piquant lenerf lors de l’anes thésie, mais également d’avoir manquéà son devoir d’information sur le risque intrinsèque del’intervention.Sur la question de savoir s’il s’agissait ou non d’une mala-dresse de l’opérateur, le tribunal de grande instance, puis lacour d’appel (1) entérinent les conclusions de l’expert judi-ciaire en constatant que « l’insensibilisation de l’hémilanguedroite est survenue en dehors de toute faute, qu’elle constitueun risque inhérent à l’acte médical pratiqué et qui ne pouvaitêtre maîtrisé ».Sur le devoir d’information, il s’avère que le praticien n’avaiteffectivement pas prévenu sa patiente du risque non excep-tionnel d’anesthésie labiale et linguale. Toutefois les ma -gistrats ont considéré que la patiente ne justifiait pas d’unpréjudice résultant de la perte de la faculté qu’elle auraiteu, si elle avait été informée, de refuser l’intervention oude faire un autre choix. « Même prévenue du risque opéra-toire, elle n’avait pas d’autre alternative que d’accepter l’avul -sion de la dent compte tenu du contexte infectieux qui n’au-rait cessé de s’accroître. »En l’absence de préjudice provoqué par le défaut d’infor -mation, le praticien est mis totalement hors de cause.

Perte de chance d’échapper à la lésionLe deuxième cas concerne également une insensibilité complè -te du territoire du nerf lingual droit à la suite de l’extractiond’une dent de sagesse inférieure droite (48) incluse et encla-vée horizontalement. Se plaignant d’une difficulté pour par-ler et d’une gêne dans sa vie affective, la patiente assignele chirurgien-dentiste huit ans après les faits. Comme dansle cas précédent, s’agissant d’une complication classique serencontrant selon l’expert dans 1% à 2% des cas, donc nonexceptionnelle, le tribunal a considéré que l’information surle risque d’atteinte du nerf lingual fait partie de «l’informationloyale, claire et appropriée sur les risques graves que comportaitl’intervention chirurgicale», information que le praticien s’estabstenu de dispenser. Mais avait-il par là même privé sa pa -tiente de la possibilité de donner un consentement libre etéclairé? La patiente, avertie des risques, aurait-elle accepté desubir l’opération qui était indispensable?Pour répondre à ces questions, les juges se sont référés auxtroubles antérieurs : la patiente présentait de petites douleursau niveau de la dent de sagesse inférieure droite et un débutde chevauchement incisif, ce qui a conduit le praticien àextraire la dent. Or, si l’indication parfaitement justifiée n’estpas remise en cause, rien dans les constatations de l’expert nepermettait au tribunal de considérer que l’intervention étaitindispensable et que, correctement informée, la patiente au -rait accepté de la subir. Pour le tribunal, le praticien avait faitperdre une chance à sa patiente d’échapper au risque de lé -sion du nerf lingual. Dans un tel cas, la réparation ne peutconcerner la totalité du préjudice, mais est limitée à la frac-tion du dommage résultant du défaut d’information, c’est-à-dire au pourcentage de chance de refuser l’acte. En l’espèce,le tribunal a fixé ce pourcentage à 80%, ce qui est particuliè-rement élevé pour une perte de chance et ne correspond pasaux décisions habituelles en la matière. Et la patiente a doncété indemnisée à hauteur de 80% de ses préjudices.

Tout geste opératoire à l’origined’un accident, présumé fautif !Le troisième cas est celui d’une blessure du nerf lingual audécours de l’avulsion d’une dent de sagesse incluse aveckyste péricoronaire. L’expert désigné ne retient aucune fau -te du praticien, le préjudice apparaissant lié à l’anatomieparticulière du patient (anomalie du trajet du nerf lingual

Lésion du nerf lingual : quand les jugesbalancent entre faute et aléa

ACCIDENTS MÉDICAUX

En cas de lésion du nerf lingual, les juges retiennent tantôt la responsabilité pour faute,

tantôt le seul manquement à l’obligation d’information, tantôt aucune responsabilité…


…

L E D R O I T D U P R AT I C I E N

indétectable radiologiquement). Débouté de sa demande deréparation, le patient fait appel. La cour réforme alors le ju -gement au motif que «le geste opératoire du praticien étaitétranger au but thérapeutique poursuivi». Cela si gnifie quetout geste opératoire à l’origine d’un accident est présuméfautif. La Cour de cassation (arrêt du 23 mai 2000) rejette,contre toute attente, le pourvoi formé par le praticien au mo-tif que «la réalisation de l’extraction n’implique pas l’atteintedu nerf sublingual et qu’il n’était pas établi que le trajet de cenerf ait présenté une anomalie».Il semblerait donc que les magistrats de la Cour de cassationattendaient du praticien qu’il démontre, pour s’exonérer desa responsabilité, que le nerf lingual présentait une anoma-lie qui rendait son atteinte inévitable. Mais chacun sait, et lesexperts l’ont pourtant bien expliqué aux juges, que d’un pointde vue technique, cette démonstration est quasiment impos-sible. D’ailleurs aucune recommandation de bonne pratiquene permet de déceler un trajet atypique du nerf lingual.

Geste opératoire et défaut d’informationCes trois cas à peu près similaires ont donc chacun trouvéune solution jurisprudentielle différente. Ce qui distinguele premier du deuxième est la conséquence du défaut d’in -

formation sur la décision prise par le patient. Dans le der-nier cas, à la différence des deux autres, c’est le geste opéra-toire et non le défaut d’information qui est considéré commefautif. Mais nous avons tout lieu d’espérer que la Cour decassation revienne sur cette jurisprudence du 23 mai 2000si un cas similaire lui était soumis. En effet, la cour d’ap -pel d’Aix-en-Provence qui avait rendu l’arrêt (le 8 avril1998) confirmé par la Cour de cassation le 23 mai 2000a déjà effectué le revirement attendu dans son arrêt du11 avril 2001 (premier cas). Quoi qu’il en soit, aléa théra-peutique ou faute caractérisée, il est essentiel pour le pra-ticien en cas d’extraction de dent de sagesse d’obtenir unconsentement éclairé de son patient en l’informant des ris -ques non exceptionnels encourus, comme la lésion du nerflingual. Tout praticien qui manque à son devoir d’infor -mation risque de voir sa responsabilité mise en cause etd’être condamné à des dommages et intérêts dont le mon-tant peut parfois être très voisin de l’indemnisation de latotalité des préjudices subis. ■

Madeleine Dumont, juriste,Le Sou médical, groupe MACSF

(1) Aix-en-Provence, 11 avril 2001.

NB. Cet article a fait l’objet d’une précédente publication, en novembre 2005, dans Risque & Prévention, numéro spécial « Chirurgiens-dentistes ».

…

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Microchirurgie facialePr Bernard Devauchelle

Les fentes du palais primaireet du palais secondairePr Jean-Luc Béziat, Drs Mona Abou Chebel,J.-P. Marcelino, Arnaud Gleizal

Reconstruction des pertesde substance de la facePr Éric Sorrel-DéjerinePr Sylvie Testelin

Chirurgie orthognathiqueDr Jean-François Tulasne

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Enquête nationale sur la prise en chargedes douleurs chroniques orofaciales par les chirurgiens-dentistesCollège national des chirurgiens-dentistes de la douleur (CNCDD)

LA DOULEUR EST AUJOURD’HUI reconnue commeun problème majeur de santé publique. À cetitre, elle a fait l’objet de deux plans minis-

tériels spécifiques et successifs (2002-2005 et2006-2010). Un livre blanc de la douleur, destinéà recenser et synthétiser les données épidémiolo-giques fournies par des enquêtes nationales etrégionales auprès des professionnels de santé, dontles chirurgiens-dentistes, a été publié (Livre blancde la douleur, téléchargeable sur le site Internet dela Société française d’étude et de traitement de ladouleur : www.sfetd-douleur.org).Parmi ces professionnels de santé, les odontolo-gistes sont les plus concernés par les douleurs oro-faciales, tant aiguës que chroniques, auxquelles ilssont confrontés quotidiennement. Leur expertiseet leurs capacités thérapeutiques dans ce domainesont essentielles à la bonne santé de leurs patients.Si la douleur aiguë est relativement bien compriseet traitée, la douleur chronique pose en revancheplus de problèmes. Les diagnostics sont plus dif-ficiles et la prise en charge plus complexe. Face àce défi, la communauté odontologique se doit derechercher les meilleures options thérapeutiques,qui restent encore, à l’heure actuelle, discutées.Elle doit parallèlement recenser, grâce à des étudesépidémiologiques, les pratiques cliniques des cen-tres hospitalo-universitaires, mais également de lamajorité des chirurgiens-dentistes.C’est pourquoi, vous trouverez ci-après un ques-tionnaire, destiné principalement à apprécier lespoints suivants :

– La fréquence à laquelle vous êtes confrontés àla douleur orofaciale chronique ;

– Vos attitudes thérapeutiques ;– Vos besoins de formation dans le domaine de la

douleur.Nous savons que votre temps est précieux et quede nombreuses sollicitations empiètent sur votrevie professionnelle et privée. C’est la raison pourlaquelle nous avons conçu ce questionnaire aussicourt que possible.Nous vous serions très reconnaissants de bienvouloir consacrer quelques minutes à le rempliret à nous le renvoyer.Cette enquête constitue également le sujet de thèsed’une étudiante qui espère un taux de retour élevéà ce questionnaire afin de mener à bien un travailde qualité.En vous remerciant à l’avance de l’intérêt que vousporterez à cette enquête, nous vous prions d’agréer,chère consœur, cher confrère, l’expression de nossentiments les plus confraternels. �

Jean-Noël Godefroy, président du CNCDDYves Boucher, PU-PHVianney Descroix, MCU-PHPerrine Hauguel, étudiante T1

La SOP et le Collège national des chirurgiens-dentistes de la douleur (CNCDD)souhaitent que le plus grand nombre de praticiens puissent répondre à cette enquêteimportante. Il n’en «coûtera» aux confrères que six minutes de leur temps(estimation moyenne). Une enveloppe T à l’adresse de la SOP est à la disposition des praticiens pour retourner le questionnaire, une fois celui-ci renseigné.

questionnaire


questionnaire


A. Renseignements concernant le praticienÂge : ........................................................... Exercice : Agglomération d’exercice :Sexe : ........................................................ Libéral < 20 000 habitants

Salarié 20 000 – 100 000 habitantsDiplôme : Hospitalier > 100 000 habitantsAnnée : .................................................... Hospitalo-universitaireLieu : .......................................................... Structure de groupe Département d’exercice

Exercice individuel ..............................................................................

Abonnement à des revues 0 Participation à des formations Moins de 1 fois/anprofessionnelles : 1 postuniversitaires : 1 fois/an

> 1 Plus de 1 fois/anNombre estimé moyen de patients par semaine : .....................................................................................

B. La douleur chronique dans votre exercice professionnel(une douleur peut être considérée comme chronique si elle persiste au-delà de 3 mois)

1 – Prenez-vous en charge vous-même les patients souffrant de douleur chronique?Jamais Occasionnellement Souvent Toujours

Si votre réponse est « Jamais », allez directement à la rubrique C

4 – Comment estimez-vous vos capacités diagnostiques pour les douleurs chroniques ?Bonnes Moyennes Insuffisantes

3 – Prenez-vous en charge ces patients seul ou en collaboration avec d’autres praticiens ?Toujours seul Toujours avec d’autres praticiens Parfois seul, parfois avec d’autres praticiens

5 – Chez un patient présentant une douleur chronique, réalisez-vous une consultation spécifique ?Oui Non

2 – Quels patients prenez-vous en charge ?Indiquez le nombre annuel estimé de patients concernés par catégorie

Oui Non 0 1-10 10-50 > 50

Douleurs musculaires ou articulaires de l’appareil manducateurDouleurs neuropathiques paroxystiques (ex. : névralgie trigéminale)Douleurs neuropathiques continues (ex. : odontalgie atypique)Glossodynie ou stomatodynieDouleurs cancéreusesDouleurs dues au VIHDouleurs dues à une autre maladie généraleAutres ou douleurs dont le diagnostic est resté indéterminé

questionnaire


�

11 – Comment estimez-vous vos capacités thérapeutiques pour les douleurs chroniques ?Bonnes Moyennes Insuffisantes

13 – Souhaiteriez-vous prendre en charge plus souvent des patients douloureux chroniques ?Oui Non

14 – Pensez-vous que la nomenclature soit adaptée à la prise en charge des patients douloureux chroniques ?Oui Non

7 – Évaluez-vous l’intensité de la douleur chez vos patients présentant une douleur chronique?Jamais Parfois Souvent Toujours

6 – Si oui, en quoi diffère-t-elle ?Plus longue Plus d’examens complémentaires Autre ? Précisez :Plus d’attention Utilisation de questionnaires spécifiques ...................................................................................................

12 – Utilisez-vous les médicaments suivants dans les cas de douleurs chroniques ?Pas du tout Parfois Souvent Fréquemment

Antidépresseurs atypiquesAntidépresseurs tricycliquesInhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS)AntiépileptiquesTramadolOpioïdes non morphiniquesMorphine

8 – Vous évaluez l’intensité de la douleur chronique :D’après votre expérience personnelle Avec une Échelle Verbale Simple (EVS)Avec une Échelle Visuelle Analogique (EVA) Par un autre moyen ? Précisez :

.....................................................................................................................................................

10 – Comment évaluez-vous ces facteurs ?Vous vous basez sur votre expérience professionnelleAvec l’aide d’un psychiatre, d’un psychologueÀ l’aide d’outils d’évaluation spécifiques (questionnaires…)Autres ? Précisez : ...............................................................................................................................................................................................................................................................

9 – Parmi les facteurs psychosociaux en rapport avec la douleur, vous évaluez :L’histoire personnelle du sujet Les troubles psychologiques (dépression, anxiété, somatisation…)L’histoire de la douleur Les interférences de la douleur avec la vie affective,Les réponses aux traitements professionnelle, socialeVous ne prenez pas ce type Autres ?de renseignements .......................................................................................................................................................................................................

questionnaire


C. Recours à un praticien référent pour des douleurs chroniques

D. Formation

1 – Que faites-vous des patients souffrant de douleurs chroniques que vous ne prenez pas en charge ?Vous les laissez trouver seuls une solution à leur problèmeVous leur conseillez oralement de chercher un autre professionnel de santé ou structure de soinsVous les adressez à un autre professionnel de santé avec une lettre d’accompagnementAutre ? Précisez : ..................................................................................................................................................................................................................................................................

1 – La formation initiale (reçue lors de vos études)Concernant la douleur aiguë vous a paru : Suffisante InsuffisanteConcernant la douleur chronique vous a paru : Suffisante Insuffisante

2 – Avez-vous déjà adressé des patients souffrant de douleurs orofaciales chroniques aux professionnels de santé suivants ? (cocher les cases correspondantes)

Médecin traitant Odontologiste spécialiséMédecin spécialiste (ORL, neurologue, cancérologue Centre antidouleurpsychiatre, psychologue, autre…) Autre ? Précisez :

................................................................................................................

3 – Quels sont vos critères de choix du praticien à qui vous adressez vos patients ?La proximité géographique Le type de douleur ou de maladie supposéeLa renommée du centre Enseignant de la faculté où vous avez fait vos étudesLa renommée du praticien Autre ? Précisez ....................................................................................................................................

3 – Avez-vous déjà suivi des enseignements postuniversitaires concernant les douleurs orofaciales chroniques ?Non ONFOC, ADFOC, ADF, UJCD… Cursus universitaire (pharmacologie, psychologie…)Oui DU Autre ? Précisez

CES .........................................................................................................................................................

4 – Suivez-vous l’évolution des patients adressés ?Oui Non

5 – Nombre annuel de patients douloureux chroniques adressés à un référent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 – Si oui, ces enseignements ont-ils répondu à vos attentes ?Oui Non

5 – L’offre de la formation douleur chronique vous paraît-elle suffisante ?Oui Non

6 – Vous estimez-vous actuellement suffisamment bien formé à la prise en charge des patients douloureux chroniques?Oui Non

2 – Êtes-vous abonné à des revues spécialisées douleur ? (Douleur & Analgésie, Douleur, Journal of Orofacial Pain, European Journal of Pain, Pain…)

Oui Non

Nous vous remercions d’avoir pris le temps et la peine de remplir ce questionnaire. L’information que vous avez obligeamment fournie sera intégrée à celles de vos confrères/consoeurs afin de procéder à son analyse statistique. Cette information restera strictement confidentielle et ne sera utilisée que pour les besoins de la présente étude.


Toutes les informations, tous les comptes rendus in extensosont consultables sur :

www.sop.asso.fr


FORMATIONS SOP 2008

ET AUSSI…> LES FORMATIONS DU RÉSEAU FCL

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12 juin 2008 de 9 h à 18 h> Journée télévisée

16 octobre 2008de 9 h à 18 h

> Fêlures et fractures

17 janvier 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 7

> La canine

20 mars 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 9

> Gérer le stress

22 mai 2008de 9 h à 18 hBulletind’inscription :p. 19

> Travaux pratiques

Le compte rendu de la journée « 35 questions en implantologie », pages suivantes, propose une synthèsedes interventions d’Anne Benhamou, Marc Bert, Pierre Cherfane, Michaël Corcos, Guillaume Drouhet,Georges Khoury, Isabelle Kleinfinger, Patrick Missika, Bachir Rahal, Jean-Michel Stroumza, Hervé Tarragano ,Bruno Tavernier, Eliott Zaghroun.Le groupe de travail était composé de Patrick Missika, Meyer Fitoussi, Hervé Bourlier, Marc Roché et Ariel Sebban.Les résumés ont été rédigés par Hervé Bourlier, Philippe Jouard, Marc Roché, Ariel Sebban, Bertrand Tervil,Francis Tobelem.

Toutes les réponses à nos interrogations en implantologie

700PRATICIENS ONT PARTICIPÉ à lajournée de juin 2007 intitu-

lée « 35 questions en implantologie »et articulée autour des réponses auxquestions que se posent les praticiensdans leur pratique implantaire auquotidien.Pour répondre à ces questions, le co -mité scientifique de la SOP faisait ap -pel à l’équipe du service d’im plantolo -gie de la faculté de Garancière afin des’assurer de la qualité et de l’homogé -néité de l’enseignement dispensé. Lesconférenciers étaient choisis en fonc-tion de leur compétence particulière

sur les thèmes retenus, et les questionsfaisaient l’objet d’un ordre chronolo-gique lié au déroulement d’un traite-ment de prothèse sur implants. Un car-net de notes comportant l’ensembledes questions a été remis à tous lescongressistes.Cette nouvelle forme de pédagogieaura rencontré un accueil très favo-rable puisqu’un sondage réalisé lejour de la formation indiquait un tauxde satisfaction de 97 % parmi lesparticipants.�

Patrick Missika

1/ FAUT-IL UNE ASSURANCE POUR POSER DESIMPLANTS OU RÉALISER DES PROTHÈSES SURIMPLANTS ?Oui, la pratique implantaire exige uneassurance. L’assurance responsabi-lité civile professionnelle est obliga-toire. En 2007, à la MACSF, elle coûte388 euros. Elle s’élève avec l’optionimplant à 615 euros et avec l’optionchirurgie des sinus à 969 euros.À la Médicale de France, il n’exis te pasde surprime pour la prothèse surimplant. Une surprime intervient seu-lement pour l’implantologie chirurgi-cale. Avant de se lancer dans une chi-rurgie ou une prothèse implantaire, ilest donc important de vérifier les moda -lités de son assurance.

2/ FAUT-IL UN BLOC OPÉRATOIRE POUR POSERDES IMPLANTS ?Il est préférable de parler de « salle d’in -tervention spécifique », le bloc opératoirerépondant à des normes très strictes etnon avenues dans un cabinet dentaire.Bien que n’étant pas obligatoire, unesalle spécifique est fortement conseil-lée afin de simplifier l’organisation. Pourune hygiène et une asepsie rigoureu -ses, un bionettoyage des surfaces et dessols doit être effectué avant toute inter-vention à l’aide de produits détergents,désinfectants normés. Il convient de res-pecter un temps de contact de 20 mi -nutes. Dans cette mesure, la plage dumatin est plus propice si l’on ne disposepas de salle spécifique . Le praticien(ou l’assistante) doit porter masque,calotet gants stériles pour l’installation dela salle, mise en place des tables, (pourla chirurgie, pour le moteur), installationde gaine pour l’aspiration et les poignéesdes scialytiques . Lors de l’interventionune tenue stérile est recommandée(port d’un masque, d’une charlotte, delunettes, d’une casaque et de gants sté-riles). Au préalable, un lavage chirurgi-cal des mains est effectué (avant des’habiller avec la casaque stérile).

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3/ DANS QUELS CAS PEUT-ON UTILISER DESIMPLANTS ?Les implants sont indiqués en casd’édentement unitaire, encastré,distal unilatéral ou bilatéral et, bienentendu, dans les cas d’édentementcomplet. Tout édentement constitueune indication d’implant, sous ré -serve de l’état de santé du patient etdes contre-indications formelles ourelatives.Toutefois, dans les cas d’édentementsbordés par des dents délabrées, lebridge peut rester indiqué. Il en estde même si le patient est opposé àl’idée d’implant. Il existe égalementdes indications professionnelles pourles joueurs d’instrument à vent, leschanteurs ainsi que les métiers re -courant fortement à la parole : avo-cats, professeurs, etc.

4/ QUELLES SONT LES PATHOLOGIES QUICONSTITUENT UNE CONTRE-INDICATION ABSO-LUE AUX IMPLANTS ?Les pathologies pour lesquelles lapose d’implants peut compromettrele pronostic vital du patient et consti-tuent une contre-indication absolueà la technique implantaire sont lessuivantes :• Prothèses valvulaires mécaniques

ou homogreffes ;• Cardiopathies congénitales non cya-

nogènes ;• Cardiopathies hypertrophiques obs-

tructives avec souffle à l’auscultation ;• Cardiopathies congénitales cyano-

gènes non opérées ;• Patients greffés : cœur, foie, poumon ;• Dialysés ;• Antécédents d’endocardites infec-

tieuses ;• Maladie de Paget (os de verre) ;• Sites irradiés (quelle que soit l’ancien -

neté de l’irradiation) ;• Valvulopathies ;• Certaines médications : biphospho-

nates.

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L’essentiel de la journée « 35 questions en implantologie » / 14 juin 2007 Les rendez-vous de la formation continue odontologique

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la grossesse, les traitements anti -thyroïdiens.

6/ COMMENT DÉFINIR LES IMPLANTS EN DEUXTEMPS ET UN TEMPS CHIRURGICAL, LA MISE ENFONCTION, LA MISE EN CHARGE DIFFÉRÉE OUIMMÉDIATE ?Pour les implants en deux temps, lapremière étape consiste dans la po -se de l’implant dans son site osseux,puis dans la réalisation d’une suturehermétique . L’implant est enfoui.Le deuxième temps intervient troisà cinq mois plus tard par la mise enfonction de l’implant par dépose dela vis de couverture et la mise enplace d’une vis dite « de cicatrisa-tion ». Pour les implants en un temps,l’implant est mis en place directe-ment avec une vis transgingivale decicatrisation .S’agissant de la mise en fonction, onpeut la définir comme l’interven -tion chirurgicale qui, par un lam-beau ou un dégagement simple, per-met d’accéder au col de l’implantafin de lui permettre de jouer sonrôle prothétique.La mise en charge est différée ouimmédiate selon que l’implant se rautilisé directement avec une pro-thèse ou que l’on attendra la matu-ration des tissus avant d’élaborer uneprothèse.

7/ QUEL TYPE DE CONNEXION : EXTERNE, IN -TERNE OU CÔNE MORSE ?La connexion se définit comme la liai-son entre le col de l’implant et l’élé -ment prothétique.Sur certains implants, la connexionest réalisée au moyen d’un hexago -ne interne dans l’implant. Sur d’autres,elle se fait par un hexagone externe.La morphologie de la connexion estvariable selon les systèmes d’implants,et les connexions internes, externesou les cônes morses confèrent auxsystèmes implants-prothèses des pro-priétés antirotationnelles. La connexioninterne demeure la plus utilisée.

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5/ QUELLES SONT LES PATHOLOGIES CONSTI-TUANT UNE CONTRE-INDICATION RELATIVE ?Afin de lever une contre-indicationre lative, il faut qu’il y ait stabilisationet suivi de la pathologie. La phaseaiguë d’une maladie doit être réso-lue (grip pe). Il convient de prendreen compte la pathologie, mais éga-lement le facteur de risque lié à dif-férents facteurs comme le tabac, parexemple.Pour un patient en bonne santé, l’or -donnance type associe la prescriptiond’un antibiotique, d’un anti-inflam-matoire non stéroïdien (AINS), d’unantalgique et d’un antiseptique. Enprésence d’une contre-indication re -lative, par exemple la prise d’anti -coagulants, il conviendra d’adaptercette prescription.Font partie des contre-indicationsrelatives : l’ulcère gastroduodénal,le diabète, les troubles hépatiques,

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8/ EN QUOI CONSISTE LA DÉMARCHE CLINIQUEPRÉIMPLANTAIRE ?La démarche clinique préimplantaire estfondamentale. Le projet prothétique doitêtre bien déterminé. Une mise en articu-lateur est souhaitée. Les arcades maxil-laires seront étudiées, et un wax-updéter-minera le projet prothétique . L’examenclinique déterminera la qualité des tissusmuqueux et osseux.

9/ COMMENT RÉALISER UN GUIDE RADIOLO-GIQUE ?La pose d’un implant nécessite un mini-mum de volume osseux. Le guide radio-logique permet l’évaluation du volumeosseux en regard du site à implanter etpermet de contrôler la cohérence del’axe prothétique souhaité avec l’axeimplantaire. Des empreintes d’étudesont réalisées. Après avoir monté les mo -dèles en articulateur, une cire de diag-nostic (ou wax-up) est réalisée . Leguide radiologique sera réalisé à par-tir du wax-up par procédé d’auto -moulage. Les dents concernées sontpercées selon leur axe principal. Lespuits obtenus sont remplis d’un maté-riau radio-opaque qui permettra devisualiser sur la radio l’axe implantaireen regard de cet indicateur . Legui de est porté par le patient lors del’exa men radiologique.

10 / QUELS EXAMENS RADIOLOGIQUES COMPLÉ -MENTAIRES PRESCRIRE ?Le premier examen complémentaire àprescrire – qui n’est pas à visée stricte-ment implantaire – est la radio rétro-alvéolaire. Il s’agit d’une radio de contrôle(axe de dents à extraire et dents voisines,contrôle postchirurgical, contrôle pro-thétique du bon vissage des transfertset des piliers). L‘examen radiologique leplus important en implantologie est l’or -thopantomogramme. Il convient de de -mander au radiologue d’indiquer le rap-port d’agrandissement constant 1.1 ou1.3. Il permet, au moyen d’une règle detrois, d’évaluer la hauteur d’os disponi-ble sous un sinus maxillaire ou au-des-

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sus du nerf dentaire à la mandibule. Enrevanche, ce cliché ne donne pas d’in -dication sur le volume osseux. Pour cela,il faut faire appel à un autre type de ra -dio. Cet examen pourra être une radiotomodensitométrique ou scanner, avecle procédé Dentascan®, ou une tomogra -phie volumique numérisée sur New-Tom 3G®. Ce dernier fait appel à la tech-nique du faisceau conique, le cone beam,qui, avec son protocole d’optimisation,permet de diminuer considérablementl’irradiation du patient pour un mêmerésultat. Dans les deux cas, on obtientdes coupes à taille 1/1. Ces dernières per-mettent de lire directement le volumeosseux disponible à l’aide d’une régletteou de calques fournis par le fabricantd’implants et de choisir le diamètre etla longueur de l’implant. Bien entendu,cela n’est envisageable qu’à la conditionqu’un guide radiologique permette derapprocher le volume disponible duschéma prothétique. Parfois en effet, duvolume osseux est présent, mais ne sesitue pas dans le bon axe.

11/ LE SCANNER EST-IL OBLIGATOIRE ?Si le scanner constitue une aide précieu -se pour mesurer l’épaisseur et la direc-tion de l’os, il n’est cependant pas obli-gatoire. La seule obligation du praticienest une obligation de moyens. Le scan-ner ne s’impose pas :• si la zone est sans risque, comme lors

de la pose d’implants symphysairesou lors d’une extraction suivie d’unemise en place immédiate ;

• s’il existe d’autres moyens d’évalua -tion comme la téléradio de profil, leNewTom®.

Il est à noter que le scanner repré-sente une spécificité française. À titred’exemple, la Suisse et la Suède l’uti -lisent moins. Le scanner est toutefoisobligatoire lors d’implantation dansdes zones à risque, par exemple au-dessus du nerf alvéolaire inférieur oudans des zones sous-sinusiennes. D’au -tre part, il faut savoir interpréter lesscanners.


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qu’un délai de réflexion de deux se -maines au minimum doit être laisséau patient, sauf urgence.Précisons qu’un modèle de consente-ment éclairé peut être téléchargé surle site de la SOP (www.sop.asso.fr).

14/ COMMENT RÉALISER UN GUIDE CHIRUR -GICAL ?Il faut d’abord effectuer une étudepréimplantaire. Le transfert des infosdu wax-up permet de fabriquer le gui -de chirurgical . La résine coulée estforée pour donner l’axe de forage os -seux . Pendant le forage, on utilisedes pins de parallélisme. Le montagedirecteur en résine pourra être modi-fié en guide radiologique, puis en gui -de chirurgical.

15/ LA SIMULATION INFORMATIQUE EST-ELLEUTILE OU SEULEMENT UN GADGET ?Le transfert précis de l’axe de forageidéal constitue un maillon faible. Leslogiciels informatiques aident à opti-miser le guide chirurgical. Un logicielcomme Denta PC permet de confir-mer la faisabilité.À partir des données DICOM, on peutfaire des reconstitutions 3D en visuali-sant les différents éléments, os, pro-thèse, etc. Il est possible d’obtenir unguide chirurgical par ordinateur . Auniveau chirurgical, c’est une aide à lamise en place de prothèse immédiate.Pour autant, la simulation informati -que ne s’avère pas utile dans tous lescas. Les systèmes informatiques per-mettent d’améliorer la précision et leconfort du patient.Mais il faut être capable de traiter lesproblèmes qui leur sont liés. La courbed’apprentissage est relativementlongue.

16/ COMMENT EFFECTUER LA POSE CHIRURGI-CALE DES IMPLANTS ?Les étapes chirurgicales de la pose d’im -plants sont :• les incisions à distance du site opé-

ratoire ;

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12/ COMMENT INFORMER CORRECTEMENT MONPATIENT ?Le devoir d’information constitue uneobligation légale depuis la loi du 4 mars2002. L’article L. 811-2 de cette loi « rela-tive aux droits des malades » préciseque toute personne a le droit d’êtreinformée sur son état de santé.Comment informer ? Comment ap por -ter la preuve que ce devoir a bien étérempli ? Avant toute intervention àrisque ou mal remboursée, le praticiendoit fournir à son patient des infor-mations sur les différents traitementsproposés . Aux termes de la loi, lepatient doit également être informépostérieurement au trai te ment, sanslimitation de temps. L’information nedoit pas être déléguée : l’entretien di -rect praticien-patient est recomman -dé pour obtenir le consentement éclai -ré du patient.Ce consentement est obligatoire, saufurgence absolue (cas rarissime en im -plantologie). Selon la loi, en cas de li -tige, la preuve incombe au seul prati-cien : il est donc tenu par un devoirrenforcé au bénéfice du patient.Il faut ainsi privilégier l’informationdonnée hors fauteuil, conserver leséventuels schémas explicatifs, les ai -des audiovisuelles. Le devis et le plande traitement remis et signés fontpartie des obligations écrites. Il fautdonc dialoguer, informer, estimer et…tout noter.

13/ COMMENT OBTENIR LE CONSENTEMENTÉCLAIRÉ DU PATIENT ?Afin d’obtenir le consentement dupatient, il convient de lui décrire tousles avantages et inconvénients d’untraitement. Il convient également delui présenter les autres solutions pos-sibles, les risques et les taux de suc-cès estimés et lui indiquer ce qu’il peutadvenir en cas d’échec.Ces éléments d’information ainsi quele devis décrivant le coût du traite-ment permettent d’obtenir le consen-tement éclairé du patient. Il est à noter

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• le décollement de pleine épaisseur ;• la préparation du site osseux, réa -

lisée au moyen d’un marquage de lacrête avec une fraise boule ou Zekrya®chirurgicale. Ensuite, un foret pi lotede 2 mm est utilisé avant un fo rageprogressif de diamètre croissant .Il faut veiller à ne pas exercer depressions trop fortes et à irriguerabondamment afin d’éviter l’échauf -fement ;

• l’utilisation du foret d’évasement ter-minal ;

• la mise en place, douce et lente, del’implant (20 N/cm2) ;

• le vissage final autour de 50 N/cm2 ;• les sutures hermétiques ;• la radiographie de contrôle.

17/ QU’EST-CE QUE LA MISE EN FONCTION(OU 2e TEMPS CHIRURGICAL) ?La mise en fonction se définit parl’émer gence des implants dans lemilieu buccal grâce à des piliers demise en fonction. Elle intervient deuxà quatre mois après la pose : il faut res-pecter la cicatrisation (les délais sontraccourcis avec les surfaces rugueusesde nos implants et leurs formes cylin-dro-coniques).Comment localiser les implants en -fouis ? Grâce au guide chirurgical ,à une radiographie ou encore visuel-lement, quand les implants sont pres -que émergents.Le con texte muco-gingival (gencivekératinisée, ligne muco-gingivale etprofil gingival) doit ensuite être éva-lué avant de procéder à la réalisationd’un lam beau adéquat simple (oper-culisation, lambeau de Palacci ,lambeau déplacé apicalement) ouassocié à une greffe (conjonctive ouépithélio-conjonctive).

18/ COMMENT POSER DES IMPLANTS IMMÉDIA-TEMENT APRÈS UNE EXTRACTION ?Il est possible, et même conseillé, d’ex-traire et d’implanter immédiatementafin de conserver le volume os seuxinitial.

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La difficulté réside dans l’extraction,qui doit être atraumatique. À cet ef-fet, des instruments adéquats doiventêtre utilisés (périotomes, Luxator® dePRED, etc.). Comment procéder ? Il estnécessaire de :• décaler le forage en palatin et plus

loin que l’apex dentaire afin de sta-biliser l’implant ;

• préserver le volume osseux vesti -bulaire au maximum, quitte à dispo -ser d’un espace entre l’implant et laparoi vestibulaire . Cet espace seracomblé avec l’os de forage récupéréou un biomatériau ;

• éviter les mouvements vestibulo-palatins en bascule pendant l’extrac -tion, qui pourraient fracturer la tableexterne ;

• Bien cureter après extraction.Cette technique présente des avan-tages. Elle est peu traumatisante pourle patient, elle écourte le temps detraitement, permet un meilleur posi-tionnement de l’implant, con servel’os vestibulaire, évite le forage de lacorticale et associe la cicatrisationpostextractionnelle à l’ostéo-inté-gration (voir le tableau ci-dessous).

19/ COMMENT VÉRIFIER LA BONNE OSTÉO-INTÉGRATION DES IMPLANTS ?Selon Bränemark, l’ostéo-intégrationpeut être définie comme la non-fibro -intégration. On peut la constater radio-graphiquement ou cliniquement par :• l’absence de mobilité ;• l’absence de douleur ;• un son clair et métallique à la per-

cussion ;• la mise en place d’une prothèse pro-

visoire.

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Dent non infectée Extraction implantation

Dent infectée avec perte osseuse importante Implantation différée

Perte de volume osseux suite à l’extraction Implantation différée

Protocole selon la dent à extraire


l’implant et une racine naturelle ou unproblème d’angulation. Ils présententun intérêt esthétique.Les avantages de la prothèse scelléerésident dans l’esthétique, des procé-dures cliniques identiques à celles dela denture naturelle ainsi que l’obten -tion d’un parallélisme et d’une occlu-sion précises. La difficulté à contrôlerla passivité de l’insertion des armatu -res et une « démontabilité » aléatoirepour les implants unitaires constituentses inconvénients.Le vissage de la prothèse, directementdans les implants, trouve son indica-tion dans les cas d’espace prothétiquefaible. Les piliers transgingivaux sontdisponibles en différentes hauteursde la partie transgingivale en fonctionde la hauteur de gencive. Ils peuventêtre droits ou angulés, en ti tane, en zir-cone ou Procera®.Les piliers transgingivaux peuvent êtrepositionnés après la cicatrisation dudeuxième temps chirurgical et laissés enbouche, protégés par un capuchon. Lasolution à quatre étages (implant, piliertransgingival vissé, armature vissée etcouronne télescopée) permet de cumu-ler avantages et inconvénients des deuxsolutions, mais elle s’avère onéreuse etn’est envisageable que dans les cas d’es-pace prothétique important.Pour la rétention des prothèses amo-vibles, deux solutions existent. Unesolution à trois étages et deux im -plants, dans laquelle des boules oudes boutons-pressions sont directe-ment vissés sur les implants ; une so -lution à quatre étages : implants, pi -liers transgingivaux, barre vissée surles piliers et prothèse.

22/ COMMENT DÉFINIR LES PILIERS TRANS-GINGIVAUX ?Les piliers transgingivaux se définissentcomme des éléments prothétiques fixésdans l’implant. Ils sont stabilisés par em -boîtement puis transvissage et sont des-tinés à supporter une suprastructure pro-thétique vissée ou scellée .19

20/ QUE FAIRE SI UN IMPLANT EST LÉGÈRE-MENT MOBILE OU DOULOUREUX LORS DE LAMISE EN FONCTION ?Si un implant est mobile ou doulou-reux, c’est simple : il faut le déposer etle cureter. On pourra en replacer un au -tre, six semaines plus tard. Les chancesde succès seront à nouveau de 95 %.

21/ PROTHÈSES FIXES SCELLÉES OU VISSÉES,ADJOINTES SUPRA-IMPLANTAIRES… QUEL TYPEDE PROTHÈSE FAUT-IL PRIVILÉGIER ?Quand la suprastructure prothétiqueest vissée, la présence de la tête de vissur sa face occlusale présente un dou-ble inconvénient : elle nuit à l’esthé -tique, d’une part, et à la qualité de larestauration des contacts occlusaux,d’autre part.Lorsque la suprastructure est scellée, laconfiguration prothétique est compa-rable à celle de la prothèse convention-nelle. Son intégration – esthétique etocclusale – est identique. Les faux moi-gnons sont vissés à l’aide d’une clé dy -namométrique et la prothèse fixée estscellée à l’aide de ciment provisoire .Divers faux moignons existent. Les fauxmoignons anatomiques, par le biaisd’une technique de surcoulée de la gai -ne calcinable, permettent de compen-ser une différence de diamètre entre

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Infection

Arbre décisionnel d’une extraction/implantation

Implantation différée

Alvéole préservée

Forage

Perte osseuse

Stabilisation primaire défavorable

Positionnement 3D défavorable

Dent à extraire

Extraction – Curetage

Pas d’infectionévolutive

Positionnement 3D + Stabilisation primaire

Implantation immédiate

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23/ QUELS SONT LES CRITÈRES DE CHOIX ENTREEMPREINTES DE REPOSITIONNEMENT À CIEL OU -VERT ET FERMÉ (PICK-UP) ?L’enjeu des empreintes est de consti-tuer un modèle de travail précis quisera transmis au laboratoire. Dans lecas d’une prothèse scellée, une em -preinte des implants sera effectuée. Enrevanche, pour une prothèse vissée, onréalise une empreinte des piliers. Lesmatériaux sont ceux habituellementutilisés par le praticien (silicones etpolyéthers).L’empreinte « à ciel fermé » est réali-sée au moyen d’un porte-empreintedu commerce . Elle met en jeu destransferts courts parfois équipés de« transferts caps ». L’empreinte est réa-lisée en un temps et deux viscosités. Lecontrôle radiologique préalable s’im -pose surtout avec les implants à hexa-gone externe. Il convient de bien véri-fier le repositionnement de l’ensembletransfert-analogue de laboratoire dansl’empreinte ou sur le « transfert cap »avant coulée. Dans la technique dite« à ciel ouvert », les transferts utiliséssont pourvus de vis plus longues et leporte-em preinte est individuel (ouajouré) . Les vis doivent être dévis-sées au travers du silicone afin que lestransferts soient emmenés lors de ladésinsertion de l’empreinte.Il s’agit là d’une étape stratégique etle choix du type d’empreinte dépenddu type de prothèse à réaliser et de ladivergence des implants. La technique« à ciel fermé » est utilisée pour lesempreintes des implants et la techni -que « à ciel ouvert » pour les emprein -tes des piliers. Il n’existe pas de diffé-rence significative de résultat entre cesdeux types d’empreintes, à l’exceptiondu coût, un peu plus élevé pour l’em -preinte à ciel fermé.

24/ COMMENT ABORDER LE MODÈLE DE TRA-VAIL ET LE TRAVAIL DU PROTHÉSISTE ?Le prothésiste réalise le modèle de tra-vail à partir de l’empreinte de situa-tion « à ciel ouvert » ou « à ciel fermé »

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fournie par le praticien. Il faut éviterla mise en place de dies de laboratoire,qui risque d’induire une imprécisiondes points de contact des futures pro-thèses. Une fausse gencive en siliconepeut être réalisée afin de faciliter letravail des émergences prothétiques,mais il est également possible d’effec -tuer ce travail directement sur le plâtre.Le prothésiste procède aux retouchesdes piliers (parallélisme, émergence,congés profonds). Après es sayage despiliers et armatures, le prothésiste pro-cède à la finition des couronnes céra -mo-métalliques.

25/ QUELLES SONT LES ÉTAPES DU TRAITEMENTPROTHÉTIQUE AU FAUTEUIL ET AU LABORATOIRE ?En prothèse sur implant, il n’existe pasde préparation des piliers ni d’éver -sion gingivale comme en prothèseconven tionnelle. On compte trois éta -pes cliniques avec contrôle radio àchaque étape clinique et deux étapesde laboratoire.


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Au fauteuil Au laboratoire

1. Prise d’empreintes de situation des implantsCoulée du modèle

1. Réception du modèle, soclage et finitionChoix des piliers en accord avec le praticienRetouche des piliersRéalisation d’une armature avec butée occlusaleRéalisation d’un guide de repositionnementdes piliers en bouche

2. Mise en place des piliers et essayage de l’armatureValidation de l’occlusion avec la butée occlusale

2. Cuisson de la céramique

3. Réglages occlusaux, polissage et pose

Les étapes du traitement prothétique


gnons sur mo dèle (parallélisme ethauteur) par le prothé siste de labo-ratoire, ce qui est plus ai sé qu’enbouche .Par ailleurs, ce dernier peut égalementréaliser les armatures directement surles faux moignons et non sur leur ré -plique en plâtre.

27/ QUEL TYPE D’OCCLUSION EN PROTHÈSE IM -PLANTAIRE ?En termes d’occlusion, l’évolution s’estfaite à partir de concepts liés à la pro-thèse adjointe complète et a pro-gressé à mesure de l’évolution desprothèses et en particulier des maté-riaux d’élaboration prothétique. Lesconnaissances reposent essentielle-ment sur des avis d’experts plus quesur des connaissances médicales avé-rées. L’occlusion statique est celle quel’on règle lorsqu’on demande au pa -tient de fermer sur la prothèse miseen place.Mais l’occlusion ne peut être ré duiteau simple mouvement d’ouvertureet de fermeture et doit constituerun mouvement, la cinématique,s’effec tuant d’une façon assez dou -ce. Il convient, à cet égard, de bienobserver le schéma de fonctionne-ment du pa tient.La fonction occlusale est le passagedes zones de contact que l’on peutenregistrer en relation statique auxcontacts qui peuvent se superposerlorsque l’on enregistre les mouve-ments au niveau de la cinématiquemandibulaire.Nos restaurations prothétiques doi-vent s’inté grer dans le cadre de cettefonction occlusale dont le contexteest spécifique à chacun de nospatients. Sortir de ce cadre spéci-fique peut générer des interférencesqui risquent d’aboutir à des échecs.

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26/ QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA CLÉ DE REPOSI -TION NEMENT DES FAUX MOIGNONS ET COM-MENT VISSER LES FAUX MOIGNONS TRANSVIS-SÉS ?Les implants présentent des systèmesantirotationnels qui permettent de po -sitionner la prothèse, mais qui peu-vent s’avérer gênants au moment dela mise en place des différents élé-ments prothétiques.Avec un hexagone externe, on peutenvisager six positions possibles dufaux moignon et 36 combinaisonsavec deux faux moignons sur deux im-plants. Dès lors, comment ne pas setromper ? En utilisant des clés de re -positionnement ! Il doit exister uneconcordance de position des fauxmoignons dans la clé sur le modèleet en bouche. À cet effet, une radio-graphie de contrôle permet de vali-der la bonne position et la coapta-tion du faux moignon sur l’implanten bouche.À partir de là, on peut valider le mo -dèle et faire réaliser la prothèse .Il existe différents types de clefs : enrésine, en métal (suivant les habi -tu des du laboratoire), sur de la pro-thèse plurale ou unitaire. Le trans-vissage des inlays-cores s’effectueavec des tournevis appropriés et àl’aide de clés dynamométriques à laforce de serrage recommandée parle fabricant (en général 35 newtonssur les implants) . Si l’on utilise desétages intermédiaires, les petites vissont serrées à 15 newtons. Il faut danstous les cas suivre le mode d’emploidu fabricant.Une fois les faux moignons vissés,on pourrait prendre une empreinteen bouche et les laisser jusqu’à laséance d’essayage de l’armature,mais ce se rait se priver de l’avantagede la modification des faux moi-

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La prothèse sur implant présenteune spécificité : l’absence de liga-ment qui en traîne une modificationde la proprioception selon un facteurde 100. Si le seuil de sensibilité tac-tile pour une dent est équivalent à3 à 4 grammes, il sera quasiment de400 grammes pour une dent sup-portée par un im plant. Avec les consé-quences que l’on peut imaginer surles boucles ré flexes du système d’in -formation…Autre différence, liée à l’absence deligament : l’absence de mobilité.Celle-ci représente 30 mi crons d’en -foncement lors de la solli citationaxiale d’une dent, pour seulement5 microns avec une restauration im -planto-portée.Quelques conseils :• Transmettre les forces dans l’axe des

implants ;• Organiser donc les contacts au cen-

tre de la dent. Si l’implant est correc-tement placé et si, en outre, il pré-sente un large diamètre, les forcesvont être parfaitement orientées.Organiser la fosse centrale au-des-sus de l’implant n’est possible quegrâce au projet prothétique ;

• Respecter les courbes de compen -sation ;

• Prendre en compte l’aspect cinéma-tique. Pour cela, il faut aborder lanotion d’angle fonctionnel, qui estun espace de liberté en tre lesarcades et qui résulte du recouvre-ment de l’arcade mandibulaire parl’arcade maxillaire .

Au cun mouvement de l’arcade man-dibulaire n’est simple : il existe tou-jours des mouvements de rotationassociés à des mouvements de trans-lation, ce qui peut être extrêmementtraumatogène au niveau des unitésdentaires et, à plus forte raison, au

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niveau des implants. La réduction desta bles occlusales n’est pas la solutionaux problèmes en rapport avec l’an-gle fonctionnel puis qu’elle le sup-prime. Or les tables occlusales sontaussi des structures de guidage,même si la canine joue un rôle pri-mordial compte tenu de sa situationsur l’arcade .Il est donc im portant, en termes d’oc-clusion, de faire entrer nos restaura-tions prothétiques dans le cadre duschéma de fonctionnement de cha-cun de nos patients, car les trajectoiresfonctionnelles ne sont pas totalementsuperposables aux trajec toires simu-lées par l’articu lateur, d’où l’impor-tance de bien vérifier et de revoir nospatients au moins une fois après lapose pour vérification.S’agissant des aspects pratiques, destechniques telles que le FGP peuventêtre remises au goût du jour. De plus,dans une fonction de groupe, le pra-ticien peut essayer, pour une raisonmécanique, de soulager légèrementles implants et de les placer en trèslégère sous-occlusion.Mais attention ! Cette technique estextrêmement difficile parce que, au-delà du dixième de millimètre, lepraticien devient de moins en moinsperfor mant. Au total, quatre recom -man dations s’imposent :• Examiner attentivement le fonc-

tionnement de l’appareil mandu-cateur ;

• Privilégier les structures stabilisa-trices dans l’axe des implants ;

• Préserver le schéma fonctionnel,si non tester avec des restaurationstransitoires et programmer l’arti -culateur ;

• Réaliser un réglage particulière-ment fin et être attentif tant au sui -vi qu’à l’usure.

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mettre de travailler sur la rugosité del’état de surface des infrastructures .À titre personnel, j’utilise un ci ment pro-visoire TEMP BOND® normal, mais ilfaut faire attention dans la mesure oùle descellement peut être l’indicateurd’un mauvais réglage de l’occlusion.

29/ QUEL SUIVI ADOPTER APRÈS LA POSE DESPROTHÈSES SUR IMPLANTS ? QUE DOIT-ONVÉRIFIER ?Le traitement implantaire ne s’arrêtepas à la pose des prothèses sur im -plant. Il faut assurer une maintenancequi va favoriser la stabilisation de l’étatobtenu à l’issue du traitement initial.Ce suivi comprend des vérifications etdes interventions qui constituent letraitement d’entretien.Dans le consentement éclairé (lu avecle patient, daté, signé et approuvé parce dernier), le patient s’engage à sesoumettre à des contrôles cliniqueset radiologiques.La troisième clause précise que descontrôles cliniques et radiographiquesdoivent être réalisés deux fois par anpendant les trois ans qui suivent l’im -plantation, puis une fois par an par lasuite. Le praticien recueille les sensa-tions de son patient quant à son confortou son inconfort, puis réalise un exa-men clinique et radiologique et, éven-tuellement, un traitement en fonctiondes complications.L’examen clinique endobuccal consis -te en un examen de l’hygiène des tis-sus mous et de l’état gingival. Le pra-ticien vérifie la stabilité de la prothèse,il effectue le contrôle statique et ci -nématique de l’occlusion et la quali -té des points de contact proximaux.L’hygiène est le facteur le plus impor-tant . Si le patient n’est pas à l’ai seavec les techniques classiques, le pra-ticien peut lui conseiller de se procu-rer une bros se à dents sonique élec-

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28/ COMMENT SCELLER LES COURONNES SURIMPLANTS ?La spécificité des prothèses implanto-portées réside dans le fait que, géné-ralement, elles sont scellées sur desinfrastructures transvissées. La problé-matique est de garder l’accès à la vis.Auparavant, ces prothèses se dévis-saient fréquemment.Beaucoup d’améliorations ont été ap -portées : désormais, le dévissage estrare et l’attention des praticiens estplus grande, notamment grâce à l’uti -lisation des clés dynamométriques.Cependant, la problématique du scel-lement ne peut pas s’envisager sanscelle du descellement. À cet effet, ilfaut prévoir la réalisation, par le pro-thésiste de laboratoire, d’encoches dedescellement dans la chape . Si ellessont réalisées a posteriori, le risqued’abîmer la prothèse s’accroît. Souli-gnons que le scellement doit être du -rable, mais réversible.Il faut disposer d’une bonne connais-sance des interfaces : le matériau desinfrastructures, le matériau utilisépour réaliser la superstructure (cou-ronne) et le matériau de scellementen lui-même, car le praticien peut in -tervenir sur tous ces facteurs. Les ci -ments les moins résistants sont les ci -ments provisoires (TEMP BOND®, TEMPPACK®). Le praticien peut faire varierleurs propriétés en incorporant un peude vaseline . Les ciments un peu plusré sistants (tels que l’IRM) peuventconstituer une autre réponse.Enfin, on trouve les polycarboxylates,ciments dits « définitifs ». Ils présen-teraient une certaine fragilité au cœurmême du matériau et résisteraientmal aux chocs, notamment les chocsbrefs et rapides qui généreraient unedécohésion. Il existe également d’au -tres ciments de scellements définitifs.Enfin, les microsableuses peuvent per-

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trique ou équipée d’un jet dentaire demanière à obtenir et à maintenir unehygiène convenable.Parfois, il convient de réapprendre lebrossage aux patients qui ont perdul’habitude de la brosse à dents, par-ticulièrement chez les édentés to -taux de longue date sur lesquels desbarres ou des boutons-pression ontété disposés . Le contrôle de lastabilité est un élément fondamen-tal. Des patients vous appellent endi sant : « Docteur, mon implantbouge, c’est catastrophique. » Dansce cas, en l’ab sence de mobilité et dedouleur, le praticien réalisera un sim-ple contrô le d’entretien suivi d’un aéro-hydropolissage.En revanche, en présence d’une mobi-lité sans douleur, il peut s’agir soitd’un descellement partiel de la cou-ronne céramo-métallique, soit d’undévissage de la vis de transfixationdu faux moignon transvissé sur l’im -plant, soit d’une fracture partielle .En cas de fracture totale, la couronnevient avec le faux moignon. Le prati-cien doit contrôler l’occlusion. Il pro-cède à un examen radiographi que,en utilisant des angulateurs et validela radio quand apparaît un seul traitde spires bien net au niveau desimplants.Au total, il est conseillé de procéder àun assainissement bucco-dentaire, àun contrôle de l’occlusion et éventuel-lement à une intervention en cas decomplications (en allant du plus sim-ple au plus compliqué, c’est-à-dire del’irrigation à la dépose des implantsen dernier recours, en passant par lachirurgie ou le laser).

30/ COMMENT STABILISER UNE PROTHÈSE AD -JOINTE SUR IMPLANTS ?La stabilité et la rétention des prothè -ses amovibles complètes convention-

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nelles peuvent être considérablementaugmentées par des artifices tels quedes attachements sphériques axiaux

ou par des barres de conjonctionsur implants. Ces dernières procurentau patient un sentiment de sécuritéquant à la tenue de sa prothèse man-dibulaire et augmentent de façonnotoire son efficacité masticatoire. Ils’agit de restaurations amovibles àsupport muqueux souvent réaliséessur des patients aux expériences mal-heureuses et qui espèrent une solu-tion à leur problème.Tout d’abord, il faut définir si la pro-thèse réalisée selon les normes de pro-thèse complète est conservable ou si,ne les respectant pas, il convient de larefaire. Ensuite, il faut opter soit pourdes attachements axiaux, soit pourune barre de conjonction, qui se po -sent sur deux, trois ou quatre implantsà la mandibule.Pour les premiers, il faudra un relatifparallélisme des implants sous peinede ne pouvoir ni mettre ni retirer laprothèse. Précisons que ces attache-ments sont directement vissés dans lesimplants. Les coûts sont réduits et lasolidarisation se fera au fauteuil.En ce qui concerne les barres de con -jonction, elles seront vissées sur despiliers transgingivaux, ce qui permetau praticien de rattraper des diver-gences implantaires de faible am -pleur. Il existe quelques contraintesprothétiques. Il faut en effet un es -pace interarcade plus important etune distance interimplantaire de l’or -dre de 12 mm afin de ménager la pla -ce des cavaliers .L’étude préprothétique préimplantaireest, là encore, capitale. Elle va permet-tre au praticien de visualiser la hauteurinterarcade et de définir la position desimplants. Une fois le montage desdents sur cire effectué et l’esthétique

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piliers (on peut également déciderde visser la barre sur des implants,mais il faut dans ce cas qu’ils soientparfaitement parallèles). La solida-risation est réalisée au laboratoire. Leprotocole est le suivant : le praticienmet en place les piliers. La barre estréalisée au laboratoire puis essayéeen bouche.L’insertion passive de la barre est con trô -lée à l’aide du test de Sheffield qui consis -te à visser un seul des piliers et à véri-fier qu’il n’y a aucun soulèvement surles autres. Ce contrôle est effectué pourchacun des implants afin de s’assurerque la barre est parfaitement stableet passive.Ensuite est réalisée la prothèse ad -join te sur cette barre de façon classi -que. Le patient devra la porter avec labarre non connectée pendant deux se -maines avant que la solidarisationdes ca valiers ne soit réalisée au labo-ratoire. Dernière étape : la barre estvissée avec la clé dynamométrique etle praticien procède à la vérificationradiologique.

31-1/ PAR QUEL MATÉRIEL FAUT-IL COMMENCER ?Tout dépend du système utilisé. Pour laprothèse implantaire :• Tournevis spécifiques ;• Transferts d’empreintes ;• Analogues de laboratoire pour im -

plants et piliers ;• Faux moignons droits, angulés (ti -

tane), à surcouler ou pour systèmeProcera® ;

• Clé dynamométrique ou contre-an -gle de vissage .

Pour la chirurgie implantaire :• Moteur à sérum ;• Contre-angle de forage ;• Kit complet de chirurgie avec forets

à usage unique ;• Connecteurs ;• Clés de vissage manuelles (en cas de

couple moteur insuffisant).

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contrôlée, des clés en silicone reposi-tionnées sur les modèles en plâtre per-mettent de déterminer exactementla place disponible pour la barre. Ainsi,aussi bien pour les boutons-pressionque pour les barres de conjonction, ilexiste deux techniques.Première option : les attachementsou la barre sont mis en place puisla prothèse est réalisée, le patientportant la prothèse non connectéeà ses at tachements pendant envi-ron deux se maines avant que ne soitréalisée la connexion implanto-pro-thétique.Seconde technique : la prothèse estréalisée en premier lieu, selon les rè -gles classiques de prothèse complète.Puis, les implants sont placés en fonc-tion de la prothèse, les attachements(ou la barre) sont mis en place et lacon nexion implanto-prothétique estréalisée. Le protocole de cette tech-nique est le suivant :• Les attachements axiaux sphéri -

ques sont vissés : le praticien choisitune hauteur de bague en fonctionde la hauteur de gencive à laquel -le il ajou te 1 mm afin de ne pas êtregêné pour équiper la prothèse parune éventuelle prolifération gin -givale ;

• Ces attachements peuvent aussi êtretransvissés, comme par exemple lesystème DENTSPLY FRIADENT® ;

• Ensuite, les prothèses complètessont réalisées classiquement et lasolidarisation peut être réalisée, enrègle générale, au fauteuil en pro-tégeant le plateau de l’attachementà l’aide d’un morceau de feuille dedigue afin d’éviter une fusée derésine.

S’agissant des barres de conjonction,leur installation est un peu pluscomplexe. Elle s’opère également surdeux, trois ou quatre implants. Labarre est, en gé néral, vissée sur des

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31-2/ COMMENT CHOISIR SON SYSTÈME IM -PLANTAIRE ?Le(s) système(s) choisi(s) doi(ven)t :• avoir fait l’objet d’études longitudi-

nales et multicentriques dans despublications reconnues par les spé-cialistes ;

• bénéficier d’un bon service après-vente et d’un support technique ac -cessible facilement ;

• disposer dans leurs catalogues d’op-tions prothétiques multiples cou-vrant les cas les plus courants ;

• permettre et contrôler l’analyse descoûts facilement ;

• être reconnus unanimement commetels dans les publications et confé-rences.

32/ EN CAS DE DIFFICULTÉS FINANCIÈRES DUPATIENT, PEUT-ON FAIRE DES COMPROMIS ?Non, aucun compromis n’est envisagea-ble. En revanche, en termes fonction-nels, des alternatives moins onéreusespeuvent être proposées : bridges surpilotis , barres de conjonction ou bou-tons-pression avec possibilité d’évolu -tions prothétiques plus sophistiquéesdans l’avenir.Une temporisation avec réalisation dutraitement en plusieurs phases peutégalement être envisagée . Enmatière esthétique, le niveau doit aus -si être proche de l’exigence du pa -tient. Con cernant les moyens mis enœuvre, le praticien ne doit faire aucuncompromis sur le nombre d’implants,sur les indications des greffes osseu -ses ou encore sur l’utilisation des mé -taux précieux.

33/ PEUT-ON CONNECTER DES DENTS NATU-RELLES ET DES IMPLANTS ?On pourrait croire que non, car la ré -silience théorique des deux systè -mes paraît totalement différente enpar ticulier verticalement. Toutefois,une telle connexion est possible sous

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certaines conditions. En effet, de nom-breuses études, en particulier sué-doises, ont montré l’absence de dif-férences entre bridges implanto-portéset implanto-dento-portés. Il est donctout à fait possible d’envisager laréalisation de bridges implanto-dento-portés, lorsque les conditionssont requises (dents stables), saufen présence de parafonctions danslesquelles les forces et leur tempsd’application sont considérablementmajorés.

34/ COMMENT FAIRE SI JE NE VEUX RÉALISERQUE LA PROTHÈSE ET DÉLÉGUER LA POSE DESIMPLANTS ?Le projet prothétique doit être établipar l’omnipraticien. Le guide radio -logique et les radiographies de baseou spécifiques préopératoires relè-vent du ressort de l’omnipraticien etdu spécialiste.Le plan de traitement doit être éta-bli par l’omnipraticien en accord avecle chirurgien et concrétisé par un do -cument écrit. Le guide chirurgical,voire la simulation informatique, doitêtre réalisé par le chirurgien.C’est également lui qui posera les im -plants et en assurera la surveillancejusqu’à la mise en fonction. L’autori -sation de la mise en fonction doit êtrecommuniquée par le chirurgien à l’om -nipraticien en précisant les caracté-ristiques, marques et spécificationsdes implants posés.La maintenance est assurée conjoin-tement par l’omnipraticien et le chirur-gien selon des modalités qui aurontété définies et communiquées au pa -tient par un document écrit avant tou -te intervention.Précisons que l’omnipraticien engagesa responsabilité vis-à-vis du chirur-gien auquel il adresse son patient. Letaux de complications devrait êtreintégré dans les honoraires.


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35/ COMMENT SE FORMER EN IMPLANTOLOGIE ?Il existe plusieurs types de formationen France :• une formation universitaire, assurée

par 14 facultés de chirurgie dentaire àraison de 12 à 145 heures par an ;

• une formation postuniversitaire. UnDU est délivré par 14 facultés avec unnombre de places disponibles limité.Des attestations universitaires d’implan -tologie sont délivrées par les facultésde Garancière (Paris), Lyon, Marseil -le, etc., lors de cinq sessions de troisjours en moyenne ;

• les sociétés scientifiques. Les sociétésSFPIO, SFI ou GEPI, entre autres, orga-nisent régulièrement des sessions deformation de différents niveaux ;

• les sociétés commerciales organi-sent également des sessions, maiscelles-ci ne sont consacrées qu’à unseul système.�

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CE QUE VOUS EN AVEZ PENSÉ

« UNE VISIONSYNTHÉTIQUE »Delphine Hassid,33 ans, omnipraticienneà Paris VI (75)« Parfaitement organisée,cette formation a offert unebonne vision synthétique desproblématiques implantai -res. L’idée d’un carnet con te -nant les 35 questions étaitastucieuse, et les interventionsdes conférenciers n’étaientpas trop longues. Cela m’a per-mis de conforter ma pra-tique et de réactualiser mesconnaissances notammenten matière de prothèses surimplants. »

« CONFIRMER MA PRATIQUE »Dinh Tuan Banh,46 ans, omnipraticien à Chartres (28)« Cette formation était à mi-chemin des attentes des néo-phytes et de celles des prati-ciens expérimentés.Pour ma part, j’exerce l’im -plantologie depuis 15 ans :cette journée était plutôt uneconfirmation de ma prati -que, même si j’ai appris deschoses sur les con tre-indi ca -tions, sur les médicaments àéviter pour l’utilisation d’im -plants sur les patients atteintsd’ostéoporose. »

« DÉMYSTIFIERL’IMPLANTOLOGIE »Françoise Lapeyre,51 ans, omnipraticienne à Auxerre (89)« Cette journée m’a vraimentplu : elle m’a aidé à démysti-fier la discipline implantaire,qui fait désormais partie in -tégrante de l’arsenal théra-peutique de l’omnipraticien.Le principe des questions adonné un rythme intéressant,très didactique. Mes lacunessont comblées, notammentsur les prothèses complèteset la question du guide chirur-gical : j’aborderai les cas avecmoins d’appréhension. »

« DROIT AU BUT »Willy Mangel,60 ans, omnipraticien à Paris IX (75)« La présentation de cettejournée sous forme de ques-tions/réponses m’a donné en -tière satisfaction : on va droitau but sans perdre de tempsen historique et rappels. Je se -rais heureux que ce type d’or -ganisation soit adopté pourd’autres journées. Sur le fond,les conférenciers étaient excel-lents et dynamiques. Même sije n’ai pas appris beaucoup dechoses nouvelles, me ra fraî -chir la mémoire m’a fait le plusgrand bien ! »

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sommaire - formation continue de l'omnipraticien - …...et de la sop. À cet égard, la sop se...

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